糖足低蛋白血症个案查房

1、 一例糖尿病足病合并低蛋白血症患者护理PPT模板下载：/moban/ 行业PPT模板：/hangye/ 节日PPT模板：/jieri/ PPT素材下载：/sucai/PPT背景图片：/beijing/ PPT图表下载：/tubiao/ 优秀 Word教程： /word/ Excel教程：/excel/ PPT课件下载：/kejian/ 慢创科 蒋丹丹.04.11 护理查房第1页二发病机制 一定义三分类分级四临床表现五检验治疗六查房内容目录第2页WHO定义是：（因为糖尿病血管病变，使肢端缺血，合并周围神经病变而失去知觉，继发感染而造成）下肢远端神经异常和不一样程度周围血管病变相关足部感染、溃疡和

2、(或)深层组织破坏它最少应该具备以下要素：第一是糖尿病患者第二是应该有足部组织营养障碍(溃疡或坏疽)第三是伴有一定下肢神经或(和)血管病变三者缺一不可，不然就不能称其为糖尿病足糖尿病足病定义第3页低蛋白血症是指血浆总蛋白质，尤其是血浆白蛋白降低。低蛋白血症不是一个独立疾病，而是各种原因所致氮负平衡结果。主要表现营养不良。血液中蛋白质主要是血浆蛋白质及红细胞所含血红蛋白。血浆蛋白质包含血浆白蛋白、各种球蛋白、纤维蛋白原及少许结合蛋白如糖蛋白、脂蛋白等,总量为6.57.8g。若血浆总蛋白质低于6.0g，则可诊疗为低蛋白血症什么是低蛋白血症？第4页当前，中国是世界上第一糖尿病大国我国20岁以上成人糖

3、尿病患病率为9.7%，约有患者9240万全球每8秒钟就有一人因糖尿病丧生，每30秒钟就有一个糖尿病足患者被截肢糖尿病病人中，截肢危险比其它病人增加40%随访研究发觉，截肢后5年内，70%病人死亡第5页世界糖尿病日宣传主题糖尿病与足病拯救因糖尿病而截肢致残患者第6页7神经病变愈合不良坏疽截肢糖尿病足发病过程微小创伤溃疡第7页足底压力改变神经系统功效障碍感染血管病变发病机制 eBiz Total Service发病机制 第8页足底压力异常增高，直接破坏组织压力增加使足底毛细血管闭塞，局部组织缺血、破坏重复、连续机械压力使组织发生无菌性、酶性自溶123足底压力异常增高与糖尿病足底溃疡发生显著相关二者

4、可能相关机制为第9页大血管病变动脉粥样硬化缺血微血管病变结构性：毛细血管基膜增厚功效性：动-静脉分流血流增加神经性浮肿第10页交感神经功效异常感觉神经功效异常肢体汗腺分泌降低，皮肤干燥，易于发生皲裂，使皮肤完整性遭到破坏，轻易合并感染使肢体对疼痛敏感性降低，甚至丧失，加上糖尿病易于合并眼病发生视力障碍，使有些患者在足部遭受外伤后形成溃疡时尚不知晓，造成损伤加重 第11页感染不是糖尿病足主要原因，却是促使其加重一个主要原因感染后使血液中促凝物质增加，局部氧耗增加，使局部缺血加重而发生坏疽感染机体免疫力低下缺血第12页 糖尿病血管病变神经病变大血管病变小血管病变血管阻塞,局部缺氧溃疡感染坏疽截肢自

5、主神经病变感觉神经病变出汗少皮肤干裂感觉丧失创伤、烫伤肌肉萎缩异常受压点溃疡感染坏疽糖尿病足成因分析图解运动神经病变第13页低蛋白血症病因主要为以下几个：蛋白摄入不足或吸收不良蛋白质合成障碍长久大量蛋白质丢失蛋白质分解加速第14页分类及分级当前，我国糖尿病足以混合型为主，其次为缺血型，而单纯神经型比较少见神经型缺血型神经缺血型(混合型)依据病因分第15页2级1级3级4级5级0级有发生足溃疡危险原因足，当前无溃疡较深溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨感染深度感染，伴有骨组织病变或脓肿表面溃疡，临床上无感染不足坏疽(趾、足跟或前足背)全足坏疽分类及分级第16页2级较深溃疡，常合并软组织感染，无脓肿或

6、者骨感染1级 溃疡无感染第17页3级 深度感染 伴有骨组织病变或脓肿 4级 不足坏疽(趾、足跟或前足背)第18页5级 全足坏疽第19页糖尿病足病临床表现一.症状：间歇性跛行：为下肢早期表现，下肢缺血使肌肉供血不足，行走一段距离后乏力劳累、麻木、重者小腿肌肉疼痛，停顿行走或休息后使症状缓解休息痛：多局限在足趾或趾远端，夜间尤甚卧床时疼痛加剧，下肢下垂可缓解肢端溃疡坏疽：有3种类型：湿性坏疽、干性坏疽、混合性坏疽第20页二.体征小动脉阻塞，循环障碍，足背动脉波动减弱或消失 神经营养障碍体征：皮肤干燥裂隙。痛觉减弱或消失 感觉神经减弱或消失，轻易受外伤感染。形成神经损害顽同性溃疡糖尿病足病临床表现第

