急性心力衰竭的诊断及治疗

1、急性心力衰竭诊疗及治疗心血管内科 第1页中国医师协会急诊分会中国心胸血管麻醉学会抢救与复苏分会中华急诊医学杂志，.12中国心力衰竭指南 慢性心力衰竭诊疗治疗指南急性心力衰竭诊疗和治疗指南中国心力衰竭诊疗和治疗指南中国急性心力衰竭实践指南中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志第2页指南推荐类别类：指已证实和(或)一致公认有益、有用和有效操作或治疗，推荐使用。类：指有用和(或)有效证据还有矛盾或存在不一样观点操作或治疗。a 类：相关证据/观点倾向于有用和(或)有效，应用这些操作或治疗是合理。b 类：相关证据/观点尚不能被充分证实有用和(或)有效，可考虑应用。类：指已证实和(或)一致公认无用和(或

2、)无效，并对一些病例可能有害操作或治疗，不推荐使用。第3页对证据起源水平表示证据水平 A：资料起源于多项随机临床试验或荟萃分析。证据水平 B：资料起源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。证据水平 C：仅为教授共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究和注册研究。第4页 急性心力衰竭（AHF）是常见急症，常危及生命，必须快速诊疗和紧急抢救治疗。急性心力衰竭（AHF）是常见急症，常危及生命，必须快速诊疗和紧急抢救治疗。急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）是指因为心脏结构或功效异常，心排血量急剧降低，造成组织器官低灌注和急性淤血一组临床综合征。病理生理学特征为肺循环和（或）

3、体循环淤血、以及组织器官低灌注。临床以突发严重呼吸困难为首要症状，能够表现为急性肺水肿或心源性休克，严重时危及生命，需要紧急处理。第5页 急性心力衰竭（AHF）是常见急症，常危及生命，必须快速诊疗和紧急抢救治疗。急性心力衰竭（AHF）是常见急症，常危及生命，必须快速诊疗和紧急抢救治疗。能够是发生在既往无心脏病患者，首次新出现急性心力衰竭或一过性急性心功效异常。也能够发生在有心脏病患者，表现为慢性心力衰竭急性失代偿 （acute decompensated heart failure，ADHF）其中后者更为多见，约占80%85%。临床上最为常见 AHF是急性左心衰。第6页急性心衰病因和诱因1.慢

4、性心衰急性失代偿：能够无诱因，但更多地是由一个或多个诱发原因所引发，比如感染、心律失常、高血压、不恰当地调整或停顿药品（治疗依从性差）等2.急性心肌坏死和(或)损伤，如广泛AMI ,重症心肌炎3.急性血液动力学障碍，如急性心包压塞、急性瓣膜病变等。第7页中国急性心力衰竭实践指南（）第8页临床表现急性心衰发作快速，能够在几分钟到几小时(如AMI引发急性心衰)，或数天至数周内恶化。患者症状也可有所不一样，从呼吸困难、外周水肿加重到威胁生命肺水肿或心源性休克均可出现。急性心衰症状也可因不一样病因和伴随临床情况而不一样。第9页临床表现1.基础心血管疾病病史和表现2.早期表现:原来心功效正常患者出现原因

5、不明疲乏或运动耐力显著减低，以及心率增加15 - 20次/min，可能是左心功效降低最早期征兆。继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、不能平卧等。检验可发觉左心室增大、舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有湿性啰音，还可有干啰音和哮鸣音，提醒已经有左心功效障碍。第10页1肺循环淤血：劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽、咯（粉红色）泡沫痰，肺部湿啰音、哮鸣音、P2亢进、S3或（和）S4奔马律。2体循环淤血：颈静脉充盈、肝颈静脉回流征、外周水肿（双侧）、肝淤血（肿大伴压痛）、胃肠淤血（腹胀、纳差）、胸腔积液、腹腔积液。3低灌注临床表现：低血压（收缩压90 mm

