老年糖尿病患者的居家护理

1、老年糖尿病患者居家护理管理复旦大学从属华东医院 王峥 第1页我国老年糖尿病患病率高，且逐年上升-全国糖尿病调查汇报数据显示：伴随年纪增加，糖尿病患病率增加160岁以上老年人群中糖尿病患病率逐年上升，高达22.8%21.Yang W, et al. N Engl J Med. Mar 25;362(12):1090-101.2.老年糖尿病诊疗办法教授共识（）老年糖尿病患者是指年纪60岁（WHO界定65岁）糖尿病患者，包含60岁以前诊疗和60岁以后诊疗糖尿病患者2 年纪（岁）年-不一样年纪段糖尿病患病率第2页老年糖尿病临床特点餐后血糖升高为主低血糖事件多不经典，且与痴呆互为因果急慢性并发症多且严重

2、需要服用各种药品第3页管理主要步骤低血糖防范糖尿病足预防胰岛素管理第4页伴随年纪增加，感知到低血糖和出现症状之间潜在反应时间降低，从而造成无症状性低血糖发生风险增加和认知障碍易感性增加1,2,*1. Zammitt NN, Frier BM. Diabetes Care ;28:294861; 2. Matyka K et al. Diabetes Care 1997;20:13541血糖浓度1(mg/dL)36455463723645546372232 岁男性 (n=7)653 岁男性 (n=7)有更多反应时间采取办法纠正有较少反应时间采取办法纠正血糖浓度1(mg/dL)感知到低血糖出现认知

3、障碍感知到低血糖出现认知障碍*依据无糖尿病家族史非糖尿病患者数据5老年糖尿病患者低血糖多不经典、不易觉察第5页相较年轻患者，老年糖尿病更易发生重度低血糖年纪发生重度低血糖患者数 (例)Jin Taek Kim, et al. Diabetes Metab J ;35:166-172740例严重低血糖2型糖尿病患者，平均年纪为6912 岁，平均糖尿病程为13.89.3年第6页低血糖可造成各种不良临床结果，甚至危及生命低血糖危害心血管并发症3防御性进食造成体重增加5昏迷3交通事故风险增加6住院治疗费用增加4意识丧失3癫痫风险增加3死亡2,3痴呆风险增加1生活质量降低7Whitmer RA, et

4、al. JAMA. ; 301: 15651572.Bonds DE, et al. BMJ. ; 340: b4909.Barnett AH. Curr Med Res Opin. ; 26: 13331342. Jnsson L, et al. Value Health. ; 9: 193198.Foley JE, Jordan J. Vasc Health Risk Manag. .6: 541548.Begg IS, et al. Can J Diabetes. ; 27: 128140.McEwan P, et al. Diabetes Obes Metab. ; 12: 43143

5、6.第7页低血糖预防去除低血糖诱因制订合理血糖控制目标加强血糖监测外出时带好糖尿病卡、少许糖或食物预防夜间低血糖频繁出现低血糖或严重低血糖，应及时就医老年人血糖水平不可控制过低，控制目标可适当放宽至8% ，10mmol/L。8第8页低血糖诊治流程怀疑低血糖时马上测定血糖；无法测定血糖时暂按低血糖处理意识清楚者意识障碍者口服15-20g糖类食品(葡萄糖为佳)给予50%葡萄糖液20ml静推,或胰升糖素0.5mg-1mg,肌注第9页每15分钟监测血糖一次血糖3.9 mmol/L,再给予15g葡萄糖口服血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在一个小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物血糖仍3.0

6、mmol/l,继续给予50%葡萄糖60ml低血糖已纠正:了解发生低血糖原因,调整用药。可监测动态血糖注意低血糖症诱发心、脑血管疾病,监测生命体征提议患者经常进行自我血糖监测，以防止低血糖再次发生对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病抢救卡。儿童或老年患者家眷要进行相关培训低血糖未纠正:静脉注射5%或者10%葡萄糖，或加用糖皮质激素。注意长期有效胰岛素及磺脲类药品所致低血糖不易纠正，可能需要长时间葡萄糖输注。意识恢复后最少监测血糖24-48小时第10页管理主要步骤低血糖防范糖尿病足预防胰岛素管理第11页华东医院糖尿病足分级依据病情严重程度进行分级，惯用分级方法为Wagner分级法中华医学会糖尿病学分会

