发热的鉴别诊断

1、发烧判别诊疗第1页定义定义：当机体在致热源作用下或各种原因引发体温调整中枢功效障碍时，体温升高超出正常范围人体正常体温平均腋温37.0，波动范围36.237.5当口温高于37.3，肛温高于37.6，或一日体温变动超出1.2，为发烧第2页概述以口腔温度为标准，可将发烧程度分为：低热：37.338中度发热：38.139高热：39.141超高热：41以上第3页机制第4页常见引发发烧疾病分类发烧性质病因疾病感染性发烧各种病原体（细菌、病毒、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体和寄生虫等）急性、慢性全身或局灶感染第5页常见引发发烧疾病分类发烧性质病因疾病非感染性发烧血液病淋巴瘤、白血病、噬血细胞综合征风湿性

2、疾病风湿热、药品热、系统性红斑狼疮、皮肌炎、多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人still病等实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等理化损伤热射病、大手术、创伤、烧伤等神经源性发烧脑出血、脑干损伤、植物神经功效紊乱等其它甲亢、内脏血管梗死、组织坏死、痛风第6页常见引发发烧疾病分类最常见三种疾病：感染肿瘤风湿性疾病第7页两个关键点注意把握一些常见病非特征表现比如：心内膜炎心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩击痛；胆道感染黄疸、墨菲征；注意发觉“定位”线索，对能够诊疗作初步分类不论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见受累部位，即具有一定特征性“定位表现”第8页诊疗步骤两个标准：目标性标准明确目标性，“

3、我希望发觉什么？那里可能有什么线索帮助明确诊疗？”重复标准采集病史、查体、辅助检验入院早期询问病史和检验时有时不可防止会有所遗漏疾病发展有其自身时间规律，症状、体征逐步显现第9页诊疗步骤普通感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染伤寒、结核除外非感染性疾病发病相对较慢淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾病，可表现为急骤起病，且病情凶险不能以发病急缓作为主要判别诊疗依据第10页不一样热型稽留热：是指体温恒定地维持在3940以上高水平，达数天或数周，二十四小时内体温波动范围不超出1 ，常见于大叶性肺炎、斑疹寒及伤寒高热期第11页不一样热型弛张热：又称败血症热型，是指体温常在39以上，波动幅度大，二十

4、四小时内体温波动范围超出2，但都在正常水平以上体温曲线类型，常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等第12页不一样热型间歇热：体温骤然升达高峰后连续数小时，又快速降至正常水平，无热期（间歇期）可连续1天至数天，如此高热期与无热期复交替出现，见于疟疾、急性肾盂肾炎等第13页不一样热型回归热：是指体温急剧上升至39或以上，连续数天后又骤然下降至正常水平，高热期与无热期各连续若干天后规律性交替一次体温曲线类型，可见于回归热、霍奇金（Hodgkin）病等第14页不一样热型波状热：体温逐步上升达39或以上，数天后又逐步下降至正常水平，连续数天后又逐步升高，如此重复屡次。常见于布氏杆菌病第15页不一

5、样热型不规则热：发烧体温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等第16页不一样热型大多数病例热型和间歇时间与诊断无密切相关应注意：动态观察热型变化可能对诊断更有帮助体温单和医嘱记录单中隐藏重要诊断线索防止滥用退热药物第17页热度与热程急性发烧指自然热程在2周以内患者绝大多数是感染性发烧病毒是主要病原体肺感染性疾病为少数第18页原因不明发烧（FUO）原因不明发烧定义：发烧连续3周以上，体温超出38.5（肛温）以上，经详细问询病史、体格检验和常规试验室检验仍不能明确诊疗者感染、肿瘤性疾病、结缔组织病占80%以上最终诊断不明确者占5-10%第19页美国FUO常见疾病分类感染肿

6、瘤结缔组织病其它夹杂病心内膜炎骨髓炎导管感染肝炎前列腺脓肿鼻窦炎结核病HIV感染白血病淋巴瘤恶性组织细胞病骨髓发育不良综合征肉瘤良性心房粘液瘤直肠癌肝肿瘤成人STILL病颞动脉炎风湿、类风湿结节病干燥综合征韦格纳肉芽肿结节性红斑药品热人工热家族性地中海热甲亢肺栓塞周期性粒细胞降低症心肌梗死克隆病第20页不一样年纪组FUO病因6岁以下患儿感染性疾病发病率最高，尤其是原发性上呼吸道、泌尿道或全身感染6-14岁结缔组织病、小肠炎症为最常见病因14岁以上成人感染性疾病仍占首位，但肿瘤性疾病发病率显著增高第21页FUO诊疗流程图第22页辅助检验要有侧重针对不一样病情，筛查应有所侧重，本着先无创后有创标准

