创伤急诊救治

1、创伤患者的急诊评估和救治2022/9/102022/9/103创伤流行病学全球病死率的7%，第三大死亡原因45岁以下人群死亡的首要原因，65岁以下人群死亡的第四位原因我国每年死于各类创伤的总人数为70万，在人口死因构成中占第四位2022/9/104创伤患者的种类交通伤打架斗殴伤，包括钝器伤和锐器伤坠落伤工伤和其它2022/9/105创伤患者的死亡高峰- Trimodal distribution来诊前已死亡死亡发生在受伤现场-头部、心脏和大血管损伤数小时死亡强调“黄金一小时”-血管损伤的出血经过初步复苏后发生在入院后主要原因是感染、脓毒症和多脏器功能衰竭2022/9/106黄金一小时（Gold

2、en hour）一战期间，人们发现如果伤者在1小时内得到救治，病死率是10%；若到伤后8小时才得到救治，那么死亡率高达75%是创伤救治史的“第一个里程碑” 2022/9/107创伤患者的急诊评估2022/9/108分 诊（Triage）来源于法语Trier，起源于战争时期的伤员检诊分诊的目的：谁先看病合理的分配 医疗资源2022/9/109分 诊（Triage）资深护士2-5分钟完成，按“来诊时间”顺序 职责：1.初步判断创伤的轻重 2.登记患者的一般信息有待改进：应按“病情轻重”决定患者的就诊顺序外科诊室抢救间2022/9/10 10患者病情按轻重缓急分为五类( critical patie

3、nt )( acute patient )(emergency patient)(non-emergency patient)510分钟内接受病情评估和急救措施30分钟内急诊检查及急诊处理30分钟至1小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治( fatal patient )刻不容缓地立即抢救，心肺复苏 生命垂危患者 有生命危险急症者 暂无生命危险急症者 普通急诊患者 非急诊患者 2022/9/1011 Cape分诊评估表得分 3 2 1 0 1 2 3活动 步行 辅助 担架 不能活动呼吸 9 9-14 15-20 21-29 30心率 40 41-50 51-100 101-110

4、 111-129 130收缩压 70 71-80 81-100 101-199 200 体温 35 35-38.4 38.5反应 警觉 声音 疼痛 无反应Gottschalk, S B et al. Emerg Med J 2006;23:149-1532022/9/1012病人的危险分层-ESI二级三级四级五级EmergencyEmergencyLife-threateningResuscitationNon-emergencyUrgentEmergencyEmergencyNon-urgentUrgentUrgentNon-urgentLess urgentNon-urgent2022/9

5、/1013高级创伤生命支持（ATLS）1980年由美国外科医师协会创伤委员会制定是世界范围内的创伤救治指南创伤救治史的“第二个里程碑”2022/9/1014急诊创伤的首要任务-评估认识、判断患者的危重程度-“第一眼”体温、脉搏、呼吸、血压神志、瞳孔、尿量、面色尽早意识到患者病情的变化-“再一看.”最体现一位创伤救治医师的水平第一时间实施决定性的干预措施做好心理准备及时调动各方力量2022/9/1015创伤患者的初步评估ABCDEF气道Airway呼吸Breath循环Circulation致残Disability 暴露ExposureEnvironmentFAST2022/9/1016创伤患者的

6、初步评估立即识别并处理可危及生命的情况 例如： 活动性出血 止血 张力性气胸 放气 呼吸道梗阻 插管牢记“保护颈椎”2022/9/1017创伤患者的初步评估-气道判断的要点：患者能否讲话？胸腹部呼吸动作是否存在？是否有呼吸道杂音或喘鸣音？是否有呕吐、误吸？是否需建立稳定的人工气道？在保护颈椎的前提下建立和维持人工气道 2022/9/1018创伤患者的初步评估-气道开放通气道的措施手法:仰头抬颏法托颌法改良托颌法口咽导管、喉罩、环甲 膜穿刺稳定的人工气道2022/9/1019创伤患者的初步评估-呼吸关键问题患者的“换气”是否足够患者的“氧合”是否充分如何评估胸壁的运动听诊双侧呼吸音是否一致脉氧（

