XXXX年修订-医院感染管理职责及制度

1、第一部分 医院感染管理各级各类人员职责一、管理委员会工作职责二、感染管理小组工作职责三、感染染兼职医医师职责责四、感染染兼职护护士职责责五、感染染兼职检检验人员员职责六、医务务科（部部）工作作职责七、护理理部工作作职责八、总务务后勤科科工作职职责九、药剂剂科工作作职责十、检验验科工作作职责十一、感感染性疾疾病科工工作职责责十二、医医务人员员在医院院感染管管理中应应履行的的职责吉林市精精残康复复医院感感控办20133年1月感染管理理小组组长：张张昕光 副组长：范垂炳炳郑影组员：曾曾宇 陈英英南 翟翟丽华武武桂兰 杨丽娜 陈月孙晓飞飞邓磊 吉林市精精残康复复医院感感控办20122年1月月一、管理理

2、委员会会工作职职责（一）、依据有有关政策策法规，制定全全院监督督制度、监控规规划等，并组织织实施。对医院院重点部部门和科科室加强强管理，严格消消毒隔离离制度及及传染病病报告制制度，在在合理使使用抗生生素管理理中发挥挥监督管管理作用用。（二）、根据综合医医院建筑筑标准有关卫卫生学标标准及预预防医院院感染的的要求，对医院院的改建建、扩建建和新建建，提出出建设性性意见。（三）、对医院院感染管管理科拟拟定的全全院医院院感染管管理工作作计划进进行审定定，对其其工作进进行考评评。并通通过专职职管理人人员对全全院所收收集、整整理的资资料，特特别是易易感人群群重点区区域、医医院主要要病原菌菌及感染染发病率率等

3、提出出对策，制定措措施。（四）、监督检检查有关关医院感感染工作作制度落落实情况况，定时时召开医医院感染染管理委委员会会会议，根根据各项项卫生学学标准，对医院院现状进进行分析析、考评评，并提提出和完完善整改改措施。负责协协调和解解决有关关医院感感染管理理方面的的重大事事项；遇遇有紧急急问题随随时召开开感染管管理委员员会会议议。（五）、医院感感染管理理委员会会负责感感染管理理人员的的业务培培训，提提供技术术咨询，监督、检查各各项规章章制度落落实情况况。 （六）、医院感感染管理理委员会会要制定定严格抗抗生素使使用管理理规定，防止因因滥用抗抗生素而而引起耐耐药菌株株增多、致病菌菌群失调调等情况况。同时

4、时，对临临床医生生进行有有关合理理使用抗抗感染药药物的讲讲座。二、感染染管理小小组工作作职责临床科室室应建立立医院感感染管理理小组，由科主主任、护护士长及及本科兼兼职监控控医生、护士组组成，在在科主任任领导下下开展工工作，其其主要职职责是：（一）、落实医医院有关关规章制制度，操操作规程程。根据据本科室室医院感感染的特特点，制制定管理理制度，并组织织实施。（二）、对医院院感染病病例及感感染环节节进行监监测，采采取有效效措施，降低本本科室医医院感染染发病率率；发现现有医院院感染流流行趋势势时，及及时报告告医院院院感办，并积极极协助调调查。（三）、监督检检查本科科室抗感感染药物物使用情情况。对对医院

5、感感染病例例留取临临床标本本，并进进行细菌菌学检查查和药敏敏试验。（四）、组织本本科室预预防、控控制医院院感染知知识的培培训。（五）、督促本本科室人人员执行行无菌操操作技术术、消毒毒隔离制制度。并并做好登登记、消消毒、防防病工作作。（六）、对本科科预防医医院感染染的各项项工作进进行监督督检查，对可疑疑病例、感染环环节进行行监测并并采取有有效防治治措施。（七）、做好对对卫生员员、配膳膳员、陪陪住、探探视者的的卫生学学管理。（八）、定期进进行空气气、物体体表面、医务人人员手、消毒灭灭菌后械械的监测测，有针针对性进进行目标标监测，采取有有效措施施，降低低本科室室医院感感染发病病例。三、感染染兼职医医

6、师职责责（一）、在科主主任及医医院感染染专职人人员指导导下，负负责本科科医院感感染监控控计划实实施。 （二）、监督和和检查本本病房医医师无菌菌操作技技术和抗抗菌药物物合理使使用情况况。（三）、对疑似似和确诊诊医院感感染病人人应及时时进行细细菌培养养和药敏敏实验，判断可可疑传播播途径，采取措措施控制制医院感感染的续续发和蔓蔓延。（四）、一旦发发生医院院感染爆爆发和流流行时，应立即即通知科科主任和和医院感感染管理理科，积积极协助助专职人人员开展展流行病病学调查查和落实实控制措措施。（五）、根据院院方规定定完成各各种医院院感染监监测资料料的上报报工作。四、感染染兼职护护士职责责（一）、在科护护士长及

7、及医院感感染专职职人员指指导下，监督本本病房医医院感染染管理制制度、消消毒隔离离制度、无菌操操作常规规等的落落实。（二）、对疑似似或确诊诊医院感感染病例例，监督督住院医医师及时时填表上上报，并并留取标标本送细细菌学检检查及药药敏实验验。（三）、监督检检查病房房日常消消毒、终终末消毒毒、传染染与感染染病人、特殊多多重耐药药菌株感感染病人人的隔离离消毒管管理情况况。（四）、做好高高危易感感人群的的保护性性隔离。（五）、监督检检查病房房配置和和使用消消毒药械械情况，及一次次性医疗疗用品使使用和处处理情况况。（六）、检查病病房卫生生员、清清洁消毒毒与卫生生情况。（七）、负责对对本科病病人有关关医院感感

8、染知识识的宣传传，并组组织科内内人员参参加有关关医院感感染培训训。（八）、监控护护士应每每月对本本科室治治疗室、换药室室、手术术室、抢抢救室、 重症症监护室室、注射射室、无无菌器械械敷料室室、供应应室等做做空气培培养一次次，检测测达标有有报告及及登记。（九）、监控护护士应对对科室使使用中的的消毒液液浓度进进行监测测，检测测达标有有报告及及登记。对不达达标的消消毒液应应及时更更换。（含氯消消毒液应应每日监监测，戊戊二醛应应每周四四监测，并保存存监测试试纸。）。（十）、监控护护士应对对科室使使用中的的紫外线线灯管进进行日常常监测、紫外灯灯管照射射强度监监测和生生物监测测。日常常监测包包括灯管管应用