6、Hg）、四肢皮肤湿冷、少尿、意识含糊、头晕。需注意，低灌注常伴有低血压，但不等同于低血压第11页急性肺水肿：起病急骤，病情可快速发展至危重状态。突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安，并有恐惧感，呼吸频率可达30 - 50次/min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。心源性休克： 连续性低血压，收缩压降至90 mmHg以下，且连续30 min以上，需要循环支持。 心脏指数显著降低，存在肺淤血或左室充盈压升高，肺毛细血管楔压(PCWP) 18mmHg。 组织器官低灌注表现：如存在意识障碍；皮肤湿冷；尿量显著降低( 30 ml/h)

7、 甚至无尿；代谢性酸中毒等。第12页（一）无创性监测(I类，B级)每位患者均需应用床边监护，连续测量心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度等。监测体温、尿量、心电图等。（二）血液动力学监测1.适应证：适合用于血液动力学状态不稳定，病情严重且治疗效果不理想患者，如伴肺水肿(或)心源性休克患者。中国心力衰竭诊治和治疗指南（）急性心衰监测第13页2.主要方法: (1)右心导管 适合用于: 患者存在呼吸窘迫或灌注异常，但临床上不能判断心内充盈压力情况(I类，C级)。 急性心衰患者在标准治疗情况下仍连续有症状伴有以下情况之一者：容量状态、灌注或肺血管阻力情况不明，收缩压连续低下，肾功效进行性恶化，需静脉血管活

8、性药品维持，考虑机械辅助循环或心脏移植(IIa类，C级)。 (2)外周动脉插管(IIa类，B级):可连续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检验。 (3)肺动脉插管(IIa类，B级):不常规应用。 中国心力衰竭诊治和治疗指南（）第14页长度110cm黄色远端腔终止于导管尖端，用于肺动脉压力监测。红色腔用于膨胀气囊。气囊距管端1cm，气体容量为0.51.5ml。蓝色腔开口位于距导管尖端30cm处，用于右房压力监测和热稀释法测量心输出量时推注冰盐水。圆形接头是热敏电阻接头，将其位于距管端4cm处电热阻丝感知温度改变传递到监测系统，用于测定心输出量。第15页第16页应用无创方法严密监测AHF患者心率和

9、心律、呼吸频率、血氧饱和度和血压I C控制与统计出入量，每日称重，重复评定患者容量状态、淤血证据I C血流动力学状态不稳定、病情严重且治疗效果不理想、心功效恶化机制不明患者应尽早使用有创血流动力学监测IIa B；中心静脉压不作为常规监测IIb B。中国急性心力衰竭实践指南（）第17页急性心衰临床评定评定时应尽快明确:(1)容量状态(2)循环灌注是否不足(3)是否存在急性心衰诱因和(或)合并症应快速识别出致命性病因心力衰竭及需要紧急处理促使心功效恶化各种可逆性原因（如ACS、高血压危象、急性肺栓塞、严重心律失常等），尽早给予对应处理。中国心力衰竭诊治和治疗指南（）第18页 AHF患者初始评定和处

10、置流程中国急性心力衰竭实践指南（）第19页仔细问询AHF相关病史、症状和此次发作心源性或非心源性促发原因I C全方面评定淤血和（或）低灌注表现I C常规进行利钠肽检验，辅助快速诊疗I A（有条件者最好行床旁即时检验I C常规进行肌钙蛋白I/T（cTnI/T）等生物学标识物、心电图、胸部X线检验I C中国急性心力衰竭实践指南（）第20页利钠肽：血 浆B 型 钠 尿 肽（BNP） 、N末 端 钠 尿 肽 前 体（NT -proBNP）、中段心房利钠肽前体(MR-proANP)1.有利于急性心衰诊疗和判别诊疗(I类，A级)BNP100 ng/L、NT-proBNP 450 ng/L 50岁-75岁血