7、. 中国糖尿病护理及教育指南 0级无溃疡，但存在危险原因1级表面溃疡，临床上无感染2级较深溃疡，无脓肿3级深度溃疡，脓肿或骨质受损4级局部坏疽（足趾、脚后跟）5级全部坏疽评定第12页早期识别危险原因实施有效预防办法轻易识别预防有效糖尿病足危险原因迫切需要控制 截肢率下降50%以上，糖尿病防治指南： 第13页糖尿病高危足危险原因足部畸形 ：拇外翻和其它足部畸形足底局部压力增高 ：如胼胝体等造成局部压力增高畸形趾甲 ：压迫相邻组织，皮肤变红、破损合并心血管病变：下肢间歇性跛形相当于心绞痛缺血快速加重：下肢血管病变长久过程，在某种刺激下发生血管痉挛、缺血加重、血管闭塞。轻微足溃疡发生坏疽。自发性大疱

8、：DPN患者、出现自发性大疱，处理不妥引发感染发展溃疡甲真菌病：灰趾甲、趾缝间皮肤破损、甲缘受损自我护理能力不足：洗脚、鞋袜、鸡眼、胼胝、趾甲、取暖器、吸烟足部轻微伤：处理不妥。红汞、龙胆紫处理伤口，喷洒抗菌药粉行走方式第14页鞋袜检验：脚实际尺码与鞋不恰当患者足背阔度5寸所穿鞋阔度是4寸给予实时卫教知识第15页提议适当鞋袜选择全棉质袜、浅色穿鞋带或魔术贴鞋 第16页购置鞋子注意：软皮面、宽敞厚胶底魔术贴鞋第17页(一) 下午或黄昏买鞋，尺码会较为准确(二) 购置时用尺量度，而且试穿后才买(三) 如大细脚，应以较大一只为标准购鞋须知第18页第19页高龄患者 （趾甲螺旋形生长） 趾甲生长变形、增

9、厚、基地松动。长达2年之久，难以修剪，血糖控制不佳。辗转数家医院，没有得处处理。第20页第21页第22页足底胼胝形成第二、三趾脚底区最常见护理后胼胝足病例一第23页胼胝足病例二护理后第24页胼胝足病例三护理后第25页华东医院糖尿病足病诊疗中心脏保护病死率高、生存期较短，病死主要原因与心脏相关；糖尿病足溃疡者，注意力几乎全部集中在足部病变；糖尿病足病变是全身性疾病局部表现，病情危重；心脏自主神经病变、心脏冠状动脉病变、心肌病变；足溃疡合并感染，心率，心脏负担，要心衰识别。第26页管理主要步骤低血糖防范糖尿病足预防胰岛素管理第27页 老年糖尿病患者特殊性血糖控制不佳视力差记忆力下降动作协调能力差知

10、识相对缺乏胰岛素注射不规范第28页老年糖尿病患者胰岛素笔注射存在问题：1.未做到每次注射前均洗手，消毒手法不正确2.胰岛素注射笔芯颠倒次数不足，混匀不充分3.对每次注射前皆需排气正确执行率很低4.对于注射部位轮换、进针角度、捏皮手 法以及药液推完后处理掌握不佳5.未做到每次注射时更换针头6.废弃针头丢弃不规范第29页加强老年糖尿病人胰岛素注射健康教育,尤其是注射技术培训第30页 选择进针角度选择是否捏皮注射部位检验和消毒注射部位轮换注射部位选择针头留置时间注射器材废弃针头重复使用危害注射技术老年糖尿病患者第31页注射部位选择应防止以脐部为圆心，半径2.5cm圆形区域内注射，越靠近腰部两侧，皮下

11、组织厚度越会变薄，轻易造成肌肉注射腹部可选择侧面或者后侧部位，该部位皮下组织较厚，肌肉注射风险较低上臂侧面及稍向后面应选择其上端外侧，这是因为大腿上端外侧皮下组织较厚，离大血管和坐骨神经也较远，针头造成外伤概率较低大腿前侧及外侧应选择臀部上端外侧部位，该部位皮下组织丰富，可最大程度降低肌肉注射危险性臀部中国糖尿病药品注射技术指南.依据可操作性+神经血管距离+皮下组织情况选择适合注射部位第32页注射部位轮换不一样部位之间轮换将注射部位分为四个等分区域（大腿或臀部可等分为两个区域），每七天使用一个等分区域并一直按顺时针方向进行轮换同一部位内轮换在任何一个等分区域内注射时，每次注射点都应间隔最少1c