9、时时间、累累计照射射时间和和签名。对使用用中的紫紫外灯管管每季度度进行一一次强度度监测，强度不不得低于于70 uw/cm。五、感染染兼职检检验人员员职责（一）、在医院院感染管管理委员员会及科科主任领领导下，负责医医院感染染的微生生物学检检测工作作，并对对检测工工作进行行分析，如发现现特殊微微生物、多种耐耐药菌株株和有流流行倾向向时，应应及时上上报医院院感染管管理科。（二）、保证对对临床送送检标本本诊断的的准确性性和药敏敏实验的的可靠性性。发现现标本收收集和运运送不符符合要求求时，应应通知病病房重新新送检。（三）、做好全全院有关关空气、物体表表面、消消毒药械械等细菌菌检测工工作。（四）、当发生生

10、医院感感染爆发发流行时时，应积积极配合合医院感感染专职职人员做做好有关关样本采采集及细细菌培养养，对可可疑传染染源、传传播途径径进行分分析。（五）、监督检检查本科科消毒灭灭菌及污污染物品品的处理理。（六）、协助医医院感染染管理科科完成有有关调查查及科研研工作。六、医务务科（部部）工作作职责医务科（部）在在医院感感染管理理工作中中应履行行下列职职责（一）、协助组组织医师师和医技技部门人人员预防防、控制制医院感感染知识识的培训训。（二）、监督、指导医医师和医医技人员员严格执执行无菌菌技术操操作规程程、抗感感染药物物合理应应用、一一次性医医疗用品品的管理理等有关关医院感感染管理理的规章章制度。（三）

11、、发生医医院感染染流行或或暴发趋趋势时，统筹协协调感染染科组织织相关科科室、部部门开展展感染调调查与控控制的工工作；根根据需要要进行医医师人力力调配；组织对对病人的的治疗和和善后处处理。七、护理理部工作作职责护理部在在医院感感染管理理工作中中应履行行下列职职责（一）、协助组组织全院院护理人人员预防防、控制制医院感感染知识识的培训训。（二）、监督、指导护护理人员员严格执执行无菌菌技术操操作、消消毒、灭灭菌与隔隔离、一一次性使使用医疗疗用品的的管理等等有关医医院感染染管理的的规章制制度。（三）、发生医医院感染染流行或或暴发趋趋势时，根据需需要进行行护士人人力调配配。八、总务务后勤科科工作职职责总务

12、后勤勤科在医医院感染染管理工工作中应应履行下下列职责责（一）、负责组组织医院院废弃物物的收集集、运送送及无害害化处理理工作。1、盛装装医疗废废物的包包装袋或或容器要要保证质质量，盛盛装前进进行认真真检查，确保无无破损、无渗漏漏和其它它缺陷的的才能使使用。2、负责责管理好好本单位位和个人人不能买买卖医疗疗废物，严禁专专业收集集人员与与非专职职人员个个人行为为收集、贮存医医疗废弃弃物品。3、禁止止向环境境排放医医疗废物物或者将将医疗废废物混入入生活垃垃圾内。4、协助助监督执执行各临临床科室室严格区区分医疗疗废物及及生活垃垃圾，并并按有关关规定根根据不同同内容进进行分袋袋盛装（黄色袋袋装医用用垃圾，

13、黑色袋袋装生活活垃圾，红色袋袋装放射射垃圾）。盛装装的医疗疗废物不不超过袋袋子或容容器的33/4，并加盖盖管理。5、医疗疗废物不不得露天天存放，需分类类收集，不能把把医疗废废物裸露露在袋外外，更不不能将医医疗废物物倾到在在地面上上，医疗疗废物暂暂时贮存存期不得得超过22天，转转运后应应对贮存存房进行行清洁与与消毒。6、医疗疗废物在在转运过过程中，使用专专用运送送工具，按规定定时间，路线运运送并认认真交接接、登记记，不得得流失、渗漏、泄露及及扩散，出现问问题应及及时报告告相关部部门与院院感办。运送工工具每次次使用后后及时进进行清洁洁和消毒毒。7、对医医疗废物物的来源源、种类类、重量量或数量量、交

14、接接时间、最终去去向以及及经办人人等项目目进行登登记和资资料整理理并保存存3年。8、建立立健全医医疗废物物收集管管理制度度，责任任到人。（二）、负责组组织污水水的处理理工作、排放工工作，符符合国家家“污水排排放标准准”的要求求。（三）、监督医医院食堂堂的卫生生管理工工作，符符合国家家中华华人民共共和国食食品卫生生法要要求。（四）、对洗衣衣房的工工作进行行监督管管理，符符合医院院感染管管理要求求。九、药剂剂科工作作职责药剂科在在医院感感染管理理工作中中应履行行下列职职责（一）、负责本本院抗感感染药物物的应用用管理，定期总总结、分分析和通通报应用用情况。（二）、及时为为临床提提供抗感感染药物物信息

15、。 （三）、督促促临床人人员严格格执行抗抗感染药药物应用用的管理理制度和和应用原原则。十、检验验科工作作职责检验科在在医院感感染管理理工作中中应履行行下列职职责（一）、负责医医院感染染常规微微生物学学检测。（二）、开展医医院感染染病原微微生物的的培养、分离鉴鉴定、药药敏试验验及特殊殊病原体体的耐药药性监测测，定期期总结、分析，向有关关部门反反馈，并并向全院院公布。（三）、发生医医院感染染流行或或爆发时时，承担担相关检检测工作作。十一、感感染性疾疾病科工工作职责责（一）医医师职责责1、认真真履行医医师的义义务，在在诊疗工工作中规规范执业业。尊重重患者的的知情权权和选择择权，注注意保护护患者隐隐私

16、。2、遵守守医院各各项规章章制度，并能熟熟练掌握握传染病病防治的的法律、法规、规章和和规定。3、及时时筛查传传染病病病人，正正确诊疗疗和转诊诊传染病病病人。4、认真真填写传传染病报报告卡，并按规规定的时时限和内内容及时时、准确确报告传传染病。5、严格格执行消消毒隔离离制度，在做好好自身防防护工作作的同时时，配合合护士做做好消毒毒隔离工工作。6、对就就诊患者者进行感感染性疾疾病的健健康教育育。（二）护护士职责责1、认真真履行护护士的义义务，在在护理工工作中规规范执业业。尊重重患者的的知情权权和选择择权，注注意保护护患者的的隐私。2、遵守守医院各各项规章章制度，熟练掌掌握感染染性疾病病护理知知识、

