急诊与灾难医学课件：少尿与无尿

1、1 少尿与无尿2肾 脏3 尿液的生成4少尿与无尿的定义健康成人昼夜（24小时）尿量为10002000ml 少尿（oliguria）24小时尿量小于400ml，或每小时尿量少于17ml无尿（anuria） 24小时内尿量少于l00ml，12小时内完全无尿先驱症状 如乏力、倦怠、水肿，大多数在先驱症状 1224小时后即开始出现少尿或无尿 5病因及发病机制肾前性：肾血流量减少、肾小球滤过率降低休克、大出血、重度失水、心功能不全、肾病综合征、烧伤等肾性：肾实质病变所致肾小球和肾小管功能受损。急性肾炎、急进性肾炎、急性肾小管坏死等肾后性：尿路梗阻结石、血凝块、前列腺肥大、肿瘤压迫等6肾前性和肾性少尿的鉴

2、别诊断肾前性肾性尿比重尿渗透压(mmol/L)尿钠(mmo/L)血尿素氮/血肌酐(10-15:1)肾衰指数尿蛋白质尿沉渣1.0186002020:11无轻微一般正常1.0183010-15:12+ - +颗粒管型、红白细胞、肾衰管型7少尿与无尿的诊治流程图 病史、体格检查、B超、腹部X片、CT等 少尿或无尿肾前性肾性肾后性 实验室、辅助检查 解除梗阻CVP降低 尿比重低，尿液有形成分多高钾，代酸高糖+胰岛素葡萄糖酸钙静注透析治疗纠正酸中毒肾前性少尿，无尿肾性少尿，无尿补液、病因治疗病因、对症治疗8 急性肾功能衰竭 急诊科 康红910急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭（acute renal fail

3、ure, ARF） 是指由肾脏本身或肾外原因引起的急性肾实质损害，肾单位丧失调节功能、肾小球滤过功能降低，肾功能短期内进行性下降，不能维持体液电解质平衡和排泄代谢产物，机体内环境发生严重紊乱，出现少尿或无尿、氮质血症、高血钾和代谢性酸中毒等表现11 肾小球滤过率 GRF12 肾功能损害分期肾贮备能力下降期:肾小球滤过率 GFR50-80，血肌酐正常，患者无症状；氮质血症期:GFR25-50，血肌酐高于正常， 450mol/L，有轻度贫血，夜尿；肾衰竭期：GFR10-25，血肌酐升高450mol/L-707mol/L,贫血明显，夜尿增多，水电解质失衡，胃肠道，心血管，中枢神经系统症状；尿毒症期：

4、 GFR10以下，血肌酐707mol/L，肾衰晚期13病因分类肾前因素肾前性急性肾功能衰竭肾性因素肾性急性肾功能衰竭肾后因素肾后性急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭病因与分类 14有效循环血量肾血管收缩 肾血流灌注急剧GFR肾前性急性肾功能衰竭(功能性肾衰)肾前性急性肾功能衰竭15肾小管坏死 肾小球损伤肾间质疾患GFR肾性急性肾功能衰竭(器质性肾衰)肾实质损害肾性急性肾功能衰竭16肾后性急性肾功能衰竭尿路梗阻输尿管结石泌尿系肿瘤腹膜后肿瘤压迫肾积水，肾实质损害 肾后性肾功能衰竭 （梗阻性肾衰）17急性肾功能衰竭临床特点起始期 以原发病为主，如低血压、缺血、脓毒症和肾毒素等维持期 （又称少尿期）为期7

5、-14天，尿量400ml/d消化系统症状：纳差、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等呼吸系统症状：咳嗽、呼吸困难等肺部感染循环系统症状：高血压、心衰、肺水肿神经系统症状：意识障碍、躁动、昏迷等尿毒症脑病血液系统症状：贫血、出血倾向水、电解质和酸碱失衡：高钾、代酸、低钠等恢复期 （又称多尿期）尿量可达3000-5000ml/d 尿量回复，并多尿，1-3周后再恢复正常。由于大量的水、钠及钾的排出，患者可发生脱水、低血钠及低血钾机体抵抗力降低，易发生感染 18诊断要点引起急性肾功能衰竭的病史，包括病因（肾前性、肾性、肾后性）和药物史体格检查尿液分析：尿常规、尿沉渣检查、24hrs尿蛋白尿、血生化检查：电解质、血

6、肌酐、尿素氮、血气分析血尿素氮、肌酐的变化： 血尿素氮绝对值平均3.5（非少尿型急性肾衰）或10.7mmol/L每日 血肌酐绝对值平均44.2（非少尿型急性肾衰）或88.4mol/L每日B超、腹部X线平片、CT、MRI及肾逆造影，以排除梗阻肾活检可确定诊断19急性肾功能衰竭紧急处置纠正血容量 感染与创伤的处理 避免使用肾毒性药物 应用呋塞米20急性肾功能衰竭维持期（少尿期）治疗保持体液平衡“量出为入，宁少勿多”。每天进水量=前1天尿量+500ml保持电解质平衡 :10% 葡萄糖酸钙10-20mL、高糖加胰岛素纠正高钾纠正代谢性酸中毒:5% NaHCO3 100-200mL防治感染，加强营养:尽

