肺动脉高压业务学习

1、肺动脉高压 （Pulmonary artery hypertension ，PAH）业务学习第1页第2页第3页肺动脉高压这种病75%病人死于诊疗后5年内，平均生存期为1.9年；有右心衰者，平均生存时间小于1年。这种病75%患者集中于2040岁，还有15%患者在20岁以下，几岁孩子也会发病。这是一个极易被误诊疾病，易误诊为普通心脏病或者哮喘。这是一个极度恶性疾病，这种病就是心血管疾病中癌症。第4页定义 是指由各种原因引发肺血管结构和/或功效改变，以肺血管阻力进行性升高为特点，血流动力学符合诊疗标准临床病理生理综合征。最终造成心力衰竭，甚至死亡。第5页发病原因肺血栓栓塞先天性心脏病本身免疫疾病肝硬

2、化、门脉高压药品、饮食其它：家族史 ,脾切除等服用阿米雷司、氟苯丙胺等抑制食欲药品第6页1951年1998年Evian Venice原发性肺动脉高压(PPH)： 家族性和散发性PH相关原因引发肺动脉高压结缔组织性疾病先天性体-肺分流门静脉高压HIV感染药品/毒物新生儿连续性肺动脉高压其它肺动脉高压（左心疾病引发）与呼吸系统疾病或低氧血症相关肺动脉高压慢性血栓或栓塞性肺动脉高压直接损伤肺血管床造成肺动脉高压(动脉型）肺动脉高压（PAH)1.特发性肺动脉高压(IPAH）2. 家族性肺动脉高压（FPAH)3.相关肺静脉或毛细血管病变所致4.新生儿连续性肺动脉高压5.相关原因引发肺动脉高压(APAH)

3、结缔组织性疾病先天性体-肺分流门静脉高压HIV感染药品/毒物其它左心疾病引发肺动脉高压与呼吸系统疾病或低氧血症相关肺动脉高压慢性血栓或栓塞性肺动脉高压直接损伤肺血管床引发肺动脉高压原发性肺动脉高压继发性肺动脉高压分类第7页分类（ESC/ERS,) 1、动脉性肺动脉高压（pulmonary arterialhypertensio，PAH） 1.1特发性肺动脉高压1.2可遗传性肺动脉高压1.3药品和毒物所致肺动脉高压1.4相关性肺动脉高压结缔组织病HIV感染门脉高压先天性心脏病血吸虫病慢性溶血性贫血1.5新生儿连续性肺动脉高压 2、左心疾病所致肺动脉高压2.1收缩功效不全2.2舒张功效不全2.3瓣

4、膜病3、肺部疾病或低氧血症所致肺动脉高压3.1慢性阻塞性肺疾病3.2肺间质性疾病3.3其它伴有限制性、阻塞性或混合性通气障碍肺部疾病3.4睡眠呼吸暂停综合征3.5肺泡通气不足3.6慢性高原病3.7发育异常 4、慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）5、不明机制和（或）各种机制所致肺动脉高压5.1血液系统疾病5.2系统性疾病5.3代谢性疾病5.4其它：肿瘤样阻塞、纤维性纵膈炎、透析治疗慢性肾衰竭第8页流行病学发病率：第9页流行病学1）发病原因2）肺动脉高压功效分级3）6分钟步行距离4）血流动力学异常严重程度决定肺动脉高压生存原因：第10页流行病学不一样病因肺动脉高压平均生存率CHD=先天性心脏病

5、; CVD=胶原性血管病; HIV=艾滋病; IPAH=特发性肺动脉高压; Portopulm=门脉高压性肺动脉高压第11页流行病学肺动脉高压功效分级依然是决定特发性肺动脉高压生存率主要原因第12页WHO肺动脉高压功效分级I 级 (轻度) 体力活动不受限。普通体力活动不会引发呼吸困难、 乏力、胸痛加剧、或近似晕厥。II级 (轻度) 体力活动轻度受限。静息状态下无症状，但普通体 力活动会引发呼吸困难、乏力、胸痛加剧、或近似晕厥。 III级 (中度) 体力活动显著受限。静息状态下无症状，但轻微体力活 动即会引发呼吸困难、乏力、胸痛加剧、或近似晕厥。 IV级 (重度) 不能从事任何体力活动，并可能出

