合理使用抗菌药物

1、 合理使用抗菌药物 吉林市人民医院 唐 吉 2014年10月23日静脉输注抗菌药物注意事项123各类抗菌药物的特点使用抗菌药物应注意的若干问题第一部分 各类抗菌药物的特点 青霉素类 头孢菌素类 内酰胺类 头霉素类 碳青霉烯类 抗生素 单环菌素类 内酰胺酶抑制剂 氨基糖甙类 四环素类抗菌药物 利福霉素类 糖肽类 大环内酯类 喹诺酮类 合成抗菌药物 磺胺类 硝基咪唑类 合成抗真菌药 -内酰胺类 青霉素类 头孢菌素类头孢氨苄头孢克洛头孢丙烯 头孢菌素抗菌活性比较 头孢菌素分类抗菌活性对G+菌对G菌第1代+第2代+第3代+*第4代+ +* 部分对铜绿假单胞菌有良好的抗菌活性 非典型-内酰胺类美罗培南厄

2、他培南 单环-内酰胺类 氨曲南窄谱：只对需氧阴性菌有效，包括铜绿假单胞菌耐酶、低毒、入CSF与青、头孢无交叉过敏，不必皮试作为氨基糖苷类不能耐受者的替代品用于免疫缺陷者、肝肾功能不全者感染对青、头孢过敏者G菌感染抗菌特点 相当于二三代头孢菌素，对超广谱内酰胺酶(ESBL)稳定 对厌氧菌有效适应证 超广谱内酰胺酶(ESBL)的阴性菌感染 需氧菌与厌氧菌混合感染如腹盆腔感染头霉素-内酰胺酶抑制剂酶抑制剂品种 舒巴坦 （Sulbactam) 克拉维酸（Clavulanic acid) 他唑巴坦（Tazobactam)酶抑制剂作用 通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦对不动杆菌属具良好抗菌活性 扩大抗菌谱，增

3、强抗菌活性 抑酶作用：他唑巴坦克拉维酸舒巴坦 不增强对内酰胺类药物敏感的细菌的抗菌活性碳青霉烯类（亚胺培南-西司他丁、美罗培南、帕尼培南-倍他米隆）用于： 多重耐药的革兰阴性杆菌所致严重感染特别是绿脓、鲍曼不动。厌氧菌与需氧菌混合的重症感染碳青霉烯类 注意：用于支气管扩张多为铜绿假单胞菌所致感染，需注意在疗程中某些菌株可出现耐药。亚胺培南-西司他丁 可能引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经系统不良反应，故不适用于治疗中枢神经系统感染。美罗培南、帕尼培南-倍他米隆 可用于年龄在3个月以上的细菌性脑膜炎患者。仍需严密观察抽搐等严重不良反应。大环内脂类 1. 抗菌谱：窄谱，与青霉素相似而略广 螺

4、旋体、放线菌 某些G-杆菌：百日咳杆菌、弯曲杆菌等 略广 军团菌首选 支原体、衣原体、立克次体 厌氧菌2.抗菌作用机制抑制细菌蛋白合成 不可逆地结合到细菌核糖体的50S亚基的靶位上，选择性抑制细菌蛋白质合成。细菌核糖体为70S，由50S和30S亚基构成哺乳动物核糖体为80S，由60S和40S亚基构成注：阿奇霉素每日给药一次，应用灭菌注射用水溶解可缓解注射疼痛，因其抗生素后效应，可用3天停4天大环内酯类的应用问题 非典型致病原的流行情况以及新型大环内酯对流感嗜血杆菌活性的增加，也建议青壮年可首选大环内酯。因肺炎链球菌对大环内酯耐药严重（ 40-50% ），不应作为老年或重症社区获得性肺炎首选，对

5、老年或重症社区获得性肺炎，作为经验治疗选用大环内酯与-内酰胺类联合，其目的是覆盖非典型致病原。氨基糖苷类-临床需求 假单胞菌的联合治疗-优选抗假单胞菌活性强者（如阿米卡星） 肠球菌感染性疾病的联合治疗-抗肠球菌活性强者（如庆大霉素） 克林霉素的体外抗菌活性优于林可霉素。 林可霉素和克林霉素适应证适用于厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属(肠球菌属除外)及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮肤软组织感染;并常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染。临床需求体内分布：骨髓组织浓度最高 临床应用- 敏感细菌引起的骨髓炎和骨关节感染- 盆、腹腔感染的联合治疗（覆盖厌氧菌）需要注意厌氧菌对其耐药性增加的问题万