7、不适用于一氧化碳中毒、贫血、低温等）动脉血气2022/9/1020换 气气体无法到达肺脏或肺无法膨胀影响充足换气的创伤张力性气胸开放性气胸连枷胸大量血胸2022/9/1021氧 合气体充分交换的障碍，通气血流比例失调要关注其他与创伤相关的医学原因烧伤合并一氧化碳中毒充血性心力衰竭肺栓塞所有严重创伤患者都给氧2022/9/1022创伤患者的初步评估-循环关键问题有无脉搏有无活动性出血如何评估意识水平皮肤的颜色和温度动脉搏动、心率持续心电监护2022/9/1023全民教育2022/9/1024出 血创伤的主要致死原因外伤后可预防死亡的首位外伤患者低血压应首先考虑低血容量处理：直接压迫、包扎等补液反

8、复的再评估2022/9/1025评估循环时应注意以下几种情况失血后心率不一定增快老年人代偿能力有限儿童和运动员生理储备充分服用药物的患者（例如：倍他乐克）2022/9/1026致 残快速的神经科查体意识状况对语言和疼痛刺激有无反应瞳孔对光反射GCS量表评分持续再评估2022/9/1027暴 露需要将患者彻底暴露彻底的查体观察伤口，有时需剃头检查后马上为患者盖上被子防止低体温保护隐私2022/9/1028急诊超声意义没有其它的技术能如此有效的改变急诊医疗的工作方式如果没有超声，会有越来越多的患者选择其它的医院；超声可以让急诊医生在任何时间方便的去处理一些紧急病症，超声可以精确的解释医生想要了解的

9、患者病情 2022/9/1029FAST技术包括4个检查视野剑突下肝肾隐窝脾肾间隙盆腔2022/9/1030创伤患者的初步评估-重复ABCDEF气道Airway呼吸Breath循环Circulation致残Disability 暴露ExposureEnvironmentFAST2022/9/1031初步评估的补充监护持续心电监护生命体征脉氧导管尿管胃管吸氧管2022/9/1032创伤患者的二次评估详细的病史A 过敏史M 服用药物P 既往史/是否怀孕L 末次进食时间E 受伤的时间、经过和机制完整的查体“head to toe”检查每一个身体通向外部通道的出口完整的神经科查体2022/9/1033

10、查体-头部意识状态：GCS评分完整的神经科查体头皮-血肿、挫伤、裂伤颅骨-凹陷、变形瞳孔-大小、对光反射眼睛、外耳道、鼻腔、口腔2022/9/1034查体-颈部在固定的患者头部和颈部的情况下打开颈托视诊颈前部检查气管位置触诊颈后部再次应用颈托2022/9/1035查体-胸部胸部皮肤情况-挫伤、裂伤视诊胸廓呼吸动度是否对称触诊胸壁情况-挤压试验听诊肺部和心脏2022/9/1036查体-腹部腹部皮肤情况-挫伤、裂伤膨隆、平坦、局限性膨隆触诊腹部软硬、有无压痛、反跳痛听诊肠鸣音情况2022/9/1037查体-背部注意 为维持脊柱、四肢的稳定性，要利用 “滚圆木”的方法改变患者的体位2022/9/10

11、38查体-会阴部尿道口有无血迹、有无小便失禁必要时进行阴道检查肛检肛门口有无血迹有无大便失禁直肠指诊有无血迹及触痛2022/9/1039查体-四肢皮肤颜色四肢的全面触诊-温度、有无畸形软组织损伤的评估各关节活动范围-包括主动和被动触诊脉搏和毛细血管再充盈时间肌力2022/9/1040创伤患者的二次评估-辅助检查最基本的辅助检查-术前检查血型血常规凝血四项血清八项血生化胸片心电图2022/9/1041创伤患者的二次评估-辅助检查较特殊的辅助检查CT血管造影尿道造影血管的三维重建仅在患者生命体征稳定的前提下才可以进行！2022/9/1042检查过程中的风险患者病情危重，不方便或不允许搬动如带着呼吸