7、21页定时检验全部糖尿病患者均应该每年最少检验1次足已经被证实有足病危险原因应该检验得更勤一些（每3-6个月一次） 修剪趾甲在洗脚后修剪在良好光线下修剪趾甲应直剪不要剪得太短，不要太靠近皮肤若伤及皮肤，应马上到医院处理糖尿病足病相关知识第22页鞋袜选择约有36%足部溃疡和截肢最初是因为穿鞋不妥所诱发鞋袜是糖尿病足部护理主要内容 注意变换体位 适当参加运动经常提高低肢,以促进静脉回流，增加运动供血适当运动，每天坚持小腿和足部运动30-60分钟。防止远距离持重行走长久卧床者特别要注意保护足跟部，经常变换足部位置,或加用柔软足垫保护糖尿病足病相关知识第23页禁止吸烟吸烟可致血管痉挛，加重下肢和足部缺

8、血。吸烟糖尿病病人下肢截肢危险为非吸烟者2倍糖尿病足病相关知识第24页低蛋白血症临床表现1般表现(1)体重减轻，晚期因水肿体重减轻不显著(2)易出现疲劳，肢体沉重乏力，不耐寒，头晕等症状(3)可有体温偏低，面色苍白(4)早期可有小便增多(5)全身凹陷性水肿，开始时早晨见颜面和眼睑水肿，站立后足背和踝部水肿显凹陷性，严重时可出现全身水肿、胸腹水，但后者在褥疮病人极少见到(6)皮肤干燥，角化过分，色素加深第25页低蛋白血症临床表现2消化系统表现蛋白质严重缺乏时食欲减弱尤其显著，常伴消化不良、腹泻、腹胀等3循环系统表现心率减低，心音偏低，易发生直立性低血压，周围循环不良，手足冷等症状4神经系统表现早

9、期病入可有易兴奋激动，注意力不集中，记忆力减退等症状5机体免疫系统蛋白质缺乏可使中性粒细胞杀菌能力下降，TB细胞参加免疫反应能力降低，补体活力下降，故病人抵抗力差，易感冒，及易发生感染第26页相关检验周围血管病变周围神经病变足底压力检验踝肱指数测定触诊、多普勒超声检验、皮肤温度检验、经皮氧TCPO2监测、血管造影DSA 、核磁肌电图检验、触觉、温度觉、痛觉、震动觉定性与定量检验风险筛查、预防治疗 ABI=踝部动脉收缩压/肱部动脉收缩压 正常比值: 1.0-1.4 轻度供血不足： 0.9 中度供血不足： 0.5-0.7 跛行 重度供血不足： 0.3-0.5 静息痛 极重度供血不足：0.3 足坏死

10、第27页试验室检验 (1)血常规检验表现为贫血，白细胞数及淋巴细胞数降低 (2)尿常规检验表现为尿比重减低 (3)生化检验 血浆总蛋白降低，一般少于50g/L(正常值6080g/L)，本项检验方便，是临床常用指标，可作为褥疮疾病常规检验伎俩。二十四小时尿肌酐(umol)身高(cm)比值降低，男性正常值为928umolcm，女性正常值为512.7umol/cm，本项检验是一个相对较敏感指标，能够反应潜在蛋白质缺乏。视黄醇结合蛋白和甲状腺合成白蛋白降低，这两种蛋白半寿期短，生物特异性高，可更早地反应蛋白质潜在性缺乏，是目前最敏感指标，一般作为选择性检验第28页诊疗依据主要依据有；血浆总蛋白质6.0

11、g,有对应临床表现即可确诊。或有褥疮病史、饮食习惯史及临床表现。已出现相当程度水肿，血浆蛋白低下诊疗不难确立。早期蛋白质缺乏病人血浆蛋白可不低应选择更敏感指标如二十四小时尿肌酐身高比值或视黄醇结合蛋白检验，以早期明确诊疗第29页治疗标准糖尿病足现有内科疾病临床表现，又有肢端溃烂、局部感染等外科疾病症状和体征，所以在治疗上要重视内外科综合治疗。对此病治疗要依据病情分期、病变类型及患者全身情况选择综合治疗方案主要治疗标准包含：控制糖尿病改进血液循环防治感染治疗末梢神经功效障碍外科处理第30页预防和治疗主要是加强营养，根治原发病，预防蛋白质深入丢失，有水电解质代谢失衡者应同时加以纠正第31页1营养治