7、血、尿、便三大常规血沉C反应蛋白胸片腹部超声为全部FUO病人必须进行第23页辅助检验要有侧重疑诊感染性疾病进行各疑诊感染部位标本病原学培养或抗原检验包含血培养尿培养、骨髓培养、各种分泌物、引流液培养，布鲁氏杆菌培养、血清学检验、伤寒肥达氏反应、支原体衣原体抗体、军团菌抗原，1,3-D葡萄糖和半乳甘露聚糖抗原检测等疑诊结核时，可查针对结核T淋巴细胞培养，干扰素测定，结核菌素试验、结核抗体检测等第24页辅助检验要有侧重疑诊风湿免疫性疾病检验自身抗体和血清学标志物包含抗核抗体，可提取性核抗原，抗中性粒细胞抗体，类风湿因子等第25页辅助检验要有侧重疑诊血液肿瘤进行CT、核磁共振成像、同位素扫描等影像学

8、检验；支气管镜、胃镜、肠镜等内径检验；骨髓、淋巴结及对应组织穿刺活检或手术探查；肿瘤标识物等检验第26页药品热普通发生于用药后7-10天，短者48-72小时起病常为原发病所致发烧掩盖热型无特殊可伴有药品疹、关节肌肉酸痛等表现病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多一般停药后24-72小时热退，但退热时间与药品代谢和排泄速度相关第27页谢谢欢迎批评指正第28页皮肌炎皮肌炎（dermatomyositis,DM）又称皮肤异色性皮肌炎（poikilodermatomyositis），属本身免疫性结缔组织疾病之一，是一个主要累及横纹肌，呈以淋巴细胞浸润为主非化脓性炎症病变，可伴有或不伴有各种皮肤损

9、害，也可伴发各种内脏损害。多发性肌炎（polymyositis,PM）系指本组疾患而无皮肤损害者第29页多肌炎多肌炎（polymyositis；PM）为系统性结缔组织疾病，特点是肌组织出现炎症，变性等改变（皮肤也常一样受累，即皮肌炎），结果造成对称性肌无力和一定程度肌萎缩，主要在肢带肌。病因不明，可能是由本身免疫反应所致。已经发觉在骨骼肌血管内有IgM、IgG、C3沉积，尤其是儿童型皮肌炎性率更高第30页结节性多动脉炎结节性多动脉炎(polyarteritis nodosa)是一个累及中、小动脉全层坏死性血管炎，可有肾小动脉血管炎，但没有肾小球肾炎以及微动脉、毛细血管和小静脉血管炎。随受累动脉

10、部位不一样，临床表现多样，以肾脏，心脏，神经及皮肤受累最常见。本病要防止滥用药品，预防药品过敏和感染第31页结节性脂膜炎本病又称特发性小叶性脂膜炎、Weber-Christian综合征或回归性发烧性非化脓性脂膜炎。于1882年由Pfeifer首次报道，继而由Weber描述了本病具复发性和非化脓性特征，1928年Christia又强调了它发烧性。但至今已报道了不少并无发烧病变第32页成人Still病是指系统型起病幼年型关节炎，但相同疾病也可发生于成年人，称为成人斯蒂尔病（AOSD）。曾用名“变应性亚败血症”。临床特征为发烧、关节痛和/或关节炎、皮疹、肌痛、咽痛、淋巴结肿大、白细胞总数和中性粒细胞

11、增多以及血小板增多，严重者伴系统损害。因为无特异诊疗标准，经常需排除感染、肿瘤和其它结缔组织病后后才考虑其诊疗。本病男女患病率相近，散布世界各地，无地域差异。好发年纪在1635岁，高龄发病亦可见到第33页噬血细胞综合征噬血细胞综合征（HLH）被认为是一个单核巨噬系统反应性增生组织细胞病，主要是因为细胞毒杀伤细胞（CTL）及NK细胞功效缺点造成抗原去除障碍，单核巨噬系统接收连续抗原刺激而过分活化增殖，产生大量炎症细胞因子而造成一组临床综合征。噬血细胞综合征主要表现为发烧、脾大、全血细胞降低、高甘油三酯、低纤维蛋白原、高血清铁蛋白，并可在骨髓、脾脏或淋巴结活检中发觉噬血现象第34页恶性组织细胞病恶

