甲状旁腺功能亢进症七

1、甲状旁腺功效亢进症第1页甲状旁腺甲状旁腺普通有四个，紧密附在甲状腺左右两叶后面内侧。腺体呈卵圆形、扁平，长56mm，宽34mm，厚约2mm;重3045mg;黄褐色，质软。分泌甲状旁腺素调整体内钙磷代谢第2页PTH基本功效保钙排磷促VD3活化调整血钙水平刺激原因血清游离钙作用激活骨组织释放钙抑制肾小管磷重吸收，增强钙吸收促进肠钙吸收 (活化VD3)第3页甲状旁腺功效亢进症定义和分类甲状旁腺功效亢进症（hyperparathyroidism,甲旁亢）可分为原发性、继发性、三发性三类原发性甲状旁腺功效亢进症（primary hyperparathyroidism PHPT，简称原发性甲旁亢）是因为甲

2、状旁腺本身病变引发PTH合成、分泌过多引发钙、磷和骨代谢紊乱一个全身性疾病，表现为重复发作肾结石、消化性溃疡、精神改变和广泛骨损害。 第4页甲状旁腺功效亢进症定义和分类继发性甲旁亢是因为各种原因所致低钙血症，刺激甲状旁腺，使之增生肥大，分泌过多PTH所致，见于肾功效不全、骨质软化症和小肠吸收不良或维生素D缺乏与羟化障碍等疾病三发性甲旁亢是在继发性甲旁亢基础上，因为腺体受到持久和强烈刺激，部分增生组织转变为腺瘤伴功效亢进，自主地分泌过多PTH，常见于肾脏移植后第5页原发性甲状旁腺功效亢进发病率：在欧美国家有汇报达1%，但国内较少见，也无确切发病率数据。女性较男性多见，女与男之百分比为2-4:1。

3、多见于20-50岁成年人。 第6页病因原发性甲状旁腺功效亢进症是因为甲状旁腺腺瘤、增生肥大或腺癌所引发甲状旁腺激素分泌过多，其病因不明。腺瘤 约占85，绝大多数为单个腺瘤，常位于甲状旁腺下级，腺瘤小者埋藏于正常腺体中，大者直径可几厘米。增生 约占1020，多数4个腺体都增生肥大.腺癌 腺癌约占3，瘤体比腺瘤大，往往在颈部能够摸到。第7页部分患者系家族性多发性内分泌腺瘤病（multiple endocrine neoplasia MEN） 一部分，为常染色体显性遗传，有显著家族发病倾向。MEN 1-Wermer综合征 ：甲状旁腺增生、肠胰内分泌瘤（胃泌素瘤、胰岛细胞瘤）、垂体瘤MEN 2A-Si

4、pple综合征 ：甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤及甲状旁腺功效亢进症MEN 2B：甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤及及黏膜神经瘤。MEN -1 基因位于11号染色体长臂， 11q13带。-抑癌基因失活MEN2基因则位于第10对染色体长臂上，即 10q11.2 带，为 RET 原癌基因，其表示产物为ret蛋白。-原癌基因突变病因第8页病理（一）甲状旁腺 病变可分三种1.腺瘤约占80以上。2.增生肥大3.癌肿包膜、血管和周围组织有肿瘤细胞浸润、核分装、转移等。第9页（二）骨骼主要病变早期仅有骨量降低骨囊性变镜下见骨内膜和骨外膜骨吸收部位增多，破骨细胞数量增加，形成纤维性囊性骨炎，较大囊肿常有陈旧性出血而呈棕黄色

5、（棕色瘤）病理第10页（三）钙盐异位沉积肾脏是排泄钙盐主要器官，常可发生多个尿结石。肾小管或间质组织中可发生钙盐沉积。另外亦可在肺、胸膜、胃肠粘膜下血管内、皮肤、心肌等处发生钙盐沉积。病理第11页病理生理甲状旁腺素（PTH）分泌过多PTH过多使骨质溶解，骨钙释放入血，肾小管和肠道回吸收钙能力加强，故血钙增高，抑制肾小管对磷回吸收，所以尿磷增多，血磷降低 。甲旁亢病人临床上表现为高血钙、高尿钙、高尿磷和低血磷。第12页PTH连续升高使骨吸收和骨形成均加紧，骨基质分解，骨质疏松，骨质软化血清碱性磷酸酶常增高，提醒成骨细胞活性增加。钙磷从尿中排泄增多，造成肾结石、肾钙化，造成肾功效损害血钙过高还可造

