肺结核患者管理服务培训（基本公共卫生项目学习课件PPT）

1、结 核 病 管 理基本公共卫生项目1结核病疫情形势2结核病防治的挑战3结核病基本公共卫生服务工作全球结核病高负担国家前三位估算患病人数估算发病人数估算发病率估算死亡人数印度250万220万167/10万22万印尼160万100万399/10万10万中国120万93万68/10万3.8万全球1300万960万133/10万110万全国结核病疫情形势 *年登记活动性肺结核患者73.1万例，较*年减少5%。 结核病报告发病从2010年的74.3/10万下降至*年的63.42/10万。肺结核报告发病率近10年均位于甲乙类传染病的第2位结核病疫情形势我省近四年来肺结核报告发病数一直保持在4-5万之间 2

2、012年起，我省报告发病率排全国第三位，在西部十二省中报告发病率也排在第三位，位于新疆、西藏之后，属国内结核病高发省区之一。 *年，全省报告肺结核患者45284例，较上年同期下降0.07%，肺结核报告发病率为129.09/10万。全市结核病疫情形势我市近七年来肺结核报告发病数一直保持在9000-10000之间 *年我市报告9607例，居全省第一位，属省内结核病高发市区之一。 *年全市报告肺结核患者数较*年（10501）下降8.5%，下降缓慢。2结核病防治的挑战我市结核病防治工作面临的挑战疫情居高不下。病人发现晚、治疗晚、服药依从性较差；报告病例与登记治疗病例之间存在巨大缺口*年报告病例9607

3、例，有725例未得到治疗 。结核病高危人群追踪发现病人力度严重不足： 涂阳肺结核病人密切接触者、学生、TB/HIV双重感染、耐多药肺结核问题。耐多药病例报告数仅占实际发病数的10%,发现低、纳入治疗低、治愈率低。 基层和定点医院结防人员缺乏和能力不足；全市新型结核病防治网络不够健全。没有传染源的控制就没有结核病的控制消除传染源防控结核病3结核病基本公共卫生服务工作政策支持-结核病基本公共卫生服务项目国家： 国家卫生计生委办公厅关于印发结核病患者健康管理服务规范的通知： 基本公共卫生服务项目补偿参考标准（修订）关于做好*年国家基本公共卫生服务工作的通知关于印发基本公共卫生服务肺结核患者健康管理服

4、务实施方案的通知（*卫计办发*3号）工作目标督导考核季报表补偿标准工作内容主要指标内容256143一、结核病防治的目标 进一步提高结核病患者的发现水平 肺结核患者管理率大于90%进一步提高肺结核患者的管理水平肺结核患者规则服药率大于90% 二、结核病防治的工作内容 （一）筛查及推介转诊 （二）第一次入户随访 （三）督导服药和随访管理 （四） 结案评估规范管理-分类管理-全程管理 （一）筛查及推介转诊 乡镇（社区）卫生院（卫生服务中心）、村卫生室筛查-对辖区内前来就诊的居民或患者， -如发现有慢性咳嗽、咳痰2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，推介转诊-填写“肺结

5、核转诊单”，推荐其到县级结核病定点医疗机构成功进行结核病检查。追访-转诊1周内进行电话随访，看是否前去就诊，如未就诊，督促其及时就医。（二）第一次入户随访接到疾控中心肺结核患者通知单第一次入户随访第一次入户随访-乡医和村医查看“结核病患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者”健康教育及培训肺结核治疗疗程 - 初治6个月 复治8个月 耐多药24个月服药方法及药品存放 -阴凉干燥、孩子接触不到的地方不规律服药危害 服药后不良反应及处理 - 强调及时联系医生 医生及时转诊复诊查痰 -初治2、5、6月末时 复治3、6、9月末时、 耐多药每两个月均需复查痰涂片和培养。 生活习惯及注意事项 - 咳嗽吐痰方法、

6、加强营养、避免重体力劳动密切接触者检查 - 小孩、老人、糖尿病做标记（三）督导服药和随访管理 肺结核患者督导服药与随访管理流程图对患者进入常规随访对随访情况评估对患者分类随访督导不良反应评估服药评估依从性完成规范全疗程结案评估规范管理-分类管理-全程管理肺结核患者督导服药与随访管理流程图依从性评估完成第一次入户随访后，在患者强化期管理的第一个月内，村级督导员对患者每10天入户随访1次在随访管理的第一个月末，对患者进行依从性量化评分根据患者服药依从性 分类管理依从性好的患者对6-8分的患者采取以家庭成员管理为主，村级督导员为辅的管理方式。村级督导员在患者的强化期内每10天入户随访1次、继续期内每

