浅析中医医院电子病历信息化建设

1、浅析中医医院电子病历信息化建设【摘要】：如今电子病历在医院得到广泛的应用。它在给患者带了好处的同时，也为医务人员带来了极其准确的信息。本文简单地介绍了电子病历在国内外的一些现状，总结了实现电子病历的现实意义和应该注意的问题。【关键词】：医院；信息；电子病历引言在2009年以前，全国范围内大概有超过80%的中医院还没有形成自己的电子病历系统，即使少数有的，其电子病历系统也还处于初级阶段。在20 家中医医院信息化建设的示范单位中，有 60%的示范医院达到了初级医疗决策、流程数据共享或是中级医疗决策、全院信息联通的中级发展阶段，但是达到病历书写智能化、统一数据管理、较高级别的阶段的医院只有大概40%

2、。 中医医院电子病历系统的应用要更高层次发展，还有比较长的建设过程。1电子病历的概念根据1991年美国医学计算机委员会的定义，计算机化病历是指存在一个系统中的电子病历，为使用者提供比较准确完整的资料。在这里需要明确指出的是电子病历并不是将现有纸质病历简单地电子计算机化。电子病历并不是将现有纸病历简单地电子计算机化，它不仅包括了就诊人员纸张病历的原有内容，而且反映了就诊人员整个的医疗过程，储存了就诊人员全部的医疗信息。包括各种检验、病史、检查和影像资料，以及医嘱改动情况的完整记录。是对个人医疗信息及其相关处理过程综合化的体现。电子病历为医务人员提供及时准确的信息，更好地服务于就诊人员，同时也可以

3、服务于临床科学研究、远程医疗会诊系统和医院的现代化管理。2.传统病案管理存在的问题病案资料是患者病情诊疗过程和发展变化的详细记录。在教学、医疗、科研等方面起着比较重要的作用。一直以来，病案资料的书写、整理、借阅等都需要投入很大的物力人力，但是医院的规模在不断扩大中，收藏量也与之剧增。病案管理问题就变得突出。传统的病案资料都局限于纸质形式，存在许多缺点：(1) 存储空间要求大，存放需要占用大量空间。(2)由于记录得不准时，可能会造成部分信息缺失。 (3) 收集的周期一般比较长，容易遗失。(4)资料的整理工作比较繁琐。(5) 医生书写字迹一般比较潦草，难以辨认。(6)基于传统病案资料的这些不便，这

4、就要求我们开展电子病历的建立。3.电子病历优点和需要解决的问题3.1电子病历的优点：3.1.1传送速度快。医务人员通过计算机在几分钟甚至只需要几秒钟内就能取病人病历。3.1.2成本低。只要电子病历系统建成后，可以减低医院开支和病人费用。但是电子病历也是有些问题的。3.1.3使用比较方便。医务人员可以通过电子病历系统，浏览、检索、存贮、复制病历，可以准确、迅速、方便地开展统计分析和科学研究工作，很大程度上减少了工作量，提高了临床科研水平和效率。31.4存贮容量大。计算机存贮技术的进步，电子病历系统数据库的存贮容量也变大，病人可以随时随地携带健康卡。3.1.5共享性好。病历的共享可以给医疗带来很大

5、的方便。3.2需要注意的问题一个完整的电子病历系统要保存病人所有的医学资料。这样就可不受时间和空间的限制，在会诊的过程中药考虑病人隐私权和系统的安全性，所以这也是一个涉及多方面的工作，有很多的问题要解决。3.2.1法律效应问趣当前电子签名技术有所不足，要得到医生的签名和法律的承认，病历必须是打印出来并签上医生名字得到。3.2.2电子病历的隐私性、安全性及保密性电子病历是诊疗过程中病人的记录和所有总结，这对医生来说是进行选择治疗、正确诊断的可靠的科学依据，对于社会则是科研、教学、法律和保险的重要资料，保证电子病历的安全性是十分重要的。目前的电子病历加密技术主要是用公开密钥技术这一技术，这些技术实

