休克急救护理课件

1、休克的急救护理2015.10.21第一节 概述一、概念休克是由各种致病因素引起机体有效血容量不足导致的以急性微循环障碍，组织和脏器灌注不足，组织与细胞缺血、缺氧、代谢障碍和器官功能受损为特征的综合征。其主要临床特点为全身组织低灌注和重要脏器功能障碍。二、休克的分期休克以循环系统，尤其是微循环系统功能紊乱、组织细胞灌注不足为主要特征。临床上根据血流动力学和微循环变化规律，将休克分为三期：休克早期、休克期、休克晚期。 （一）休克早期此期又称为缺血性缺氧期，属机体代偿期。机体通过神经体液系统的调节，起到维持血管内血容量、动脉及静脉收缩性、心脏排血量及维持心、脑、肾等重要脏器血液供应的作用。休克早期主

2、要表现为紧张、兴奋或烦躁不安等精神状态的改变，同时可以出现皮肤苍白、四肢湿冷、尿量减少或无尿、脉搏细速、脉压变小和或血压降低。以往临床工作中常根据能否维持一定的血流动力学参数，如：血压、脉搏等判断休克是否存在，然而临床实践及科学研究表明，这种做法并不恰当。休克早期机体可以通过代偿反应，维持血压在正常水平。因此，对于休克早期判断应以终末器官灌注是否充足，机体循环血量是否能满足组织的代谢需求为标准。此期属于可逆转期，如果得到了及时诊断和治疗，休克可以得到较快的纠正。如果错过此期将会进一步发展，进入休克期。（二）休克期此期又称淤血缺氧期，属于机体代偿期。此期微循环前阻力下降，后阻力持续上升。从而产生

3、了大量血液进入了微循环，却不能及时流出的“灌而不流”现象。由于微循环血管内的静水压不断升高，同时微循环中各种代谢产物淤积引起血管通透性增加，血浆开始大量渗出到血管外，进一步减少了有效血容量。同时血浆大量外渗造成了血液的高凝状态，白细胞开始在血管内壁粘附最终形成微血栓，导致微循环血流缓慢，加剧微循环淤血状态。表三、休克的分类目前国内外更趋于将休克按照其血流动力学改变进行分类。具体分为：低血容量性休克、分布性休克、心源性休克、梗阻性休克。第二节 低血容量性休克的急救护理一、概述低血容量性休克是因外源性或内源性血液、血浆、体液丧失，导致血管内血容量降低而产生的休克。其主要表现为：回心血容量减少、心输

4、出量降低，同时外周血管阻力增加。它包括失血性休克、创伤性休克、烧伤性休克等类型。5.选择合适的补液停止时间：液体补充到一定程度后就应该停止，以避免各种并发症的发生。6.休克主要是微循环功能障碍，因此在补充血容量的同时，要注意针对恢复组织氧合、纠正酸中毒、水电解质紊乱进行处理。7.血管活性药物：失血性休克时要慎用血管活性药物。必须首先补充血容量，然后才可用小剂量血管收缩剂，使血压升高，而且必须从低浓度、慢速度开始，并根据血压的变化适当调节药物的浓度和滴数。8.给氧：首先要检查患者呼吸道是否通畅，要立即清理患者呼吸道的分泌物或其它异物等。呼吸道通畅之后给患者吸氧，一般保持24L/min.9.保暖：

5、失血性休克患者多数有体温低、畏寒的表现。低体温可以引发寒战反应，导致血管收缩，还可以减慢血流速度，增加血液粘稠度，这些都对微循环不利而加重休克程度。因此要注意保暖。三、创伤性休克的急救护理创伤性休克是一种由于严重创伤而发生的休克类型，尤其常见于各种的创伤如：胸部损伤、腹部损伤、颅脑开放性损伤、严重骨折、严重的多发伤等。由于创伤性休克时除失血、失液外还伴有创伤引起的剧烈疼痛、组织严重损伤、大量组织因子释放入血以及严重创伤导致机体免疫力下降等因素。这就使得创伤性休克的病理生理过程与其他类型休克相比，更加复杂、更加难以预料，其治疗也就更加困难。1.解除原发伤：这是救治创伤性休克患者的最重要的措施。2

