呼吸内科常见五种疾病诊疗规范

1、仅供个人参考仅供个人参考不得用于商业用途不得用于商业用途慢性阻塞性肺疾病一、定义:COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则能诊断为COPD。二、临床表现:1症状:慢性咳嗽:通常为首发症状。咳痰:合并感染时痰量增多，常有脓性痰。气短或呼吸困难：这是COPD的标志性症状，喘息和胸闷:全身性症状：如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎

2、缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。2病史特征(危险因素和诱因)：吸烟史：多有长期较大量吸烟史。职业性或环境有害物质接触史：如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。家族史：COPD有家族聚集倾向。发病年龄及好发季节：多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节；3体征：COPD早期体征可不明显。视诊及触诊：胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角(腹上角)增宽及腹部膨凸等；呼吸困难加重时常采取前倾坐位；低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀，叩诊：由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音。听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心

3、音遥远，剑突部心音较清晰响亮。三、实验室检查：1肺功能检查：吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC%70%者，可确定为不能完全可逆的气流受限oFEVI占预计值的百分比是判断气流受限严重程度的良好指标。2胸部X线检查：X线检查对确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别有重要意义。主要X线征为肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大疱形成。3胸部CT检查：CT检查一般不作为常规检查。但是，在鉴别诊断时CT检查有益，高不得用于商业用途分辨率CT（HRCT）对辨别小叶中

4、心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性。4血气检查：可确定低氧血症、高碳酸血症的程度及酸碱平衡紊乱的类型和严重程度。5其他实验室检查：低氧血症，即PaO255mmHg时，血红蛋白及红细胞可增高，红细胞压积55可诊断为红细胞增多症。并发感染时痰涂片可见大量中性粒细胞，痰培养可检出各种病原菌，常见者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。三、诊断与严重度分级：诊断要点：临床表现；病史特征（危险因素和诱因）；体征及实验室检查；肺功能测定用支气管舒张剂后FEV1/FVCV70%可确定为不能完全可逆的气流受限，FEV1占预计值的百分比是判断气流受限严重程度

5、；血气分析：确定低氧血症、高碳酸血症的程度及酸碱平衡紊乱的类型和严重程度。严重程度分级（表一）：表一：慢性阻塞性肺疾病临床严重程度的肺功能分级（吸人支气管舒张剂后）级别特征I级（轻度）FEVl/FVC80%II级仲度）FEVl/FVC70%,50%FEVl占预计值百分比80%III级（重度）FEVl/FVC70%,30%FEVI占预计值百分比50%IV（极重度）FEVl/FVC70%,FEVl占预计值百分比30%或FEVI占预计值百分比50%,或伴有慢性呼吸衰竭四、鉴别诊断：COPD应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核等鉴别（表二）。表二慢性阻塞性肺疾病的鉴别诊断诊断鉴别诊断要

6、点慢性阻塞性肺疾病中年发病；症状缓慢进展；长期吸烟史；活动后气促；大部分为不可逆性气流受限支气管哮喘早年发病（通常在儿童期）；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；也可有过敏性鼻炎和（或）湿疹史；哮喘家族史；气流受限大多可逆充血性心力衰竭听诊肺基底部可闻细啰音；胸部X线片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍（而非气流受限）支气管扩张症大量脓痰；常伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；X线胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚结核病所有年龄均可发病；X线胸片示肺浸润性病灶或结节状空洞样改变；细菌学检杳可确诊闭塞性细支气管炎发病年龄较轻，且不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史、CT片示在呼气相显

7、示低密度影弥漫性泛细支气管炎大多数为男性非吸烟者；几乎所有患者均有慢性鼻窦炎；X线胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征五、治疗：（一）COPD稳定期治疗治疗目的：减轻症状，阻止病情发展。缓解或阻止肺功能下降。改善活动能力，提高生活质量。降低病死率。药物治疗：用于预防和控制症状，减少急性加重的频率和严重程度，提高运动耐力和生活质量。根据疾病的严重程度，逐步增加治疗，如果没有出现明显的药物不良反应或病情的恶化，应在同一水平维持长期的规律治疗。根据患者对治疗的反应及时调整治疗方案。常用药物有：支气管舒张剂：短效B2受体激动剂：沙丁胺醇；抗胆碱药：短效异丙托溴铵；长效噻托溴铵；茶碱类

