XXXX冠心病调脂策略课件

1、调脂治疗的安全性与依从性河南省人民医院心内科 张 静1调脂治疗的安全性与依从性河南省人民医院心内科 他汀类药物的临床益处使患者长期获益降低心血管事件的发生率降低死亡率2他汀类药物的临床益处使患者长期获益2美国心脏病学杂志主编教授 对他汀类药物评价：“他汀是一类神奇的药物，其对动脉粥样硬化的疗效如同青霉素治疗感染性疾病，对冠心病患者要充分应用这类药物。“3美国心脏病学杂志主编教授 对他汀类药他汀类药物的多效性：降低降脂之外的作用抗炎、抗氧化、抗栓、稳定斑块作用4他汀类药物的多效性：4 指南最新报告他汀治疗的原则 强调对心血管危险因素的评估和控制，即根据患者的危险因素分层，确定个体化的治疗方案，针

2、对不同的人群，分别达到不同的降脂目标，以获得更好的临床益处。 . . 2004:110;227-395 指南最新报告他汀治疗的原则 强调对心血管 治疗性生活方式改变（运动、控制体重、低脂饮食等）仍然是临床治疗的最基本步骤，是药物发挥有益作用的基础，因为以降脂以外的多种机制来减低心血管危险。 . . 2004:110;227-39 指南最新报告他汀治疗的原则6 治疗性生活方式改变（运动、控制体重、低脂饮食根据危险分层， 确定个体化治疗方案 极高危 ( )人群 高危 ( )人群 中度高危 ( )人群 中度危险 ( )人群 低危 ( )人群 . . 2004:110;227-397根据危险分层， 确

3、定个体化治疗方案 极高危 ( )人群 .根据危险分层， 确定个体化治疗方案 . . 2004:110;227-39高危患者及极高危患者为临床他汀治疗的目标人群高危患者及极高危患者治疗目标及切点有明显区别8根据危险分层， 确定个体化治疗方案 . . 2004:110极高危 ( )人群：存在确定性的心血管疾病，加以：(1) 多种重要危险因素，尤其糖尿病；(2) 严重和控制不良的危险因素,尤其是继续吸烟；(3) 代谢综合征的多种危险因素，尤其是 200非 130且40；(4) 急性冠脉综合征。 . . 2004:110;227-39危险分层极高危人群9极高危 ( )人群： . . 2004:110;

4、227-3极高危人群的治疗目标及切点对极高危 ( )人群的治疗策略：原则：早期、大剂量给予他丁类药物推荐的的目标值是100；100时开始治疗； 20%11高危 ( )人群： . . 2004:110;227-39危对高危 ( )人群的治疗策略： 目标值为100如果100，可考虑选择应用降药物以达到70；如果高危者伴高和低，可考虑合用贝特类或烟酸；如果100，降药物与生活方式改变同时进行； . . 2004:110;227-39高危人群的的治疗目标及切点12对高危 ( )人群的治疗策略： . . 2004:110;240353025201510504S* 大型临床研究结果证实：他汀类药物在降低心

5、血管事件发生方面无明显差异 , . . 2002; 287(24): 3215-22 H, . . 2003; 361(9374): 2024-31 普伐他丁来适可来适可1340353025201510504S* 大型临床研究结他汀类药物的调脂特点药物 甘油三酯氟伐他汀 80 -38% +21% -31%普伐他汀 40 -34% +12% -24%辛伐他汀 40 -41% +9% -18%阿托伐他汀 20 -43% +9% -26% 氟伐他汀可显著升高达21%。 C, . 2001; 23: 17792 14他汀类药物的调脂特点药物 他汀治疗的依从性问题15他汀治疗的依从性问题15他汀治疗的疗

6、程他汀类药物需要长期服用服用时间越长，获益越大16他汀治疗的疗程他汀类药物需要长期服用16瑞典心脏监护室注册研究对以下内容进行了调查:58 .40 389 患者，年龄 14 .结 论:带他汀类药物出院的患者，一年的病死率降低37% (p 0.001). 17来适可调脂领域学术热点交流会瑞典心脏监护室注册研究对以下内容进行了调查:结 论:带他汀：冠心病二级预防 在9014名平均胆固醇水平的心肌梗死后/不稳定心绞痛患者中，比较普伐他汀和安慰剂，平均随访6.1年总死亡率非致死心梗/冠心病死亡冠心病死亡血管重建中风- 22%P0.001- 24%P0.001- 24%P0.001- 20%P 3 0.