17、技技能和传传染病防防治的法法律、法法规。3、负责责感染性性疾病患患者的登登记工作作，登记记内容包包括患者者姓名、性别、年龄、家庭住住址、联联系电话话、身份份证号码码等。4、帮助助、指导导呼吸道道发热患患者戴口口罩，并并引导患患者到指指定地点点侯诊。5、认真真做好消消毒隔离离工作，熟练掌掌握常用用消毒液液的配制制、使用用方法和和注意事事项，并并监督消消毒隔离离措施落落实到位位。6、按医疗废废物管理理条例做好医医疗废物物管理工工作。7、对就就诊患者者进行感感染性疾疾病的卫卫生宣传传教育。（三）卫卫生员职职责1、遵守守各项规规章制度度。2、在护护士的指指导下，进行清清洁、消消毒工作作，所用用器械、工

18、具分分区使用用。3、严格格遵守医医疗废物物管理规规定，及及时按分分类清运运各种医医疗废物物。4、做好好有关清清洁、消消毒工作作的记录录。十二、医医务人员员在医院院感染管管理中应应履行的的职责（一）、严格执执行消毒毒、灭菌菌、隔离离、无菌菌操作（包括洗洗手）技技术和规规程等医医院感染染管理的的各项规规章制度度。(二)、掌握抗抗菌药物物临床合合理运用用原则，做到合合理、安安全、经经济使用用。 （三）、掌握医医院感染染诊断标标准。（四）、发现医医院感染染病例，及时送送病原学学检查及及药敏实实验，查查找感染染源、感染途径径，控制制蔓延，积极治治疗病人人，并于于24小小时内填填报医院院感染病病例登记记表

19、，送送至医院院感染管管理办公公室；发发现有医医院感染染流行趋趋势时，及时报报告医院院感染管管理办公公室，并并协助调调查。发发现法定定传染病病，按中华人人民共和和国传染染病防治治法的的规定报报告。（五）、参加预预防、控控制医院院感染知知识的培培训。（六）、掌握自自我防护护知识，正确进进行各项项技术操操作，预预防锐器器刺伤。（七）、宣传、教育、指导病病人、探探视者和和其他工工作人员员运用预预防感染染传播的的技术。（八）、工作人人员自身身感染时时应接受受合适的的治疗，采取有有效控制制措施，防止将将自身感感染传播播给他人人。（九）、医疗废废物严格格分类收收集，减减少污染染及损伤伤。第二部分分 医院院感

20、染管管理规章章制度一、医院院废弃物物管理制制度二、供应应室感染染管理制制度三、检验验科感染染管理制制度四、消毒毒灭菌与与隔离制制度五、注射射室感染染管理制制度六、病房房感染管管理制度度七、洗衣衣房感染染管理制制度八、医院院环境保保洁、消消毒感染染管理制制度九、感染染知识培培训制度度十、医院院感染暴暴发、流流行的报报告制度度吉林市精精残康复复医院感感控办20133年1月月一、医院院废弃物物管理制制度按照医医院废物物管理条条例、医疗疗卫生机机构医疗疗废物管管理办法法及医疗废废物管理理行政处处罚办法法的有有关规定定，为加加强对医医院污水水、污物物的管理理，防止止污染物物扩散，避免交交叉感染染。特制制

21、定此管管理制度度，希望望各科遵遵照执行行。 （一）、医院院污水的的管理 1、全全院污水水的最终终处理达达（GBB89778-119966及GBB184466-20001要求求）无害害化排放放。 2、对对医院污污水及处处理污水水过程中中产生的的污泥必必需严格格管理，未经消消毒或无无害化处处理前，不准排排放、清清掏、不不准用作作肥料。 （二）、医院院污物管管理的实实施办法法 1、分分类收集集 （1）医医院污物物应分类类收集，生活垃垃圾和医医疗垃圾圾要严格格分开，不得混混合，如如出现混混合应视视为医疗疗垃圾处处理。 （2）不不同废弃弃物使用用不同颜颜色的污污物袋（黑色袋袋装生活活垃圾，黄色袋袋装医用

22、用垃圾，红色袋袋装放射射垃圾）盛装。隔离的的传染病病人或疑疑似传染染病人的的医疗废废物应使使用双层层包装袋袋，并及及时密封封。 （3）有有机垃圾圾收集容容器必须须密封有有盖，防防渗漏、防蝇、防鼠，并便于于运输及及无害化化处理。（4）医医疗废物物在医院院内的转转运过程程中要使使用专用用运送工工具，按按规定时时间、路路线运送送并认真真交接登登记，不不得流失失、渗漏漏、泄露露及扩散散，出现现问题及及时报告告相关部部门及院院感办。（5）、对医疗疗废物的的来源、种类、重量或或数量、交接时时间、最最终去向向以及经经办人等等项目进进行登记记及将医医疗废物物交由医医疗废物物处置单单位时应应建立交交接登记记，登

23、记记本要保保管3年年。 2、无无害化处处理 （1）严严格分类类放置，分类收收集，盛盛装的医医疗废物物达到包包装容器器的3/4时，注意有有效的封封口方式式，要紧紧实严密密。每天天运转使使用后的的工具及及时进行行清洗和和消毒。（2）生生活垃圾圾和医疗疗废物不不得露天天存放，暂时贮贮存时间间不得超超过2天天。医疗疗废物每每天收集集2次，上午99点-110点，下午33点-44点。转转运后注注意贮存存房的清清洁和消消毒。（3）任任何人员员，特别别是专业业收集人人员、不不得私自自收集医医疗废物物，严禁禁进行市市场买卖卖。（4）各各临床科科室将废废弃的针针头、缝缝合针等等盛装于于利器盒盒内或指指定的容容器内

