内科学教学课件：尿路感染

1、尿路感染 (urinary tract infection)一定义及概述 十治疗 二病因和发病机制 十一预防三流行病学四病理五临床表现六并发症七实验室其他检查八诊断九鉴别诊断3 定义 尿路感染（尿感）：各种病原微生物引起的泌尿系统感染性疾病。定 义尿路感染通常是指由细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染。除细菌外，很多微生物侵入尿路均可以引起尿感，例如结核分枝杆菌、真菌、衣原体和某些病毒等，但本章所述的是由细菌感染引起的尿路炎症。7pyelonephritiscystitisurethritis上尿路感染Urinary Tract Infection肾盂肾炎膀胱炎下尿路感染ureteritis 尿

2、道炎一定义及概述 十治疗 二病因和发病机制 十一预防三流行病学四病理五临床表现六并发症七实验室其他检查八诊断九鉴别诊断9病因病原微生物门诊患者(%) 住院患者(%)大肠杆菌53-7218-57 克雷白杆菌6-126-15铜绿假单孢菌0-41-11凝固酶阴性的葡萄球菌2-8 2-13粪链球菌2-127-16真菌3-82-26考点：革兰氏阴性杆菌为尿路感染最常见致病菌， 其中以大肠埃希菌（通称大肠杆菌）最为常见。尿感最常见的致病菌是肠道革兰阴性杆菌。其中以大肠埃希菌最常见，占85以上，其它依次是变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌、粪链球菌、铜绿假单胞菌和葡萄球菌。铜绿假单胞菌常发生

3、于尿路器械检查后。变形杆菌、克雷白杆菌常见于尿路结石患者。凝固酶阴性葡萄球菌(柠檬色和白色葡萄球菌)多见于性生活活跃期妇女。致病菌常为一种，极少数为两种以上细菌混合感染。厌氧菌感染罕见。 发病机理 13 一 感染途径上行感染 考点：上行感染是尿路感染的主要感染途径，约占尿路感染的95%血行感染直接感染淋巴道感染发病机制 一、感染途径 上行感染 血行感染重点15上行感染(逆行感染) 证 据 女性多见,因其尿道口接近肛门，且尿道短而宽；尿感再发者，其尿 道口周围的细菌较对照组多，且经常存在，其菌株与引起尿感者相同；女性性交后，如即作 膀胱穿刺尿细菌培养，每能培养出与尿道口寄生菌相同的菌种。上行感染

4、 细菌进入膀胱后，经过输尿管上行，引起肾盂肾炎。其机制可能与输尿管反流有关，即使没有反流，膀胱和肾之间存在着尿液相连，亦可因致病菌的纤毛与尿路粘膜附着，而移行到肾。上行感染 细菌从体内感染灶侵入血流到达肾引起肾盂肾炎，称为血行感染，很少见。如果发生， 绝大多数发生于原先已有严重尿路梗阻者或机体免疫力极差者，多为金黄色葡萄球菌菌血症所致。血行感染19 二、机体抗病能力 虽然细菌常可进人膀胱，但并不都引起尿感，因为人体有自卫能力。 人体的自卫能力 在尿路通畅时，尿液可冲走绝大部分细菌；尿液的尿素浓度高、渗透压高、有机酸含量多、pH低，均不利于细菌生长；尿路粘膜有杀菌能力，如可分泌IgG、IgA及通

5、过吞噬细胞的作用来杀菌；男性在排尿终末时，前列腺收缩，排泄前列腺液于后尿道，有杀菌作用。感染出现后，白细胞进入输尿管膀胱连接处的活瓣三、易感因素 尿路梗阻膀胱输尿管反流机体免疫力差神经源性膀胱妊娠性别和性生活医源性因素泌尿系统结构异常遗传因素尿路有复杂情况而致尿流不通畅：是最主要的易感因素，其尿感的发生率较正常者高12倍，有这种 情况的尿感称为复杂性尿感，常见于尿路有器质性梗阻(如结石梗阻)或功能性梗阻(如膀 胱输尿管反流)、尿路有异物存在(如结石、停留导尿管)、或有肾实质病变(如多囊肾、糖尿病肾病、肾移植)等；24 尿路梗阻 (结石、肿瘤、增生的前列腺）泌尿系统畸形和结构异常：如肾发育不良、

