传染病学课件：15-狂犬病

1、狂犬病 rabies定 义 狂犬病是狂犬病病毒引起的一种人畜共患的急性中枢神经系统传染病。人多因病兽咬伤而感染。主要临床表现为特有的狂躁、恐水怕风、流涎、咽肌痉挛、进行性瘫痪等脑脊髓炎症状。因恐水症状突出又名恐水症（hydrophobia）。病死率几乎100%。负链单股RNA病毒，形如弹状或短小棒状。狂犬病毒含五种蛋白：糖蛋白（G）、核蛋白（N）、病毒聚合酶（L）、磷蛋白（NS）、基蛋白（M）。 G可诱导机体产生中和抗体，能对抗狂犬病毒攻击。病 原 学病毒可接种于兔脑、鼠脑、鸡胚、鸭胚。也可在培养的地鼠肾细胞及人2倍体细胞中生长。可用作生产疫苗(固定毒)。对一般消毒剂及日光敏感。病 原 学传

2、染 源国内传染源主要为病犬(8090);次要为病猫病狼等；发达国家以野生动物为主。冷血动物不传染。人-人传播罕见。流行区“健康犬”带毒近20%。流行病学“正常”狗咬伤也得狂犬病 上海曾对犬类携带狂犬病病毒的情况进行过检查，发现受检犬中有40无症状的狂犬病病毒携带犬。 广东省曾用免疫荧光方法进行过健康犬携带狂犬病病毒调查，结果阳性率为17。 江苏省武进市曾报道，在致人狂犬病的39只犬中，无症状的“正常”犬为33只，其中幼犬占41。传播途径 多途径，主要通过病兽咬伤；其次是粘膜、眼结膜、破损皮肤被带病毒的唾液等分泌物污染。流行病学人群易感性普遍易感。未使用疫苗者，病犬、病狼咬伤后发病率分别为15-

3、20及50%-60%。发病相关因素： （1）咬伤部位 （2）咬伤程度 （3）局部处理情况（4）衣着厚薄 （5）注射疫苗情况流行病学流行特征 87个国家，东南亚、非洲发病率高。国内近年来有回升趋势，发病率在1/10万或更高，死亡人数居法定传染病前列。流行病学 狂犬病发病过程可分为三个阶段： （1）局部组织内繁殖期： Virus在肌细胞繁殖末梢N 。（ 3d-2w ） （2）侵入中枢N期: Virus从周围N向心性到达背根N节后大量繁殖后，侵入脊髓和整个CNS。受损部位高（脑干）表现为狂躁型；损及脊髓或延髓则表现为麻痹型。（3mm/h） （3）向各器官扩散期：Virus从CNS离心性扩散至各组织、

4、器官，尤以唾液腺、味蕾、嗅N上皮等处含量高。表现为相应症状。8发病机理 主要为急性弥漫性脑脊髓炎，脑实质呈充血、水肿及微小出血。镜下可见非特异性变性及炎症改变。特异性病变为神经细胞中的嗜酸性包涵体，即内基小体(Negri body)。电镜检查可见小体内含有杆状的病毒颗粒。最常见于海马和小脑浦肯野细胞。 病理解剖内基小体(Negri body)潜伏期长短不一：5d-19y,20-60d多见。临床表现:狂躁型及麻痹型。整个病程一般不超过6天，偶过10天。狂躁型 临床经过可分为三期： 前驱期(furious rabies) 激动期(acute neurologic phase) 瘫痪期或衰竭期(co

5、ma phase)临床表现 大多数病人有低热、嗜睡、食欲不振，少数有恶心、呕吐、头痛(多在枕部)、背腰痛、周身不适等；对痛、声、光、风等刺激敏感，并有咽喉紧缩感。具诊断意义的早期症状是伤口及神经通路上，有麻、痒、痛或虫爬、蚁走等感觉异常，此症状可维持数小时至数天。临床表现前 驱 期（1）前 驱 期（2） 少数出现恐慌、烦躁、幻觉和精神失常。此外，可有肌张力增高、角膜反射增快、瞳孔散大、流涎增多。伤及上肢可见呃逆。伤及下肢(踝、足等)可见阴茎异常勃起，频繁射精。此期持续2-4日，偶可长达lO日。临床表现激 动 期高度兴奋状态：极度恐怖，恐水，发作性咽喉肌痉挛及全身痉挛，怕风，呼吸困难，排尿、排便

