感染性疾病的抗菌治疗课件

1、感染性疾病的抗菌药物治疗思路相关名词抗生素（antibiotic） 对特异微生物具杀灭或抑制作用的微生物产物，后将抗生素的半合成衍生物等也称为抗生素；抗菌药物(antibacterial agent) 抗生素及化学合成药物如磺胺药、喹诺酮类、呋喃类等； “抗菌素”已不用；抗微生物药物(antimicrobial agent) 具有杀灭、抑制各种病原微生物活性的各种药物，不包括抗寄生虫药；抗感染药物(anti-infective agent) 用以治疗各种病原体所致感染的各种药物，包括抗寄生虫药；化疗 (chemotherapeutic agent) 包括抗微生物化疗及抗肿瘤化疗两种治疗：经验治

2、疗(empirical therapy ) 推测可能的病原体及敏感性选用药物； 建立在流行病学资料之上 不是“拍脑袋”治疗； 治疗初始的必然选择，亦用于非重症感染；病原治疗(靶向治疗，pathogen-oriented therapy or pathogen-directed therapy ) 根据细菌培养、药敏选择药物； 理想之选； 医院感染、重症社区感染应确保达到病原治疗； 一些培养结果的可靠性值得怀疑；抗感染治疗基本思路明确诊断 临床和病原学诊断 药动学，药效学 药物到达感染部位并维持治疗浓度； 对病原菌的抗菌作用； PK/PD模式；生理、病理状态安全性（不良反应）卫生经济学其他临床和

3、病原学诊断：感染部位是否细菌感染：症状、体征和辅助检查需要多种证据相互印证血象（注意病情、药物干扰）临床和病原学诊断可能病原菌与药敏患者年龄、感染部位、基础疾病、易患因素获得场所（社区与医院获得） 病原学构成、药敏迥异临床表现与病原学相关性差当地、近期病原学构成、药敏资料 不同时期、地区、医院、科室，迥异临床和病原学诊断：疾病严重程度其实是一种风险控制决策；决定检查和治疗的动员程度。越严重，检查项目越多，抗感染方案抗菌谱覆盖越广，并决定治疗场所（门诊、住院与ICU）；在循证医学趋势下，呈现量化趋势，例如肺炎有PSI、CURB-65和CUB-65等指标；临床和病原学诊断正常菌群皮肤：葡萄球菌、铜

4、绿假单胞菌、丙酸痤疮杆菌、 G+厌氧杆菌口腔：表葡、链球菌、肺炎链球菌、肠球菌、 奈瑟球菌属、大肠埃希菌、嗜血杆菌属、 厌氧球和杆菌、白念珠菌鼻咽部：葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌、 奈瑟球菌属、大肠埃希菌、变形杆菌、 嗜血拟杆菌属、厌氧球菌、白念珠菌临床和病原学诊断肠道（空肠末端、回肠、结肠）：大肠埃希菌、产气肠杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、葡萄球菌、肠球菌属、产气荚膜杆菌、拟杆菌属、双岐杆菌、厌氧菌、白色念珠菌前尿道：表葡、棒状杆菌、非致病抗酸杆菌、肠球菌属阴道：乳杆菌、棒状杆菌、大肠埃希菌、拟杆菌属、 肠球菌属、奈瑟球菌属、厌氧球菌临床和病原学诊断常见病原体葡萄球菌 金葡菌、凝固酶阴性（表

5、皮、腐生、溶血等30余种） 甲氧西林（苯唑西林、头孢西丁）耐药株对现有所有内酰胺药物耐药肠球菌属：非常耐药肺炎链球菌、流感杆菌、卡他莫拉菌溶血性链球菌、草绿色链球菌，李斯特菌厌氧菌： 拟杆菌属（脆弱拟杆菌） 梭状芽孢杆菌（难辨梭菌，产气荚膜，破伤风）药效学/药动学给药间隔： 半衰期，抗生素后效应(PAE)药动/药效学（PK/PD）类型时间依赖药物：内酰胺类浓度依赖性药物：氨基糖苷类、氟喹诺酮类其他环节： 给药途径、药物稀释、滴速等药效学/药动学药动/药效学（PK/PD）类型时间依赖性 PAE短或无 T MIC时间40%，疗效85； 超过6070更佳 一天多次给药浓度依赖性 PAE长 Cmax/

6、MIC： 810 AUC/MIC ：G+ 2530， G-100125 一天一次给药生理、病理状态肾功能损害：避免损害药物，减少剂量，加大给药间隔肝功能损害：避免损害药物，减少剂量老年：肾功能新生儿：肾功能，其他脏器发育，体重孕妇、乳妇：-内酰胺类、多数大环内酯类全程安全免疫缺损者：及时，足量，杀菌剂卫生经济学等卫生经济学抗菌药物价格昂贵必须考虑患者承受力应了解药品价格、医保等制度要求注意药物性价比并非越“新”越好、越贵越好原创与仿制药物其他考虑 患者文化背景、价值取向疗效欠理想时考虑因素：诊断是否正确经验治疗：是否有未覆盖病原体；病原治疗：培养结果是否可靠，或病原改变；给药方案是否合理，治疗

7、时间是否充分；其他治疗是否到位： 治疗基础疾病， 营养、支持治疗（如白蛋白水平）， 引流，护理，导管等植入物去除并发症，药物热等经上述检讨无充分换药理由时贵在坚持：过早、过频换药也是治疗失败的常见原因疗效欠理想时考虑因素：药物热各类抗菌药物均可引起 潜伏期多为712天表现： 退热后又发热，全身情况好转， 可伴皮疹、 嗜酸性粒细胞增多、白细胞减少， 常导致 “抱薪救火”、过度用药掌握抗菌药物要点抗菌谱： G+（链球菌，MRS, 肠球菌） G-（肠杆菌科，假单胞菌属，不动杆菌、军团菌） 厌氧菌（脆弱类杆菌） 其他（结核分支杆菌，衣原体，支原体） 同类品种抗菌谱亦各有侧重 笼统区分为抗菌谱偏阴性菌或阳性菌不对 药物动力学： 吸收，分布（CSF， 骨骼，前列腺） 代谢，排泄途径（肝、肾），半衰期主要不良反应适应证 批准适应证未必是合适选择，有历史与商业因素注意：不孤立评价药物（比较） 不仅以个人经验作结论小结对抗菌药物特点、应用思路和病原流行病学（病原构成、耐药性）的掌握可以帮助确立不同部位、不同病原微生物感染的正确治疗方案；卫生部颁布抗菌药物临床应用指导