11、浆浓度900 ng/L 75岁以上应1800 ng/L 肾功效不全(肾小球滤过率1200 ng/L中国心力衰竭诊治和治疗指南（）第21页2.有利于评定严重程度和预后(I类，A级) NT-proBNP5000 ng/L提醒短期死亡风险较高 NT-proBNP1000 ng/L提醒长久死亡风险较高3.灰区值:定义为介于“排除”和按年纪调整“纳入”值之间。 评定其临床意义需综合考虑临床情况，排除其它原因，因为急性冠状动脉综合征、慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、房颤、肾功效不全等均会引发测定值升高中国心力衰竭诊治和治疗指南（）第22页测定cTnT或cTnI意在评价是否存在心肌损伤、坏死及其严重程度，

12、其特异性和敏感性均较高，AMI时显著升高。重症心衰往往存在心肌细胞坏死、肌原纤维崩解。血清中cTn水平可连续轻度升高，为急性心衰危险分层提供信息，有利于评定其严重程度和预后(I类，A级)。中国心力衰竭诊治和治疗指南（）第23页尽早（2448h内）行超声心动图检验，明确AHF诊疗、必要时床边急诊超声常规试验室检验（全血细胞计数、电解质、肾功效、肝功效、D-二聚体、甲功等）与动脉血气分析，综合评定病情I C。 AHF最初诊疗（疑诊）大多是基于以呼吸困难为突出临床表现而开始。早诊疗、早治疗能够显著改进预后。中国急性心力衰竭实践指南（）第24页AHF“冷暖湿干”临床分型简练，与血流动力学相对应，便于快

13、速应用、基于患者临床特征进行个体化临床分型以评价病情和决定治疗办法IC。 依据是否存在淤血和外周组织器官低灌注临床表现，将AHF快速分为四型，其中以暖而湿型最常见。中国急性心力衰竭实践指南（）急性左心衰竭分型第25页急性左心衰竭严重程度分级主要有Killip法、Forrester法、临床程度床边分级3种。Killip法主要用于AMI患者，依据临床和血液动力学状态分级Forrester法适合用于监护病房，及有血液动力学监测条件病房、手术室临床程度床边分级依据Forrester法修改而来，主要依据末稍循环观察和肺部听诊，无需特殊监测条件，适合用于普通门诊和住院患者以Forrester法和临床程度床

14、边分级为例，自I级至IV级急性期病死率分别为2. 2% ,10.1% ,22.4%和55.5 % 。中国心力衰竭诊治和治疗指南（）第26页 Killip法(表8)Forrester法(表9)临床程度床边分级(表10)中国心力衰竭诊治和治疗指南（）第27页急性心衰治疗 AHF治疗可分为4个阶段：紧急治疗期、院内治疗稳定时、出院前规划期及长久治疗期AHF治疗目标依据心力衰竭不一样阶段而采取不一样策略早期治疗目标是缓解症状，快速稳定血流动力学状态、纠正低氧、改进症状、维护主要脏器灌注和功效，防止或限制深入心肌损伤。后续阶段应深入明确心力衰竭病因和诱因给予对应处理、控制症状和淤血，并优化血压，制订随访

15、计划，坚持长久神经内分泌拮抗剂治疗，改进远期预后。中国急性心力衰竭实践指南（）第28页 AHF治疗标准为减轻心脏前后负荷、改进心脏收缩与舒张功效、主动去除诱因以及治疗原发病变。 AHF危及生命，对疑诊AHF患者，在完善检验同时即应开始药品和非药品治疗。 需要反应快速、及时处理、重复评定，依据病情改变及时调整改疗方案。第29页 普通处理 无创性多功效心电监测，建立静脉通路等。 允许患者采取最舒适体位，静息时显著呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以降低回心血量，降低心脏前负荷。低血压者取平卧位 急性心衰指南曾提及可予四肢交替包扎， 2014年指南及年指南均未提及中国心力衰竭诊治和治疗指南（）第3

16、0页 氧疗吸氧：适合用于低氧血症和呼吸困难显著，尤其指端血氧饱和度 90% ) 。 可采取不一样方式: 鼻导管吸氧:低氧流量(1-2 L/min)开始，依据动脉血气分析结果调整氧流量。 面罩吸氧：适合用于伴呼吸性碱中毒患者。 必要时还可采取无创性或气管插管呼吸机辅助通气治疗中国心力衰竭诊治和治疗指南（）第31页出入量管理肺淤血、体循环淤血及水肿显著者应严格限制饮水量和静脉输液速度。无显著低血容量原因(大出血、严重脱水、大汗淋漓等)者，天天摄入液体量普通宜在1500 ml以内，不要超出 ml。保持天天出入量负平衡约500ml，严重肺水肿者水负平衡为1000- ml/d，甚至可达3000-5000