6、.迅速补液：有效循环血量降低是所有休克的共同特点，及时补液时抢救成功的关键。要选择较大静脉如肘正中静脉、颈外静脉、贵要静脉等。并建立两条以上的静脉通道。补液时首选晶体液，晶体液中以平衡液为首选，同时适量使用胶体液会达到更好效果。补液量可以根据患者失液量、血流动力学改变的情况及患者对复苏的反应来估计。失液量可以按照休克指数来估计。休克指数=脉搏收缩压，休克指数=0.5表示血容量正常；休克指数=1为轻度休克，失血2030%；休克指数1为休克；休克指数1.5为严重休克，失血量3050%；休克指数2为重度休克，失血量50%。补液速度比较难以确定，一般参照体重、年龄、休克指数、心功能、中心静脉压等综合评

7、定。3.供氧：将氧饱和度维持在90%以上。4.药物使用：血管活性药物、碱性药物、止痛药物等。5.防止感染四、烧伤性休克的急救护理烧伤性休克是伤员受伤之后，由于循环功能紊乱、炎性介质释放、血管通透性增加等原因，导致大量体液从血管内转移到组织间隙和细胞间隙，从而使患者表现为有效循环血量减少、心输出量降低、外周血管阻力增加、尿量减少和血液浓缩的一种低容量性休克类型。 第三节 分布性休克的急救护理一、概述分布性休克是由于各种致伤原因通过内源性或外源性血管活性介质的作用，使外周血管特别是腹腔内脏小血管扩张，大量血液瘀滞在扩张的小血管内，从而使有效循环血量减少而引起的休克。见于全身炎症反应综合征导致的感染

8、性和非感染性休克，以及过敏性休克、中毒性休克和神经源性休克。二、过敏性休克的急救护理（一）概念 过敏性休克是IgE（免疫球蛋白）介导的机体对变应原的全身性反应。一般通过I型变态反应机制诱发，部分可以通过其他免疫学机制诱发。该病起病迅速，90%的患者症状出现在变应原暴露后的30分钟之内，并且可以在几分钟之内由最初的皮肤症状迅速发展为死亡。死亡原因主要是急性呼吸道阻塞或急性循环衰竭。（二）病因与诱因过敏性休克的诱因很多，包括药物、食物、花粉、动物毒素、羊水、血液制品等都可以严重的过敏性休克。（三）临床表现过敏性休克发生时累及皮肤粘膜、消化系统、呼吸系统、神经系统、循环系统，并表现出各种不同症状。1

9、.皮肤粘膜症状：是过敏性休克最先出现的症状，可表现为手心、足心、头皮瘙痒，继以广泛的荨麻疹和（或）血管神经性水肿，这些症状出现得越早其预后越严重。2.呼吸系统症状：是最多见的表现，也是最主要的死因。可表现为喷嚏、水样鼻涕、声音嘶哑。也可由于气道水肿、肺水肿，喉和（或）支气管痉挛，表现出喉头堵塞感、胸闷、气促、呼吸困难。3.循环系统症状：可表现出心悸、面色苍白、口唇紫绀、血压下降、脉搏细速、四肢冰冷。4.中枢神经系统症状：首先出现恐惧、烦躁不安、头晕、肢体麻木，随着脑组织缺氧加重可出现意识丧失、抽搐、大小便失禁等。5.其他症状：比较常见有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、咳嗽，罕见的有失明。（四）急救护理

10、过敏性休克急救的关键是迅速缓解呼吸道阻塞和循环衰竭。1.立即去枕平卧，就地抢救。2.立即给予0.1%盐酸肾上腺素1毫升皮下注射。如不缓解，可每隔20-30分钟后再皮下注射或静脉注射0.5毫升，直至脱离危险。肾上腺素是抢救过敏性休克的首选药物，它可以起到改善心功能、缓解支气管痉挛、减少过敏介质释放、扩张冠状动脉，迅速缓解过敏性休克临床症状的作用。3.迅速建立静脉通道补充血容量。建立2条或2条以上的静脉通道，保证液体和药物能同时应用。液体一般选用晶体液，快速输入1-2升甚至4升。常用的药物有糖皮质激素和抗组胺类药物。4.保持呼吸道通畅并给氧。5.患者发生呼吸心跳停止时，立即进行心肺复苏。三、感染性