6、肾盂及输尿管畸形、海绵肾、马蹄肾。尿路器械的使用：不但会将细菌带人尿路，而且常使尿路粘膜损伤，因而易引起尿感。一次导尿后，尿感的发生率为l，留置导尿管3天以上，尿感的发生率超过90，膀胱镜检查亦易引起尿感；尿道内或尿道口周围有炎症病灶：如妇科炎症、细菌性前列腺炎等均易引起尿感。细菌性前列腺炎是青年男性尿感患者最常见的易感因素；机体免疫力；如长期卧床的严重慢性病、艾滋病患者，长期使用免疫抑制剂(如肿瘤化疗、肾移植后等)，均易发生尿感；局部使用杀精化合物避孕，使阴道菌群改变，大肠埃希菌显著增加，易发生尿感；目前遗传因素日益受到重视，反复发作尿感妇女，其尿感的家族史显著多于对照组。由于遗传而致尿路粘

7、膜局部防御尿感的能力降低，例如尿路上皮细胞P菌毛受体的数目增加，可增加尿感的易感性。四、细菌的致病力 大肠杆菌的O、K和H血清型菌株，具有特殊的致病力大肠埃希菌的某些菌株，都具有特殊的菌毛(P菌毛)，它可吸附于尿路上皮细胞的含糖基团脂类的受体上。此外，这些菌株能产生溶血素等毒素，对尿路粘膜的杀菌能力有抵抗性。 32一定义及概述 十治疗 二病因和发病机制 十一预防三流行病学四病理五临床表现六并发症七实验室其他检查八诊断九鉴别诊断34流行病学尿路感染在感染性疾病中仅次于呼吸系统感染。 尿路感染以女性居多。 (未婚少女发病率1-3%,已婚女性5%,孕妇细菌尿7%，60岁以上女性高达10%-12%)男

8、性很少发生尿路感染(50岁以后约7%).流行病学以女性居多，未婚少女2，已婚女性 5，孕妇7。男性极少发生尿感，50岁以后因前列腺肥大才较多发生。老年男女：发病率可高达10，但多为无症状细菌尿。有症状的尿感，仍以生育年龄的已婚女性为最常见。一定义及概述 十治疗 二病因和发病机制 十一预防三流行病学四病理五临床表现六并发症七实验室其他检查八诊断九鉴别诊断病理解剖急性膀胱炎的病理改变是粘膜充血、潮红，上皮细胞肿胀，粘膜下组织充血、水肿和白细胞浸润。较重者有点状或片状充血，并可出现粘膜溃疡。病理解剖急性肾盂肾炎可侵犯单侧或双侧肾，肾盂肾盏粘膜充血、水肿，表面有脓性分泌物，粘膜下可有细小的脓肿，于一个

9、或几个肾乳头可见大小不一、尖端指向肾乳头、基底伸向肾皮质的楔形炎症病灶。病理解剖病灶内肾小管腔中有脓性分泌物，肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落。间质内有白细胞浸润和小脓肿形成，炎症剧烈时可有广泛性出血。较大的炎症病灶愈合后可留下瘢痕。肾小球一般无形态改变。合并有尿路梗阻者，炎症范围常很广泛。一定义及概述 十治疗 二病因和发病机制 十一预防三流行病学四病理五临床表现六并发症七实验室其他检查八诊断九鉴别诊断临床表现急性肾盂肾炎膀胱炎无症状菌尿尿路刺激征腰痛血尿全身症状实验室检查中上输尿管点压痛肾区叩痛有无无无有仅有细菌尿无无无无无30%有可有 有有WBC ESR尿中WBC尿细菌培养阳性，血培养可阳性

10、，肾浓缩功能，可恢复尿WBC，尿培养阳性，血培养阴性临床表现分述如下： 一、急性膀胱炎 占尿路感染中的60。主要表现为尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上不适等，但一般无明显的全身感染症状。常有白细胞尿，约30有血尿，偶可有肉眼血尿。其致病菌多为大肠杆菌，约占75以上，已婚妇女则可为凝固酶阴性葡萄球菌，约占15。二、肾盂肾炎 (一) 急性肾盂肾炎1. 全身感染性症状: 如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、血白细胞数升高等。血培养可能阳性。2. 泌尿系统症状:有或无尿频、尿急、尿痛，常有腰痛、肋脊角压痛或(和)肾区叩痛、 中上输尿管点压痛。3.一般无高血压及氮质血症。致病菌多为大肠杆菌，其他较常见的是变形杆菌