6、成迁徙性钙化，可引发关节部位疼痛等症状高浓度钙离子可刺激胃泌素分泌，形成高胃酸性多发性胃十二指肠溃疡病理生理第13页临床表现起病迟缓，有以屡发肾结石而发觉者，有以骨痛为主要表现，有以血钙过高而呈神经官能症症群起病者。近年来，不少患者因为常规测定血清钙而得以及时发觉。这些患者除高钙血症与血清 PTH 增高外，常无显著症状。临床症状可分为高血钙、骨骼病变和泌尿系统表现，可单独出现或合并存在。第14页临床表现经典表现-4S综合征Stones肾结石Bones囊性纤维性骨炎Abdominal groans胃肠道症状Psychiatric moans精神症状第15页Kidney stonesAsympto

7、maticOvert bone disease020406080Cope(1930 - 1965)Heath(1965 - 1974)Mallette(1965 - 1972)Silverberg(1986 - 1993)% of patientsChanging pattern of clinical presentation of PHPT第16页临床表现（一）高血钙低血磷症群1、中枢神经系统可出现记忆力减退，情绪不稳，轻度个性改变，抑郁，嗜睡，有时因为症状无特异性，患者可被误诊为神经官能症。2、神经肌肉系统可出现倦怠乏力，以近端肌肉为甚，重者可出现肌萎缩，可有肌电图异常。第17页临床表现

8、（一）高血钙低血磷症群3、消化系统可有食欲不振、便秘、腹胀、恶心、呕吐等症状。部分患者伴有十二指肠溃疡病，可能与血钙过高刺激胃黏膜分泌促胃液索相关。部分患者可伴有多发性胰腺炎，原因未明，可能因胰腺有钙盐从容，胰管发生阻塞所致。4、心脏方面表现为心动过缓，有时心律不齐，心电图示QT间期缩短。第18页（二）骨骼系症群早期有骨痛，可位于背部、脊椎、髋部、胸肋骨处或四肢，伴有压痛。下肢不能支持重量，行走困难，常被误诊为关节炎或肌肉病变；病久后渐现骨骼畸形(部分患者还有骨质局部隆起等骨囊表现)。身长缩短，可有病理性骨折，甚至卧床不起。 临床表现第19页（三）泌尿系统影响肾小管浓缩功效，加上尿钙和尿磷排量

9、增加，患者常诉多尿、口渴、多饮。尿结石发生率高，普通在6090之间，临床上表现为肾绞痛，血尿或继发尿路感染。尿结石特点为多发性、重复发作性和双侧性，结石常含有逐步增多、增大等活动性现象，连同肾实质钙盐沉积，对本病含有诊疗意义。肾小管内钙盐沉积和肾实质钙盐从容引发肾衰竭。临床表现第20页试验室检验 1血钙： 正常成人血清钙 2.22.6mmol/L 2.65mmol/L 偏高 2.75mmol/L 高钙血症血钙如重复屡次超出2.75mmol/L，应视为疑似病例。早期血钙增高程度较轻，且可呈波动性，故应屡次重复测定2血磷： 正常成人空腹血磷 0.871.45mmol/L 1.45mmol/L 高血

10、磷 0.87mmol/L 低血磷但诊疗意义不如钙增高，尤其在晚期病例肾功效减退时，磷排泄困难，血磷可被提升。第21页3.尿钙血钙过高后肾小管滤过增加，尿钙也增多。患者低钙饮食3天后（每日摄钙低于150mg），二十四小时尿钙排泄仍可在200mg以上，而正常人则在150mg以下；普通饮食，本病尿钙常超出250mg。4.尿磷 正常二十四小时尿磷2.5mmol/L，且血清蛋白无显著改变，伴有口渴、多饮、多尿、尿浓缩功效减退、食欲不振、恶心、呕吐等症状。 2、血清无机磷低下或正常下限（106mmol/L）。 第34页诊疗标准4、血ALP升高或正常上限。5、尿钙排泄增加或正常上限（200mg/d）6、复发

11、性两侧尿路结石，骨吸收加速（广泛纤维囊性骨炎，骨膜下骨吸收，齿槽硬线消失，病理骨折，弥漫性骨量降低）7、血PTH增高或正常上限。8、无恶性肿瘤。若偶然合并恶性肿瘤，则手术切除后上述症状依然存在第35页判别诊疗 一、高钙血症判别 80-90%（一）恶性肿瘤恶性肿瘤性高钙血症常见于：1、肺、肝、甲状腺、肾、肾上腺、前列腺、 乳腺和卵巢肿瘤溶骨性转移2、假性甲旁亢：恶性肿瘤如肺癌、乳腺癌，分泌甲状旁腺素相关肽（PTHrP）引发高钙低磷，但假性甲旁亢病情进展快、症状严重、常有贫血，普通还有原发肿瘤表现。第36页判别诊疗 一、高钙血症判别（二）多发性骨髓瘤有骨痛、骨质疏松和高钙血症但血沉快、免疫球蛋白升