6、现右心衰竭体征。静息状 态下可 出现呼吸困难和（或）乏力，而且任何体力活动几乎都 能够加重这些症状。第13页流行病学6 分钟步行距离 380 m累计生存率1.0时间 (月)0.80.60.40.20012243648607284961086分钟步行距离 380 mp = 0.0005患者 (n)6分钟步行距离 380 m6分钟步行距离 20mmHg； sPAP （肺动脉收缩压） 30mmHg运动：mPAP25mmHg即可诊疗肺动脉高压第17页流行病学预 后生存中位值为（传统治疗）2.8-4年，5年生存率：21 假如氧饱和度63% 3年后生存率下降20%以下病人预期寿命20mmHg)心脏指数下降

7、(85mmHg)NYHA分级III-IV级第18页发病机制1. 遗传基因学机制： 当前已证实绝大部分家族性肺动脉高压和大约26特发性肺动脉高压患者发生了骨形成蛋白型受体（BMPR2）基因突变，造成细胞增殖和血管重塑肺血管内皮和平滑肌细胞异常增生第19页发病机制2.缺氧机制:低氧激活基质金属蛋白酶平滑肌细胞增殖迁移，基质积聚肺血管重塑抑制钾通道表示和激活肺动脉平滑肌细胞内钾积聚，激活钙通道Ca2+进入细胞内造成血管收缩并使平滑肌细胞增殖第20页发病机制3. 炎症机制:缺氧、本身免疫抗体、细菌病毒促炎因子增高，激活炎症细胞下游信号传导通路激活开启增殖过程和炎性病变第21页发病机制4. 内皮损伤机制

8、:内皮损伤血管收缩因子过分表示（ET-1,TXA2,5-HT）血管舒张因子表示下降（PGI2，NO，肝素样物质）血管收缩、重塑和原位血栓形成第22页临床表现症状1、最常见2、劳力性呈经典心绞痛发作第23页临床表现体征：胸骨左缘上抬或膨隆，胸骨左缘可触及收缩期搏动；肺动脉瓣区第二心音增强（P2亢进）；因为主肺动脉扩张可闻及喷射性卡嗒音；吸气时第三心音（S3）增强；肺动脉瓣区舒张早期逐步减弱杂音（Graham-Steel）；三尖瓣返流性杂音；右心衰竭体征：颈静脉怒张；第24页诊疗心电图窦性心动过速。右心房、室增大或肥厚。肺型P波、电轴右偏。、 、aVF及右胸前导联ST-T改变。第25页诊疗胸部X线

9、肺门动脉扩张与外围纹理纤细形成鲜明对比 或呈“残根状”。右心房、室扩大。心胸比率增加。第26页诊疗超声心动图是筛选肺动脉高压最主要无创性检验方法第27页诊疗右心导管检验 不但是确诊肺动脉高压金标准，也是诊疗和评价肺动脉高压必不可少检验伎俩 第28页其它诊疗肺功效检验和动脉血气分析通气/灌注扫描心脏（核）磁共振影像学高分辨率计算体层成像腹部超声诊疗血液检验和免疫学检验第29页治疗（一）基础治疗（二）针对肺动脉高压发病机制药品治疗（三）其它治疗（四）介入治疗（五）手术治疗（六）治疗流程图第30页（一）基础治疗：1.原发病和致病原因治疗2.健康教育3.吸氧4.利尿5.强心6.抗凝第31页（二）针对肺

10、动脉高压发病机制药品治疗1.钙通道阻滞剂2.前列环素及其类似物3.内皮素受体拮抗剂4.磷酸二酯酶-5-抑制剂5.其它药品第32页1.钙通道阻滞剂作用：直接舒张血管平滑肌，扩张外周小动脉， 使外周阻力降低。盐酸地尔硫卓片(合心爽)氨氯地平(络活喜) 长期有效硝苯地平（拜新同）只有急性血管扩张试验阳性才能用CCB第33页急性血管反应试验血管反应性试验是评定每一位PAH患者主要内容。对血管扩张剂反应敏感IPAH患者，长久应用CCB，能够提升生存率。IPAH血管扩张剂急性血管反应试验阳性标准：肺动脉压力最少下降10 mmHg并降至等于或少于35 mmHg，不伴有心脏输出量下降（欧洲心脏病协会）。第34