17、 ml/d，以降低水钠潴留，缓解症状。3-5d后，如肺淤血、水肿显著消退，应降低水负平衡量，逐步过渡到出入量大致平衡。在负平衡下应注意预防发生低血容量、低血钾和低血钠等。同时限制钠摄入110mmHg患者通常可安全使用收缩压在90-110 mmHg，应慎重使用收缩压90 mmHg禁忌使用。主要作用机制：可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，也降低收缩压，从而减轻心脏负荷。血管扩张剂应用过程中要亲密监测血压，依据血压调整适当维持剂量。中国心力衰竭诊治和治疗指南（）第37页血管扩张剂经过降低静脉张力（优化前负荷）和动脉张力（降低后负荷），治疗伴有高血压AHF尤其有效IIa BSBP90 mmHg或有

18、症状性低血压患者应防止使用血管扩张剂IIa B。血管扩张剂通常选择静脉用药，应慎重控制剂量以免过分降压，过分降压与预后不良相关IIa B。有显著二尖瓣或主动脉瓣狭窄患者，血管扩张剂应慎用IIa C中国急性心力衰竭实践指南（）第38页血管扩张剂硝酸酯类(IIa类，B级) 在不降低每搏输出量和不增加心肌耗氧下能减轻肺淤血，尤其适合用于急性冠状动脉综合征伴心衰患者。 硝酸甘油普通采取微量泵输注，从1020 g/min开始，以后每5 min逐步递增，直至心力衰竭症状缓解或能够耐受大剂量，收缩压不宜低于90-100 mmHg。紧急情况下可舌下含服。 病情稳定后逐步减量至停用，突然终止用药可能会出现反跳现

19、象。硝酸酯类药品长久应用均可能产生耐药。中国心力衰竭诊治和治疗指南（）第39页血管扩张剂硝普钠 (IIb类，B级) 适合用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿患者。 宜从小剂量1020 g/min开始微量泵输注，注意避光。以后酌情每510 min逐步递增，直至症状缓解、血压由原水平下降30 mmHg或血压降至100 mmHg左右为止。 用药过程中要亲密监测血压，调整剂量。停药应逐步减量。通常疗程不超出72h。长久用药可引发氰化物和硫氰酸盐中毒，合并肾功效不全患者尤其慎重。 对于急性冠脉综合征患者，有可能引发冠脉窃血综合征。中国心力衰竭诊治和治疗指南（）第40页血管扩张剂重组人利钠肽奈

20、西立肽、新活素 (IIa类，B级) 主要药理作用是扩张静脉和动脉(包含冠状动脉)，从而降低前、后负荷，故将其归类为血管扩张剂。实际上该药并非单纯血管扩张剂，而是一个兼具多重作用药品，有一定促进钠排泄和利尿作用，还可抑制RAAS和交感神经系统 可作为血管扩张剂单独使用，也可与其它血管扩张剂（如硝酸酯类）适用，还可与正性肌力药品（如多巴胺、多巴酚丁胺或米力农等）适用。 给药方法：1.52 g/kg负荷剂量迟缓静脉注射，继以0.01 g/（kgmin）连续静脉滴注；也可不用负荷剂量而直接静脉滴注，给药时间在3d以内。中国心力衰竭诊治和治疗指南（）第41页血管扩张剂ACEI该药在急性心衰中应用仍有很多

