DIC弥散性血管内凝血课件

1、弥散性血管内凝血Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)病理生理学系Department of Pathophysiology高远生DIC弥散性血管内凝血1弥散性血管内凝血病理生理学系Department of P概念(Concept) DIC 是在多种病因作用下凝血过程强烈激活，广泛微血栓形成,导致凝血因子与血小板大量消耗，继发纤溶功能增强，出现凝血功能障碍并以出血为特征的临床综合征。DIC弥散性血管内凝血2概念(Concept) DIC 是在多种病因作用下凝血过程Common Causes of DIC感染性疾病: 细菌感染败血症、内毒素血症

2、、病毒性肝炎、流行性出血热广泛组织损伤: 大面积挫伤或烧伤、挤压综合症、大手术、器官移植产科意外: 胎盘早剥、羊水栓塞、宫内死胎、妊娠中毒症、流产术恶性实质肿瘤: 肺、消化系及泌尿系癌、转移癌、恶性葡萄胎、绒毛膜上皮癌急性白血病: 急性早幼粒白血病其他疾病: 内毒素休克、严重出血或过敏性休克、大面积心肌梗死、异型输血、巨大海棉状血管瘤、肾小球肾炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、肾移植排斥反应DIC弥散性血管内凝血3Common Causes of DIC感染性疾病: 细菌感机体的凝血系统Blood Clotting Mechanisms 内源性凝血系统 外源性凝血系统DIC弥散性血管内凝血4机

3、体的凝血系统 内源性凝血系统DIC弥散性血管内凝血4血小板磷脂内源性凝血系统(Intrinsic Pathway for Blood Clotting)高分子激肽原前激肽释放酶纤维蛋白交联纤维蛋白凝块aaaaCa2+aCa2+凝血酶原凝血酶凝血酶原激活物aCa2+血管内皮损伤接触胶原Ca2+纤维蛋白原Ca2+a血小板DIC弥散性血管内凝血5血小板内源性凝血系统(Intrinsic Pathway f外源性凝血系统(Extrinsic Pathway for Blood Clotting)组织因子凝血酶原激活物凝血酶原凝血酶aaCa2+组织损伤Ca2+血小板磷脂aCa2+纤维蛋白原纤维蛋白交联纤

4、维蛋白凝块aCa2+aDIC弥散性血管内凝血6外源性凝血系统(Extrinsic Pathway for 抗凝血系统Anticoagulation System体液抗凝 （组织因子途径抑制物，抗凝血酶,蛋白C系统，纤维蛋白溶解系统）细胞抗凝（单核巨噬细胞，肝细胞）DIC弥散性血管内凝血7抗凝血系统体液抗凝 （组织因子途径抑制物，抗凝血酶,蛋白C组织因子途径抑制物Tissue Factor Pathway Inhibitor(TFPI)Ca2+,Xa,X失活内皮细胞TFPIDIC弥散性血管内凝血8组织因子途径抑制物Ca2+,Xa,X失活内皮细胞TFPID抗凝血酶和肝素Antithrombin &

5、 Heparin去除凝血酶抗凝血酶去除 a, a,a,a抗凝血酶肝素X100DIC弥散性血管内凝血9抗凝血酶和肝素去除凝血酶抗凝血酶去除 a, a,a蛋白C系统Protein C System凝血酶原凝血酶血栓调节蛋白蛋白Sa,a失活蛋白C活化内皮细胞表面蛋白CDIC弥散性血管内凝血10蛋白C系统凝血酶原凝血酶血栓调节蛋白蛋白Sa,a失活蛋白受损组织，内皮细胞纤溶酶纤溶酶原纤维蛋白(原)纤维蛋白降解产物激肽释放酶尿激酶原尿激酶组织纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物抑制物抑制作用:纤维蛋白溶解(Fibrinolysis)抑制血小板聚集水解,，凝血酶原a前激肽释放酶DIC弥散性血管内凝血11受损组织，内

6、皮细胞纤溶酶纤溶酶原纤维纤维蛋白激肽释放酶尿激酶纤溶酶 (Plasmin)具有广泛的丝氨酸水解酶活性，能水解凝血终产物纤维蛋白(fibrin)生成可溶性的纤维蛋白降解产物，也能水解纤维蛋白原(fibrinogen)和其他多种凝血因子、血浆蛋白与组织蛋白。 纤维蛋白降解产物（Fibrin Degradation Products, FDP）DIC弥散性血管内凝血12纤溶酶 (Plasmin)具有广泛的丝氨酸水解酶活性，能水解血小板在微血管损伤部位adhesion、aggregation，形成血小板栓子血小板膜内侧面的磷脂在活化中外翻,是凝血因子X和凝血酶原活化的反应场血小板活化释放出纤维蛋白原、