6、困难及发热、多汗、流涎等症状。神志大多清，少见侵人行为。部分病人可有精神失常。进展快，很多患者在发作中死于呼吸衰竭或循环衰竭。该期持续1-3d，偶可长达7天。临床表现瘫痪期或衰竭期渐趋安静，恐怖消失，痉挛停止，肌肉瘫痪，反射消失，大多以咬伤肢体症状最重。分布不对称，亦可呈上升性双侧对称性四肢软瘫。尚可有颅神经瘫痪，以致嘶哑、失音、失语、知觉减退、呼吸浅弱、心律不齐、神志不清。最后，呼吸心跳先后停止死亡。此期持续6-18h，偶达14日。临床表现麻 痹 型潜伏期1-2个月。总病程可达10天。因咽喉肌麻痹不能说话，又称沉默型（dumb） rabies。先有发热、头痛、尿失禁或潴留，咬伤部位感觉异常，

7、咬伤肢体疼痛。弛缓性麻痹、截瘫、上行性脊髓瘫痪。 无兴奋、激动及恐水症状。常死于呼吸肌麻痹和球麻痹。部分病人出现精神失常及心肌梗死表现。附 犬狂犬病（1） 其临床表现与狂犬病病人基本相似，也有前驱期、兴奋期和麻痹期，但各期症状多重迭，不易截然分开。 前驱期:表现多样，大致可分为两种行为类型。一类表现沉静不活泼，不愿与人接触，不认主人。另一类表现神经过敏，两眼直视，双耳竖起，对外界刺激表现高度惊慌，稍加刺激就咬人。有时病犬表现呼吸困难、膈痉挛和瞳孔大小不等或呆立凝视、食欲反常等。此期持续2d左右。 兴奋期： 13d后进入兴奋期，病犬起卧奔逐，咬叫无常，多在野外游荡。不能辨认主人，有攻击与咬人的凶

8、恶欲望。此期约23d。 麻痹期：下颌下垂，伸舌，声音嘶哑，唾液外流，夹尾或垂尾，行走蹒跚。不久躯干及肢体麻痹，卧地不起，最后因呼吸中枢麻痹或衰竭死亡。此期约2d左右。整个病程68d。 亦有少数狂犬病犬兴奋期不显著而短，即呈“静型”而迅速麻痹死亡。犬狂犬病（2）诊断和鉴别诊断临床诊断实验室诊断1、流行病学史：病前有狂犬、狂猫、狂狼或其他可疑动物咬伤，或被上述动物的分泌物、排泄物沾染创伤和粘膜史。2、早期症状：有低热、嗜睡、食欲不振、周身不适等；对痛、声、光、风等刺激开始敏感，并有咽喉紧缩感。特别是伤口部位及神经通路上，有麻木、发痒、刺痛或虫爬、蚁走等感觉异常。3、典型症状：兴奋、狂躁、恐水、怕风

9、、咽喉肌痉挛、大量流涎、瘫痪等。临床初步诊断依据WBC（12-30）109/L，N0.8；轻度蛋白尿及偶见透明管型；脑脊液P稍高，细胞数 2 g/L，Glu及氯化物N。实验室检查（1）常规项目抗原快速诊断：早期用分泌物、角膜印片、多毛皮肤或大脑皮层组织切片，荧光抗体染色，检测狂犬病病毒抗原。特异抗体检测：6d后用中和试验或ELISA法可检测到中和抗体，可见效价上升；曾接种疫苗者，则中和抗体效价须1:5000。第8d （50%），第15d（100%）。实验室检查（2）免疫学实验室检查（3） 病毒分离 从患者脑组织、脊髓、唾液腺、泪腺、肌内、肺、肾、肾上腺、胰腺等脏器和组织均可分离到病毒，但不易。