21、争议。急性期、病情还未稳定患者不宜应用(IIb类，C级)。AMI后急性心衰可试用(IIa类，C级)，但起始剂量宜小。在急性期病情稳定48 h后逐步加量(I类，A级)不能耐受ACEI者可应用ARB。中国心力衰竭诊治和治疗指南（）第42页血管扩张剂乌拉地尔 可降低心脏负荷和平均肺动脉压，改进心功效，对心率无显著影响。通常静脉注射12.525 mg，如血压无显著降低可重复注射，然后50100 mg于100 ml液体中静脉滴注维持，速度为0.42 mg/min，依据血压调整速度。急性心衰指南为IIa类，C级， 年指南未提及20指南未标注推荐级别第43页正性肌力药品 应用指征和作用机制：适合用于低心排血

22、量综合征，如伴症状性低血压(85 mmHg)或CO降低伴循环淤血患者，可缓解组织低灌注所致症状，确保主要脏器血液供给。 传统洋地黄类制剂已极少作为正性肌力药品用于AHF治疗。 使用静脉正性肌力药品时需要连续或频繁监测血压，并连续监测心律。中国心力衰竭诊治和治疗指南（）第44页注意事项急性心衰患者应用这类药需全方面权衡:是否用药不能仅依赖1、2次血压测量值，必须综合评价临床情况，如是否伴组织低灌注表现;血压降低伴低心输出量或低灌注时应尽早使用，而当器官灌注恢复和(或)循环淤血减轻时则应尽快停用;药品剂量和静脉滴注速度应依据患者临床反应作调整，强调个体化治疗;这类药可即刻改进急性心衰患者血液动力学

23、和临床状态，但也可能促进和诱发一些不良病理生理反应，甚至造成心肌损伤和靶器官损害，必须警觉;用药期间应连续心电、血压监测，因正性肌力药品可能造成心律失常、心肌缺血等情况;血压正常又无器官和组织灌注不足患者不宜使用。中国心力衰竭诊治和治疗指南（）第45页关于正性肌力药品：静脉使用正性肌力药品限用于心输出量严重降低造成组织器官低灌注患者IIbC。中国急性心力衰竭实践指南（）第46页正性肌力药品多巴胺(IIa类，C级) 14 g/（kgmin）时主要是多巴胺样激动剂作用，有轻度正性肌力和肾血管扩张作用；510 g/（kgmin）时主要兴奋受体，可增加心肌收缩力和心输出量；1020 g/（kgmin）

24、时受体激动效应占主导地位，使外周血管阻力增加。 静脉内应用，个体差异较大，普通从小剂量起始，逐步增加剂量，短期应用。 可引发低氧血症，应监测SaO2。 第47页正性肌力药品 多巴酚丁胺 (IIa类，C级) 短期应用可增加心输出量，改进外周灌注，缓解症状。 使用方法:23g/（kgmin）开始静脉滴注，逐步调整剂量，最大可达 20 g/（kgmin）。 使用时应监测血压，常见不良反应有心律失常、心动过速，偶然可因加重心肌缺血而出现胸痛。较其它正性肌力药品为多。 连续应用24-48小时易产生耐药性，不宜长久使用。 正在应用受体阻滞剂患者不宜应用多巴胺和多巴酚丁胺。第48页正性肌力药品强心甙 (II

25、a类，C级) 能轻度增加心输出量、降低左心室充盈压和改进症状 主要适应证是心动过速诱发心力衰竭，尤其是快速房颤引发AHF患者。 毛花甙丙（西地兰）0.20.4 mg迟缓静注；必要时24h后再给0.20.4 mg，直至心室率控制在80 次/min左右或24h总量到达1.01.4 mg。AMI后24h内应尽可能防止用洋地黄药品。单纯性二尖瓣狭窄合并急性肺水肿时，如为窦性心律不宜使用洋地黄制剂，使右室排血量增加，加重肺水肿；但若二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全肺水肿患者，可用洋地黄制剂。中国心力衰竭诊治和治疗指南（）第49页正性肌力药品 磷酸二酯酶抑制剂 (IIb类，C级) 经过阻滞环磷酸腺苷降解而发挥

