202x年医学专题-肺炎相关指南的解读

1、肺炎(fiyn)相关指南的解读 合肥市第一人民医院 徐丙发第一页，共六十九页。一、肺炎(fiyn)概述第二页，共六十九页。肺炎：是指包括终末气道、肺泡(fipo)腔及肺间质等在内的肺实质炎症。概 述支气管炎(zh q un yn)：是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。第三页，共六十九页。第四页，共六十九页。红线上部：支气管炎红线下部(xi b)：肺炎第五页，共六十九页。流行病学：发病率增加：社区获得(hud)性肺炎CAP:12/1000人口； 医院获得性肺炎HAP:510/1000住院患者；病死率增加（门诊10109/L或10109/L，或4109/L，伴或不伴核左移。（5）胸

2、片示片状浸润影或间质改变，伴或不伴胸腔积液。（6）起病时间、地点符合院内感染。 以上14项任一项加第5、6项，并除外肺不张、心力衰竭和肺水肿、肺血栓(xushun)栓塞症、ARDS等疾病者，可临床诊断HAP。中华医学会呼吸分会(fn hu)1999年制定第五十四页，共六十九页。临床(ln chun)诊断临床(ln chun)诊断的目的是否患有肺炎确定肺炎的病原学第五十五页，共六十九页。症状：新出现咳嗽(k su)、咳痰或咳嗽(k su)、咳痰性状显著改变；痰呈脓性；发热；WBC以中性粒细胞升高；体征：新出现肺部罗音或罗音显著增加；影像学诊断：X线显示新的肺炎性改变；病原学诊断没有气管插管的患者

3、要得到确实的病原学诊断困难，大多数临床资料还是来自VAP的研究组织学诊断影像学两项临床表现第五十六页，共六十九页。病原学诊断(zhndun)痰液收集方法自主咳痰气管(qgun)内吸痰经口鼻吸痰经人工气道吸痰纤维支气管镜吸痰第五十七页，共六十九页。痰液筛选的标准：痰液涂片镜检鳞状上皮细胞25个/ 低倍视野鳞状上皮细胞：白细胞1:2.5；免疫抑制和粒细胞缺乏患者见到柱状上皮细胞或锥状上皮细胞与白细胞同时存在，白细胞数量(shling)可以不严格限定第五十八页，共六十九页。肺部感染(gnrn)痰液标本的检测肺泡(fipo)灌洗液阳性率50%痰培养(piyng) 阳性率8%PATERSON, SING

4、H Medicine 1999; 78:123第五十九页，共六十九页。605. HAP的抗感染治疗(zhlio)第六十页，共六十九页。HAP的抗感染治疗(zhlio)经验性抗生素治疗适当、迅速，包括适当的抗生素、适当的剂量和适当的给药方式一开始选择不当，待细菌学结果回报后再调整，病死率不会下降选择原则：本单位细菌流行病学(li xn bn xu)监测结果有无多重耐药菌（MDR）感染的危险第六十一页，共六十九页。有无(yu w)MDR的抗生素选择第六十二页，共六十九页。可疑(ky)HAP, VAP or HCAP下呼吸道分泌物培养(piyng)（定量或半定量） & 组织活检临床(ln chun)

5、效果改善与否 48 -72 Hours 针对性选择抗生素，治疗78天后再评估寻找其他病原菌，是否存在其他合并症，其他诊断或其他部位的感染Days 2 & 3: 追踪培养结果 & 评估临床治疗效果（体温，WBC，胸片，氧合，脓性痰，血流动力学改变，器官功能） YESNO根据一般感染规律 & 本单位流行病学资料，开始经验性抗生素治疗培养考虑停用抗生素 调整抗生素，继续寻找其他病原菌，是否存在其他合并症，其他诊断或其他部位的感染培养 +培养 +培养 第六十三页，共六十九页。铜绿假单胞菌推荐抗菌药联合治疗。推荐碳青霉烯类或哌拉西林/他唑巴坦加上氨基(nj)糖苷类或氟喹诺酮类(环丙沙星最强)，第三代头孢

6、（头孢他啶）。在抗菌效果欠佳时，可选用多粘菌素B和多粘菌素E，可能再加上环丙沙星。第六十四页，共六十九页。ESBL(+)肠杆菌最有效的药物为碳青霉烯类抗生素。应避免单独使用第三代头孢菌素。第四代头孢菌素头孢吡肟治疗(zhlio)ESBL(+)肠杆菌感染仍有争议，对于之前曾接受第三代头孢菌素治疗(zhlio)的患者而言，头孢吡肟的安全性仍未明确。第六十五页，共六十九页。不动杆菌属（鲍曼不动杆菌）最有效药物包括舒巴坦、碳青霉烯类、多粘菌素E等。舒巴坦对不动杆菌具有(jyu)直接的抗菌活性。并无证据显示联合治疗方案能改善治疗结果。头孢哌酮他唑巴坦对铜绿(tngl)杆菌效果好头孢哌酮舒巴坦对不动杆菌效

7、果好第六十六页，共六十九页。初始治疗(zhlio)无效的原因诊断错误：有很多其他原因临床上被误认为是HAP，如肺栓塞、肺不张、肺泡出血、ARDS、肺肿瘤；宿主原因：如高龄、机械通气时间长、呼吸衰竭、潜在致死性疾病、双侧肺浸润、抗生素治疗史等；细菌因素：初始治疗未覆盖某些耐药菌，如铜绿假单胞菌、不动杆菌属；或其他少见病原，如结核分枝杆菌、真菌(zhnjn)、呼吸道病毒等。在治疗过程中可能出现导致发热的并发症，如鼻窦炎、静脉导管相关感染、伪膜性肠炎、泌尿系感染等第六十七页，共六十九页。Thank You !第六十八页，共六十九页。内容(nirng)总结肺炎相关指南的解读。2. 小叶性（支气管性）肺炎。（入院前或入院前两天感染）。3.需住院治疗但不需收住ICU。1）药物未能覆盖致病菌或细菌耐药：结合痰培养结果，调整抗感染药物并重复病原学检查。居住在护理之家或长期护