6、际是很难实现的，也几乎很少在电子病历系统里面使用。目前的电子病历的加密技术还不够成熟，主要还是使用密码加密和密码验证，这就要求管理人员分级的管理，设立各个分级授权机制，务必要保证电子病历的安全。还要制定出相应的制度来保持资料的保密性和患者的隐私权。3.2.3用户界面如果医生需要输入的内容比较多，就会比较繁琐，这样一种电子病历系统就不容易被接受，相应的推广工作就很难进行。所以现在的一些研究者正在研究一种可以节约时间的系统。在目前看，现在的技术还不够成熟，有待完善。只有充分的考虑系统的便利性，尽早的完成人机对接，尽量减小负担，这才是关键。3.24临床术语的标准化临床医学概念的多样化和丰富性是制定能

7、接受的标准的临床术语的障碍，目前的标准适用很小的领域，由于没有可满足电子病历的国际通用标准，使电子病历信息可以跨越不同的医疗地区、不同的医疗单位、不同的国籍，方便医院医生间的相互交流。这样就可以真正的实现电子病历网络化服务和信息共享。3.2.5网络化应用随着互联网的发展，电子病历的应用与网络息息相关，只有通过网络才可以实现电子病历的信息共享，同时满足远程医学的全面需求早期的电子病历基于局域网(LAN)，一般局限于医院、部门等小范围，随着技术的发展电子病历系统的应用范围逐渐扩大，正从局域网向广域网(WAN)范围发展。尤其是基于互联网的电子病历应用是必然的发展方向。4.电子病历的发展方向病人的个人

8、信息的交流和共享是电子病历的一个很重要的功能。医生可以通过网络在任何一个地方都可以随时的获得病人的全部信息，病人也可以在任何一个地方都可以获得自己的电子病历，所以在以往的任何一个地方都可以获得信息也是现代科学技术的体现，所以要加强医学的标准化信息，这样就可以进行信息的无障碍交流。医生和就诊人员就可以通过授权，用软件系统或者浏览器直接查看相关医疗信息。现在美国国家医学图书馆已经制定出了统一的医学用语系统。这一系统目前已经包含了将近一百万个术语用来描述医学概念。如果这个系统得到广泛的推广，就可以极大地推动全球医学用语的标准化。以后的电子病历就将集中我们每一个人的与我们自身健康息息相关的所有信息。这

9、就好像是我们国家的人事档案，它不仅仅是一份记录我们健康信息的健康档案。就发展趋势而言，电子病历属于医院，由医生们使用而且与科研单位、保险机构、政府管理部门等产生密切的联系，为他们提供有效完整的医疗信息。这样就可以更好的为社会服务。5.电子化建设过程中应注意的事项要完善好中医医院电子病历系统的应用，就应该注意各个方面的问题，要想往更高层次的发展，就要做好长期建设的心里准备。 5.1中医特色结合中医辨证论治的方法登记记录，还要有望、闻、问、切等中医具体诊断手法来进行医疗服务，体现中国特色。5.2 标准化我国的中医医疗对象的个体差异比较大，中医师的医疗水平、习惯，所用的方法也大有不同。一般都是按照自

10、己的经验医治、没有统一的标准。标准如果不统一，这就降低了信息的利用价值。所以中医医院的电子病历系统就该按照国家的相关部门的规定，统一标准，使之建立起一个完善的制度。5.3结构化中医电子病历的结构化要体现出中医的特色，也要满足临床工作的需要，具有反映临床诊疗活动等功能。临床及科研服务上功能的强弱很大程度是通过电子病历信息的结构化程度来决定的。也反映了它当前的发展水平。现在有些中医院只是将简单的手写换成了简单的WORD文件处理方式，只是对病历做了简单的保存，这样的结构化程度往往是比较低级的。没有太大的临床及科研利用的价值。所以应该进行结构的优化和系统化。5.4集成化医院医疗的各个环节都应该是电子病

11、历中的信息，如用药信息、医嘱信息、收费信息等，电子病历就是要将信息汇总然后提供给患者和医院，提高医院的医疗服务效率，这也是电子病历系统的一个重要优势。只要电子病历系统集成医院的每一个数字接口，这就可以覆盖医院所有管理部门和临床科室。5.5科研与临床一体化临床与科研一体化的方法可以更好的解决一些中医的实际问题，也是中医学发展的一个重要的方向。通过集成化、结构化与标准化的构建，可以使得病历信息与科研数据的采集综合起来，科研部门可以为患者提供数据，医生也可以给科研部门提供数据，形成互补互助。6.结语在我国，中医医院是中医医疗卫生服务网和医疗服务体系的最重要部分。只有基于中医医院的电子病历平台，科学合理的建立中医医院电子病历系统，才可以大大的改善中医