评审单位 评审组组课件

1、评审单位 评审组组长 呼 伦 贝 尔 市 急 救 网 络 医 院 评 审 细 则 呼 伦 贝 尔 市 卫 生 局 2 0 1 4 年 6 月呼伦贝尔是急救网络医院评审细则第一章一、医院功能和任务符合全市区域卫生规划和120医疗急救体系建设方案的定位和要求 评审规则 标准分值 评审要求 评分记录得分 备注1.1.1医院的功能和任务定位明确，保持适度规模1.1.1.1医院的功能和任务定位明确保持适度规模符合卫生行政部门的二级以上的医院设置标准1、组建院前医疗急救单元。2、充值急诊科3、设置重症医学科1、有无2、有无3、有无1.1.2医院有承担服务区域内（包括院前和院内）急危重症诊疗的设施设备、技术

2、队伍与处置能力可提供24小时的诊疗服务1.1.2.1医院有承担服务区域内急危重症诊疗的设施设备技术队伍与处置能力、可提供24小时急危重症诊疗服务1、有承担服务区内（包括院前和院内）急危重症诊疗的设备、技术梯队和处置能力2急诊科独立设置3重症医学可是独立设置4检验和医学影像（包括CT超声等）可提供24小时急诊诊疗服务1、有无2、有无3、 有无4、 有无 呼伦贝尔是急救急诊网络医院评审细则 第一章 医院的功能和任务二、承担政府指令性任务 评审标准标准分值 评审要求 评分记录得分 备注1.2.1根据政府指令承担对口支援基层基层医疗机构工作，院长目标责任制，医院年度工作计划以及实施方案中均有急救医学内

3、容，并有专人负责1.2.1.1.将对口支援基层医疗机构工作纳入到院长目标责任制、医院年度工作计划实施方案中均有急救医学内容并由人专人负责1、支援基层医疗机构工作计划，实施方案中均有急救医学内容并由人专人负责2、对对口支援的基层医疗结构实施系统的急救技术指导、人才培养以及管理帮扶。1、有无2、有无1.2.2承担本地区急救人员基础理论和实践技能的教学实习任务1.2.2.1承担本地区急救人员基础理论和实践技能的教学实习任务1、有政府行政指令的急救人员培养实施计划，并有组织实施2、根据基层医疗工作需求，完成急救进修人员院内基础和实践技能的教学实习工作1、有无2、有无 呼伦贝尔市急救网络医院评审细则 第

4、一章 医院的功能和任务三、应急管理 评审标准 标准分值 评审要求 评分记录得分 备注1.3.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府指定的应急预案。服从服务区域内突发公共事件的紧急医疗救援和配合突发公共卫生事件防控工作1.3.1.1遵守国家法律、法规，严格执行各级各级政府指定的应急预案。服从指挥调度承担服务区域内突发公共事件的积极医疗救援任务要和配合公共卫生事件防控工作。1、急诊科人员了解国家法律法规和各级政府指定的应急预案内容2医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担任务。3根据卫生行政部门指令承担突发事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作4有完备的应急响应机制1、有无2、有无3、 有无4

5、、 有无 呼伦贝尔市急救网络医院评审细则 第一章医院的功能和任务三、应急管理 评审标准标准分值 评审要求评分记录得分备注1.3.2建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。1.3.2.1 建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。1、有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理2有医院应急指挥系统，院长是医院管理的第一责任人3由主管职能部门负责日常应急管理工作4有关部门、各科室负责人在应急工作中的具体责任与任务。5医院总值班有应急管理的明确职责和流程6有应急队伍，人员构成合理，职责明确。7急诊科人员知晓履职要求。8有院内、外和院内务部门、各科室的协调的

6、协调机制，有明确的的协调部门和协调人1、有无2、有无3、 有无4、 有无5、有无6、有无7、有无8、有无1.3.3开展应急培训和演练，提高各级各类人员的的应急素质和医院的整体应急能力。1.3.3.1开展应急培训和演练提高各级各类人员的应急素质合医院的整体应急能力。1.有突发公告事件的应急预案的培训考核。2.有应对突发事件或公共卫生事件的综合演练。1、有无2、有无 练，提高各级各类人员的应急素质和医院的整体应急能力练1.3.4合理进行应急物资和设备的储备1.3.4.1制定应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度和审批程序，有适量的应急物资储备。1.有应急物资和设备的储备计划。2.有应急物资和设