6、古霉素和去甲万古霉素 适用于耐甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCN）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。 喹诺酮类药物优点：口服吸收好，临床应用方便，较少有过敏反应发生，抗菌谱较广，组织穿透力强，在肺组织浓度高，对军团菌等细胞内病原体有较好疗效。呼吸喹诺酮目前主要指加替沙星和莫西沙星和左氧氟沙星。注意：与其他静脉滴注药物同用时，应冲管。常用喹诺酮类药物第一代喹诺酮类代表药物是荼啶酸第二

7、代喹诺酮类代表药物是吡派酸 第三代喹诺酮类代表药物是诺氟沙星(氟哌酸)、培氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星等。第四代喹诺酮类主要代表药物是莫西沙星、格帕沙星、吉米沙星、曲伐沙星、克林沙星等。 喹诺酮类药物的适应症诺氟沙星主要用于单纯性下尿路感染或肠道感染。需注意,目前国内尿路感染的主要病原菌大肠埃希菌中,耐药株已达半数以上。左氧氟沙星可用于肺炎链球菌和溶血性链球菌所致的急性咽炎和扁桃体炎、中耳炎等,及肺炎链球菌、支原体、衣原体等所致社区获得性肺炎,此外亦可用于革兰氏阴性杆菌所致下呼吸道感染。腹腔、胆道感染及盆腔感染需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用。 硝基咪唑类常用品种1、

8、甲硝唑2、替硝唑-可每日给药一次3、奥硝唑注意事项 口服本品期间饮酒，则可引起双硫仑样反应，表现为皮肤潮红、瘙痒、发热、头痛、恶心、腹痛、心动过速、血压升高、胸闷、烦躁等，故服药期间和停药后5天内，禁止饮酒。临床应用主要用于预防和治疗厌氧菌引起的感染，如呼吸道、消化道、腹腔及盆脓感染，皮肤软组织、骨和骨关节等部位的感染，此外还广泛应用于预防和治疗口腔厌氧菌感染。 抗原虫：阿米巴病、滴虫性阴道炎、蓝氏贾第鞭毛虫病伪膜性肠炎：本病的发生与长期应用抗生素有关。首选药物为万古霉素，该药停用后易复发。文献报道，用甲硝唑治疗伪膜性肠炎同口服万古霉素同样有效。 四环素类替加环素、米诺环素、多西环素（注射剂）

9、立克次体病、鼠疫、霍乱，泛耐药铜绿、鲍曼不动杆菌的联合用药。 抗真菌药物选药主要根据感染的病原体定多数念珠菌（除光滑、克柔），我国首选还是氟康唑，因为敏感和经济；但如果有粒缺存在或以前用过氟康唑，则建议选择棘白菌素类如卡泊芬净。如果是曲霉，首选唑类如伏立康唑和伊曲康唑，也可选择棘白菌素类。如果是毛霉，建议选择两性霉素B。第二部分 静脉输注抗菌药物注意事项我国静脉输液使用的现状静脉输液是患者接受治疗的重要手段,输液加药已极为普遍,据报道,这种现象在国外医院输液比例一般达45%左右,在我国有些医院的这一比例高达90%以上住院近80%以上的患者使用注射、静脉输液方式给药静脉给药，渗透压、药物微粒等诱

10、发ADR的因素也多于其他给药途径我国不良反应报告数中约70%为直接血管给药注射安全事故频发 齐齐哈尔二药 亮菌甲素 假药 安徽华远 克林霉素 劣药 几种常见的输液反应发热循环负荷过重反应（急性肺水肿）静脉炎空气栓塞不溶性微粒发热原因：输入致热物质（热原、死菌、药物成分不纯）可能途径：灭菌不完全或被污染、操作过程不严临床表现：发冷、寒颤和发热 轻者：38左右，停止输液数小时可恢复 重者：初寒颤，继4041，并有恶心、呕吐、头痛、脉速、全身不适等循环负荷过重反应原因：速度过快短时间内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，致心脏负荷过重而引起心衰、肺水肿临床表现：突感胸闷、呼吸急促、咳嗽、面色苍白、出

11、冷汗、心前区有压迫感或疼痛，咳粉红色泡沫样痰，重者可由口鼻涌出，肺部遍布湿罗音，心率快且节律不齐静脉炎原因：输液中无菌操作不严，局部静脉感染 长期输入高浓度、刺激性强的药物或静脉置管时间过长引起局部静脉壁化学炎性反应临床表现：沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴畏寒、发热等全身症状空气栓塞原因：导管内空气未排尽、导管连接不紧、加压输液时，无人看守临床表现：乏力、眩晕、濒死感，胸部感觉异常不适或胸骨后疼痛，即出现呼吸困难和严重紫绀 心前区“水泡音”，心电图示心肌缺血和急性肺心病不溶性微粒在生产或应用中污染的小微粒杂志，粒径在150m之间，肉眼不可见，易动性的非代谢性的