7、早使用无肾毒性的抗生素 透析疗法指征血清钾6.0mmol/L血清尿素氮28.7mmol/L或肌酐530.4mol/L体液过多，有心力衰竭及肺水肿征兆严重代谢性酸中毒，血HCO3-12mmol/L高代谢性急性肾小管坏死 21急性肾功能衰竭多尿及恢复期治疗 多尿期早期不宜立即停止透析 维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，防止各种并发症。尿量增至2500mld以上时，入液总量应改为尿量的2/3 其中半量补充生理盐水，半量为510葡萄糖定期随访肾功能，避免使用肾损害的药物22急性尿潴留尿潴留（urinary retention）为尿液在膀胱内不能排出的急症，如尿液完全潴留于膀胱，称为完全性尿潴留。

8、急性发作者膀胱胀痛，尿液不能排出,称为急性尿潴留（acute urinary retention)缓慢发生者常无疼痛，经常有少量持续排尿，称为慢性尿潴留，又称假性尿失禁 引起急性尿潴留的原因主要有尿道梗阻性疾病、膀胱本身疾病或功能障碍、神经因素和药物女性尿潴留最常见原因是由于常年憋尿导致的膀胱逼尿肌弛缓并失常 23急性尿潴留临床特点症状与体征：下腹部胀满、自觉排尿困难、尿流中断检查可见耻骨上部（膀胱区）叩诊浊音及扪及巨大包块急性尿潴留并发症继发尿路感染 继发反流性肾病 膀胱破裂 24急性尿潴留急诊处理导尿是快速有效的急诊治疗尿潴留的方法膀胱穿刺术或超声定位下行膀胱造瘘术中西医结合方法，可采用热

9、敷、针灸、按摩、火罐等治疗方法一旦发生膀胱破裂，应立即进行手术治疗，合并感染者应用抗生素治疗原发病 25 急性肾功能衰竭病例分析（一） 周X，男，60岁。因腹痛伴呕吐腹泻3天，少尿1天就诊。病人3天前在外进食后出现腹胀痛，伴呕吐及排稀水样便10余次，自服“黄连素”等，腹泻未止，仍每日排稀水样便5-6次左右。1天前自觉尿量较平时减少，大约300ml，同时伴有乏力、恶心等症，遂来急诊。 体格检查：T37.50C,BP 85/45mmHg,P 100次/分；心率100次/分，律齐；双肺（-）；腹平软，脐周压痛，肠鸣音亢进；双肾区无叩痛;下肢不肿。 实验室检查： 血常规：白细胞计数11.19109/L

10、，N 85% 尿常规：尿蛋白（+），潜血（-）； 大便常规：白细胞（+），隐血（+），WBC 3-6/HP，RBC 1-3/HP； 肾功能：BUN19.7mmol/L Cr202.7mol/L； 电解质：血钾3.3mmol/L，血钠130mmol/L。 腹部B超：肠扩张积气。 问题： 1.该病人的诊断及诊断依据？ 2.该病人的治疗方案？ 26 急性肾功能衰竭病例分析（一） 该病人诊断：1.急性胃肠炎（细菌性痢疾） 2.急性肾功能衰竭（氮质血症期） 3.低血容量休克 诊断依据: 1.腹痛、呕吐、腹泻、少尿、乏力。 2. T37.50C,BP 85/45mmHg,P 100次/分；心率100次/分

11、；腹平软,脐周压痛，肠鸣音亢进。 3.实验室检查： 血常规：白细胞计数11.19109/L，N 85% 尿常规：尿蛋白（+），潜血（-）； 大便常规：白细胞（+），隐血（+），WBC 3-6/HP，RBC 1-3/HP； 肾功能：BUN19.7mmol/L Cr202.7mol/L； 电解质：血钾3.3mmol/L，血钠130mmol/L。 腹部B超：肠扩张积气。 治疗方案:1.快速静脉输液，补充血容量，纠正休克；补充电解质。 2.病因治疗：选用无肾毒性的抗生素。 3.对症治疗：止泻、止呕及解痉止痛。27急性肾功能衰竭病例分析（二） 李X，男，16岁，水肿、少尿3天入院。病人2周前曾出现发热，

12、咽痛，给予抗炎治疗后，症状好转。近3天出现进行性颜面及双下肢水肿，尿量减少至200mL/天,伴有乏力、头晕、恶心、胃纳不佳等症，遂来院就诊。 体格检查：T37.5C,BP170/100mmHg,P 90次/分,颜面眼睑浮肿,咽红，扁桃体I度大;心、肺（-）；腹平软，无压痛，双肾区叩痛;双下肢中度水肿。 实验室检查：尿蛋白（+），RBC（+）/HP， 24小时尿蛋白定量1.4g/d；ESR:80mm/hr;抗O：200IU/ml; 肾功能：BUN19.8mmol/L，Cr202.7mol/L； 电解质常规：血钾5.7mmol; 免疫学：C3 0.5 G/L 降低 问题：1.该病人的诊断及诊断依据？2.该病人的致病原因及进一步相关检查？3.该病人的治疗方案？ 28急性肾功能衰竭病例分析（二） 该病人诊断：1.急性肾小球肾炎（链球菌感染后) 2.急性肾功能衰竭（氮质血症期） 3.高钾血症 诊断依据：1.水肿、少尿3天，尿量200mL/d; 2.BP170/100mmHg；颜面及双下肢水肿；双肾区叩痛。 3.实验室检查：尿蛋白（+），RBC（+）/HP； 24小时尿蛋白定量1.4g/d；ESR:80m