7、备的管理制度和审批程序。3.有应急物资和设备储备目录。有应急物资和设备的使用登记。4.应急物资和设备有定期维护。确包有效期。自查有目录。5.现库存的储备物资于目录相符。有适量的药品器材。生命复苏设备。消毒药品和防护用品等。1、有无2、有无3、 有无4、 有无5、 有无 呼伦贝尔市急救网络医院评审细则 第二章 医院服务（医疗质量管理）一、医院医疗急救管理() 评审标准 标准 分值 评审要求评分记录 得分 备注2.1.1合理配置院前急救资源。配备经过专业培训，胜任院前急救工作的医务人员。配置救护人员。急救设备和急救药物，符合院前医疗急救管理办法、院前医疗急救流程以及需要紧急救治的急危重伤病标准及诊

8、疗规范等规章主制度的基本要求。2.1.1.1合理配置院前急救资源，配备经过专业培训，胜任院前急救工作的医务人员，配置救护车辆、急救设备和急救药品。105551.将医院纳入服务区域内的院前医疗急救网络，承担院前医疗急救日常救治任务和24小时连续性院内急救任务。（*）2.明确本单位院前医疗急救工作职责，组建起值班急救单元和应急单元，并保持24小时院内待命状态*3.院前急救医护人员数量符合工作要求并具备相应的专业技术资格*4.救护车司机数量符合工作要求并具备相应资质。*1、有无2、有无3、 有无4、 有无 2.1.2建立院前急救和院内急诊的“绿色通道”有效衔接的工作流程2.1.2.1建立院前急救和院

9、内急诊的“绿色通道”以及有效衔接的工作流程。 1 1 1 1 1 1.建立院前急救和院内急诊的“绿色通道”有效衔接的工作流程。2.有急诊和住院连贯的服务标准和流程。3.急诊护士和“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范转接及工作记录。4.有多部门和多科室的协调机制，保证多发伤、复合伤和疑难病例的抢救治疗。5.有“绿色通道”病情分级和急危重优先的诊治规定，并有妥善处理如下患者的工作流程： （1）特殊人群：“三无人员”、可疑急性呼吸道传染病隔离者。 （2）特殊病种：严重创伤、冠脉综合征以及脑血管意外等。 （3）群体性（三人以上）伤、病、中毒等情况。1、有无2、有无3、 有无4、 有无5、有

10、无 呼伦贝尔市急救网络医院测评 二。急诊科管理 评审标准 标准分值 评审要求 评分记录记录备注2.2.1 合理配置急诊资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员；配置急救设备和药品，符合急诊科建设与管理指南试行的基本要求。2.2.1.1急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南试行的要求。1.急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南试用的相关要求。2.急诊至少设内、外科专业。3.急诊科有单独的区域，辅助检查、药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率。1.有无2.有无3.有无2.2.1.2急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本知识和基本操作技能，具备独立工作能

11、力的医护人员。1.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的50%75%2.急诊科主任由具备副主任医师以及上专业技术职务任职资格的医师担任。3.急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的60%75%4.急诊科护士长由具备主管护士以及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。5.若设急诊科监护室，单独排班。1.有无2. 有无3、 有无4、 有无5、有无 6、若设急诊科病房，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班6. 有无2.2.1.3急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”。1.急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核到达“急诊医师、护

12、士技术和技能要求”，有考核记录。2.若设急诊监护室，则固定医师与护士经ICU专业培训，技能考核合格。3.有年度的培训计划并组织落实。4.对轮转的医师和护士由上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。5.无毕业三年以下医护人员独立执业.1.有无2. 有无3. 有无4. 有无5.有无 实施急诊分区救治、有与医院功能任务相应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。2.明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。3.从功能结构上至少应分飞救治急危重患者与诊疗非急危重患者“两区”。1.对急诊病人数量大的、急危重症抢救病人所占比例大的医院及县医院，可根据急诊资源的情况，将急诊服务区域从功能

