胃十二指肠溃疡的外科治疗

1、胃十二指肠疾病海南医学院第一从属医院普外科 王正文第1页主要学习内容胃十二指肠解剖生理概要十二指肠溃疡手术适应症胃十二指肠溃疡急性穿孔、急性大出血、幽门梗阻临床表现、诊疗和治疗标准胃大部切除术术式选择和术后并发症第2页胃十二指肠解剖生理概要胃位置和形态第3页胃解剖第4页胃十二指肠血液供给与脾、胰关系。（胃向头侧牵拉）解剖胃十二指肠动脉第5页第6页第7页第8页第9页第10页解剖神经分布胃神经分布第11页胃神经胃运动神经:交感神经抑制胃分泌和运动功效，副交感神经后者是促进胃分泌和运动功效交感神经与副交感神经纤维共同组成神经网，以协调胃分泌和运动功效。胃交感神经来自腹腔神经丛。副交感神经来自左、右迷

2、走神经，最终终未支，进入胃窦，形似“鸦爪”，可作为高选择性胃迷走神经切断术标志 第12页第13页第14页全长约25cm，是小肠最粗、最短和最固定肠段，分为四部分：上部(球部)：甚短，4-5cm,为十二指肠溃疡好发部位。球部后方有胆总管、胃十二指肠动脉和门静脉经过降部：固定于后腹壁，长约10cm，胆总管和胰管总开口即位于后内侧中部十二指肠乳头十二指肠解剖和生理第15页水平部：亦称十二指肠下部或横部，约3.59.0 cm升部：1.44.6cm与空肠相接，形成十二指肠空肠曲，由十二指肠悬韧带（Treitz韧带）固定，此韧带用来确定空肠起始部十二指肠解剖和生理第16页胃十二指肠溃疡外科治疗 胃十二指肠

3、溃疡 (gastroduodenal ulcer)胃、十二指肠不足圆形或椭圆形全层粘膜缺损，称为胃十二指肠溃疡,也称为消化性溃疡第17页概述病理发生部位：胃溃疡多发生在胃小弯，以胃角最多见；十二指肠溃疡好发于球部，发生在球部以下溃疡称为球后溃疡；球部前后壁或是大小弯侧同时见到溃疡称对吻溃疡第18页概述病理形态：圆形或椭圆形，粘膜缺损深达粘膜肌层；溃疡深而壁硬，呈漏斗状或打洞样，边缘增厚或是充血水肿，基底光滑，表面可覆盖有纤维或脓性呈灰白或恢黄色苔膜第19页概述发病机制幽门螺杆菌（HP）致病作用 胃酸分泌过多 溃疡只发生在与胃酸相接触粘膜，抑制胃酸分泌胃粘膜屏障损害 非甾体抗炎药等可破坏胃粘膜屏

4、障其它致病原因如遗传、吸烟、心理、咖啡因胃粘膜屏障粘液-碳酸氢盐胃粘膜上皮细胞丰富胃粘膜血流第20页概述临床特点 十二指肠溃疡多见于青壮年，高峰在20-40岁周期性发作，秋冬、冬春季节好发表现为上腹部或剑突下疼痛，有显著节律性，疼痛与进食亲密相关，多于进食后34小时发作饥饿痛和夜间痛是十二指肠溃疡特征性症状，疼痛为烧灼痛或钝痛查体右上腹可有压痛症状连续数周后缓解，间歇12月再发极少癌变第21页概述临床特点 胃溃疡 十二指肠溃疡发病年纪 高峰在4060岁 比胃溃疡早15恶变 可 极少发病率 近无显著改变 显著下降内科疗效 较差 很好第22页 I 型为低胃酸，占5060%，溃疡位于胃小弯角切迹附近