11、、克雷白杆菌等引起，仅约5为粪链球菌等球菌引起。肾浓缩功能可下降，但治疗后恢复正常。但不少肾盂肾炎的临床表现可以与膀胱炎相同，仅凭临床表现很难鉴别。45 急性肾盂肾炎症状： 尿路刺激征可有可无； 腰痛； 畏寒、寒战、发热、恶心、呕吐体征： 肾区叩痛 输尿管点压痛(二)慢性肾盂肾炎可发展为慢性肾衰竭是一种隐匿型尿感，即患者有细菌尿而无任何尿感症状，常在健康人群中进行筛选时，或因其他慢性肾脏病作常规尿细菌学检查时发现。其发病率随年龄增长而增加，超过60岁的妇女，可达。三.无症状细菌尿无症状细菌尿细菌尿可来自膀胱或肾，其致病菌多为大肠杆菌。孕妇有无症状细菌尿者约占5，如不治疗，有约20以后会发生急性

12、肾盂肾炎，故产前检查应包括尿细菌定量培养。四导管相关性尿路感染导管相关性尿路感染是指留置导尿管或先前小时内留置导尿管者发生的感染一定义及概述 十治疗 二病因和发病机制 十一预防三流行病学四病理五临床表现六并发症七实验室其他检查八诊断九鉴别诊断 并发症一、肾乳头坏死 是急性肾盂肾炎的严重并发症之一，常发生于肾盂肾炎伴有糖尿病或尿路梗阻时，可并发革兰阴性杆菌败血症或导致急性肾衰竭。主要表现为寒战高热、剧烈腰痛或腹痛和血尿等，可有坏死组织脱落从尿中排出，发生肾绞痛。IVP可见肾乳头区有“环形征”。宜加强抗菌药物治疗和解除尿路梗阻。二、肾周围脓肿 常由重症急性肾盂肾炎直接扩展而来，致病菌常为革兰阴性杆

13、菌，多有糖尿病、尿路结石等易感因素。除原有肾盂肾炎症状加剧外，常出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时疼痛加剧。凡是重症急性肾盂肾炎，治疗后病情仍加重者，应考虑有此并发症的可能。超声显像、X线腹部平片、CT等检查有助于诊断。宜使用强有力的抗菌药物治疗，加强支持疗法，必要时考虑切开引流。并发症一定义及概述 十治疗 二病因和发病机制 十一预防三流行病学四病理五临床表现六并发症七实验室其他检查八诊断九鉴别诊断实验室和其他检查一、尿常规检查 尿蛋白 尿白细胞 增多 发现白细胞管型，有助于肾盂肾炎的诊断。少部分病者 镜下血尿明显，极少数(5)可有肉眼血尿。 二、白细胞排泄率正常：3 可疑：介于之间实验室和其他

14、检查56三. 尿细菌定量培养（尿培养） 标本的收集： 清洁中段尿考点：尿细菌定量培养是诊断尿路感染的金指标57 导尿法58膀胱穿刺尿细菌学检查 (一)尿标本的收集注意事项： 晨起消毒外阴后，留取中段尿，尿液在膀胱内停留至少6小时； 尿标本在室温下放置不超过1小时才作检验 在应用抗生素之前或停用抗生素后7天留取尿标本。实验室和其他检查重点(二)尿细菌定量培养 临床意义：尿含菌量105m1，为真性细菌尿，常为尿感，同一种菌。尿含菌量在104105m1者为可疑阳性，需复查；如为104m1，则可能是污染。尿细菌学检查重点(三)尿沉渣镜检细菌 清洁中段尿沉渣，不染色，用高倍镜(较暗视野)找细菌，如计算1

15、0个视野细菌数,平均每个视野1个细菌(包括动或不动的)，即为有意义的细菌尿，其符合率可达约90以上。 尿细菌学检查(四) 化学性检查 目前常用的是亚硝酸盐试验，其诊断尿感的敏感性是704，特异性是995。 尿细菌学检查(五)细菌学检查的假阳性的原因假阳性可见于： 中段尿的收集不规范，尿标本被白带污染； 尿标本在室温下放置超过1小时才作检验； 检验的技术有错误。尿细菌学检查尿细菌学检查(五)细菌学检查的假阴性的原因假阴性主要可见于： 患者在近7天内用过抗菌药物； 尿液在膀胱内停留不足6小时，细菌没有足够的时间繁殖； 收集中段尿时，消毒药不慎混入尿标本内。饮水过多排菌间隙性血液检查: 急性肾盂肾炎