13、结构上分为“三区”：（1）红区：抢救监护区，使用与1级和2级病人处置，快速评估和初始化稳定。（2）黄区：密切观察诊疗区，适用于3级病人，原则上按照时间顺序处置病人，当出现病情官话或分诊护士认为有必要时刻考虑提前应诊，病情恶化的病人应被立即送入红区。（3）绿区：即4级病人诊疗区。4.医院对需要紧急抢救的急危重患者，可实行先抢救后付费的制度与程序。2. 有无3. 有无4. 有无2.2.4.2对急性创伤、农药中毒、急性心肌梗死、急性脑卒中、高危妊娠产妇等重点病重的急诊服务流程有明文规定，能落实到位。1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新

14、生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。2.急诊服务体系中相关部门责任明确、各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。1. 有无2. 有无 2.2.4.3保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当为规定时间内进行急诊会诊。1、医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定。2有病例可证实，需急诊和会诊患者70%以上可30分钟内获得（内科，外科 骨科妇产科、儿科麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实，下同)3、相关科室与人员均能知晓与遵循1. 有无2. 有无2.2.5 开展急诊技术操作规程的

15、全员培训，实行合格上岗制度2.2.5.1仪器设备及药品配置符合急诊科建设与管理之南（试行）的基本标准1、仪器设备及药品配置符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本标准。2、保障急诊用的仪器设备及药品满足急救需要。3、急救是被有专人保养。4、急救药品有专人管理。5、急救设备完好率100%，处于应急调配机制。1、 有无2、 有无3、 有无4、 有无5、 有无2.2.5.2医护人员能够熟练、正确使用何种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能1、有各种抢救设备操作常规岁设备存放，方便查询。2有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与在培训相关制度，并组织实施，对于培训不合格的人员实行离岗培训1.有无

16、2. 有无3. 有无4. 有无 3、急诊人员设备操作与技能考核，技能考核合格率大于70%（一年内，下同）4、经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确使用急诊科内的各种抢救设备。5、急诊人员设备操作与技能考核合格率大于85%6、急诊主任具备独立抢救常见急危重症患者的能力，熟练掌握心肺复苏。气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺。心除震、呼吸机使用和创伤急救和技能 呼伦贝尔市急救网络医院评审细则 第二章 医院服务（医疗质量安全质量） 三、 重症医学科管理 评审标准标准分值 评审要求 评分记录得分 备注2.3.1重症医学科布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合重症医学科建设与

17、管理指南（试行）的基本要求。医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏的操作技能。2.3.1.1重症医学科布局、设备设施符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。1、重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本设备要求。2、检验，影像等医技科室可及时提供相关检查结果。3、重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一个单间。4、有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。5、信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能1、 有无2、 有无3、 有无4、 有无5、 有无2.3.1.2重症医学床位设置与人力资源配置符合

18、重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。1、重症医学床位占医院总床位的比例2%5%。2、医师人数与床位数之比不低于0.8:1，护士人数与床位数之比不低于2.53:1。3、保持适宜的床位使用率，每天至少应保留1张空床以备应急使用。1、 有无2、 有无3、 有无呼伦贝尔市急救网络医院评审细则第三章 院前医疗急救工作指标一、医院运行评价指标() 评审标准标准分值 评审要求 评分记录得分 备注1、不间断的24小时抢救监护型急救单元警率为100% 31、 有无2、急救单元平均急救反应时间2分钟（冬春季节为5分钟） 32、 有无3、车载设备完好率达100% 33、 有无4、车载药械完好率达100% 34、 有无5电子病历书写率达100% 35、 有无6、急危重症抢救成功率达85%6、 有无7、急救单元与呼救方电话通话率达100%7、 有无 8、急诊留观时间72小时。8、有无9、院内急会诊到位时间10分钟。9、有无10、急救物品完好率达100%10、有无呼伦贝尔市急救网络评审细则 第四章 医院评价及技术指标 二、急救诊疗技术标准评审标准评分标准 评审要求 评分记录 得分 备注急诊医学科1、完善的急诊体系，符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本