26、正性肌力作用。 惯用药品有米力农、依诺西蒙等。同时有扩张外周血管效应 米力农首剂2575 g/kg静脉注射（10 min），继以0.3750.75 g/（kgmin）滴注。 常见不良反应有低血压和心律失常，有研究表明米力农可能增加心脏不良事件和病死率。第50页正性肌力药品左西孟旦 (IIa类，B级) 一个钙增敏剂，经过结合于心肌细胞上TnC促进心肌收缩，还经过介导ATP敏感钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶效应。其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可用于正接收受体阻滞剂治疗患者。 左西孟旦宜在低心排血量或低灌注时尽早使用，负荷量12 g/kg静脉注射（ 10min），继以0.10.2

27、 g/（kgmin）滴注，维持用药24h；如血压偏低患者，可不予负荷量，直接静脉滴注维持量24h。第51页扩容 心源性休克时，心脏泵功效障碍及外周循环功效障碍并存，此时补液应严格掌握补液量及补液速度，最好在血流动力学监测下指导补液。若肺毛细血管楔压（PCWP）等提醒血容量不足且有对应临床表现时，可选取晶体液如生理盐水或平衡液适当补充血容量。 无临床征象提醒容量负荷增多情况下，首先在1530 min内给予生理盐水或平衡盐溶液200 ml。进行容量负荷试验时，心输出量增加最少1015提醒患者对输液有反应。 扩容治疗下仍无法维持血压及器官灌注时需考虑血管活性药品。中国急性心力衰竭实践指南（）第52页

28、血管收缩药品 对外周动脉有显著缩血管作用药品，如去甲肾上腺素、肾上腺素等，多用于尽管应用了正性肌力药品（如多巴胺）仍出现心源性休克，或合并显著低血压状态时。这些药品能够使血液重新分配至主要脏器，收缩外周血管并提升血压，但以增加左心室后负荷为代价。这些药品含有正性肌力活性，也有类似于正性肌力药不良反应。去甲肾上腺素可与多巴胺联用。中国心力衰竭诊治和治疗指南（）第53页阿片类药品 吗啡(IIa类，C级)适合急性肺水肿伴有焦虑及呼吸困难者。有一定扩张静脉和小动脉作用，可降低前负荷，也可降低交感兴奋静脉注射吗啡3-5mg，必要时可重复。 也可皮下注射。应亲密观察疗效和呼吸抑制不良反应。伴显著和连续低血

29、压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用。 中国急性心力衰竭实践指南（ ）认为当前没有证据表明吗啡能改进预后，不推荐常规使用。但对烦躁不安又除外连续低血压、意识障碍、严重慢性阻塞性肺疾病患者，可小剂量迟缓静脉注射吗啡，也可皮下注射，同时需注意个体化急性心衰指南提及可使用哌替啶50-100mg肌肉注射，后未提及。中国心力衰竭诊治和治疗指南（）第54页支气管解痉剂 主要是氨茶碱 可扩张支气管改进通气，并有轻度扩张静脉及利尿作用。 适合用于伴有支气管痉挛AHF患者。因其会增加心肌耗氧量，AMI和心肌缺血者不宜使用，老年人与肝肾功效不全者用量酌减。 严重不良反应包含低血压与休克、甚至室性心律失常而猝

30、死。当前临床已少用。(IIa类，C级，急性心衰指南) 年指南未提及，20指南未给出推荐级别。第55页抗凝治疗 因为病理性血管、血液成份异常、血流动力学改变、纤溶系统激活、炎症等很多原因，心力衰竭存在血液高凝状态，易于血栓形成，并与年纪、肥胖等人群特征相关。血栓栓塞是心力衰竭患者主要并发症。 心力衰竭患者血栓栓塞风险预计为每年14.5。住院心力衰竭患者发生有症状肺动脉栓塞风险为非心力衰竭患者2.15倍，发生有症状深静脉血栓栓塞风险为非心力衰竭患者1.21倍。【中国急性心力衰竭实践指南（ ）】 中国心力衰竭诊治和治疗指南（）：抗凝治疗（如低分子肝素）提议用于深静脉血栓和肺栓塞发生风险较高且无抗凝禁

