2022年医学专题-CBP在急危重病人的应用2011.06.16

1、连续性血液(xuy)净化在急危重病人的应用wyg第一页，共六十一页。一、相关知识(zh shi)的概述第二页，共六十一页。体内常见物质(wzh)（毒素和细胞因子）分子量大小第三页，共六十一页。分子量对清除效率(xio l)的影响第四页，共六十一页。低通量/高通量膜第五页，共六十一页。血液(xuy)净化的原理第六页，共六十一页。血液(xuy)净化的原理弥散(msn) - 溶质分子在不同浓 度的溶液中分散趋 于均匀的过程 - 跨膜弥散的过程称 为透析 - 小分子毒素第七页，共六十一页。血液(xuy)净化的原理对流 - 溶质分子在压力梯 度下随着水分进行(jnxng) 跨膜移动 - 血液滤过的基础

2、- 中（大）分子物质压力第八页，共六十一页。液体(yt)清除原理OsmosisUltrafiltration第九页，共六十一页。超 滤第十页，共六十一页。血液净化(jnghu)的原理Stefan John, MD; and Kai-Uwe Eckardt, MD.Renal Replacement Strategies in the ICU. CHEST 2007; 132:13791388.第十一页，共六十一页。血液净化(jnghu)的原理吸附 - 提高正负电荷或范德华 力同半透膜发生吸附 - 与溶质分子的特性(txng) 及半透膜表面积有关 - （中）大分子量物质的 清除 - 免疫吸附的基

3、础第十二页，共六十一页。血液(xuy)净化的分类腹膜透析：PD血液透析：HD连续性肾脏替代治疗：CRRT血浆置换(zhhun)：TPE血液灌流：HP血浆滤过吸附：CPFA免疫吸附：Immuno- adsorption第十三页，共六十一页。血液净化(jnghu)的分类弥散(msn)对流(duli)吸附500 500050000调节及维持患者血液中的水分,电解质,酸硷及游离状态的溶质等的平衡,清除部分对身体有害的成分的体外血液净化治疗溶质清除HDHFHF+HP透析器高通透析器滤器灌流器第十四页，共六十一页。CRRT CBP连续性肾脏替代治疗 Continuous Renal Replacement

4、 Therapy （CRRT） 采用每天连续 24h或接近 24h的连续性血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能（以及对脏器功能起保护支持作用）的一种治疗方法 连续性血液净化 Continuous Blood purification （CBP） 所有(suyu)连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称第十五页，共六十一页。CRRT CBP CRRT具有稳定的血流动力学特点、能有效调节机体水、电解质平衡，用对流清除血液中的中、小分子(fnz)物质，用吸附清除炎症介质，超滤清除体内过多水分第十六页，共六十一页。CRRT CBP 近20多年来， CRRT在急危重病人的临床应用日益广泛，已从单纯地提

5、高重症ARF救治效果，延伸(ynshn)到临床上各种急危重病人的抢救，成为急危重症医学的重要部分之一，CRRT的名称也扩展为CBP第十七页，共六十一页。CBP 通过体外循环干预的方法，清除体内存在的一些致病性介质，解除对机体的威胁，有效的维护“内环境平衡”，包括血流动力学、酸碱、水电解质、代谢平衡、免疫功能平衡、温度平衡等，提供营养支持和静脉用药治疗的空间，为后续(hux)病因及其它治疗创造条件，争取时间，使患者度过危险期，这是其它治疗无法比拟的 第十八页，共六十一页。CBP强大的净化作用（ Blood Purification ） （传统）调节内环境平衡 （Regulate Homeosta