16、血白细胞升高，中性粒细胞核左移。血沉可增快。实验室和其他检查影像学检查 注意：尿感急性期不宜作X线静脉肾盂造影检查(IVP) 可作B超检查以排除梗阻和结石。实验室和其他检查实验室和其他检查女性IVP的适应证为 复发的尿感； 疑为复杂性尿感； 拟诊为肾盂肾炎； 感染持续存在，对治疗反应差。男性首次尿感亦应作IVP。 一定义及概述 十治疗 二病因和发病机制 十一预防三流行病学四病理五临床表现六并发症七实验室其他检查八诊断九鉴别诊断70诊断症状：尿频、尿急、尿痛、(畏寒、寒战、发热)体征：耻骨上方压痛，(肾区叩痛)尿分析示白细胞 以上三点疑诊尿路感染清洁中段尿定量培养：105/ml 确诊尿路感染诊

17、断尿感的诊断， 主要依靠实验室检查，特别是细菌学检查。凡是有真性细菌尿者，均可诊断为尿感。诊 断真性细菌尿的定义 ：在排除假阳性的前提下，清洁中段尿细菌定量培养105m1；如临床上无症状，则要求两次细菌培养均为有意义的细菌尿、且为同一菌种； 膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长。重点诊 断 但女性有明显尿急、尿频、尿痛，且尿白细胞增多，便可疑为尿感，如尿细菌定量培养102ml，且为尿感常见致病菌则可拟诊为尿感。 定位诊断膀胱冲洗后尿培养法定位，其准确性超过90。尿路感染患者如果尿中有白细胞管型，则为上尿路感染。尿NAG升高，尿2微球蛋白升高.尿渗透压降低. 方法有：定位诊断膀胱冲洗灭菌后尿培养：

18、患者排空膀胱后从导尿管向膀胱内注入药液（生理盐水100ml、卡那霉素1g、a糜蛋白酶10 mg ），留取45分钟后排空膀胱，再用2L无菌生理盐水分次冲洗膀胱，如果灭菌前尿细菌培养菌落计数 105 ，灭菌后每15分钟1次，共5次尿培养均阴性，为膀胱炎；定位诊断膀胱冲洗灭菌后尿培养： 如果灭菌后第25次中有1次尿培养菌落计数102ml ，且比第一次尿菌落计数多10倍，则为肾盂肾炎。 定位诊断 临床上感染症状明显，T38，有明显肋脊角疼痛和叩痛，血白细胞增加者，可诊断为肾盂肾炎。 复杂性尿感和致病菌为铜绿假单胞菌、变形杆菌者，多为肾盂肾炎。 临床症状不明显者，可先给3天抗菌疗法，如能治愈，则常为膀胱

19、炎，如复发，则多为肾盂肾炎。 慢性肾盂肾炎 1. 双肾不等大，长经相差15mm，2. 肾盂肾盏变形，肾脏表面凸凹不平 3. 肾小管功能损害，如夜尿多、尿比重下降。诊断一定义及概述 十治疗 二病因和发病机制 十一预防三流行病学四病理五临床表现六并发症七实验室其他检查八诊断九鉴别诊断鉴别诊断本病尿频、尿急、尿痛更突出， 结核菌素试验阳性，血清结核菌抗体测定阳性。静脉肾盂造影可发现肾结核X线征， 一、肾结 核鉴别诊断二、尿道综合征 患者虽有尿频、尿急、尿痛，但多次检查均无真性细菌尿，可资鉴别。分为：感染性尿道综合征：最常见。有白细胞尿。 由沙眼衣原体、淋球菌或单纯疱疹病毒引起。如沙眼衣原体检查阳性，

20、夫妇同时给予米环素(二甲胺四环素)01g，一日2次，治疗2周，会取得疗效。尿道综合征尿道综合征非感染性尿道综合征：较少见无白细胞尿，病原体检查亦阴性，其病因未明，有学者认为可能是焦虑性精神状态所致。鉴别诊断三. 慢性肾小球肾炎一定义及概述 十治疗 二病因和发病机制 十一预防三流行病学四病理五临床表现六并发症七实验室其他检查八诊断九鉴别诊断86治疗(一)一般治疗：多饮水，勤排尿，碱化尿液。(二)抗感染治疗 选用敏感的抗生素。抗生素在尿和肾内的浓度要高。选用肾毒性小，副作用少的抗生素。单一药物治疗失败、严重感染、混合感染、耐药菌株出现时联合用药。不同尿感给予不同治疗时间。一、急性膀胱炎急性膀胱炎单

21、剂疗法SMZ0.4g6顿服或氧氟沙星0.2g3顿服疗程结束一周后复查尿细菌定量培养三日疗法SMZ0.8g，Bid3d或氧氟沙星0.2g,Bid3d初诊治 疗复诊14天抗菌常药物规常规治疗后仍有菌尿选敏感药物最大剂量口服6周同时做IVP白细胞尿无白细胞尿说明细菌性膀胱炎已治愈，1个月后复查1次尿培阳性尿培阴性无细菌尿有尿路刺激征无尿路刺激征为同一细菌，说明为隐匿性肾盂肾炎，应给于14天抗菌药物的常规治疗症状性肾盂肾炎感染性尿道综合症非感染性尿道综合症尿培阴性尿培阳性白细胞尿二、急性肾盂肾炎治 疗轻 型口服有效抗菌药物14天疗程， 一般用药72小时即显效，如有效则不需按药敏换药。否则按药敏换药。急

