危险化学品经营许可证延期申请表

1、PAGE PAGE 5申请编号： 受理编号：申请日期： 受理日期：危险化学学品经营营许可证证延期申请请表申请单位位经 办 人联 系 电 话话填写日期期贵州省安安全生产产监督管管理局制制危险化学学品经营营许可证证延期申申请表填填写说明明一、本表表用钢笔笔、签字字笔填写写（切勿勿草书）或用打打印机打打印，同同时要制制作电子子文档。二、本表封封面上的的“编号”由发证证机关编编写。 三、本本表中的的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填填写全称称。四、本表中中的“企业类类型”，按照照国家统统计局和和原国家家工商行行政管理理局关关于划分分企业登登记注册册类型的的规定（国统统字1199882000号

2、）划分的的企业类类型填写写。如果果是分公公司、办办事机构构，请在在“非法人人类别”栏目中中上划“”。五、本表中中的“特别类类型”、“经济性性质”、“经营场场所和储储存设施施的产权权”、“经营方方式”等栏目目分别在在上划“”，兼兼有者同同时划“”。六、本表中中的“主管单单位”栏目，应当填填写分公公司、办办事机构构的上级级企业单单位名称称。七、本表中中的“登记机机关”栏目，应当填填写营业业热照的的发证机机关。八、本表表中的“发证机机关审批批意见”栏目，应由发发证机关关填写；“省级发发证机关关备案意意见”栏目，应由省省级发证证机关在在市级发发证机关关报送的的乙种经经营许可可证申请请表上填填写审核核意

3、见。九、“危险化化学品经经营许可可证类别别”栏目，由发证证机关在在上划“”；“发证日日期”栏目，应填写写盖公章章的日期期；“有效期期”栏目，应自发发证日期期起始，至第44年的发发证日期期的前11日，如如：20002年年11月月20日日至20005年111月119日。十二二、登记记编号规规定如下下：省安安全生产产监督管管理局负负责发放放经营许许可证的的编号：甲种经经营许可可证登记记编号为为：“AX经经（甲）字YYYYYYQQQQQQQQ号”，其中中：A-省、直直辖市代代字，安安安全生生产监督督管理局局机关代代字，经经危险化化学品经经营的识识别，（甲）甲种经营营许可证证的识别别，YYYYY表示发发

4、证的年年份，QQQQQQQQ表示批批准证书书的序号号，如：京安经经（甲）字2200220000000地市级安全全生产监监督管理理局负责责发放经经营许可可证的编编号：乙乙种经营营许可证证登记编编号为：“ABXX经（乙乙）字YYYYYQQQQQQQQ号号”，其中中：A-省、直直辖市代代字，BB设区市市代字，-安安全生生产监督督管理局局机关代代字，经经危险化化学品经经营的识识别，（乙）乙种经营营许可证证的识别别，YYYYY表示发发证的年年份，QQQQQQQQ表示批批准证书书的序号号，如：黔安经（甲）字字2000200000033企业名称称注册地址址联系电话话传真邮政编码码企业网址址电子信箱箱企业类型

5、型非法人类类别分 公公 司司办 事 机 构特别类型型个体工商商户 百百货商店店（场）经济性质质全民所有有制 集体所所有制 股份制制 有限制制 私有制制主管单位位电 话登记机关关企业法定定代 表 人主管负责责人职工人数数技术管理人数安全管理人数注册资本本固定资产产上年销售售额经营场所所地址产权自有租租赁承包储存设施施地址建筑结构构储存能力力产权自有租租赁承包主要管理理制度名称称主要消防防安全设设施工、器具配配备情况况名称型号、规规格数量状况备注申请经营营危险化化学品范范围剧毒化学学品成品油（液化气气）其他危险险化学品品品名规模用途品种规模用途种类规模用途申请经营营方式批发 零售售 化化工企业业外设销销售网点点原危险化化学品经经营许可可证登记记编号原危险化化学品经经营许可可证核准准事项经营单位位名称经营单位位负责人人经营单位位类型经 营 地 址址经营方式式许可经营营范围有 效 期申请延期期的时限限经营单位位法定代代表人或负责人人签字： 年 月 日（经营单单位盖章章） 年年 月月 日日发证机关关主管部部门意见见：负责责人签字字： 年年 月月 日日发证机关关审批意意见： （公 章）负责责人签字字： 年 月 日许可经营营危险化化学品范范围剧毒化学学品成品油（液化气气）其他危险险化学品品品名规模用途品种规模用途种类规模