7、月入户随访1次。依从性差的患者对6分以下患者的管理采取以医务人员督导为主家庭成员为辅的管理方式。村级督导员在患者的强化期内每周入户随访2次、继续期内每周入户随访1次, 每3天电话随访1次。肺结核患者随访服务记录表 医生每次随访时填写 同时查看“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”随访频次按照患者依从性评估情况决定漏服药次数-上次随访至本次随访期间漏服药次数。转诊-写明转诊的医疗机构及科室类别，转诊原因。处理意见和随访评价-一些需要特别说明或需要注意的情况。停止治疗及原因（其他）- 比如：中断、离开属地等全程服药管理情况-每月对村医工作督导并开展质评时填写。评估时间- 完成相关随访

8、管理，进行评估的具体时间要求每天在医务人员直接面试下全程督导耐多药患者强化期前两个月在耐多药定点医院住院治疗完成（四）结案评估在肺结核患者停止抗结核治疗后须进行结案评估上级专业机构按时对肺结核患者进行评估收集村级相关资料归档保存（居民健康档案） 肺结核患者第一次入户随访记录表肺结核患者随访服务记录表肺结核患者服药依从性评分量表肺结核患者治疗记录卡肺结核患者管理结案评估表-将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，2周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。-撰写结案评估-向上级报告结案时，对患者治疗和管理过程进行评估，汇总管理情况，由乡镇卫生院医生完成。依从性评估-评估结果1（强化期1

9、月末）； 评估结果2（随访期间重新评估）完成治疗者-2周内进行电话随访定点医院的诊断评估结果病原学阳性患者的密切接触者筛查- 1询问 2痰检 3X光胸片补偿标准非结核病定点医院医生发现：肺结核可疑症状者疑似肺结核患者肺结核患者推荐、转诊到达结核病定点医院诊治后，每例补助50元。转诊推介补偿标准医务人员直接面试下督导（元/人/疗程） 初治患者每例1800元； 复治患者每例2700元； 耐多药患者每例7000元。家庭成员面试下服药，医务人员定期随访管理（元/人/疗程） 初治患者每例600元； 复治患者每例900元； 耐多药患者每例2400元。患者管理（补偿标准为最高限价）基公患者随访频次及相关费用

10、明细复治患者随访报酬测算900-50=850元支出50元乡医入户随访850/9月=94.4（95元）按月度工作支付850/16次=53.1（50元）按随访次数支付耐多药患者强化期前两个月在耐多药定点医院住院治疗完成要求每天在医务人员直接面试下全程督导耐多药患者强化期前两个月在耐多药定点医院住院治疗完成补偿标准 乡镇卫生院按时对肺结核患者全疗程服药情况和复查情况进行评估，完整填写“患者管理登记本”，收集上报患者肺结核患者第一次入户随访记录表肺结核患者随访服务记录表肺结核患者服药依从性评分量表肺结核患者治疗记录卡肺结核患者管理结案评估表等资料归档保存（居民健康档案）将患者转诊至结核病定点医疗机构进

11、行治疗转归评估，2周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。每例补助100元/次。 以上三项补偿标准为最高限价，具体补偿标准由各地自行制定。结案评估季报表 -信息报送以市州为单位进行上报，包括纸质报表及网络报表。 -由乡镇卫生院/社区卫生服务中心收集各村卫生室/社区卫生服务站的工作完成情况进行数据填报，县级汇总并审核后在规定的时间内完成数据审核并上报。报送方式季报表 乡镇级： 每半年填报1次。乡镇/社区卫生服务中心在当年7月和次年1月5日前完成对村卫生室/社区卫生服务站的信息收集及填报、审核，并报送至县级卫生行政部门或指定单位上报时限季报表 县级： 县级于当年4、7、10月及次年1月10日前

12、完成对各乡镇/社区卫生服务中心的信息收集、填报、审核并报送至市州及卫生行政部门或指定单位上报时限考核、质控指导市（州）级每年对所辖所有县（市、区）调研1次、考核1次。县（市、区）级每年对所辖所有乡镇级调研1次、考核1次。乡级每月要对有病人的村开展一次质控。督导频率肺结核患者管理13问结核患者在我国的发病数居全球第二，根据国家卫健康委公布的最新数据显示，2017年全国法定传染病报告中，肺结核处于第二位，仅次于病毒性肝炎基于这样的形势，国家对肺结核患者的健康管理工作一直很重视。当然公卫人员在对这些患者实施管理的过程中，也会遇到棘手的问题，尤其提到了对于不配合管理的患者，基层可以请求上级部门进行沟通