6、sis ） （现代） 组织(zzh)间隙置换作用（Intercellular replacement） （最新） 第十九页，共六十一页。CVVH（20世纪80年代）连续性静脉(jngmi)静脉(jngmi)血液滤过CRRT（20世纪90年代(nindi)）连续性肾脏替代治疗，单纯肾脏替代CBP（2000年后）连续性血液净化(jnghu)治疗，清除溶质MOST（2002年）多器官功能支持第二十页，共六十一页。Ronco等(2002) 提出多器官功能支持治疗(zhlio)(multiple organ support therapy，MOST)一词，将CBP治疗和呼吸机等放在同一地位第二十一页，共

7、六十一页。AKI/ARF的RIFLE分级(fn j)诊断标准第二十二页，共六十一页。J Himmelfarb. Kidney International(2007) 71, 971976.改良(giling)的RIFLE分级第二十三页，共六十一页。二、CBP在急危重病人的临床(ln chun)应用CBP临床应用的指征时机模式(msh)剂量第二十四页，共六十一页。CBP临床(ln chun)应用的指征肾脏替代重症病人发生ARF合并下列情况时 血流动力学不稳定 液体负荷(fh)过重 处于高分解代谢状态 脑水肿 需要大量输液 （静脉营养、药物的输注 等）第二十五页，共六十一页。CBP临床应用的指征肾

8、脏(shnzng)替代慢性肾功能衰竭(shuiji)合并严重并发症时 尿毒症脑病 尿毒症心包炎 尿毒症性神经病变第二十六页，共六十一页。CBP临床(ln chun)应用的指征脏器支持SIRS或全身性感染 MODSARDS 心肺转流(zhun li)术中与术后：应用SCUF或CVVH治疗，清除液体负荷与激活的炎性介质 充血性心力衰竭 ：应用SCUF或CVVH可有效地清除水、钠负荷 肝功能衰竭与肝移植围手术期的替代治疗：CVVH与血浆置换（PEX）联合应用是非生物型人工肝的主要治疗模式SAP急性高山病第二十七页，共六十一页。CBP临床应用(yngyng)的指征脏器支持严重(ynzhng)的水、电解

9、质、酸碱失衡 严重水钠潴留伴明显的器官水肿重度血钠异常（160mmol/L）高钾血症（6.5mmol/L）重度酸中毒（PH7.1） 高钙血症第二十八页，共六十一页。CBP临床应用(yngyng)的指征脏器支持挤压综合症与横纹肌溶解(rngji)综合症(RM) 急性肿瘤溶解综合症(ATLS)急性中毒 - 药物 - 生物毒素 - 毒物（鼠药、毒品、农药、化工产品等）高热第二十九页，共六十一页。CBP的时机(shj)目前关于RRT/CRRT治疗AKI的治疗时机研究(ynji)较多，没有充分的数据来确定AKI进行RRT的适宜时机第三十页，共六十一页。CBP的时机(shj)启动RRT时存在的其他脏器衰竭

10、、无尿或少尿、酸中毒及并存的慢性疾病是ICU和医院病死率高的独立危险因素(yn s)启动RRT 48小时内无法纠正的酸中毒和更多的脏器衰竭意味着更高的ICU病死率Marlies Ostermannand Ren WS Chang.Correlation between parameters at initiation of renal replacement therapy and outcome in patients with acute kidney injury. Critical Care 2009, 13:R175.第三十一页，共六十一页。CBP的时机(shj)Journal of

11、 Critical Care (2009) 24, 129140Timing of renal replacement therapy and clinical outcomes in critically ill patients with severe acute kidney injury a prospective multicenter observational study conducted at 54 intensive care units (ICUs) in 23 countries enrolling 1238 patientsthe Beginning and Endi

12、ng Supportive Therapy for theKidney (BEST Kidney) Investigators第三十二页，共六十一页。第三十三页，共六十一页。R.T. Noel Gibney,et al.When Should Renal Replacement Therapy for Acute Kidney Injury Be Initiated and Discontinued?. Blood Purif 2008;26:473484.第三十四页，共六十一页。A comparison of early versus late initiation ofrenal repl