11、页用于急性血管反应性试验药品药品 路径 初始剂量追加剂量 单步时间最大剂量前列环素 静注 2ng/kg/min 2ng/kg/min 10min 16ng/kg/min腺苷 静注 0. 01 0.010.02 10min 0.5 mg/kg/min mg/kg/min mg/kg/min 乙酰胆碱 静注 1mg/min 12mg/min 10min 10mg/min一氧化氮 吸入 20ppm 20ppm 5min 80ppm硝苯地平 口服 20mg 20mg 1h 200mg(累积)硫氮卓酮 口服 60mg 60mg 1h 600mg(累积)第35页血流动力学参数测定（基础值）NO吸入10分钟

12、（10ppm）血流动力学参数测定NO吸入10分钟（20ppm）血流动力学参数测定30有反应者钙通道阻滞剂试验70无反应者抗凝剂、前列环素、肺移植每小时测定血流动力学参数急性血管反应性试验流程图第36页2.前列环素类似物治疗肺动脉高压作用机制：强有力扩张血管作用抗血栓作用（抑制血小板活性及聚集）抗增殖活性抗炎及抗纤维化活性（抑制炎性及纤维前体细胞因子； 抑制白细胞活化及白细胞黏附） 第37页2.前列环素类似物种类依前列醇（Epoprostenol）： 在酸性条件下不稳定，故不能口服，须静脉注射。曲前列环素(Treprostinil)： 稳定前列环素类似物，皮下注射使用。依洛前列环素（ILopro

13、st 万他维）： 化学稳定前列环素类似物，雾化吸入。贝前列环素（Beraprost）: 是一口服有活性前列环素类似物。第38页3.内皮素受体拮抗剂作用：降低血管收缩、逆转肺血管重塑和心脏肥厚、降低已经有肺动脉高压波生坦（Bosenten）: 口服有活性非选择性内皮素受体拮抗剂。塞塔森坦（sitaxsentan）: 是选择性内皮素受体A拮抗剂。安贝森坦（Ambrisentan）: 是选择性内皮素受体A拮抗剂。第39页4.磷酸二酯酶-5-抑制剂作用：能够增加肺血管对内源性或吸入性NO敏感性。 预防或逆转血管重构。种类：西地那非：强效且选择性高，口服伐地那非他达那非第40页5.其它药品：吸入一氧化氮

14、(inhaled nitric oxide，iNO)：由血管内皮细胞上型一氧化氮合酶(nitric oxide synthase，NOS)分解精氨酸而生成，有舒张血管，降低肺动脉高压作用。他汀类药品：含有抗炎作用，主要基于肺动脉高压发病炎症机制来治疗肺动脉高压。第41页6. 联合治疗联合治疗目标：是发挥药品最大疗效，降低最小毒性，降低药品剂量，以及使无效或疗效下降治疗变为有效治疗等。联适用药方案： 吸入依洛前列环素+西地那非、 吸入依洛前列环素+波生坦、 波生坦+西地那非 依前列醇+西地那非等联合。第42页（三）其它治疗内皮祖细胞：有研究表明内皮祖细胞移植可阻抑肺动脉高压进展，不过因为样本例数

15、太少，尚需深入证据。 第43页（四）介入治疗1.球囊扩张肺动脉成形术：适合用于慢性血栓栓塞性肺动脉高压若有手术禁忌或手术高风险性患者, 不过这项技术只是试验性而且需要深入研究。2. 房间隔造口术：适合用于有严重症状而对内科治疗无反应患者。对于极重度肺动脉高压患者，施行房间隔造口术易造成死亡或病情加重。 第44页（五）手术治疗1. 肺动脉血栓内膜剥脱术：是改进血流动力学、肺功效和生存率治疗伎俩。 2. 肺和心肺移植： 肺动脉高压患者内科治疗无效后可行单肺、双肺以及肺 联合移植。最正确移植方法应依据患者个体情况和匹配移植器官可用性来决定。第45页（六）治疗流程图肺动脉高压基础治疗包含抗凝（IPAH B，其它PAH E/C）、利尿、吸氧（E/A）等急性血管扩张试验口服钙通道阻滞剂（B）功效II级功效III级