护理查房-动脉瘤栓塞术后 课件

1、护理查房动脉瘤栓塞术后 查房对象：七区4床 住 院 号：554579 诊 断：颈段椎管内假性动脉瘤 蛛网膜下腔出血 肺部感染 脑梗死根本资料患者一月前“因突发头痛头晕四小时，伴神志不清患者一月前“因突发头痛头晕四小时，伴神志不半小时于入院，急诊行全脑血管造影术，结果提示：颈髓动静脉瘘合并动脉瘤。转上海长海医院行“假性动脉瘤栓塞术，手术顺利，术后并发“肺部感染、脑梗死，伴反复发热，肢体瘫痪，予气管切开协助排痰，改善通气，生命体征平稳，意识好转，于20211128转我院进一步治疗。现患者目前病情平稳，气管切开畅，气道分泌物较多，自主呼吸平稳，血氧饱和度正常，鼻饲营养液，无腹胀腹泻，四肢瘫痪，无抽搐

2、，保存导尿在位通畅，尿色清，床边心电监护，脱水，抗炎，补液，营养支持等对症治疗。鼻饲美托洛尔控制血压。一级护理，病重。 查体：神志模糊，GCS9分，双瞳2mm，对光反响迟钝。神经系统：脑膜刺激征：颈项强直、布鲁斯计征、克氏征锥体束征：巴宾斯基征、戈登征、欧本海姆征、霍夫曼征、茶 多科征辅助检查 Add your titleAdd your titleAdd your title护理诊断1、生命体征的改变 与病情有关2、潜在并发症 癫痫、感染3、有受伤的危险 与意识障碍有关4、语言沟通障碍 与意识障碍有关5、皮肤完整性受损的危险 与长期卧 床有关。6、有废用综合症的危险 与长期卧 床有关。7、知

3、识缺乏护理目标1 在住院期间，密切观察保持生命体征平稳。2 密切观察病情，及早发现异常，积极配合抢救。3 密切观察癫痫的预发征兆，及时处理。4 在住院期间不发生肺部感染、泌尿系统感染等。5 在住院期间，保证病人不受伤。6 在住院期间，病人表达的需要得到理解。7 在住院期间，保证病人皮肤完整，不发生压疮。8 密切观察病人的出入量及电解质情况，发现异 常及时通知医生处理。9 在住院期间，保持肢体功能位，不发生废用综 合症。10 病人及家属了解相关疾病知识。护理评估1、评估病人的意识、瞳孔、GCS评分及生命体征2、评估病人痰液性质、体温、出入量3、评估病人防碍语言沟通能力的因素4、评估病人皮肤受压程

4、度、病人活动情况 、 营养状况、处置措施的有效性5、评估病人的皮肤黏膜的颜色、温度、弹性6、评估病人尿量、尿色；呕吐物的量、色7、评估病人血生化检验结果8、评估病人预防废用综合症的能力及肢体活动9、评估病人及家属知识缺乏的程度、接受教育 的方式。护理措施一、生命体征的观察病人安置于危重病房 严密观察病情，每1530分钟测量生命体征、意识瞳孔并作好记录。保持呼吸道通畅，有效氧气吸入。保证病房环境安静，利于患者休息。床边备好抢救器材、药物。有癫痫者观察发作的先兆，按时服用抗癫痫药。二、昏迷护理1、保持呼吸道通畅 病人处于模糊状态，正常的咳嗽反射及吞咽反射功能不全，呼吸道分泌物不能有效排出，容易误吸

5、，尽快去除口腔及咽局部泌物。定时作血气分析。保持室内空气新鲜与适宜的温度25和湿度60%70%，湿化气道，防止呼吸道黏制，不宜排出。禁用吗啡止痛，以防呼吸道抑制。2、正确的体位 抬高床头1530，以利于脑静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压。3、营养 定时评估病人的营养的状况，如血糖、血浆蛋白、血电解质、氮平衡等。应激反响可产生严重分解代谢，使血糖增高，乳酸堆积，加重脑水肿。因此，必须及时有效的补充能量和蛋白质以减轻机体耗损。 鼻饲：抬高床头，预防反流4、感染肺部感染 加强口腔护理，定时翻身拍背，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸引起窒息和呼吸道感染，严格遵守各项无菌操作规程。泌尿系统感染 严格无菌操

6、作，加强导尿管护理，定时放尿训练膀胱贮尿功能。限制家属探视，减少外源性感染因素。必要时遵医嘱给予抗生素治疗，观察疗效，保持引流管通畅，防止逆行感染。病房定时消毒并作空气监测。 5、废用综合症 保持肢体处于功能位，防止足下垂，每天四肢做23次的被动的活动及肌肉按摩，防止肢体挛缩及畸形。 6、水电解质紊乱 密切观察病人的生命体征、意识状况。遵医嘱按时送检血生化及尿标本。按时补充电解质及液体，观察病人用药后的反响。7、压疮 保持皮肤枯燥清洁，一旦潮湿及时更换，每2小时给病人翻身，按摩骨隆突处，保持床单位清洁枯燥，床单平整。防止过度用力拉扯病人，搬动病人时动作轻柔，加强营养支持。8、深静脉血栓 早期进行被动活动及四肢按摩，关节活动，可以防止关节粘连，促进肌肉活动。告知病人及家属肢体活动能保持静脉血液回流，肢体按摩能促进皮肤与皮下组织血液循环，防止肌肉萎缩，改善皮肤营养状态，促进肢体功能康复。护理评价1、 病人意识状态逐渐恢复，生命体征平稳。2、 病人平安，无坠床等意外发生。3、 病人营养状态良好，未发生水电解质紊乱。4、 病人未出现长期卧床引