31、忌症者。 ACS所致者需行抗血栓治疗。第56页抗心律失常治疗 房颤合并快速心室率AHF患者，可使用洋地黄、胺碘酮，受体阻滞剂可考虑使用。 AHF患者伴低血压和快速室上速心动过速，可考虑电复律。 AHF患者伴威胁生命室性心动过速考虑电除颤、 伴迟缓性心律失常者，阿托品或异丙肾上腺素可选取，无效时，应考虑安装暂时起搏。第57页1.主动脉内球囊反搏(IABP)2.机械通气3.血液净化治疗4.心室机械辅助装置非药品治疗中国心力衰竭诊治和治疗指南（）第58页主动脉内球囊反搏(IABP) Intra-aortic balloon counterpulsation可有效改进心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加心

32、输出量。适应证(I类，B级): AMI或严重心肌缺血并发心源性休克，且不能由药品纠正 伴血液动力学障碍严重冠心病(如AMI伴机械并发症) 心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿 作为左心室辅助装置(LVAD)或心脏移植前过渡治疗。 对其它原因心源性休克是否有益尚无证据。中国心力衰竭诊治和治疗指南（）第59页 IABP常规适应证包含外科手术处理急性机械问题（如室间隔穿孔和急性二尖瓣反流）前、重症急性心肌炎、急性心肌缺血或心肌梗死患者在PCI或手术血运重建之前、之中和之后，用以循环支持。 当前无证据表明在其它原因所致心源性休克患者中IABP能够改进预后，不推荐常规使用IABP治疗心源性休克 中国急

33、性心力衰竭实践指南（）第60页第61页第62页第63页机械通气经常规吸氧和药品治疗仍不能纠正肺水肿合并呼吸衰竭，血氧饱和度仍低者，可考虑机械通气。无创呼吸机辅助通气(NIPPV ）（IIa类，B级) 分为连续气道正压通气（CPAP）和双相间歇气道正压通气（BiPAP）2种模式。 对于有二氧化碳潴留者，应首先考虑BiPAP模式。气道插管和有创机械通气 经主动治疗后呼吸衰竭不能改进，且病情仍继续恶化（意识障碍，呼吸节律异常，或呼吸频率8 次/min，自主呼吸微弱或消失，PaCO2进行性升高者）、不能耐受NIPPV或是存在NIPPV治疗禁忌证者，应气管插管，行有创机械通气（IPPV）维持血氧饱和度正

34、常范围。 第64页血液净化治疗 适应证出现以下情况之一时可考虑采取超滤治疗(IIa类，B级) 高容量负荷如肺水肿或严重外周组织水肿，且对利尿剂抵抗 低钠血症(血钠500mol/L或符合急性血液透析指征其它情况可行血液透析治疗。超滤对急性心衰有益，但并非常规伎俩。中国心力衰竭诊治和治疗指南（）第65页肾脏替换治疗推荐意见：肾脏替换治疗AHF患者减轻容量负荷很有效，但不提议代替袢利尿剂作为AHF患者一线治疗IIa C。对于难治性容量负荷过重、或对液体复苏无效少尿，提议进行肾脏替换治疗IIb B；出现以下情况者提议进行肾脏替换治疗：严重高钾血症（血钾6.5 mmol/L）、严重酸中毒（PH7.2）、

35、血清尿素氮水平25mmol/L（150 mg/dL）和血肌酐300mmol/L（3.4mg/dL）患者IIa C。中国急性心力衰竭实践指南（）第66页心室机械辅助装置(IIa类，B级)急性心衰经常规药品治疗无显著改进时，有条件可应用。体外模式人工肺氧合器(ECMO Extracorpereal Membrane Oxygenation)、心室辅助泵(如可置入式电动左心辅助泵、全人工心脏)。依据急性心衰不一样类型，可选择应专心室辅助装置，在主动纠治基础心脏疾病前提下，短期辅助心脏功效，也可作为心脏移植或心肺移植过渡。ECMO能够部分或全部代替心肺功效。临床研究表明，短期循环呼吸支持(如应用ECM