8、药物；糖皮质激素：可选用口服或吸入治疗。联合吸入糖皮质激素和B2受体激动剂，比各自单用效果好。其他药物：祛痰药（黏液溶解剂）：）抗氧化剂：免疫调节剂：疫苗：流感疫苗可减少COPD患者的严重程度和死亡。氧疗：COPD稳定期进行长期家庭氧疗对具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。具体指征是：（1）PaO255mmHg或动脉血氧饱和度（SaO2）88%,有或没有高碳酸血症。（2）PaO25560mmHg,或SaO255%）。外科治疗：肺大疱切除术：肺减容术：肺移植术：（二）COPD分级治疗方案（表三）：表三稳定期慢性阻塞性肺疾病的推荐治疗方案分级特征推荐治疗方案不得用于商业Z用途仅供个人参考仅供个人参

9、考仅供个人参考仅供个人参考不得用于商业用途不得用于商业用途不得用于商业用途不得用于商业用途I级（轻度）FEV1/FVC70%,FEV1占预计值百分比n80%避免危险因素；接种流感疫苗；按需使用短效支气管舒张剂II级仲度）FEV1/FVC70%,50%FEV1占预计值百分比80%在上一级治疗的基础上，规律应用一种或多种长效支气管舒张剂，康复治疗III级（重度）FEV1/FVC70%,30%FEV1占预计值百分比50%在上一级治疗的基础上，反复急性发作，可吸人糖皮质激素IV（极重度）FEV1/FVC70%,FEV1占预计值百分比30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在

10、，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）v100100120120脉率变慢或不规则奇脉无，v10mmHg可有，1025mmHg常有，25mmHg（成人）无，提示呼吸肌疲劳最初支气管扩张剂治疗后PEF占预计值或个人最佳值80%6080%v60%或v100L/min或作用持续时间v2hPaO2（吸空气,mmHg）正常60v60v60PaCO2（mmHg）v454545SaO2（吸空气,%）95919590Ko三、治类别选期哮疗方-治的确定患者择适当的治疗方案。1哮喘患根需使用規加目，喪Hit锻渤亦11控制性药物Ko惬剂:a的li：e：*LABA*i方案分LABA白三土帝凋节剂白

11、三烯凋节剂级根据其控制水平级a,见4。度质激索抗工gE希疔表4根据哮哺嘯情控制分级制定治疗方案注：吸入性糖皮质激素。长效02受体激动剂。对以往未经规范治疗的初诊哮喘患者可选择第2级治疗方案，哮喘患者症状明显，应直接选择第3级治疗方案。从第2级到第5级的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。而在每一级中缓解药物都应按需使用，以迅速缓解哮喘症状。如果使用的该治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级治疗直至达到哮喘控制为止。当哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可考虑降级。（二）急性发作的治疗原则：尽快缓解症状、解除气流受限、纠正低氧血症；根据病情严重程度及治疗反应选择方案；必要时行气管插

12、管和机械通气。（三）治疗方案：一般治疗：氧疗、维持水电平衡等；支气管扩张剂：受体激动剂（首选吸入应用）抗胆碱能药物（吸入）茶碱类药物；2应用消炎、抗过敏药：糖皮质激素、抗白三烯药等；根据病情轻、中、重程度调整药物和方案。（四）出院标准：口服或吸入药物维持，无喘息发作；PEF预计值或个人最佳值的60%。支气管扩张症一、定义支气管扩张症是指支气管树的异常扩张，为一种常见的呼吸道慢性化脓性炎症，反复发作的慢性炎症和纤维沉积或纤维化修复使支气管壁毁损，导致支气管持久扩张和变形。多继发于急、慢性呼吸道感染及支气管阻塞后。临床表现慢性咳嗽、咳大量粘痰和反复咯血。二、病因先天性：少见。2继发性：多见。支气管