5、 依据胃溃疡部位和酸分泌量分为四型：概述胃溃疡临床分型第23页II型为高胃酸，约占20%，胃溃疡合并十二指肠溃疡概述胃溃疡临床分型第24页III型亦为高胃酸，约占20%，位于幽门管或幽门前概述胃溃疡临床分型第25页IV 型为低胃酸，约占5%，位于胃上1/3或贲门周围，多见于老年人，易发生出血和穿孔概述胃溃疡临床分型第26页胃溃疡分型（依据部位和胃酸分泌量） 所占百分比 胃酸高低 溃疡部位 型 50%-60% 低胃酸 小弯角切迹附近型 20% 高胃酸 胃溃疡合并十二指肠溃疡型 20% 高胃酸 溃疡位于幽门管或幽门前型 5% 低胃酸 胃上部1/3，胃小弯高 位靠近幽门处第27页概述手术指征外科手术

6、仅适合用于发生并发症病人手术方式发生改变（如胃十二指肠溃疡穿孔，多采取穿孔缝合术，较少采取胃大部分切除术胃溃疡有癌变可能，外科处理相对主动第28页急性胃十二指肠溃疡穿孔病因和病理十二指肠溃疡溃疡穿孔多发生在球部前壁胃溃疡穿孔多见于胃小弯穿孔后胃十二液及食物进入腹腔化学性腹膜炎细菌性腹膜炎中毒性休克胃十二指肠后壁穿孔能够形成穿透性溃疡第29页急性胃十二指肠溃疡穿孔临床表现多有溃疡病史，部分病人有服用非甾体抗炎药及皮质激素病史诱因：过分疲劳、精神担心等经典症状：突发上腹刀割样剧痛，腹痛快速涉及全腹。可伴有面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐等，严重时血压下降。第30页急性胃十二指肠溃疡穿孔临床表现体检：表

7、情痛苦，屈曲体位，不敢移动。腹式呼吸减弱或消失，全腹压痛，但以穿孔处显著。板状腹、反跳痛显著。肠鸣音减弱或消失。肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音。试验室检验：白细胞计数升高腹部立位片：膈下可见新月状游离气体影第31页双侧膈下游离气体第32页急性胃十二指肠溃疡穿孔诊疗及判别诊疗诊疗：既往有溃疡病史，突发上腹刀割样剧痛，板状腹、X线检验见膈下游离气体影，可确诊。判别诊疗：急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎第33页以下情况常造成诊疗困难既往无经典溃疡病史老年或小儿患者症状叙述不清，体征不经典空腹发病且穿孔小，漏出物少后壁溃疡小穿孔，漏出物进入小网膜囊；身体很虚弱肥胖者起病后使用了止痛剂X线检验无隔

8、下游离气体 急性胃十二指肠溃疡穿孔第34页诊疗困难时需与以下疾病判别急性胆囊炎：为右上腹绞痛或连续痛阵发性加剧，向右肩放射，伴畏寒发烧。右上腹局部压痛和反跳痛，可触及肿大囊，Murphy征阳性，B超提醒胆囊炎或胆囊结石急性胰腺炎：发作不如溃疡穿孔急骤，腹痛多位于上腹部偏左并向腰背部放射。腹痛由轻转重，腹膜刺激征较轻。血、尿和腹腔穿刺液淀粉酶显著升高，无隔下游离气体。B超，CT可提醒胰腺肿大或胰腺周围积液 急性阑尾炎：转移性右下腹痛时需判别急性胃十二指肠溃疡穿孔第35页急性胃十二指肠溃疡穿孔外科治疗穿孔缝合术为主要术式，术后正规抗溃疡药品治疗。彻底手术：胃大部分切除术迷走神经切断术已极少应用穿孔

9、时间短，腹腔污染较轻者可选择腹腔镜方式；穿孔时间长，预计腹腔污染严重者采取开腹手术胃溃疡可楔形切除溃疡，再贯通缝合；十二指肠溃疡可造成流出道狭窄，不宜采取此术式第36页急性胃十二指肠溃疡穿孔非手术治疗适合用于一般情况好、症状和体征轻空腹小穿孔；穿孔超出二十四小时，腹膜炎已局限者；或是经水溶性造影剂行胃十二指肠造影检验证实穿孔已经封闭病人。对非手术治疗痊愈病人，需行胃镜排除胃癌不适合用于伴有出血、幽门梗阻、疑有癌变等情况穿孔病人第37页胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血： 因胃、十二指肠溃疡引发呕血或大量柏油样黑便，造成红细胞、血红蛋白、血细胞比容均急剧下降，脉率加紧，血压下降，甚至出现休