12、高、尿本周蛋白阳性，贫血有利于判别，骨穿可确诊第37页判别诊疗（三）结节病（sarcoidosis） 有高血钙、高尿钙、低血磷和ALP增高，与甲旁亢颇类似，但无普遍性骨骼脱钙，血浆球蛋白升高，血PTH正常或降低。类固醇抑制试验有判别意义（四）甲状腺功效亢进症 因为过多T3使骨吸收增加，约20病人有高钙血症（轻度），尿钙亦增多，伴有骨质疏松第38页判别诊疗二、代谢性骨病判别（一）骨质疏松症（二）骨质软化症（三）肾性骨营养不良（四）骨纤维异常增殖症（Albright综合征） 骨X线平片似纤维性骨炎，但只有局部骨 骼改 变，其余骨骼相对正常，临床有性早熟及 皮肤色素痣第39页治疗 本病标准上首选手术

13、治疗，如高钙血症轻微，或年老体弱不能手术者可试用药品若为肿瘤应将病变腺体切除，若为增生应作甲状腺大部分切除，即将三个腺体全部和一个腺体50%切除。如手术成功，血清甲状旁腺激素浓度及血、尿钙、磷异常代谢可取得纠正，血磷可于术后快速升至正常，而血钙亦可在13天后下降至正常范围内。第40页药品西咪替丁可阻滞PTH合成和/或分泌，故iPTH浓度可降低，血钙也可降至正常，但停药后可出现反跳升高。用量每次300mg，每日3次。治疗 第41页血清钙3.75mmol/L时，可发生高血钙危象，若抢救不力，常突然死亡 如血钙3.75mmol/L，即使无症状或症状不显著，亦应按高血钙危象处理表现乏力、厌食、恶心、呕

14、吐、失水、神志改变、昏迷甲状旁腺危象（高钙危象）第42页（一）输液 快速扩充血容量、增加尿量和促使肾脏排钙 静脉输注生理盐水，补充钠盐，产生渗透性利尿作用，伴随尿Na排出，Ca2也伴随排出体外输液量控制在每4小时1000ml。第一天需输给生理盐水4-8L，最初6小时输入总量1/2-1/3高钙危象处理 第43页（二）利尿细胞外液容量补足后可使用速尿。可作用于肾小管髓袢升支粗段，抑制钠和钙重吸收，促进尿钙排泄，同时预防细胞外液容量补充过多。速尿应用剂量为2040mg静脉注射；当给予大剂量速尿（80 120mg/每2-3小时）时，需注意水和电解质补充.利尿常与抗骨吸收药品一同使用，普通仅用1-3天，

15、在抗骨吸收药品起效后即可停用。因为噻嗪类利尿药可降低肾脏钙排泄，加重高血钙，所以绝对禁忌。 高钙危象处理 第44页（三）抑制骨吸收药品应用破骨细胞骨吸收增加是绝大多数高钙血症患者最常见和主要发病机理当前常使用阻断破骨细胞骨吸收药品降低血钙。这类药品早期使用还可防止长久大量使用生理盐水和速尿造成水及电解质紊乱。高钙危象处理 第45页1.二膦酸盐：静脉使用二膦酸盐是迄今为止最有效治疗高钙血症方法。必须尽早开始使用，常采取静脉滴注给药。将一定剂量二膦酸盐溶解于500ml以上溶液中静点，维持4小时以上，以防二膦酸盐和钙复合物沉积造成肾损害。帕米膦酸钠 唑来磷酸 高钙危象处理 第46页高钙危象处理 2.降钙素：可作用于破骨细胞上降钙素受体，抑制破骨细胞骨吸收，同时能降低肾小管钙重吸收，增加尿钙排泄。起效快，但效果不如二膦酸盐显著。常用剂量为：鲑鱼降钙素2-8 u/kg，鳗鱼降钙素0.4-1.6 u/kg，均为皮下或肌肉注射，每6-12小时重复注射，停药后二十四小时内血钙回升。密钙息为人工合成之鲑鱼降钙素，50-100U/次，肌注屡次注射，作用渐弱，不适于长久