24、，指定专专职人员员进行收收集后，在盒外外贴上损损伤性废废物标记记，送医医院医疗疗废物贮贮存间损损伤性废废物贮存存处，不不可随意意乱丢。（5）被被病人血血液、体体液、排排泄物污污染的物物品包括括：棉球球、棉签签、引流流条、纱纱布及其其它各种种敷料、废弃的的被服，用黄色色医用垃垃圾袋双双层包裹裹封口后后贴上感感染性废废物标记记送医院院医疗废废物贮存存间感染染性废物物贮存处处。（6）检检验科使使用过的的培养基基、标本本和菌种种、毒种种保存液液、废弃弃的医学学标本、血液、血清等等高危险险废物，应当首首先在产产生地点点进行灭灭菌或化化学消毒毒，然后后按感染染性废物物收集处处理，送送医院医医疗废物物贮存间

25、间感染性性废物贮贮存处。（7）血血透室传传染病人人血液透透析中产产生的废废弃物（如透析析设备、试管、过滤器器、手套套等）按按感染性性废物收收集处理理，用黄黄色双层层包装袋袋包裹封封口后，贴上感感染性废废物标记记送医院院医疗废废物贮存存间感染染性废物物贮存处处。（8）病病理科及及手术室室在诊疗疗过程中中产生的的人体废废物如：废弃的的人体组组织、器器官、血血液、体体液病理理切片后后废弃的的人体组组织、病病理腊块块等用黄黄色双层层包装袋袋包裹封封口后，贴上病病理性废废物标记记送医院院医疗废废物贮存存间病理理性废物物贮存处处。（9）手手术室及及各临床床科室产产生的能能够刺伤伤或者割割伤人体体的废弃弃的

26、锐器器，如解解剖刀、手术刀刀、备皮皮刀、手手术锯、载玻片片、玻璃璃试管等等用厚纸纸包裹或或利器盒盒盛装后后，用黄黄色双层层包装袋袋包装 ，在盒盒外贴上上损伤性性废物标标记，送送医院医医疗废物物贮存间间损伤性性废物贮贮存处，不可随随意乱丢丢。（10）患者的的排泻物物、呕吐吐物、痰痰液、脓脓性分泌泌物、换换下的敷敷料等有有较强传传染性的的污物，用专用用容器以以2g/LL有效氯氯作用22小时后后，按感感染性废废物处理理。 （11）放射科科、核医医学科，不得将将感染性性废物、病理性性废物、损伤性性废物、药物性性废物及及化学性性废物混混合收集集。放射射治疗后后的废弃弃物品在在指定的的地点放放置半衰衰期后

27、置置于红色色垃圾袋袋内，指指定专人人处理。（12）一次性性针头、采血的的针头等等应放置置于防刺刺、防渗渗漏的容容器内。（13）一次性性输液器器、注射射器使用用后应毁毁形、由由专人回回收消毒毒后交曲曲靖市固固体废物物处置中中心处理理。二、供应应室感染染管理制制度（一）、周围环环境无污污染源。（二）、内部布布局合理理，分污污染区、清洁区区、无菌菌区，三三区划分分清楚，区域间间有实际际屏障；路线及及人流、物流由由污到洁洁，强行行通过，不得逆逆行。天天花板、墙壁、地面应应光滑、耐清洗洗，避免免异物脱脱落。（三）、有物品品回收、消毒、洗涤、敷料制制作、组组装、灭灭菌、存存储、发发送全过过程所需需要的设设

28、备和条条件。（四）、灭菌后后的物品品应检查查包装的的完整性性，若有有破损、湿包和和有明显显水渍的的包不作作为无菌菌包使用用；（五）、灭菌合合格的物物品应经经过检查查，达到到包装完完整，包包布干燥燥，化学学指示胶胶带变色色均匀，有明显显的标志志和日期期，在有有效期内内使用。无菌物物品的储储存、周周转、取取、用应应采取“先进先先出”的原则则。（六）、一次性性使用医医疗用品品，拆除除外包装装后，方方可移入入无菌物物品存放放间。 （七）、有明确确的质量量管理和和监测措措施：压压力蒸气气灭菌必必须进行行工艺监监测、化化学监测测和生物物监测。生物学学监测，每月一一次；每每天消毒毒前必须须空锅进进行BD测试

29、试，测试试合格后后方可进进行消毒毒；每锅锅必须进进行化学学指示监监测 ；每锅必必须进行行工艺监监测（灭灭菌时间间、温度度、压力力等）；每一灭灭菌包外外贴化学学指示胶胶带、每每一锅包包内放置置化学灭灭菌指示示卡进行行监测，并保留留有日期期的化学学灭菌指指示卡。（八）、灭菌包包掉落在在地、或或误放不不洁之处处或沾有有水液，均应视视为受到到污染，不可作作为无菌菌包使用用；已灭灭菌的物物品，不不得与未未灭菌的的物品混混放。（九）、运送无无菌物品品的工具具应每日日进行清清洗并保保持清洁洁干燥，当怀疑疑或发现现有污染染可能时时，应立立即进行行清洗消消毒；下下收车辆辆，洁污污分开，每日清清洗消毒毒，分区区存

30、放。（十）、灭菌后后的物品品，应放放入洁净净区的柜柜橱（或或架子上上，推车车内）；柜橱或或架子应应由不易易吸潮、表面光光洁的材材料制成成，表面面再涂以以不易剥剥蚀脱落落的涂料料，以利利于清洁洁和消毒毒；灭菌菌物品应应放于离离地高220cmm30ccm ,离天花花板500cm,离墙远远于5ccm处的的柜内，顺序排排放，分分类放置置；无菌菌物品储储存柜应应每日清清洁与消消毒，专专室专用用，专人人负责，限制无无关人员员出入。（十一）、建立立环境监监测制度度，及热热原检测测制度，每月监监测空气气细菌数数，使细细菌2000cfuu/m。三、检验验科感染染管理制制度（一）、工作人人员须穿穿工作服服，戴工工

31、作帽，必要时时穿隔离离衣、胶胶鞋，戴戴口罩、手套。（二）、检验科科的工作作区应分分为清洁洁区、半半污染区区、污染染区。清清洁区包包括办公公室、会会议室、休息室室、储藏藏室、培培养基室室和试剂剂室；半半污染区区是卫生生通道，更衣室室、缓冲冲间；污污染区包包括标本本收集、存放、处理室室、检验验室。 （三）、使用合合格的一一次性检检验用品品，用后后进行无无害化处处理。（四）、严格执执行无菌菌技术操操作规程程，静脉脉采血必必须一人人一针一一管一巾巾一带；微量采采血应做做到一人人一针一一管一片片；对每每位病人人操作前前洗手或或手消毒毒。（五）、无菌物物品如棉棉签、棉棉球、纱纱布等及及其容器器应在有有效期