10、克症状。胃十二指肠溃疡出血是上消化道出血中最常见原因第38页病因病理溃疡基底血管壁被侵蚀而破裂出血，大多数为动脉出血引发大出血十二指肠溃疡通常位于球部后壁，十二指肠前壁溃疡常无大出血胃溃疡大出血多发生在小弯胃十二指肠溃疡大出血第39页临床表现呕血或黑便，迅猛出血则为大量呕血与紫黑血便。呕血前常有恶心，便血前后可有心悸、眼前发黑、乏力、发生晕厥多有经典溃疡病史，近期可有服用阿司匹林或NSAID药品等如出血速度迟缓则血压、脉搏改变不显著；短期内失血超出800ml可出现休克症状。通常所指大出血是失血速度较快出血，每分钟出血在l ml以上 胃十二指肠溃疡大出血第40页诊疗与判别诊疗有溃疡病史者，发生呕

11、血与黑便，诊疗多无困难无溃疡病史时，应与应激性溃疡出血、胃癌出血、食管静脉曲张出血和胆道出血等判别急诊胃镜检验既可用于胃十二指肠溃疡出血判别诊疗，又可用电凝、激光、注射药品等各种局部止血办法。出血二十四小时内胃镜检验阳性率达70-80，超出48小时则阳性率下降选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影胃十二指肠溃疡大出血第41页治疗补充血容量：快速输注平衡液、同时进行输血配型试验。严密观察生命体征，监测CVP。出血量较大时可输注血浆代用具，浓缩红细胞，必要时也可输全血，应保持血细胞比容不低于30，输入液体中晶体与胶体之比为3：1放置胃管：观察出血情况。200ml生理盐水加8mg去甲肾上腺素经胃管注入，并

12、夹管30分钟止血。胃十二指肠溃疡大出血第42页治疗药品治疗：凝血酶、抑制胃酸、生长抑素胃镜治疗：电凝、喷洒止血粉、上血管夹等止血办法胃十二指肠溃疡大出血第43页治疗手术治疗及指征：非手术治疗无效者出血速度快，短期内出现休克者高龄病人伴动脉硬化症，出血自行停顿可能性小地处偏远，无血库及血源者经非手术治疗出血停顿，但短期内可能再次出血者（如纤维胃镜检验发觉搏动性出血，或溃疡底部血管显露再出血危险性很大）胃十二指肠溃疡大出血第44页治疗手术方式：出血部位贯通缝扎术：十二指肠球部后壁溃疡出血，溃疡切开前壁，贯通缝扎溃疡止血。适合用于高龄体弱难以耐受长时间手术者胃大部切除术：若行溃疡旷置胃大部切除术，需

13、贯通缝扎溃疡及处理周围血管胃十二指肠溃疡大出血第45页胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 胃、十二指肠溃疡病人因幽门管、幽门溃疡或十二指肠溃疡重复发作形成瘢痕狭窄，可造成幽门梗阻（pyloric obstruction）。通常合并幽门痉挛和水肿第46页瘢痕性幽门梗阻 病因和病理幽门梗阻：痉挛性、炎症水肿性和瘢痕性。前两种梗阻是暂时性，后者是永久性，需手术介入 幽门梗阻早期：胃蠕动增加，胃壁肌肉增厚幽门梗阻后期：胃壁张力减弱，胃扩张，胃酸分泌增加，胃壁水肿，胃黏膜炎症、糜烂、形成溃疡水电解质及酸碱失衡、营养障碍第47页临床表现主要是腹痛及重复呕吐腹痛及呕吐特点：早期上腹膨胀不适，阵发性上腹痛，伴暧气、