13、acement therapy in critically ill patientswith acute kidney injury: a systematic review andmeta-analysisKarvellas et al. Critical Care 2011, 15:R72Earlier institution of RRT in critically ill patients with AKI may have a beneficial impact on survival第三十五页，共六十一页。第三十六页，共六十一页。Figure. 90-day survival ra

14、te according to the baseline RIFLEclassification. P 25 ml/gh 并未给患者带来益处，反而增加低磷血症的风险。本研究中的低剂量治疗组的治疗剂量超过很多医疗中心的常规治疗剂量，且病死率低于既往有关重症患者中ARF国际多中心研究的报道，因此，本研究并非说明肾脏替代(tdi)治疗的强度不重要，而是提示治疗强度超过某一充足水平后，更高的治疗剂量并无更多的益处第五十二页，共六十一页。CBP治疗(zhlio)剂量ATN及RENAL研究，显示20ml/kg/h至35ml/kg/h的剂量之间是没有差别的，也就是说至少要20ml/kg/h以上。但可以(ky

15、)明确的是20-35ml/kg/h的治疗剂量已经可以(ky)充分的清除溶质Oudemansvan Straaten等及急性透析质量倡议(acute dialysis quality initiative，ADQI)建议CRRT置换剂量应至少为35 mlkgh第五十三页，共六十一页。CBP治疗(zhlio)剂量关于CBP的剂量问题到目前为止仍然没有定论 2009年新英格兰医学杂志Palevsky发表的述评指出，这些结果并非意味着CRRT剂量不重要(已有众多研究显示剂量与预后的关系)，而是意味着存在一个阈值剂量，当达到这一阈值后再提高剂量意义不大。不幸的是目前如何评价(pngji)剂量及如何确定阈

16、值剂量还并不清楚第五十四页，共六十一页。Zhang ZH, Xu X, Zhu HY.Intensive- vs less-intensive-dose continuous renal replacement therapy for the intensive care unitrelated acute kidney injury: A meta-analysis and systematic review. Journal of Critical Care (2010) 25, 595600.第五十五页，共六十一页。In conclusion, intensive CRRT cannot

17、 provide beneficial effects on mortality and other clinical outcomes including renal function recovery and ICU length of stay, but it will increase the incidence of hypophosphatemia and hypotension.Thus, clinicians should not make any significant changes to their current practice in treating AKI pat

18、ients in the critical care settingZhang ZH, Xu X, Zhu HY.Intensive- vs less-intensive-dose continuous renal replacement therapy for the intensive care unitrelated acute kidney injury: A meta-analysis and systematic review. Journal of Critical Care (2010) 25, 595600.第五十六页，共六十一页。CBP治疗(zhlio)剂量 “肾脏替代的剂

19、量”和“治疗脓毒症的剂量”，前者超滤率为1400-2400ml/h20-35ml/(hkg)，相当于传统剂量；后者为大于3000ml/h42.8ml/（hkg），则可认为是大剂量依据临床实践指南，非脓毒症的AKI患者治疗剂量最少35 ml(kgh)(循证医学II级证据，C级推荐)目前(mqin)认为治疗剂量不仅要依据体质设定，还应依据疾病的严重程度而定。脓毒症合并AKI患者可能需高剂量5070 ml(kgh)，儿茶酚胺抵抗的脓毒症休克或SAP可能需更高剂量，可视为HVHF指征(循证医学V级证据，E级推荐)。ICU中患者如无其他有效治疗措施且面临很高死亡危险时，HVHF也可视为一种挽救性治疗第五十七页，共六十一页。CBP治疗(zhlio)剂量HVHF的应用现状 动物实验显示了早期及大剂量血液滤过能改善脓毒症动物生存率的作用 欧洲正在进行的大规模多中心的随机对照试验IVOIRE研究，入选人群则仅限定为脓毒症休克(xik)伴AKI(RIFLE分类)的患者， 将比较标准剂量35ml/kg/h与大剂量70ml/kg/h治疗感染性休克(xik)合并AK