12、m，以防止重复组织损伤中国糖尿病药品注射技术指南.第33页皮下脂肪增生正常部位皮下脂肪萎缩瘀斑避开皮下脂肪增生、脂肪萎缩、瘀斑等部位注射中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病药品注射技术指南第34页老年糖尿病患者记忆力差，选择简便轮换方法注射部位轮换卡法十字轮换法第35页腹部、上臂、大腿、臀部。一旦发觉皮下脂肪增生、炎症或感染，应更换注射部位病情、意识、心理状态及合作程度、局部皮肤情况选取75%酒精棉球，待酒精挥发后再注射，不可用含碘消毒剂。注射部位检验和消毒第36页 消毒手法不正确 57.9注射前从不洗手 41.1每次注射前均洗手1/3老年糖尿病患者消毒情况老年糖尿病病人手卫生习惯尚待加强，医务

13、人员应加强宣传教育，强调正确消毒手法。消毒效果不佳第37页详细方法： 将胰岛素笔平放在手心中，水平滚动10次，然后用双手夹住胰岛素笔，经过肘关节和前臂上下摆动，上下翻动10次，使瓶内药液充分混匀，直至胰岛素转变成均匀云雾状白色液体。注射前摇匀混悬胰岛素第38页正确排气详细方法： 将剂量调整旋钮拨至2u，针尖向上直立，手指轻弹笔芯架数次，使空气聚集在上部后按压注射键，直至一滴胰岛素从针头溢出，即表示驱动杆已与笔芯完全接触，且笔芯内气泡已排尽。第39页 依据患者体型、注射部位以及针头长度，以确定是否需要采取捏皮注射及注射角度正确手法用拇指、食指和中指提起皮肤错误手法：1.用整只手来提捏皮肤（有可能

14、将肌肉及皮下组织一同捏起，造成肌肉注射）2.捏皮时力度不得过大造成皮肤发白或疼痛选择是否捏皮第40页使用较短（4mm或5mm）针头时，大部分患者无需捏起皮肤，并可90进针。使用较长（8mm）针头时，需要捏皮和/或45角进针以降低肌肉注射风险。使用各种长度针头注射时进针角度推荐进针角度第41页使用胰岛素注射笔在完全按下拇指摁钮后，应在拔出针头前最少停留10秒，从而确保药品剂量全部被注入体内，同时预防药液渗漏。药品剂量较大时，有必要超出10秒。使用胰岛素注射器与胰岛素注射笔不一样，注射器内塞推压到位即可拔出，无需在皮下停留10秒即可拔出针头留置时间第42页 废弃针头最正确方法是，将注射笔针头放入专

15、用废弃容器内再丢弃。假如没有专用废弃容器，也可使用加盖硬壳容器。注射器材规范废弃胰岛素注射笔针头废弃第43页重复使用注射笔针头常见原因知识缺乏（不了解重复使用针头危害）经济条件（太贵了，不能承受）个人经验（屡次重复使用未感到风险）风险教育（教育者没有提过）其它针头重复使用危害第44页注射疼痛针头折断针管堵塞重复使用针头针头重复使用危害胰岛素剂量不准确皮下脂肪增生和硬块注射笔针头应一次性使用第45页注射疼痛新针头屡次使用后针头（高倍电子显微镜下针头形状） Chantelau E 研究表明：注射针头屡次使用会造成针尖翻边卷刺，针头表面润滑层发生脱落，造成注射部位出血、擦伤，增加患者疼痛，直接影响患

16、者依从性。第46页 针头断裂或针管堵塞针管堵塞使用过针管内残留胰岛素形成结晶，阻塞针管，阻碍下一次注射。所以在注射之前必须确认胰岛素是否顺畅经过针头。屡次重复使用使针尖部分发生弯曲，甚至折断在人体内而引发严重后果。针头断裂第47页造成胰岛素剂量不准确注射漏液药液流失温度降低时胰岛素体积收缩造成空气进入笔芯，产生气泡造成注射时间延长，产生漏液现象温度升高时胰岛素体积膨胀而从笔芯泄漏浪费胰岛素改变混合胰岛素浓度第48页皮下脂肪增生和硬结下腹部上腹部腹部两侧第49页皮下脂肪增生（LH）患病率： 48.8%三个独立危险原因： 1.胰岛素用药连续时间 2.在同一部位注射 3.针头重复使用第50页皮下脂肪增生判断并避开出现疼痛、皮肤凹陷、皮肤硬结、出血、瘀斑、感染部位如发觉皮肤硬结，请确认出现硬结部位及大小，避开硬结进行注射左侧：正常部位捏起皮肤较薄右侧：发生皮下脂肪增生部位，捏起皮肤较厚每次注射前都应检验注射部位，尤其是对已经出现皮下脂肪增生患者推荐方法：视诊+触诊。第51页注射相关问题疼痛出血和淤血胰岛素储存第52页怎样减轻疼痛？减轻注射疼痛方法：1.室温保留正在使用胰岛素；2.用酒精对注射部位进行消毒后，应于酒