36、O)可显著改进预后。中国心力衰竭诊治和治疗指南（）第67页 依据患者年纪、合并症和神经功效情况，可考虑使用短期机械循环支持以治疗难治性心源性休克。临床研究表明，体外模式人工肺氧合器（ECMO）能够部分或全部代替心肺功效，短期应用可改进预后。 对于AHF经常规药品治疗无显著改进时，有条件还可应用其它心室机械辅助装置技术如心室辅助泵（可置入式电动左心辅搏泵、全人工心脏）。 依据AHF不一样类型，可选择应用不一样种类心室辅助装置，在主动治疗基础心脏疾病前提下，短期辅助心脏功效，也可作为心脏移植或心肺移植过渡。中国急性心力衰竭实践指南（）第68页体外膜肺氧合技术 ECMO = 能够较长时间使用部分体外

37、 循环技术； 相当于在病人本身心肺循环通路上并联了一 套人工心肺辅助装置，负担部分心肺功效， 提供器官血液供给，期待本身心肺功效恢复。第69页ECMO组成泵氧合器气流计变温器监视器环路和插管第70页模式：VV VA呼吸辅助呼吸、循环辅助第71页心室辅助装置 LVAD是将心房或心室血液引流到辅助装置，经过血泵升压后，再回输到动脉系统，起到部分或全部替换心脏做功，维持血液循环 第72页左心辅助演变发展第一个左心辅助泵是在患者体外全部装置置入体内创造出平流辅助创造微型左心辅助，流量到达10L/MIN全人工心脏第73页左心辅助适应症左心辅助三步法则：首选药品支持药品支持加IABP最终选择左心辅助 LV

38、AD主要用于 心脏手术后心脏功效不全 心脏移植前暂时支持 晚期心力衰竭治疗第74页中国心力衰竭诊治和治疗指南（）第75页中国急性心力衰竭实践指南（）第76页识别并紧急处理造成AHF急性可逆病因和诱因推荐意见：早期识别并处理AHF急性病因或者诱因，能够防止心功效深入恶化I C1.STEMI或NSTEMIAHF患者应主动进行再灌注治疗2.高血压急症所致AHF应尽早应用血管扩张剂控制血压3.因快速型心律失常或严重迟缓型心律失常所致AHF应经过药品或电转复、暂时起搏等纠正心律失常4.对于急性心脏机械并发症所致AHF应急诊给予机械循环支持5.急性肺血栓栓塞合并AHF者应给予药品溶栓、介入或外科取栓治疗中

39、国急性心力衰竭实践指南（）第77页心源性休克救治推荐意见：对于全部疑似心源性休克患者，尽早行超声心动图检验I C对于ACS并发心源性休克患者，提议尽早（在入院2h内）行冠脉造影，以期对冠脉行血运重建I C无临床征象提醒容量负荷增多情况下，首先在1530 min内给予生理盐水或平衡盐溶液200mlI C静脉使用正性肌力药品限于心输出量严重降低造成组织器官低灌注患者IIb C中国急性心力衰竭实践指南（）第78页心源性休克救治推荐意见：存在连续组织低灌注，需要使用血管收缩药品维持收缩压者，首选去甲肾上腺素IIb B，并最好监测动脉内血压IIa C。对于心源性休克治疗，不常规使用主动脉内球囊反搏（IA

40、BP）III B依据患者年纪、合并症和神经功效情况，可考虑使用短期机械循环支持以治疗难治性心源性休克IIb C中国急性心力衰竭实践指南（）第79页急性肺水肿抢救治疗治疗目标： 纠正缺O2 维持BP和组织灌注 降低PCWP减轻肺水肿 增加SV 改进动脉供血治疗标准：利尿、扩血管、强心 抗神经内分泌（可待血流动力学稳定后使用）第80页各自优先次序怎样？（紧急时同时用） 利尿：最基础因有钠水潴留 扩血管：最快速能快速改进血流动力学 强心：最次要因SNS激活强心作用已很强 第81页急性肺水肿抢救办法（参考）连续心电血压氧饱和度监测鼻导管吸氧/面罩给氧PO2100mmHg，SO298%，必要时呼吸机呋塞米20-40mg iv推注（必要时重复）30-1h后尿500ml-1000m