12、有害粒子非故意引入可游动不溶性外源物质或可溶而未溶的药物大量注入后可以对机身产生损害，如静脉炎、肺部肉芽、血栓形成及血管栓塞等，甚至危及生命 品名 PH范围备注葡萄糖注射液葡萄糖氯化钠注射液0.9%氯化钠注射液复方氯化钠注射液1乳酸钠林格注射液2复方乳酸钠葡萄糖注射液3灭菌注射用水 3.2-5.5 3.5-5.5 4.5-7.0 4.5-7.5 6.0-7.5 3.6-6.5 5.0-7.0含Ca2+含Ca2+含Ca2+常用溶媒的PH值不能用葡萄糖做溶媒的抗菌药青霉素类(除苯唑西林) 水解加速注射用阿莫西林克拉维酸钾 配伍禁忌 氨苄西林舒巴坦钠 分解快头孢唑林 析出沉淀头孢哌酮钠 低pH1小时

13、。去甲万古霉素N.S，5%G.S二次先用注射用水溶解，再用至少200ml液体慢滴。常用抗菌药物稀释和配制方法药物溶媒配制方法替考拉宁N.S，5%G.S二次先用注射用水溶解，双手滚动小瓶至药粉全部溶解。如果出现泡沫，静置15分钟。培氟沙星5%G.S一次氟罗沙星5%G.S一次洛美沙星N.S，5%G.S二次，先用5ml注射用水溶解左氧氟沙星N.S， G.S一次加替沙星N.S，5%G.S一次，终浓度为2mg/ml依诺沙星5%G.S一次帕珠沙星N.S一次利福霉素5%G.S一次氟康唑无一次两性霉素B5%G.S（用NS有沉淀）二次5ml注射用水溶解25mg药物，终浓度0.1mg/ml，避光慢滴6h以上阿昔洛

14、韦N.S，5%G.S二次每0.1g用10ml注射用水溶解成50g/l。再用大瓶稀释成至少100ml。终浓度不超过7g/l。慢滴。注意水化更昔洛韦N.S，5%G.S先用N.S或注射用水溶解，再用大瓶稀释成100ml。浓度不超过10mg/ml，一次最大量6mg/kg常用抗菌药物稀释和配制方法药物溶媒配制方法聚安洛韦N.S，5%G.S一次膦甲酸钠无一次注意水化（2.5L/d），可适当用利尿剂，慢滴阿糖腺苷无一次日剂量10mg/kg利巴韦林N.S，5%G.S一次1mg/ml，慢滴磷霉素N.S，5%G.S先用注射用水溶解。慢滴1-2小时。总结：1. N.S溶解：青霉素、氨苄西林类、阿莫西林类、奈夫西林、

15、头孢硫脒、帕珠沙星（阿青安怕牛来） 2. G.S溶解：培氟沙星、氟罗沙星、曲伐沙星、依诺沙星、两性霉素B/利福霉素（两粒） 3. 需二次配制的：青霉素类：阿洛西林、美洛西林舒巴坦、替卡西林克拉维酸（阿美卡拉）；头孢类：唑啉、噻吩、曲松、哌酮舒巴坦（他唑巴坦）；两粒霉素B、磷霉素、多西环素、阿奇霉素、洛美沙星、万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁；阿昔洛韦、更昔洛韦、氨曲南、美罗培南常用抗菌药物稀释和配制方法静脉滴注时应需快速滴注的抗菌药物内酰胺类抗生素，具有安全性好、不良反应小等优点，为了提高疗效，以充分发挥其繁殖期杀菌剂的优势，可高浓度快速输入，同时还可减少药物的降解。一般要求滴注时间30分钟。

16、 氨基糖苷类 硫酸奈替米星 每次滴注时间为1.5-2h大环内酯类 阿奇霉素 单从脉滴注时间不少于60min万古霉素类 盐酸万古霉素 给药速度不高于10mg/min 盐酸去甲万古霉素 每0.4-0.8g滴注时间大于1h林可霉素类 林可霉素 每0.6-1g药物滴注时间不少于1h喹诺酮类 左氧氟沙星注射液 每滴注时间至少1h 氟罗沙星注射液 每滴注的时间至少为45-60min 莫西沙星注射液 滴注时间为90min 加替沙星注射液 严禁快速滴注，滴注时间不应少于60min 环丙沙星注射液 每滴注时间至少在30min以上静脉滴注时应减慢滴速的药物硝基咪唑类抗真菌药甲硝唑滴注速度宜慢，一次滴注时间应超过1