32、内内使用。开启后后使用时时间不得得超过224小时时。使用用后的废废弃物品品，应及及时进行行无害化化处理，不得随随意丢弃弃。（六）、各种器器具应及及时消毒毒、清洗洗；各种种废弃标标本应分分类处理理（焚烧烧、入污污水池、消毒或或灭菌）。（七）、报告单单应消毒毒后发放放（检验验单送出出前用便便携式高高强度紫紫外线消消毒器距距检验单单不高于于3.00cm缓缓慢移动动，照射射3s-5s,必须两两面照射射；也可可用经卫卫生部批批准的专专用甲醛醛消毒器器薰蒸消消毒）。（八）、检验人人员结束束操作后后应及时时洗手，毛巾专专用，每每天消毒毒。（九）、保持室室内清洁洁卫生。每天对对空气、各种物物体表面面及地面面进

33、行常常规消毒毒。在进进行各种种检验时时，应避避免污染染；在进进行特殊殊传染病病检验后后，应及及时进行行消毒，遇有场场地、工工作服或或体表污污染时，应立即即处理，防止扩扩散，并并视污染染情况向向上级报报告。 四、消毒毒灭菌与与隔离制制度（一）、医务人人员必须须遵守消消毒灭菌菌原则，进入人人体组织织或无菌菌器官的的医疗用用品必须须灭菌；接触皮皮肤粘膜膜的器具具和用品品必须消消毒。用用过的医医疗器材材和物品品，应先先去污染染，彻底底清洗干干净，再再消毒或或灭菌；其中感感染病人人用过的的医疗器器材和物物品，应应先消毒毒，彻底底清洗干干净，再再消毒或或灭菌。所有医医疗器械械在检修修前应先先经消毒毒或灭菌

34、菌处理。（二）、根据物物品的性性能选用用物理或或化学方方法进行行消毒灭灭菌。耐耐热、耐耐湿物品品灭菌首首选物理理灭菌法法；手术术器具及及物品、各种穿穿刺针、注射器器等首选选压力蒸蒸气灭菌菌；油、粉、膏膏等首选选干热灭灭菌。不不耐热物物品如各各种导管管、精密密仪器等等可选用用化学灭灭菌法，内窥镜镜可选用用2戊戊二醛浸浸泡灭菌菌。消毒毒首选物物理方法法，不能能用物理理方法消消毒的方方选化学学方法。 （三）、化学灭灭菌或消消毒，可可根据不不同情况况分别选选择灭菌菌、高效效、中效效、低效效消毒剂剂。使用用化学消消毒剂必必须了解解消毒剂剂的性能能、作用用、使用用方法、影响消消毒或灭灭菌效果果的因素素等，

35、配配制时注注意有效效浓度，更换灭灭菌剂时时，必须须对用于于浸泡灭灭菌物品品的容器器进行灭灭菌处理理。（四）、一般诊诊疗用品品的消毒毒 1、接触触未破损损皮肤的的器具清清洁与消消毒方法法：接触触皮肤的的一般诊诊疗用品品如血压压计袖带带、听诊诊器，保保持清洁洁，若有有污染应应随时以以清洁剂剂与水清清洁。血血压计袖袖带若被被血液、体液污污染应在在清洁的的基础上上使用有有效氯2250mmg/LL5000mgg/L的消消毒剂浸浸泡300minn后再清清洗干净净，凉干干备用。听诊器器可在清清洁的基基础上选选用755%乙醇醇擦拭消消毒。 2、接触触未破损损粘膜的的器具清清洁与消消毒方法法：接触触未破损损粘膜

36、的的器具如如扩阴器器、开口口器、舌舌钳、压压舌板、口表、肛表等等器具，用后应应先清洗洗去污，再消毒毒；耐高高温的器器具如扩扩阴器、开口器器、舌钳钳、压舌舌板可选选用压力力蒸气灭灭菌后干干燥保存存备用。不耐高高温的器器具如口口表、肛肛表等可可在清洁洁的基础础上采用用75%乙醇或或含氯消消毒剂5500mmg/LL浸泡330miin后，清水冲冲洗净，擦干，清洁干干燥保存存备用。 3、通过过管道间间接与浅浅表体腔腔粘膜接接触的器器具清洁洁与消毒毒方法：通过管管道间接接与浅表表体腔粘粘膜接触触的器具具如氧气气湿化瓶瓶、呼吸吸机和麻麻醉机的的螺纹管管、氧气气面罩、麻醉口口罩、胃胃肠减压压器、吸吸引器、引流

37、瓶瓶等器具具可在清清洁的基基础上，耐高温温的管道道与引流流瓶可采采用压力力蒸气灭灭菌，不不耐高温温的部分分可清洁洁后浸泡泡在含氯氯消毒剂剂5000mg/L浸泡泡30mmin后后（如遇遇肝炎病病毒、人人类免疫疫缺陷病病毒等感感染的病病人污染染的器具具应采用用含氯消消毒剂110000mg/L220000mg/L浸泡泡30mmin45mmin）,清水水冲净,凉干,清洁干干燥封闭闭保存备备用。（五）地地面、各各种物表表及台面面的消毒毒 1、当地地面无明明显污染染情况下下，通常常采用湿湿式清扫扫，用清清水或清清洁剂拖拖地每日日一次二次；当地面面受到病病原菌污污染时，采用有有效氯5500mmg/LL的消毒

38、毒液拖地地或喷洒洒地面，如霍乱乱、炭疽疽等可用用有效氯氯10000mgg/L20000mgg/L作作用300minn消毒。 2、治疗疗室、注注射室、换药室室、化验验室的各各种物表表及台面面等每日日用3000mgg/L5000mg/L含氯氯消毒剂剂擦式，湿拖把把拖地。3、病历历夹、门门把手、水龙头头、门窗窗、洗手手池、卫卫生间、便池等等物表，每天用用洁净水水擦抹刷刷洗处理理，保持持清洁。当受到到病原微微生物污污染时，用3000mgg/L5000mg/L含氯氯消毒剂剂擦式。（六）、一次性性用品的的消毒处处理：一一次性输输液器、注射器器使用后后应即刻刻毁型，针头与与输液器器、注射射器分离离后分别别放