12、性组织细胞病简称恶组，是组织细胞及其前身细胞异常增生恶性疾病，主要累及淋巴和造血器官。临床有高热，肝、脾、淋巴结肿大，全血细胞降低及进行性衰竭第35页骨髓发育不良综合征发生急性白血病之前难治性细胞降低为定为骨髓发育不良综合征(MDS)第36页颞动脉炎巨细胞动脉炎（GCA）过去称颅动脉炎、颞动脉炎、肉芽肿性动脉炎，后认识到体内任何较大动脉均可受累，而以其病理特征命名。GCA病因不明，是成人最常见系统性血管炎。本病主要累及50岁以上患者颈动脉颅外分支。GCA最严重并发症是不可逆视觉丧失GCA发病可能是突发性，但多数病人确定诊疗之前已经有几个月病程和临床症状，如发烧（低热或高热）、乏力及体重减轻。与

13、受累动脉炎相关症状是GCA经典表现。第37页结节病结节病是一个非干酪样坏死性上皮细胞肉芽肿炎症性疾病，病因不明，以侵犯肺实质为主，并累及全身多脏器，如淋巴结、皮肤、关节、肝、肾及心脏等组织，临床经过较隐袭，病人可因完全性房室传导阻滞和（或）充血性心力衰竭而猝死，甚至以猝死为首发症状结节病为全身性疾病，除心脏外，其它脏器尤其是肺、淋巴结、皮肤等均可受累。可有发烧、不适、厌食、体重减轻、干咳、哮鸣、呼吸困难、斑点或丘疹样皮疹以及关节痛等。另外，眼部多表现为葡萄膜炎症；累及结膜、视网膜、泪腺者可引发视力障碍。当结节病患者有气管旁淋巴结肿大并伴一些急性周围性关节炎、葡萄膜炎和结节性红斑病变时称急性结节

14、病或Laeffgren综合征；而有前葡萄膜炎伴腮腺炎和面神经麻痹者则被称为Heerfordt综合征第38页干燥综合征干燥综合征(SS)是一个主要累及外分泌腺体慢性炎症性本身免疫病，又名本身免疫性外分泌腺体上皮细胞炎或本身免疫性外分泌病。临床除有唾液腺和泪腺受损功效下降而出现口干、眼干外，还有其它外分泌腺及腺体外其它器官受累而出现多系统损害症状。其血清中则有各种本身抗体和高免疫球蛋白血症。本病分为原发性和继发性两类第39页韦格纳肉芽肿肉芽肿性血管炎（Granulomatosis with Polyangiitis, GPA），既往称为韦格纳肉芽肿（Wegeners granulomatosis,

15、 WG）。是一个坏死性肉芽肿性血管炎，属本身免疫性疾病。该病病变累及小动脉、静脉及毛细血管，偶然累及大动脉，其病理以血管壁炎症为特征，主要侵犯上、下呼吸道和肾脏，通常以鼻黏膜和肺组织局灶性肉芽肿性炎症为开始，继而进展为血管弥漫性坏死性肉芽肿性炎症。临床常表现为鼻和副鼻窦炎、肺病变和进行性肾功效衰竭。还可累及关节、眼、皮肤，亦可侵及眼、心脏、神经系统及耳等。治疗可分为3期，即诱导缓解、维持缓解以及控制复发。当前认为未经治疗GPA患者预后较差第40页结节性红斑结节性红斑是一个主要累及皮下脂肪组织急性炎症性疾病，多见于中青年女性。普通认为该病与各种原因相关。结节性红斑常见于小腿伸侧，临床表现为红色或紫红色疼痛性炎性结节，青年女性多见，病程有不足，易于复发。第41页家族性地中海热家族性地中海热（FMF）是一个病因不明自发常染色体隐性遗传疾病，大多数发生于地中海地域血统人种，尤其是非中欧犹太人、亚美尼亚人、土耳其人、黎凡特阿拉伯人。多为儿童起病。相关基因因地中海