7、凝血因子XIII, XI和ADP等，促进凝血血小板受胶原刺激可直接活化凝血因子，受ADP刺激可直接活化血小板释放的5-HT、ADP、组胺、阳离子蛋白等能损伤内皮细胞，促进凝血过程血小板在抗凝血中的作用Effect of Platelets on Blood CoagulationDIC弥散性血管内凝血13血小板在微血管损伤部位adhesion、aggregatio血管内皮细胞在凝血中的作用Vascular Endothelial Cells & Blood Clotting抗凝抗血小板作用(PGI2, 一氧化氮，ADP)抗凝作用(组织因子途径抑制物,血栓调节蛋白，抗凝血酶,肝素样分子)纤溶作用

8、(组织纤溶酶原激活物)促凝分泌组织因子、凝血因子和等分泌血管性假血友病因子（ Von Willebrand factor, vWF）分泌纤溶酶原激活物抑制物DIC弥散性血管内凝血14血管内皮细胞在凝血中的作用Vascular Endothel其它机体抗凝机制Some Other Clot-inhibiting Mechanisms单核巨噬细胞和肝细胞清除内毒素、免疫复合物等促凝物质，清除激活的凝血因子。血流稀释、运走促凝物质和活化的凝血因子。DIC弥散性血管内凝血15其它机体抗凝机制单核巨噬细胞和肝细胞清除内毒素、免疫复合物等问题：DIC的概念?主要的体液抗凝因素?DIC弥散性血管内凝血16问

9、题：DIC弥散性血管内凝血16体液抗凝Humoral Anticoagulation组织因子途径抑制物抗凝血酶蛋白C系统纤维蛋白溶解系统DIC弥散性血管内凝血17体液抗凝组织因子途径抑制物DIC弥散性血管内凝血17DIC形成机制大量组织损伤血管内皮细胞损伤血小板聚集凝血因子与血小板耗竭纤维蛋白溶解纤维蛋白溶酶激活凝血因子水解纤维蛋白降解产物凝血酶血小板聚集纤维蛋白交联广泛微血栓出血血管栓塞微血管病性溶血性贫血缺血组织损伤释放组织因子-DIC弥散性血管内凝血18DIC形成机制大量组织血管内皮血小板凝血因子与血小板纤维蛋白产科并发症: 胎盘释放组织因子急性早幼粒白血病:胞浆颗粒释放组织因子癌细胞:

10、一些癌细胞胞膜表达组织因子感染性疾病:内毒素外毒素激活单核细胞 IL-6,TNF 内皮细胞组织因子表达组织损伤:脑、肺、胎盘等组织因子最丰富 引起大量组织因子释放的一些疾病Causes of Release of Tissue FactorDIC弥散性血管内凝血19产科并发症: 胎盘释放组织因子引起大量组织因子释放的一些疾病严重感染和内毒素血症强烈免疫反应生成过量抗原-抗体复合物持续广泛的组织缺血缺氧严重酸中毒等广泛血管内皮细胞损伤原因Causes of Extensive Damage of Vascular Endothelial Cells DIC弥散性血管内凝血20广泛血管内皮细胞损伤

11、原因DIC弥散性血管内凝血20单核吞噬系统功能受损肝功能障碍(体内单核吞噬系统的主要脏器,制造凝血因子,抗凝血酶,蛋白C,蛋白S)血液高凝状态(妊娠后期:凝血因子含量; 酸中毒:肝素活性,凝血因子活性,血小板聚集性) 微循环障碍 (血液淤滞,血小板聚集,酸中毒:内皮细胞损伤)纤溶功能降低(高龄、吸烟、糖尿病和妊娠后期，体内的纤溶功能常明显降低) 影响DIC发生发展的因素Predisposing Factors for DICDIC弥散性血管内凝血21单核吞噬系统功能受损影响DIC发生发展的因素DIC弥散性血管问题：DIC的形成机制?DIC弥散性血管内凝血22问题：DIC弥散性血管内凝血22DI