39、入利利器盒和和黄袋中中，由物物业专人人回收统统一消毒毒后，交交固体废废物处置置中心处处理。病病人使用用的压脉脉带，应应一人一一带，使使用后用用5000mg/L含氯氯消毒液液浸泡330分钟钟后，清清水冲洗洗净，擦擦干，清清洁干燥燥保存备备五、注射射室感染染管理制制度（一）、凡进入入注射室室工作人人员，必必须穿戴戴工作衣衣、帽、口罩后后方可进进入。（二）、进行各各种注射射、治疗疗前应先先洗手。连续给给病人注注射时，每接触触一个病病人后，均应用用流动水水洗手，或用快快速消毒毒剂擦手手2miin。（三）、严格执执行无菌菌操作，注射时时必须做做到一人人一针一一管，静静脉注射射时还应应做到一一人一巾巾（小

40、垫垫或消毒毒纸巾）一止血血带，止止血带用用后浸泡泡在5000mgg/L的的有效氯氯消毒液液中300minn，冲洗洗干净，凉干备备用。（四）、使用后后的一次次性注射射器应及及时消毒毒、毁形形后放入入医用黄黄色垃圾圾袋中集集中进行行无害化化处理。 （五）、注射室室使用的的无菌钳钳，浸泡泡在器械械消毒液液中（22%戊二二醛），浸泡液液高度为为无菌钳钳轴节以以上2-3cmm处，无无菌罐应应每周高高压灭菌菌一次，如使用用干燥的的无菌罐罐，应每每4h更更换无菌菌罐和无无菌钳；如无菌菌钳被污污染应立立即更换换。 （六）、盛消毒毒剂的容容器（含含磨口瓶瓶）每周周更换一一次，容容器高压压灭菌。（七）、注射室室每

41、日应应清水擦擦拭桌、椅、门门、窗，治疗柜柜内物品品应保持持清洁整整齐，定定期擦拭拭，应做做到无尘尘。检查查床的铺铺单应定定期更换换，如遇遇污染应应立即更更换，并并用5000mgg/L有有效氯消消毒液擦擦拭治疗疗床。 （八）、治疗室室每日通通风二次次，紫外外线消毒毒照射一一次，每每次300minn。紫外外线灯管管每周用用95%的无水水酒精擦擦拭一次次，每季季度进行行一次强强度监测测；注射射室应定定期做空空气细菌菌培养。 六病房感感染管理理制度1、严格格执行 HYPERLINK /sqws/zd/yghl/200704/126.html 消毒隔隔离管理理总则的有关关规定。2、在院院感科的的指导下下

42、配合做做好各项项监测，按要求求报告医医院感染染发病情情况，对对监测发发现的问问题及时时分析原原因，采采取有效效措施。3、患者者安置原原则应为为：感染染病人与与非感染染病人分分开，同同类感染染病人相相对集中中，特殊殊感染病病人单独独安置。4、病室室内应定定时通风风换气，每周空空气消毒毒一次，地面应应湿式清清扫，遇遇污染时时即刻消消毒，每每月大扫扫除一次次。5、病人人床单、被套、枕套每每周更换换1-22次，枕枕芯、棉棉褥、床床垫定期期消毒。被血液液，体液液污染时时，及时时更换，并装入入红色塑塑料袋，禁止在在病房、走廊清清点更换换下来物物品。6、病床床应湿式式清扫，一床一一套（巾巾），床床头柜应应一

43、桌一一抹布，用后均均需消毒毒。病人人出院，转科或或死亡后后，床单单位须进进行终末末消毒处处理。7、弯盘盘、体温温计等用用后立即即消毒处处理。1、加强强各类监监护仪器器设备，卫生材材料等清清洁与消消毒管理理。2、一次次性餐具具、便器器固定使使用，保保持清洁洁。8、对传传染病患患者及其其用物按按传染病病管理的的有关规规定，采采取相应应的消毒毒隔离和和处理措措施。9、传染染性引流流液、体体液等标标本需消消毒后排排入下水水道。10、治治疗室、配餐室室、病室室、厕所所等应分分别设置置专用拖拖把，标标记明确确，分开开清洗，悬挂晾晾干，定定期消毒毒。11、垃垃圾置塑塑料袋内内，送定定点站处处理。七、洗衣衣房

44、感染染管理制制度（一）、布局合合理，洁洁污分开开，通风风良好；分为洗洗涤区，压烫、折叠区区，清洁洁衣物存存放区。物流由由污到洁洁，顺行行通过，不得逆逆流。 （二）、指定地地点收集集污物，避免在在病房清清点，专专车、专专线运输输。运送送车辆洁洁污分开开，每日日清洗消消毒。（三）、处理、存放污污染和清清洁的衣衣物必须须明显分分开；分分类区和和清洗区区应视为为污染区区；烘干干区和压压烫区、折叠区区、库房房为清洁洁区。收收集、清清点污衣衣时应在在指定地地点进行行，污染染衣物分分类应在在单独房房间进行行。 （四）、认真执执行衣物物清洗的的规章制制度，分分类清洗洗。被血血液、体体液污染染的衣物物应单独独消

45、毒、清洗。消毒采采用含氯氯消毒剂剂，消毒毒时间不不少于330分钟钟；消毒毒一般物物品有效效氯含量量2500mg/L,消消毒污染染物品有有效氯含含量5000mg/L，煮煮沸消毒毒的时间间为200300分钟。洗涤剂剂的洗涤涤时间为为1小时时。成人人、儿童童、手术术室、产产房、传传染病房房的衣物物应该分分类、分分批清洗洗。（五）、清洁被被服专区区存放。 （六）、工作环环境保持持卫生，每日清清洁消毒毒，每周周大扫除除。 （七）、工作人人员做好好个人防防护，应应穿戴隔隔离衣、口罩、帽子、手套。进餐不不得在工工作区互互相穿梭梭。非洗洗衣房的的工作人人员，未未经允许许不可进进入工作作区。（八）、分类区区的工