17、h替硝唑浓度为2mg/ml时，每次滴注时间不少于1h，浓度大于2mg/ml时，滴注速度宜再降低1.2倍。奥硝唑浓度为2.5-5mg/ml,滴注时间不应少于30min氟康唑浓度2mg/ml,滴速不宜超过10ml/min伊曲康唑静脉滴注每次1h伏立康唑速度最快不超过3mg/(kg.h)稀释后每瓶滴注时间须在1h以上。两性霉素B宜缓慢避光滴注，每剂滴注时间至少6h. 30 滴/分钟 C0.15 mg/ml两性霉素B脂质体滴速不得超过30滴/min,滴注浓度不宜大于0.15mg/ml(速度1mg/kg/hr)；注射用两性霉素B，速度不超过10mg/hr卡泊芬净需要约1h的时间缓慢静脉输注。静脉滴注时应

18、减慢滴速的药物举例:血药浓度超过安全范围可引起毒性反应的药物 林可霉素、氨基糖苷类抗生素、万古霉素等，这些药物治疗安全范围窄，药动学的个体差异大，引起的毒性反应对个体有很大伤害，甚至引起死亡，是治疗药物监测的主要对象 林可霉素、克林霉素未经稀释直接推注或大剂量快速静脉滴注,可引起血压下降、心跳骤停等严重心血管和呼吸抑制的不良反应。 -万古霉素滴注过快可引起“红人综合征”。 -氨基糖苷类持续高浓度引起的耳毒性反应可致永久性耳聋。举例:易刺激血管引起静脉炎的药物 此类药物有红霉素、磷霉素、万古霉素、两性霉素B等。 例：0.9g红霉素加入500ml液体，患者自行加快速度，1h内滴入后出现上肢肿胀，随

19、后逐渐出现手指活动受限及桡侧肌肉萎缩。 适宜滴速在40滴/min左右，以免刺激周围神经。 需避光静脉滴注的药物药品通用名称说明书中规定氟罗沙星甘露醇注射液避光缓慢静脉滴注氟罗沙星葡萄糖注射液避光缓慢筋膜滴注依诺沙星注射液注射用两性霉素B避光静脉注射本品宜缓慢避光滴注抗菌药物输注的给药间隔最有效地清除细菌最大程度地减少不良反应避免细菌发生耐药性方便用药 抗菌药物的给药间隔由其半衰期（T1/2）及最小抑菌浓度（MIC）决定药效学/药动学（PK/PD）原则根据杀菌活性对抗菌药物进行分类时间依赖型在药物浓度超过MIC 4-5倍以上时杀菌活力不再增加代表药物：内酰胺类 、大环内酯类、克林霉素和万古霉素浓

20、度依赖型药物的杀菌活力在很大范围内随药物浓度的增高而增加代表药物：氨基苷类、氟喹诺酮类(莫西沙星)和甲硝唑等 根据PK/PD原则制定给药方案已知药物的PD参数和药物对细菌的MIC值药物参数给药次数内酰胺类血药浓度超过MIC的时间至少为2次给药间期的50%，以使TMIC的时间尽可能的长1日多次给药大环内酯类（不包括阿奇霉素）治疗敏感性较差的细菌感染时应使血药浓度持续高于MIC，多次给药阿奇霉素、四环素类应使AUC24/MIC75。由于本类药物有较长的抗生素后效应（PAE）每日给药1-2次。无需持续静脉滴注氨基糖苷类应使Cmax/MIC81日1次给药氟喹诺酮类治疗严重感染时应AUC24/MIC12

21、5，Cmax/MIC8；治疗肺炎链球菌肺炎时AUC24/MIC应为25-63每日给药次数不宜多抗菌药药效学与药代动力学(PK/PD)关系PK/PD关系曲线使用抗菌药物应注意的若干问题第三部分 一、使用抗菌药物治疗过程中应注意的共性问题 在使用抗菌药物治疗过程中，要密切观察药物治疗效果和不良反应，治疗23d进行评价。如疗效不佳时，应考虑： 1、抗菌药物的选择是否恰当，如细菌对该药物不敏感，应予及时更换。 2、是否由于剂量、疗程不足或给药途径不当，导致感染部位未达到或不能维持有效的药物治疗浓度。 3、化脓性病灶未被发现或处理，如脓肿未引流，胆道阻塞未解除等。 4、合并有未发现的其他部位的感染，未能及时处理。 5、是否出现诊断错误，如为非感染性疾病或非细菌性感染。二、抗菌药物的序贯治疗定义 目前序贯疗法尚无明确的定义，通常是指选用半衰期长且生物利用度接近注射剂的抗菌药物口服制剂替代注射剂继续进行治疗的方法，它是同一种药物不同剂型间的转换。益处 使用序贯疗法治疗感染性疾病可缩短住院时间，降低院内感染的发生率，降低治疗费用，节约医疗资源。潜在缺点 如果初始静脉治疗转换过早或降阶梯幅度过大均会影响抗感染治疗的效果。三、抗菌药物的时机转换1、临床治疗严重感染性疾病通常分3个阶段：第一阶段