xx养老机构入住协议书模板

1、XX养老机构入住协议书模板甲方：老年公寓乙方：（老人家属）姓名：联系电话：与丙方关系：身份证号码：家庭住址：工作单位：丙方（入住老人）：姓名： 性别： 年龄:身份证号码：社保编号：家庭住址：社区及电话入住时病情：根据乙方要求，丙方因日常生活需要照顾或特别及全部护理：自二0 年 月 日起至二0 年 月 日期间自费入住我公寓，现经甲、乙、丙三方协商一致，签订以下协议：一、服务内容1、丙方在公寓生活期间，甲方应按特护、全护等不同情况，妥善照顾好老人 的饮食起居，每日提供热情周到的服务。2、甲方定期对丙方进行体格检查，并将丙方健康状况及时通知乙方。3、每日上午由医师或院长、护士、领班负责查房，将丙方健

2、康状况、护理质 量、个人及室内卫生记录评定。4、定期进行寝室空气消毒，按时清扫卫生，保证老人衣物、床铺整洁、空气 清新。二、收费标准（医疗费、空调费、取暖费另外收取）1、每人每月收取人民币 元整。其中：床位使用费：元整；管理服务费 元整；伙食费：元整。2、根据老人入住时间提前12日收取。3、入院押金叁仟元整。4、冬季取暖于每年11月份起，按月缴纳 元，不足月时，根据实际供暖天数计算收费；夏季空调费 元/月。三、协议变更、解除与终止1、丙方入公寓，以甲、乙、丙三方协商同意方可入住，如乙方及丙方提前提 出申请，要求离开公寓或老人去世，经甲方同意，可随时办理出公寓手续，床位费、 伙食费、管理服务费不

3、足半月的按半月收取，超过半月的交全月费用，结清费用协 议终止，退回协议。2、甲方如发现丙方患有传染病、精神病可通知乙方立即接丙方出公寓，乙方 不得托辞拒绝，如不及时接出，甲方有权将丙方送交乙方，所需费用由乙方承担。3、乙方和丙方应自觉遵守甲方的管理制度，如乙方或丙方不遵守有关规定， 不听从管理或无理取闹，扰乱正常生活秩序经说服无效者，甲方有权通知乙方办理 离公寓手续，乙方无条件地将丙方接出。4、乙方应按约定及时足额交纳各项费用，乙方因故不按时交纳费用的，逾 期交费的按每天3%计算收取滞纳金，情节严重的，甲方有权终止协议。四、双方约定的其他事项1、丙方入住公寓时，乙方或丙方应如实向甲方介绍丙方的

4、健康状况及心理状 况，不得隐瞒丙方的病史情况和影响丙方住养的其他情况，根据甲方的要求提供有 关病历，否则，因此而发生的一切责任后果概由乙方或丙方承担。2、丙方在公寓期间发生疾病或旧病复发加重，乙方在接到甲方通知后，应 及时来公寓商定治疗方案，如乙方不及时到达丙方所出现的一切不测情况，甲方不 负任何责任，经乙方同意，丙方可在甲方门诊就医，所需费用自负，如丙方病重， 甲方有权通过市急救中心将老人就近送往上级医院抢救治疗，同时通知家属，所需 费用由乙方承担。3、乙方或丙方亲属未经本公寓领导同意，擅自将丙方接出，离开期间各项费 用照常计算，待乙方或丙方向公寓办理完手续后停止计费，以上费用由乙方或丙方

5、全额负担。4、丙方在公寓生活期间，如因病需住院治疗者，住院期间不收取护理费、伙 食费，床位费照收。5、节假日乙方或丙方亲属接丙方出公寓小住期间费用不予退还，亲属接丙方 外出，必须向甲方请假，履行手续并出示请假条后方可离院，离开公寓期间，丙方 发生任何事故均与甲方无关，一切责任自负。6、丙方在公寓生活期间，不听从护理人员劝阻，自身发生的意外伤害，甲方 积极帮助处理，但不负任何后果责任。7、甲方受乙方委托接受丙方在甲方住养，甲方对丙方不提供一对一陪护人员 的专门服务，因此，丙方在甲方住养期间因丙方自身生理因素或心理因素而产生意外（自伤、自残、自杀或他杀、他残），其后果（责任）由乙方（或丙方）自负，

6、 甲方不承担任何责任。8、本公寓禁止在室内吸烟、喝酒，如因劝阻无效，由丙方吸烟、喝酒所造成 的一切后果由乙方或丙方自负，甲方不承担任何责任，遇有自然灾害、突发事故造 成意外伤害或财产损失，甲方损失由甲方承担，丙方损害由乙方或丙方承担。9、由于公寓医疗条件所限，甲方对丙方服务方式主要以生活护理为主，如丙 方突发急症需要专人陪护，乙方有责任派专人陪护，如无人陪护，则由甲方派人陪 护，乙方按日缴纳陪护费，视丙方病情及服务程度每天收取1020元。10、由于丙方年事已高，患有多种疾病，且病情变化大，因此，乙方应有对丙 方生活易发生意外的不确定性和风险性的足够认识，乙方须尊重现实和临床医嘱， 若丙方抢救不幸去世，乙方应承担善后事宜及一切费用，甲方不承担责任。11、丙方在公寓生活期间病危突发死亡（心肌梗塞、猝死、呼吸循环衰竭等）, 除需向甲方缴纳所需医疗费、抢救费、药费、吸氧费外，还需向甲方缴纳尸体料理 费、消毒费和清污费合计人民币壹仟元整。五、家属应尽的义务1、家属应经常看望老人，使老人心情舒畅。2、家属应积极配合老年公寓做好应做的工作。六、以上协议