13、-肺反复感染和阻塞使支气管壁的炎症和破坏进一步加重，逐渐发展为支气管扩张。三、诱发因素：支气管-肺感染：百日咳、麻疹、金黄色葡萄球菌肺炎、病毒性支气管炎及结核等感染性疾病。缺陷症、囊性纤维化。支气管阻塞：吸入异物、肿瘤、粘液填塞、肺门淋巴结肿大、获得性支气管疾病。缺陷症、囊性纤维化。3遗传性疾病：纤毛缺陷、內-抗胰蛋白免疫缺陷状态：先天性解剖学缺陷：支气管软化、软骨缺陷、支气管囊肿。其他：反复吸入性肺炎、吸入有害物质等。四、临床表现（一）症状体征：大多数起源于幼年期，早期临床症状不明显。慢性咳嗽、咳大量脓痰；清晨为多，可有异味和恶臭。咯血：反复继发感染病程长者，可伴贫血，杵状指。反复感染病变部

14、位可听到固定而持久的局限性湿罗音。（二）辅助检查：实验室检查：血、尿、便常规；肝肾功能、电解质、血沉、c反应蛋白（CRP）;痰液涂片、痰培养+药敏、痰液涂片找抗酸菌；胸片、心电图；血气分析、肺功能、胸部高分辨CT、超声心动图。支气管造影可用于手术治疗时评估病变范围。（三）影像学检查：是确诊的根据。常规胸片：缺乏特征性改变，不能确定病变范围。若有大小不倒翁蜂窝状、圆形、卵圆形透明区或有液平，有一定诊断价值。支气管造影：是诊断支气管扩张的金标准。是判断能否手术切除的重要资料。3胸部CT:特别是高分辨薄层CT影像清晰，结果准确。是当今支气管扩张的最佳检测方法，常可替代支气管造影做出诊断。支气管镜检查

15、：不能用于诊断，但对于明确阻塞或出血部位，清除分泌物有益。五、诊断要点：慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血及肺部感染等病史；肺部闻及固定而持久的局限性湿罗音；肺HRCT或支气管造影显示支气管腔扩张和管壁增厚。六、鉴别诊断COPD：多发生在45岁以上，咳嗽、咳白色泡沫状痰，以冬春季节为主；肺部干湿罗音散在分布。肺脓肿：急性起病，寒战、高热等中毒症状，咳大量脓痰。胸片或肺CT见脓肿阴影或脓腔。肺结核：慢性咳嗽、咳痰，痰量少；常有午后低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状；痰中查到抗酸杆菌；胸片或肺CT发现病灶，多位于上叶。支气管肺癌：40岁以上吸烟者，痰查瘤细胞、胸片、肺CT及纤支镜检查可鉴别。先天性支气管囊肿

16、：肺HRCT见边缘整齐光滑、圆形或卵圆形阴影，可有液平。七、治疗（一）治疗原则：去除病原2，促进痰液排除3控制感染4必要时手术切除（二）病原学治疗1解除诱发因素，积极根治合并的慢性鼻窦炎、慢性牙龈炎、慢性扁桃体炎。经验治疗：抗生素选择的原则应兼顾球菌、杆菌及厌氧菌。病因治疗：根据痰培养结果选择抗生素。（三）保持支气管通畅，积极排除痰液体位引流仅供个人参考仅供个人参考仅供个人参考仅供个人参考通过支气管镜引流支气管扩张剂应用止血治疗（四）外科手术治疗适应症：病灶局限，限于一叶或一侧肺组织，并有反复感染。反复咯血且出血部位明确者。2禁忌症：双肺广泛支气管扩张，并发肺气肿，或年老体弱，估计术后将导致呼