12、疗 低蛋白血症普通伴有热量摄入不足，即所谓“蛋白质热量营养不良”。全方面地增强营养是治疗营养不良最主要办法。其标准是给予高蛋白质、高热量、高维生素饮食，总热量达每千克体重167218kJ(4050kcal)，如病人伴有感染存在时，热量带增加20或以上。蛋白质摄入量每千克体重1.52.0g，其今最少13为动物蛋白质。但饮食中热量、钠盐含量及液体量值应逐步增加，使机体有一个适应过程，防止使消化系统负担过重，出现腹泻、腹胀等不良反应。需注意补充维生素及微量元素，纠正或防止发生矿物质缺乏另外丙睾酮能使蛋白质合成加速和恢复氮平衡，普通用量是30mg，肌注2次周。加强营养惯用路径包含口服、鼻饲和静脉三种。

13、 2去除病因 3治疗并发症及原发病 预防和治疗第32页普通资料：52床 秦* 女 51岁入院时间：-03-26 13：00入院方式：轮椅现病史：左足跟皮肤破溃、感染7天,加重伴流脓 4天个案查房第33页体格检验：T:36.8C;Bp152/77mmHg;P94次/分；R18次/分神志清，精神好，左足跟可见一5cmx6cm创面,骨质外露,左足外侧可见6cm3cm创面,左足各趾端血运好,感觉减退,双手及双足轻度水肿护理评分：自理能力65分，跌倒坠床4分，压疮19分入院诊疗：2型糖尿病，2型糖尿病足坏疽(左足第五趾)，足软组织感染(左足),低蛋白血症个案查房第34页既往史个人史家族史有2型糖尿病病史

14、10余年，有低蛋白血症,半月前在当地医院检验(详细不详)自行使用“精蛋白锌重组人胰岛素注射液天二次10U6U皮下注射”口服“消渴丸8-10粒/天,一天二次出生于当地，无外地居留史，无血吸虫疫水接触史。无烟酒等不良癖好家人均体健,否定家族性遗传性疾病史过敏史否定药品及食物过敏史第35页 食欲尚可，每日主食约四两 睡眠5-6小时/日 大便1次/日 小便白天5-6次,夜间4-6次 生活部分完全自理（自理能力评分65分）生活情况及自理程度第36页 精神状态:主动配合 对疾病认识：缺乏 心理状态：焦虑心理社会情况第37页化验异常结果：03-26： 钾 3.08mmol/L（3.55.5） 球蛋白 36.

15、05g/L（2035） 总胆固醇 8.40mmol/L（2.65.2） 葡萄糖测定 8.60mmol/L（3.896.11） 白蛋白 22.8g/L（3454） D-二聚体 1163.0ug/L（0400） 血红蛋白 79.0g/L（110150） 糖化血红蛋白 10.6%（46）第38页治疗方案 抗炎换药控制血糖第39页疼痛：与糖尿病足、伤口感染相关感染：与血糖升高，机体抵抗力下降相关营养失调：低于机体需要量 与糖尿病引发物质代谢紊乱及蛋白摄入不足相关有跌倒危险 ：与糖尿病足相关该患者存在主要护理问题第40页皮肤完整性受损 与糖尿病足相关焦虑 与病情严重担心预后相关知识缺乏 缺乏糖尿病足预防

16、与自我护理知识生活自理能力缺点 与身体虚弱、糖尿病足相关潜在并发症 低血糖其它 VSD围手术期护理该患者存在主要护理问题第41页护理目标患者疼痛有所缓解患者住院期间未发生跌倒、坠床患者在指导下能够进食优质高蛋白、糖尿病饮食患者焦虑有所缓解患者能够了解糖尿病足预防知识及自我护理知识患者住院期间血糖改变能够得到及时监测第42页活动指导饮食指导用药指导心理护理对该患者采取主要护理办法第43页心理护理情绪安抚，消除其担心、恐惧、急躁、焦虑等不良情绪，以精心护理、耐心解答讲解相关疾病知识及各项治疗护理办法介绍病区环境，人员第44页监测并控制血糖，教会并督促患者遵医嘱使用胰岛素笔，教其经常更换注射部位，防止引发硬结遵医嘱使用抗生素，对患者进行用药指导静脉输入血浆及白蛋白用药指导第45页饮食指导多食蔬菜，少吃粮，不吃油炸及含糖量食物多摄入一些富含优质蛋白质瘦肉鱼蛋奶等食物控制总热量，一日三餐合理分配。普通按1/5,2/5,2/5或者各1/3百分比第46页活动指导下床三部曲：1.平卧3min 2.半卧3min 3.床边静坐3min提醒患者或陪护人员尽可能不要牵扯、压迫、折叠引流管踝泵运动：下肢伸展，肌肉放松，缓缓勾起脚尖，使脚尖朝向自己。至最大程度保持510S，然后脚尖缓缓下压，至