14、恶心。随症状加重，出现腹痛和呕吐，呕吐物为宿食，呕吐量大，有腐败酸臭味，不含胆汁。体检见上腹隆起，胃蠕动波，上腹部可闻水振荡声。梗阻严重者，有营养不良、消瘦、贫血及失水表现 瘢痕性幽门梗阻 第48页诊疗依据长久溃疡病史和经典症状和临床表现，即可诊疗幽门梗阻。放置胃管可吸出大量胃液，含宿食和酸腐味X线钡餐检验：胃内钡剂 4小时内排空属排空正常，如 6小时还有 l4钡剂存留者，提醒有胃潴留，如 二十四小时后仍有钡剂存留者，提醒有瘢痕性幽门梗阻存在纤维胃镜检验可确定梗阻，并明确梗阻原因瘢痕性幽门梗阻 第49页判别诊疗幽门痉挛和水肿：有溃疡疼痛症状，梗阻为间歇性，呕吐物不含宿食，经胃肠减压和正规消化性

15、溃疡药品治疗，疼痛和梗阻症状可改进胃癌所致幽门梗阻：病程短，胃扩张较轻，X线钡餐及纤维胃镜加活检可判别十二指肠球部以下梗阻性病变：十二指肠肿瘤、十二指肠淤滞症所致梗阻、胰头肿瘤，内镜、水性造影剂胃肠造影、CT、MRI能够判别；瘢痕性幽门梗阻 第50页治疗放置胃管，胃肠减压高渗盐水洗胃，以减轻胃壁水肿补充液体、电解质、维持酸碱平衡和营养瘢痕性幽门梗阻是手术绝对适应证：首选胃大部切除术(术前纠正脱水、贫血，改进营养、胃壁水肿）瘢痕性幽门梗阻 第51页手术方式与注意事项穿孔缝合术手术适应证：胃或十二指肠溃疡溃疡急性穿孔溃疡穿孔缝合术注意事项：怀疑恶变者需取穿孔处组织做病理检验贯通缝合胃壁全层时不要缝

16、到对面胃壁穿孔处胃壁水肿显著，打结时松紧适度，以免缝线切割组织。必要时可先覆盖大网膜，再结扎缝线可预防组织切割。第52页手术方式与注意事项胃大部切除术主要术式是远端胃大部切除术手术适应证：胃十二指肠溃疡非手术治疗无效或者并发穿孔、出血、幽门梗阻、癌变者包含胃切除及胃肠重建两大部分第53页胃大部切除术胃切除范围 应切除远端2/33/4胃组织并包含幽门、近胃侧部分十二指肠球部。理论依据：切除胃窦粘膜，消除胃泌素引发胃酸分泌；切除大部胃体、主壁细胞、神经分泌降低；切除好发部位；切除溃疡本身手术方式与注意事项第54页胃大部切除术重建胃肠连续性 毕（Billroth)式胃大部切除术毕（Billroth)

17、式胃大部切除术胃大部切除术后胃空肠Roux-en-Y吻合手术方式与注意事项第55页毕（Billroth)式胃大部切除术毕式是胃与十二指肠吻合，较符合生理情况，但要注意吻合口不得有张力。假如吻合前判断有张力，应选择毕式或Roux-en-Y术式第56页毕（Billroth)式胃大部切除术第57页毕（Billroth)式胃大部切除术第58页毕（Billroth)式胃大部切除术第59页第60页Roux-en-Y吻合第61页术后并发症 早并发症（与手术操作不妥或术前准备不足相关）远期并发症（手术本身带来解剖、生理和消化功效改变，代谢障碍所引发） 第62页早期并发症术后出血 胃肠道腔内出血及腹腔内出血。引发出血原因有吻合口出血；术后二十四小时以内，术中止血不确切；术后4-6天，粘膜坏死脱落；术后10-20天，吻合口缝线处感染，粘膜下脓肿腐蚀血管所致遗漏病变术后出血；旷置高位胃溃疡出血或旷置十二指肠溃疡出血腹腔内出血：胃周围结扎血管或网膜血管结扎线松脱 术后并发症 第63页早期并发症十一二指肠