17、吸功能严重损害者。（五）大咯血治疗（参见有关规范）一、定义任何原因使胸膜破损，空气进入密闭的胸膜腔内称为气胸。包括肺脏疾病如肺大泡破裂、胸膜下病灶或空洞破溃、胸膜粘连带撕裂等使脏层胸膜破裂。可分为三类：闭合性（单纯性）气胸：张力性（高压性）气胸：交通性（开放性）气胸：二、临床表现诱因：抬举重物等用力动作。其他包括航空、潜水作业等从高压环境突然进入低压环境；持续正压人工呼吸以及胸外伤等。症状：突然一侧胸痛、气急、憋气，可有刺激性咳嗽、少痰。张力性气胸或原有阻塞性肺气肿的老人可有明显呼吸困难、烦躁不安，严重者甚至出现发绀、冷汗、虚脱、休克等。体征：气管多向健侧移位，患侧胸部隆起，呼吸运动减弱，叩诊

18、呈过清音或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。血气胸如果失血过多，血压下降，甚至休克。胸部X线检查：气胸线以外肺纹理消失。纵隔旁出现透光带提示有纵隔气肿。肺结核或肺部炎症使胸膜多出粘连，发生气胸时多呈局限性包裹。胸部X线检查是诊断气胸的金标准。应与肺大疱相鉴别。三、诊断要点：通常根据气胸临床表现即可作出初步诊断，胸部X线检查显示气胸征象是确诊依据。对胸腔少量积气的局限性气胸与肺大疱难以鉴别时可考虑作胸部CT协助诊断。四、鉴别诊断1.急性心肌梗死：有急性胸痛、胸闷、呼吸困难、休克等临床表现，但病人常有冠心病、高血压病史，心音性质及节律改变，无气胸体征，心电图或胸部X线检查有助于鉴别。2慢性阻塞性肺疾病和

19、支气管哮喘：有气急、呼吸困难，但COPD呼吸困难不得用于商业用途仅供个人参考仅供个人参考仅供个人参考仅供个人参考不得用于商业用途不得用于商业用途不得用于商业用途不得用于商业用途是长期缓慢加重的，支气管哮喘病人有多年哮喘反复发作史，当COPD或哮喘病人呼吸困难突然加重且有胸痛时，应考虑并发气胸的可能，胸部*线检查可助鉴别。肺栓塞：有剧烈胸痛、呼吸困难及紫绀等酷似气胸的临床表现，有时可常有发热、咯血、白细胞升高。有栓子来源的基础疾病，无气胸体征，胸部X线有助于鉴别。肺大泡：临床特点是起病缓慢，气急不剧烈，X线检查肺大泡为圆形或椭圆形透光区，其内仍有细小条状纹理，但无发线状气胸线。肺周边部位的肺大泡

20、易误诊为气胸，在胸片上气胸线的凸面常朝向侧胸壁，而肺大泡线是凹面朝向侧胸壁，胸部CT有助于鉴别诊断。需注意肺大泡破裂时可形成自发性气胸。其他：食道裂孔疝、膈疝、胸膜炎和肺癌等，X线胸片可鉴别。五、治疗原则：根据气胸的不同类型进行适量排气，解除胸腔积气对呼吸、循环造成的影像，使肺尽早复张，恢复功能，同时治疗原发病和并发症。（一）一般治疗：根据原发病和血氧饱和度情况给予吸氧，有利于胸膜腔气体的吸收。血氧饱和度正常者亦可不吸氧。（二）排气治疗：根据症状、体征、胸部X线表现以及胸内压结果，判断气胸类型、严重程度决定治疗方案。闭合性气胸：当积气少于该侧胸腔容积的20%时，不一定抽气，应动态观察气量变化。气量较多时，可每日或隔日抽气一次，每次不超过1L，直至肺大部分复张，余下少量气体可自行吸收。（按临床技术操作规范-呼吸病学分册）张力性气胸：应采取持续引流排气方法。根据病情轻重急缓，可采取应急排气；胸腔闭式引流术；负压吸引闭式引流术；胸腔导管植入排气法。（按临床技术