13、，如果还是坚决不同意的，基层公卫人员可以不将其纳入管理，所以并不是所有工作都硬作头皮上尽力做好就问心无愧。今天给大家带来的是关于肺结核患者的13问，很多工作量指标及管理上的难题都有详细的解答，适合大家广泛学习和收藏。1、“辖区内确诊的常住肺结核患者” ，其中包括流动人口患者吗？常住肺结核患者是指辖区内常住人口中的肺结核患者。具体指实际经常居住在辖区半年以上的人口。包括：（1）户籍在本辖区，平时也居住在本辖区；（2）户籍不在本辖区，但在本辖区居住半年及以上。不包括：户籍在本辖区，但离开本地半年及以上。对于流动人口患者，只要在本辖区居住半年及以上，就属于服务对象。2、对于住院患者，应何时对他们开展

14、第一次入户随访要等患者出院后，才开始第一次入户随访。3. “肺结核患者第一次入户随访记录表”如何填取药时间地点？答：这是指患者下一次复诊取药的定点医疗机构地址和时间。在随访后，要跟患者确定（结合患者手中的药和治疗方案）复诊取药的定点医疗机构地址和时间。随访人员记录下这个地点和时间，以便到时提醒患者复诊取药。4. “肺结核患者随访服务记录表”要填多少次？答：分两种情况：（1）依从性好的患者：对 6-8 分的患者采取以家庭成员管理为主，村级督导员为辅的管理方式。村级督导员在患者的强化期内每 10 天入户随访 1 次、继续期内每月入户随访 1 次。 （2）依从性差的患者：对 6 分以下患者的管理采取

15、以医务人员督导为主家庭成员为辅的管理方式。村级督导员在患者的强化期内每周入户随访 2 次、继续期内每周入户随访 1 次, 每 3 天电话随访 1 次。 5. 在随访记录表中，如何填写患者的“用药”情况？答：用药情况，是专指患者抗结核药品的使用情况，包括化疗方案、用法和药品剂型等。基层医生可以从患者的“肺结核患者治疗记录卡”（耐药患者为“耐多药肺结核患者服药卡”）中获得患者的用药情况。6. “肺结核患者结案评估记录表”中，对于 “全程服药管理情况”栏何时填写，应访视次数如何填写？答：乡级对患者进行结案评估后，才填写“全程管理情况”栏。在该栏中“应访视患者次数”可按照频次要求计算获得。举例说明：依

16、从性好的服药且治疗6个月的初治患者，应访视次数为11次（10次随访和1次第一次入户随访）；依从性差的服药且治疗9个月的复治患者，应访视次数为44次（43次随访和1次第一次入户随访），强化期（第一月3次+2次/周*4周*2月19次，），巩固期（1次/周*4*6月24次）7. “肺结核患者结案评估记录表”中，应服药次数如何填写？答：以“停止治疗日期”，减去患者在社区“开始服药日期”，并排除期间患者因不良反应而暂停服药的天数，为应服药次数；开始服药日期，可用第一次入户随访从病人处获得的首次服药日期来计算。8. 对于工作指标“肺结核患者管理率”，分子如何界定？答：该指标的分子为“已管理的患者”数量。“

17、已管理的患者”是指基层医生对患者进行了第一次入户随访，且记录了“肺结核患者第一次入户随访记录表”的患者。9. 如何理解工作指标“肺结核患者规则服药率”的分子与分母？答：对于该项工作指标，规范明确：肺结核患者规则服药率=按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数100%；“规则服药”：指在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%以上。如 计算*年肺结核规则服药率，则应将年度内登记管理并完成治疗的患者，通过队列，分析每1例患者是否规则服药，如果规则服药就作为分子。分母则是指疗程已结束的患者总数（即可以进行结案评估的患者）。10. 应由谁提供农村结

18、核病患者的健康管理服务？答：结核病患者的健康管理服务是由基层医疗卫生机构来提供，社区医生、乡镇医生或者村医都可以实施。考虑到农村地区的地域广、交通不便利等条件，建议在农村主要由村医为患者提供管理服务。11. 凡是发现肺结核可疑者都要推介转诊吗？答：原则上是的。但在转诊之前，要对可疑者进行初步的鉴别诊断，排除明确的慢性支气管炎、肺气肿等疾病；有条件的基层医疗卫生机构，可对患者开展胸部X线影像检查后，再转诊疑似患者。12. 对于第一次入户，患者拒绝医生上门，可否电话访视？答：国家基本公共卫生服务规范（第三版）没有明确规定，但原则上不允许用电话来替代第一次入户。因为只有入户才能评估并指导患者的居住环境，以减少结核菌传播。然而现实中的确存在拒绝医生上门评估的患者，但不多。对于这类患者，我们会要求上级专业机构在之前就对患者进行重点沟通，向患者说明健康管理的意义，配合基层医生完成疗程的重要性等。如果患者坚决拒绝（以保护隐私为由，拒绝基层医生随访），定点医疗机构则不会将该患者的名单告诉基层，基层就不需要对该患者进行管理。13、病人结案评估后