22、性肾炎肾炎治 疗 较 重 型在未有药敏结果前，可暂时使用环丙沙星025g或氧氟沙星02g，每12小时1次，必要时可改用或加用头孢噻肟2g，每8小时1次。在获得药敏报告后，选用敏感抗菌药静脉用药至患者退热72小时后，可改用口服有效的抗菌药物，完成2周疗程。急性肾炎肾炎治 疗 重 型 致病菌常为耐药G-杆菌，常用下列抗菌药物：半合成的广谱青霉素：如哌拉西林3g， q6h,ivgtt. 第3代头孢菌素类： 头孢曲松钠 1g， q12h,ivgtt,或头孢哌酮钠 (cefoperazone)2g，q8h,ivgtt.急性肾炎肾炎三、再发性尿路感染治 疗 再发性尿路感染分为复发和重新感染，再发者考虑用长

23、期抑菌疗法作预防性治疗再发性尿感由原来的致病菌引起通常在停药6周发生复 发重新感染通常在停药6周发生，不同菌株。3天疗法，疗程完成后7天复查症状消失，无细菌尿无白细胞尿半年发生次长期低剂量抑菌疗法TMP50mg，呋喃妥因50mg，氧氟沙星100mg或复方磺胺甲噁唑1/2片每晚睡前排尿后口服1次，半年。症状未消失有细菌尿有白细胞尿复发（肾盂 肾炎） 选择敏感的强效杀菌药治疗6周治 疗妊娠期尿路感染可以用: 阿莫西林 呋喃妥因或头孢菌素类 不宜用:四环素类氯霉素喹诺酮类慎用:复方磺胺甲噁唑、氨基糖苷类 阿莫西林025g ，q8h，po头孢拉定025g， q6h，po共服7天。治疗后要复查以确证治愈

24、。治 疗孕妇的急性膀胱炎治 疗孕妇的急性肾盂肾炎 静脉滴注抗生素治疗，可用半合成广谱青霉素或第3代头孢菌素治 疗妊娠中反复发生尿感者 可用呋喃妥因作长疗程低剂量抑菌疗法。治 疗如患者有尿路感染症状，应立即予以强有力的抗菌药物治疗，并及时更换导尿管，必要时考虑改变引流方式，如改为间歇导尿或耻骨上膀胱造瘘引流。留置导尿管的尿路感染治 疗留置导尿管的尿路感染如患者没有尿路感染症状，而仅有无症状细菌尿，可暂不治疗，等到导尿管拔除后再治疗之。如给予治疗不但疗效差，且易招致耐药菌株感染。治 疗无症状细菌尿有争议，下述情况应予治疗 妊娠妇女的无症状细菌尿必须治疗 学龄前儿童的无症状细菌尿，要予以治疗 曾出现

25、有症状感染者 肾移植、尿路梗阻及其它尿路有复杂情况者，应予口服有效抗菌药物7天(三)疗效评定1.治愈 症状消失,尿菌阴性,疗程结束后2周、6 周复查尿菌仍 阴性。 2治疗 失败 治疗后尿菌仍阳性，或治疗后尿菌阴性，但2周或6周复查尿菌转为阳 性，且为同一种菌株。 预 后非复杂性急性尿感经治疗后，90以上可治愈，但易再发。复杂性急性尿感治愈率低，除非纠正了易感因素，否则很难治愈，超过半数于治疗后仍持续有细菌尿或经常复发。一定义及概述 十治疗 二病因和发病机制 十一预防三流行病学四病理五临床表现六并发症七实验室其他检查八诊断九鉴别诊断预 防 多饮水、勤排尿(23小时排尿1次)，是最实用和有效的预防方法； 经常注意阴部的清洁；尽量避免使用尿路器械，如必需留置导尿管，必须严格执行有关规范；预 防如必须留置导尿管，前天给予抗生素。与性生活有关的常发作尿感，于性交后即排尿，并按常用量服一次抗菌药物作预防，能有较好效果；有膀胱输尿管反流患者，要养成“二次排尿”的习惯，即每一次排尿后数分钟，再排尿一次。尿路感染的临床表现：一、