46、作作人员应应穿戴隔隔离衣，口罩帽帽子、手手套。分分类时避避免抖动动衣物、被单，应先将将受排泄泄物污染染的衣物物、被单单分离出出来，接接触污物物后应洗洗手。（九）、运输衣衣物、被被单等的的运输车车每次使使用前车车内、外外均应清清洁，使使用后应应擦拭。如遇污污染应立立即用消消毒液擦擦拭。八、医院院环境保保洁、消消毒感染染管理制制度 （一）、医院院外环境境保洁1、清洁洁员在工工作时间间内必须须穿工作作服，衣衣帽整洁洁。2、坚持持每日定定时清扫扫制度，经常保保持医院院外环境境整洁，防止“脏、乱乱、差”。一旦旦有污染染，随时时清扫。3、防止止空气污污染，坚坚持湿式式清扫，庭院清清扫必须须在早晨晨上班前前

47、进行，严禁在在医院内内焚烧树树叶、纸纸屑等4、清扫扫地面要要做到，清除痰痰迹、污污物、废废弃物、积水，制止随随地吐痰痰、乱到到废弃物物和在公公共场所所吸烟的的行为。5、禁止止在医院院内乱堆堆杂物、乱摆摊摊子、乱乱停车辆辆、乱搭搭乱建、乱贴乱乱挂，制制止扰乱乱社会秩秩序的行行为。6、设专专用地点点分别存存放医疗疗垃圾、生活垃垃圾，所所有生活活垃圾装装入规定定的黑色色防渗漏漏的袋内内。7、对医医院环境境易受病病原微生生物污染染的地段段要定期期消毒处处理，并并做好防防蝇、防防蚊、防防鼠等卫卫生措施施。（二）、医院室室内环境境保洁与与消毒1、清洁洁员在工工作时间间内必须须穿工作作服，衣衣帽整洁洁，不允

48、允许留长长指甲和和配戴首首饰。2、坚持持每日定定时清扫扫制度两两次，经经常保持持医院内内环境整整洁，防防止“脏、乱乱、差”，一旦旦有污染染，随时时清扫。3、正确确区分清清洁区、污染区区；按清清洁卫生生程度依依次进行行清洁。由治疗疗室、换换药室、医护办办公室、值班室室、配餐餐室、库库房、病病区走廊廊、化验验室到普普通小病病房、大大病房、最后到到传染病病房；病病区卫生生间、马马桶在完完成清洁洁卫生后后一次性性再清洁洁。4、保持持病区空空气清新新；每天天开窗通通风23次，正确区区分拖把把颜色运运用范围围；地板板湿扫湿湿拖，避避免空气气污染。医务人人员在进进行无菌菌技术操操作和病病人就餐餐时，不不得进

49、行行清洁工工作。5、严格格执行清清洁区、污染区区抹布应应用范围围；病房房做到一一床一巾巾一消毒毒，避免免交叉污污染。6、保持持地面、门、窗窗、桌面面的洁净净度；一一旦有污污渍及时时清除，污染严严重的要要喷洒5500mmg/LL的有效效氯消毒毒液，作作用20030分分钟再清清洁。7、保证证病房马马桶及公公共卫生生间无臭臭无味8、正确确区分生生活垃圾圾和医疗疗废物，两种垃垃圾不能能混装，如出现现混装，应按医医疗垃圾圾处理；每天收收集生活活垃圾、医疗垃垃圾两次次，医疗疗废物必必须双袋袋包装。9、保持持卫生洁洁具的清清洁卫生生；每天天清洁工工作结束束后，对对拖把、扫把、抹布进进行清洗洗消毒后后晾干备备

50、用。10、每每位清洁洁员必须须遵循清清洁“七步法”洗手；为病人人服务前前洗手，接触污污染物后后洗手，下班前前认真洗洗手。九、感染染知识培培训制度度为有效控控制医院院感染，医院各各类人员员均应接接受医院院感染管管理知识识的培训训，作为为再职教教育的重重要组成成部分，每年分分别进行行一次培培训，培培训内容容根据各各类人员员的知识识结构和和职责安安排。共同培训训内容：（一）职职业道德德规范、国家有有关医院院感染管管理的法法律、法法规、规规章、制制度、标标准等。（二）预预防和控控制医院院感染的的目的、意义。（三）医医院废物物管理、锐器伤伤及其所所致血液液、体液液传播疾疾病的预预防。各类人员员培训的的重

51、点内内容：（一）医医师：1、医院院感染概概论（概概念、暴暴发流行行、内源源性感染染、微生生态失衡衡）。2、医院院感染诊诊断标准准及医院院感染监监测。3、细菌菌耐药机机制、抗抗感染药药物合理理应用与与抗感染染治疗新新知识。4、侵入入性操作作相关医医院感染染的预防防。5、无菌菌技术操操作、消消毒隔离离常识、医院感感染的预预防。6、本专专科常见见医院感感染的预预防与控控制。（二）护护士：1、医院院感染概概念。2、消毒毒、灭菌菌、隔离离知识与与进展及及其在医医院感染染预防和和控制中中的应用用；消毒毒、灭菌菌药械的的合理使使用与浓浓度监测测。3、重点点科室的的医院感感染管理理。4、医院院感染的的监测。5

52、、侵入入性操作作相关医医院感染染的预防防。6、一次次性无菌菌医疗用用品的医医院感染染管理。7、抗感感染药物物的合理理应用、合理给给药与毒毒副反应应。8、本专专科常见见医院感感染的预预防与控控制。（三）医医技人员员：1、医医院感染染管理规规范（试行）的相关关内容。2、本科科室医院院感染的的特点与与控制。3、消毒毒剂合理理应用与与浓度监监测。4、侵入入性操作作相关医医院感染染的预防防。（四）后后勤人员员：1、消毒毒、灭菌菌、隔离离的基本本知识，消毒剂剂的选用用，洗手手知识。2、医院院各类物物体表面面的消毒毒和废物物分类、转运、储存与与处理。3、医医院消毒毒技术规规范有有关医院院污水、污物消消毒处理

53、理的规定定。4、食食品卫生生法有有关餐具具和卫生生洁具的的消毒，餐饮人人员个人人卫生习习惯有关关规定。5、一次次性使用用无菌医医疗用品品的医院院感染管管理。 6、清清洁员应应掌握消消毒隔离离的基本本知识，相关消消毒药械械的正确确使用清清洁程序序（如由由洁至污污，接触触病人后后洗手，保持工工作服整整洁与自自身防护护等）及及清洁方方法等。十、医院院感染暴暴发、流流行的报报告制度度（一）、出现医医院感染染暴发、流行趋趋势时，主管医医生应及及时报告告本科感感染管理理小组工工作人员员。（二）、感染管管理小组组工作人人员在查查找原因因的同时时应及时时报告医医院院感感办。（三）、院感办办应于224小时时内报