10、分离病毒可采用组织培养或动物接种，分离出病毒后可用中和试验加以鉴定。实验室检查（4） 动物接种 脑组织动物接种与检查均于死后进行。接种阳性者小鼠于68d内出现震颤、竖毛、尾强直、麻痹等现象，10一15d内因衰竭而死亡。死亡小鼠脑组织切片中可发现内基小体。鉴别诊断破伤风病毒性脑膜脑炎狂犬病样癔病狂犬病疫苗接种后脑炎预 后 病死率近100%，患者一般于3-6内死于呼吸衰竭或循环衰竭。近年来陆续有治愈数例的报道，故应全力维持其呼吸及循环系统功能积极抢救。治 疗（1）一般治疗及护理：单室严格隔离，专人护理，安静卧床休息，防止一切音、光、风的刺激。大静脉插管高营养疗法。医护人员须戴口罩、穿隔离衣及戴手套

11、。病人的分泌物、排泄物及其污染物，均须严格消毒。装好床栏，防止病人在痉挛发作中受伤。治 疗（2）对症治疗：（1）镇静：痉挛发作可予苯妥英钠、西地泮等；脑水肿予脱水。（2）呼吸系统：保持呼吸道通畅，防治感染，防吸入。（3）心血管系统：强心剂等。（4）其他：呼吸机等。预 防被动物咬伤后的即时措施传染源管理高危人群预防接种被动物咬伤后的即时措施1、局部处理：伤口冲洗、消毒。不缝合，不包扎。2、被动免疫：创伤深广、严重，或发生在头、面、颈、手等处，同时咬人动物确有患狂犬病的可能性，特别是被狂狼、狂狐等所咬，则应在血清过敏试验阴性后，立即注射高效狂犬病血清或狂犬病人体免疫球蛋白。3、主动免疫接种：地鼠肾

12、疫苗、鸡胚疫苗、Vero细胞疫苗；人二倍体疫苗（进口）等。 主动免疫和被动免疫不应在同一侧。孕妇也应进行暴露后预防 表1 狂犬病疫苗应用的适应证接触狂犬病的或怀疑狂犬病的动物* 动物诊断 措施 接触当时 观察10d后*有接触，但未受伤或其伤口未沾污唾液 狂犬病 一 无必要接种疫苗经咬伤或伤口沾污唾液，狂犬病毒可能 狂犬病 一 立即接种疫苗进入体内 怀疑* 健康 立即接种疫苗，待诊 断确定后终止* 狂犬病 持续接种疫苗到 标准方案为止注：*发病或确诊7d前接触。 *观察10d，为了慎重，可再继续观察10d。 *除临床以外，附加流行病学诊断。 *因狂犬逃跑或意外事故死亡不能继续观察时，根据情况进行

13、完全的疫苗接种。表2 地鼠肾疫苗使用方案轻度咬伤 及抓伤 0,7,14 舔舐皮肤 2ml/次重毒咬伤 及 0,3,7,14,30,头面、颈、手指 IM 2ml/次舔舐黏膜表3 人二倍体细胞培养疫苗的使用方案剂量方案(d) 给药途径 著者或单位0，3，7，14，30，90 肌注 世界卫生组织0，7，14，21 肌注 美国疾病控制中心0，3，7，14，28 肌注 Plotkin等注：要求在暴露2d内开始注射。传染源管理1、教育群众扑杀野犬;加强家犬管理，普遍推行兽用鸡胚活疫苗;已消灭狂犬病地区，对从疫区进口的动物， 应严格检疫；野生动物可口服疫苗。2、疑为死于狂犬病的动物，应焚毁深埋，严禁剥皮割肉食用。3、被狂犬病动物咬伤的犬和猫，如未经自动免疫，应立即扑杀或拘禁观察6月。4、病人在病期内应单间隔离，唾液及被唾液沾染的用品均应消毒，专职护理人员应注意皮肤及粘膜的防护