11、休克的急救护理感染性休克是由于感染导致有效循环容量不足、组织器官微循环灌注急剧减少的急性循环功能衰竭综合征。感染性休克患者都有明确的原发感染灶、全身炎症反应综合征及组织灌注不良的表现如少尿、意识异常。此外，进行血培养或其他培养时有可能发现致病微生物。1、体位及保暖：平卧位，下肢略抬高，若伴有呼吸困难或心力衰竭者可半做卧位。同时及时为患者保暖避免寒战反应，体温过高时可采用物理降温。2、补充血容量：积极补充血容量十分关键。立即建立静脉通道，补充晶体液和胶体液并于6h内达到复苏目标。3、控制感染：采取各种手段如切除、引流、清除等去掉感染原，同时配合使用抗生素。4、血管活性药物的使用：用药时要注意小剂

12、量、缓慢滴注，并准确记录给药的时间、剂量、浓度、速度及生命体征。5、保持呼吸道通畅并吸氧第四节 心源性休克的急救护理一、概述心源性休克是指由于心脏泵功能严重衰竭，导致心排出量急剧降低，造成器官和组织微循环灌注不足的一种临床综合征，死亡率非常高。主要表现为血压下降，心率增快，皮肤湿冷，面色苍白或发绀，烦躁不安，尿量减少，意识模糊，昏迷，甚至死亡。第五节梗阻性休克的急救护理一、概述梗阻性休克是由于心脏及大血管血流通路的梗阻，心输出量急剧减少所引起的休克。梗阻性休克按照梗阻部位可分为心内梗阻和心外梗阻。心内梗阻常见的原因有：心包缩窄或填塞、心瓣膜狭窄及各种外伤所致的急性心脏压塞。心外梗阻常见的原因有

13、：严重的肺动脉栓塞、主动脉夹层动脉瘤、腔静脉阻塞、肺动脉高压等。二、急救护理梗阻性休克的急救关键就是及时发现梗阻部位并迅速解除梗阻恢复血循环。 第六节 休克患者的监护一、休克患者的一般监护休克患者的一般监护包括意识、血压、脉搏、体温、呼吸、尿量、皮肤的观察与监护。1、意识：意识反应脑组织血流灌注和全身循环状况。2、血压：应15分钟测量血压1次，并记录脉压变化情况，一般脉压减小，表示血管痉挛越严重；脉压增大，表示血管痉挛缓解，循环功能得到改善。3、脉搏：休克初期脉搏加快，但成人一般小于120次分。休克加重时，脉搏细弱甚至摸不到，也有患者在休克晚期出现脉搏减慢。测量脉搏时应注意脉搏速率、强弱、节律

14、、脉搏过快、不规则或细弱摸不清示病情严重。4、体温：低体温对人体有害，可引起心肌功能障碍和心律失常。5、呼吸：观察呼吸频率、节律、有无呼吸困难、呼吸道是否通畅、有无痰液阻塞或分泌物过多。6、尿液：尿量大于30毫升小时休克得到纠正，小于25毫升表明仍存在肾血管收缩或肾血流灌注不足。7、皮肤：温度、色泽、肢端充盈状况。二、休克患者的特殊监护包括：血流动力学监测与氧代谢监测，前者包括：血压、中心静脉压、肺毛细血管楔压、心输出量；后者包括：氧供量、氧耗量、氧饱和度、动脉血气分析、动脉血乳酸测定、胃粘膜PH值监测。中心静脉压：中心静脉压是最常用的监测指标。它用于反映右心室前负荷状况，有助于了解容量复苏效果，但不能评估全身各个器官的血容量状态。中心静脉压正常值为612厘米水柱，中心静脉压下降表示血容量不足；中心静脉压升高则提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加。中心静脉压除了受血容量、静脉回心血量、右心室排血功能的影响外，还受胸器、心包压力以及静脉血管张力等因素的影响。氧饱和度：包括脉搏