《排污许可证申请表》

1、编号：行行政区划划代码本地区区编号申报登记记号单位代码码污染物物排放许许可证申申请表排污申请请单位（盖盖章）法定代表表人（盖盖章）申 请请 日日 期期 内蒙古自自治区环环境保护护局制填表表说说明明1. 申申请单位位必须如如实填报报表（一一）、（二二）、（三三）、（四四）的内内容，并并在表（一一）中加加盖单位位公章，谎谎报追究究责任。2. 申申报单位位所在旗旗县（区区）环保保行政主主管部门门对申报报情况进进行初步步审核，并并在表（一一）中加加盖审核核单位公公章。3. 发发证机关关的下一一级环保保行政主主管部门门对申报报单位申申请情况况进行审审核填写写表（五五），注注明经办办人、审审核人和和负责人

2、人，加盖盖审核单单位公章章。4. 发发证机关关对申请请单位和和下一级级环保行行政主管管部门填填写的材材料进行行最终审审核，在在表（六六）中写写明最终终的主要要污染物物排放总总量指标标审批意意见和排排污许可可证核发发意见。注明经经办人、审核人人和负责责人，加加盖审批批单位公公章。5. 本本申请表表一式三三份，发发证机关关签署最最终意见见并加盖盖公章，一一份存档档，一份份由下一一级环保保行政主主管部门门备案，一一份由申申请单位位保存，作作为日常常环境管管理的依依据。6. 在在审核企企业申请请材料中中，需要要核查时时，环保保行政主主管部门门应到现现场调查查。7. 控控制排放放总量是是各级环环保行政政

3、主管部部门给排排污申请请单位在在“十一五五”期间核核定的排排放总量量。表一： 申报报单位基基本情况况表申报单位位名称（盖盖章）单位地址址通讯地址址邮政编码码法定代表表人身份证号号码行业类别别经济性质质内设环保保部门联系人联系电话话及传真真年度缴纳纳排污费费（万元元）电子邮件件环评批复复时间环保竣工工验收时时间主要产品品种类及及产量主要原料料、辅料料及用量量主要生产产工艺流流程及说说明(可可附页)：所在旗县县（区）环环保行政政主管部部门意见见：（盖章）经办人：负责责人： 年月日日排污口编编号废 水 种 类类排 放 去 向向排放天数数（天/年）排水量(万米33/年)是否安装装、联网网在线监测测装置

4、燃料种类类及消耗耗量（万万吨/年年）污染物名 称称化学需氧氧量氨 氮氮平均排放放浓度（毫毫克/升升）最高排放放浓度（毫毫克/升升）最大排放放量（千千克/日日）申请排放放总量（万万吨/年年）主要废水水处理工工艺流程程及说明明：表二： 水水污染物物排放总总量指标标申请表表注：多个个废水排排放口的的企业，复复制本表表分别填填写。表三： 集中中排放大大气污染染物总量量指标申申请表烟气筒编编号烟气筒高高度（米米）废气类别别*排放时间间（天/年）排气总量量（万标标米3/年）燃料种类类及消耗耗量（万万吨/年年）是否安装装、联网网在线监测测装置污染物 名 称二氧化硫硫烟尘工业粉尘尘平均排放放浓度（毫毫克/米米

5、3）最高排放放浓度（毫毫克/米米3）最大排放放速度（千千克/小小时）申请排放放总量（万万吨/年年）主要废气气处理工工艺流程程及说明明：注：1、对于于工业尾尾气，此此栏填写写车间（工工段）及及废气种种类。2、多个个集中排排放烟气气的，复复制本表表分别填填写。表四： 无组组织排放放大气污污染物总总量指标标申请表表无组织排排放车间间（或工工段）名名称废气种类类本车间（或或工段）产产品名称称及产量量（万吨吨/年）排放天数数（天/年）燃料种类类及消耗耗量（万万吨/年年）是否安装装、联网网在线监控控装置污染物名 称二氧化硫硫烟 尘工业粉尘尘最大排放放浓度（毫毫克/米米3）最大排放放速率（千千克/小小时）申

6、请排放放总量（万万吨/年年）申请说明明：注：多个个车间的的企业，复复制本表表分别填填写。废水排放放总量汇汇总核准的排排污口数数（个）安装（联联网）在在线监测测装置台台数燃料种类类及消耗耗量（万万吨/年年）申请废水水排放总总量（万万米3/年） 污污染物名 称称化学需氧氧量氨 氮氮申请排放放总量（万万吨/年年）审核排放放总量（万万吨/年年）控制排放放总量（万万吨/年年）废气排放放总量汇汇总核准的排排污口数数（个）无组织排排放口数（个个）安装、联联网在线线监测、监控装置置台数名 称称 污染物物二氧化硫硫烟 尘尘工业粉尘尘申请排放放总量（万万吨/年年）审核排放放总量（万万吨/年年）控制排放放总量（万万吨/年年）审核意见见： 审核单单位：（盖盖章）经办人： 审核人人： 负责人人： 年年月月日日表五： 排排放总量量审核汇汇总表表六： 发发证机关关审批意意