12、机的患者、严重休克患者等搬运过程有可能增加患者的负担和痛苦如主动脉损伤、脏器血肿等增加交叉感染的风险2022/9/1043创伤患者的急诊处理2022/9/1044原则-先救命，后辨病病情紧急，缺乏临床资料，无法细致辨病先处理威胁生命的情况-稳定生命体征“四重最” 最大可能的稳定生命体征-救命 最大限度的保护脏器功能-保护器官 最全面的恢复肢体功能-恢复功能 最快速获得辅助检查结果-获得证据 先射击，后瞄准 2022/9/1045原则-先救命，后辨病判断、但暂不诊断对症、但暂不对因救命、但暂不治病 所谓先“救人”、然后再“治病”， 而不遵循“治病救人”的常规！2022/9/1046创伤患者的紧急

13、处理止血包扎固定搬运变开放为闭合开放性气胸腹部开放性损伤2022/9/1047快速识别休克的严重程度临床表现轻度中度中度极重度神智神清，烦躁淡漠模糊昏迷口渴口干口渴无主诉无反应皮肤黏膜苍白发凉发绀，湿冷冰凉血压8090mmHg，脉压30mmHg 6080mmHg，脉压20mmHg SBP 4060mmHgSBP40mmHg脉搏有力细数细弱无力难以触及 心率100次分100120次分120次分心率快慢不齐体表血管充盈正常 迟缓 极度迟缓 极度迟缓 尿量尿量略减 17mlh 尿量明显减少或无尿 无尿 休克指数0.51.0 1.01.5 1.52.0 2.0 2022/9/1048失血量与生命体征的

14、变化关系Vital signsstage750mlstage750-1500mlstage1500-2000mlstage2000mlHeart rate100120120140Systolic blood pressureNormalNormalDecreasedDecreasedPulse pressureNormaltoincreasedDecreasedDecreasedDecreasedCapillary refillNormalDelayedDelayed toAbsentAbsentRespiratory rate14202030304035CNS-mental statusAn

15、xiousMoreanxiousAnxiousandConfusedConfusedtolethargic2022/9/1049失血量和氧代谢2022/9/1050休克患者的液体复苏立即建立2-3条液体输 入通道对需输入大量液体或血 液者，应注意对输入的 液体或血液加温2022/9/1051液体复苏的发展立即液体复苏 1960年（Stay and treat 就地抢救） 休克大容量输液正常血压延迟液体复苏 近10多年（Scoop and run 卷起就跑） 血压提升出血、血液稀释、体温下降、凝血障碍 出血未被控制前不进行液体复苏，先转运。限制性液体复苏 2003 年（Treat and run

16、 边治边走） 是一种折中的低度干预复苏策略 意识清楚、脉搏有力不输液 （permissive hypotension） 意识水平降低、脉搏微弱输液（80-85mmHg） 2022/9/1052输液通道的建立外周静脉中心静脉-锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉骨髓腔-胫骨内侧、肱骨大结节、腓骨远端有时需要建立多条输液通路2022/9/1053骨髓腔输液浅表静脉穿刺存在的问题在院前和院内所有病人中，大约5-10%建立血管通路非常困难中心静脉插管存在的问题要求专业熟练人员操作耗时相对较长 2022/9/1054目前其应用已列入各种指南美国心脏学会（AHA），欧洲复苏委员会（ERC）、国际复苏联络委员会（ILCOR），建议在急诊过程中，建立血管通路时应该尽早考虑使用，而在成人心搏骤停时要作为首选。2005年的国际心肺复苏（CPR）与心血管急救（ECC）指南以及我国高等学校教材急诊医学中也推荐为复苏的给药途径之一。2022/9/1055适应证心脏骤停烧伤大量伤员癫痫中心静脉插管的过渡2022/9/1056EZ