54、告告主管院院长和医医务科，并通报报相关部部门。（四）、经调查查证实出出现医院院感染暴暴发流行行时，医医院应于于24小小时内报报告卫生生局。（五）、确诊为为传染病病的医院院感染，按传传染病防防治法的有关关规定进进行报告告。第三部分分重点部部门医院院消毒隔隔离制度度一、治疗疗室、注注射室消消毒隔离离制度二、消毒毒供应室室消毒隔隔离制度度三、检验验科消毒毒隔离制制度四、病房房消毒隔隔离制度度五、洗衣衣房消毒毒隔离制制度一、治疗疗室、注注射室消消毒隔离离制度（一）、布局合合理，清清洁区、污染区区分区明明确，标标志清楚楚，定时时通风。（二）、进入治治疗室配配液、治治疗必须须衣帽整整齐，戴戴口罩，操作前前

55、后洗手手或手消消毒，严严格遵守守无菌技技术操作作规程。（三）、卫生坚坚持每日日清洁制制，湿式式清扫，清扫用用具专用用，保清清洁，物物品整洁洁无杂物物。地面面、墙壁壁、门窗窗等被污污染时及及时消毒毒。（四）、桌面、台面、治疗盘盘、治疗疗车等每每天用消消毒液擦擦拭；空空气操作作前后用用消毒紫紫外线灯灯照射消消毒1小小时或用用循环风风紫外线线消毒机机消毒22小时。（五）、注射、采血一一人一针针一管（含皮试试）一带带。（六）、进入人人体无菌菌组织、器官或或接触破破损皮肤肤粘膜的的医疗器器械、器器具和物物品必须须达到灭灭菌水平平；各种种用于注注射、穿穿刺、采采血等有有创伤性性的医疗疗器械、器具必必须一用

56、用一灭菌菌；凡接接触完整整皮肤、粘膜的的器械和和用品必必须达到到消毒要要求。（七）、压力蒸蒸汽灭菌菌包体积积30cmm0cmm50ccm，包包装材料料或容器器清洁严严密无破破损。（八）、无过期期、不合合格、清清洗不干干净、不不干燥或或出现异异常现象象的消毒毒灭菌物物品、器器具。无无菌物品品、器具具至少标标有灭菌菌标志、灭菌时时间和有有效期限限，按照照有效期期限的长长短依次次存放。（九）、治疗车车物品摆摆放上层层为清洁洁区，下下层为污污染区。（十）、开启的的静脉输输入用无无菌液体体和抽出出的药液液应标明明开启时时间，正正确保存存下超过过2小时时不得使使用；启启封抽吸吸的各种种溶媒应应标明启启封时

57、间间，正确确保存下下超过224小时时不得使使用；无无菌敷料料罐、槽槽每天更更换灭菌菌；置于于无菌敷敷料槽、罐中的的纱布、棉球等等开封后后，标明明开封时时间或每每24小小时灭菌菌一次，正确保保存下有有效期限限为244小时；拆封的的棉签正正确保存存下仅限限于当日日使用；使用中中的酒精精、碘酊酊、碘伏伏每天更更换，并并密闭保保存，其其容器每每周清洗洗灭菌二二次。（十一）、持物物钳或镊镊子若用用2%戊戊二醛浸浸泡灭菌菌，浸泡泡时间至至少100小时。无轴关关节者浸浸泡至11/22/33处，有有轴关节节者浸泡泡至关节节以上22-3ccm，关关节打开开。一容容器一器器械，容容器清洁洁密闭。每次更更换灭菌菌剂

58、时应应对容器器彻底清清洗灭菌菌。（十二）、用消消毒灭菌菌剂消毒毒灭菌物物品，容容器应清清洁密闭闭，至少少标明消消毒灭菌菌剂名称称、有效效期限和和用途；每次更更换消毒毒灭菌剂剂时应对对容器彻彻底清洗洗灭菌。无过期期、不合合格或出出现异常常现象的的消毒灭灭菌剂。（十三）、按时时完成环环境卫生生学和消消毒灭菌菌效果监监测。（十四）、严格格按照医疗废废物管理理制度收集处处理医疗疗废物。二、消毒毒供应室室消毒隔隔离制度度（一）、布局合合理，严严格区分分无菌区区、清洁洁区、污污染区，各区域域间有实实际屏障障，标志志明确。人流、物流从从污染区区进入，从无菌菌区出，不得逆逆行。（二）、卫生坚坚持每日日清洁制制

59、，无菌菌间和消消毒间湿湿式清扫扫，清扫扫用具专专用，保保清洁，物品整整洁无杂杂物。地地面、门门窗等被被污染时时及时消消毒；桌桌面、台台面等每每天用消消毒液擦擦拭；无无菌间、消毒间间空气每每天消毒毒。（三）、消毒人人员必须须经培训训考核合合格，持持证上岗岗。（四）、进入无无菌间前前应洗手手、穿工工作服，戴口罩罩、帽子子、换专专用鞋。（五）、灭菌后后的物品品必须严严格检查查，合格格者必须须达到包包装材料料或容器器清洁严严密完整整、干燥燥、有灭灭菌标识识、有灭灭菌时间间和有效效期限、工艺监监测、化化学监测测及生物物监测均均合格、运行正正常。（六）、灭菌合合格的物物品进入入无菌间间专柜存存放；未未灭菌

60、或或灭菌不不合格者者不得进进入无菌菌间，并并有固定定放置点点，严格格与灭菌菌合格者者分开。（七）、下收下下送工具具严格分分开，标标志明显显，每天天清洗、消毒。（八）、被灭菌菌物品灭灭菌前应应彻底清清洗干净净，在清清洗前应应作消毒毒处理。（九）、压力蒸蒸汽灭菌菌包体积积不得超超过30cmm30cmm50cmm，金属属包的重重量不超超过7公公斤，敷敷料包不不超过55公斤；包装材材料或容容器清洁洁严密无无破损；下排气气压力蒸蒸气灭菌菌器的装装载量不不得超过过柜室内内容量的的80%，预真真空灭菌菌器的装装载量不不得超过过柜室内内容量的的90%；预真真空和脉脉动真空空压力蒸蒸气灭菌菌器的装装载量分分别不