7、9%(n = 19)0.4%(n = 8)肌肉有关的不良事件1.8%(n = 41)1.5%(n = 34)肌病 （ 10 ，伴有肌肉症状） 横纹肌溶解 ( 10000) 0.4%(n = 9，均在80组)n = 30.04%(n = 1，在安慰剂组) A , ,2004;292(11):13071634 A Z 的Z期研究的安全性结果 辛伐他汀研究的设计及主要疗效结果10,001例稳定性冠心病患者: 130250 600 阿托伐他汀10阿托伐他汀804.9年阿托伐他汀10 8周，达到130 ： C. , . J .2005 35研究的设计及主要疗效结果10,001例稳定性冠心病阿托伐他汀 研

8、究未能观测到具有统计学意义的总死亡率差异，两治疗组在该终点的数据上无差异，阿托伐他汀80治疗组的非心血管原因死亡人数和对照组相比增加31例。36 研究未能观测到具有统计学意义的总死亡率 研究的安全性结果高剂量阿托伐他汀（80）组的肝酶异常增加了6 倍，不良事件和停药的发生率也明显增加。 p0.0011.2%8.1%7.2%0.2%5.8%5.3%0%3%6%9%80阿托伐他汀10阿托伐他汀p0.001p0.001肝转氨酶升高不良事件停药 C. , . J .2005 37 研究的安全性结果pp2各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,肝脾肋下未及,四肢肌肉无压痛,下肢水肿(-)56 体格检查T36

9、.5C P88 辅助检查 血,尿,常规,肾功能,血电解质,血糖(空腹,糖耐量),尿酸,甲状腺功能,心肌酶谱,凝血四项均正常57 辅助检查 血,尿,常规,肾功能 辅助检查: 6.1 : 2.2:3.0 :1.13肝功能 : 72u (5-25) 35u(0-28)血脂分析: 转肽酶50 总胆红质 15总蛋白,白蛋白,球蛋白均正常58 辅助检查: 6.1 辅助检查心电图: 1 窦性心律 2 I V3-5 段水平压低1 T波倒置腹部B超: 1.重度脂肪肝 2.前列腺结石入院后一周复查肝功能: 70u 35u59 辅助检查心电图: 1 初步诊断1.冠心病 不稳定性心绞痛2高血压病3级3混合型高脂血症4

10、病毒性乙型肝炎5脂肪肝60 初步诊断1.冠心病 不稳定性心绞痛 治 疗1低脂低盐饮食(主食200日)2肠溶阿斯匹林片 75 波立维片 75 洛汀新片 10 倍他乐克片 50 消心痛片 10 q8h 克赛针 60 q12h 经上述治疗后病人胸痛消失,血压控制在 140-130/90-8061 治 疗1低脂低盐饮食(主食2 问 题1 该病人(合并乙肝,脂肪肝)是否选用他汀 类药物?2 如果使用,选择哪种他汀类药物?3 该类病人使用他汀类药物应注意问题?62 问 题1 该病人(合并乙肝, 总 结他汀类药物使用在存在基础肝病(包括脂肪肝,病毒性肝炎稳定期)的患者时,用药后转氨酶升高应2倍,一般不影响治

11、疗.肝酶明显升高者,应减量或停药.转氨酶升高与剂量相关.活动性肝病者应禁用.治疗前后应密切监测肝功能变化,肝酶增高多发生在用药16周内63 总 结他汀类药物使用在存在基础 病史 男性 60岁 平素体健 血压正常 无糖尿病 清晨慢跑中突然剧烈胸痛 大汗 急性下壁 1月前血糖 肝肾功正常 血脂不详 诊断 冠心病 （下壁）病 例 2 病史 男性 60岁 平素体健 血压正常 病 例患者应在何时化验血脂? A 24小时内 B 48小时内 C 72小时内 D 一周内 E 出院前 ？结 合 病 例 2 讨论患者应在何时化验血脂? ？结 合 下列哪些观点正确? A 待血脂化验结果后 尽早服用调脂药物 B 未知

12、血脂测定结果时 可先服他汀 C 出院前服用调脂药物 D 以上都对 ？结 合 病 例 2 讨论下列哪些观点正确? ？结 合 病 例 2 讨论该患者在心肌梗死后第5天血脂 4.8 2.6 0.8 2.5 代表基线血脂水平? 选何药 A 代表 可用贝特类 B 代表 可用他汀类 C 不代表 可用贝特类 D 不代表 可用他汀类 ？结 合 病 例 2 讨论该患者在心肌梗死后第5天血脂 ？结 合 病 例 2 讨论胡大一总结：他汀类药物临床应用四大原则早早治疗，早早获益急性心肌梗死、和搭桥患者住院期间就应该开始他汀治疗足量治疗，更大获益起始剂量应充分，相当于来适可80（辛伐他汀20，普伐他汀40，阿托伐他汀20 ）急性心肌梗死、糖尿病、和搭桥患者强化降胆固醇治疗比常规剂量有更大获益68胡大一总结：他汀类