12、C的功能代谢变化Functional & Metabolic Changes of DIC1. 出血2. 器官功能障碍3. 休克4. 微血管病性溶血性贫血DIC弥散性血管内凝血23DIC的功能代谢变化1. 出血DIC弥散性血管内凝血23凝血因子、血小板过度消耗纤溶系统激活(子宫，前列腺，肺富含纤溶酶原激活物；应急，缺氧内皮细胞释放纤溶酶原激活物)纤维蛋白降解产物(FDP)形成,对凝血酶，血小板聚集及纤维蛋白交联抑制1. 出血 (Bleeding)DIC弥散性血管内凝血24凝血因子、血小板过度消耗1. 出血 (Bleeding)DI2. 器官功能障碍Organ Disorders华-佛综合征(W

13、aterhouse-Friderichsen syndrome)微血栓导致肾上腺皮质出血坏死产生的肾上腺皮质功能障碍。席-汉综合征(Sheehan syndrome)微血栓导致垂体出血坏死产生的功能障碍。DIC弥散性血管内凝血252. 器官功能障碍华-佛综合征(Waterhouse-Fri3. 休克（Shock）缺血,缺氧酸中毒回心血量微栓塞心肌功能障碍凝血激活补体及激肽系统血管扩张毛细血管通透性血粘度血液流动阻力出血器官功能障碍DIC弥散性血管内凝血263. 休克（Shock）缺血,缺氧酸中毒回心血量微栓塞心肌功4. 微血管病性溶血性贫血Microangiopathic Hemolytic

14、Anemia裂体细胞(schistocyte)在慢性DIC和有些亚急性DIC外周血涂片可发现新月形、盔甲形、星形、三角形等变形红细胞，被称为裂体细胞（schistocyte）。裂体细胞变形能力显著降低，脆性增高，容易破裂，发生溶血。因微血管发生病理变化而导致红细胞破裂引起的贫血，称为微血管病性溶血性贫血。外周血涂片中发现较多schistocyte（超过红细胞数2%），是诊断DIC的重要参考指标。 DIC弥散性血管内凝血274. 微血管病性溶血性贫血裂体细胞在慢性DIC和有些亚急性D问题：华-佛综合征、席汉综合征?微血管病性溶血性贫血?DIC弥散性血管内凝血28问题：DIC弥散性血管内凝血28高

15、凝期: 凝血酶增多，微血栓形成。消耗性低凝期: 凝血因子、血小板消耗，纤溶系统激活，出血。继发性纤溶期: 纤溶酶增多，纤维蛋白降解产物(FDP)形成。DIC的分期及其特点（Stages of DIC and Their Characteristics）DIC弥散性血管内凝血29高凝期: 凝血酶增多，微血栓形成。DIC的分期及其特点（St根据DIC发生快慢:1. 急性型 2. 慢性型3. 亚急型根据代偿情况：1. 失代偿型2. 代偿型3. 过度代偿型DIC分型（Types of DIC） DIC弥散性血管内凝血30根据DIC发生快慢:DIC分型（Types of DIC） 各型DIC的特征Cha

16、racteristics of Different DIC Types急性型：常在数小时到一、二天内发生，临床表现以休克和出血为主，病情迅速恶化，分期不明显。多见于严重感染、急性溶血、严重创伤、急性移植排斥反应等。慢性型：发病缓慢，病程可达数月或更长，临床表现不明显，出血轻微、休克少见，常表现为器官功能障碍。多见于恶性肿瘤、胶原病、慢性溶血性贫血。亚急性型：常在数日至几周内逐渐发病。多见于癌症扩散、死胎滞留等，DIC弥散性血管内凝血31各型DIC的特征急性型：常在数小时到一、二天内发生，临床表现失代偿型：凝血因子和血小板消耗占优势，数量减少；临床表现：出血、休克；多见于急性型DIC。代偿型：凝

17、血因子和血小板的生成和消耗基本平衡，临床表现不明显或轻微；多见于轻度DIC。过度代偿型：凝血因子和血小板生成超过消耗；临床表现不明显；多见于慢性或恢复期DIC。各型DIC的特征Characteristics of Different DIC TypesDIC弥散性血管内凝血32失代偿型：凝血因子和血小板消耗占优势，数量减少；临床表现：出Platelet count: Markedly decreasedProthrombin time: IncreasedActivated partial thromboplastin time: IncreasedFibrin degradation pro

18、ducts: Markedly increasedFibrinogen: Normal or decreasedAntithrombin III: Markedly decreasedProtein C: Markedly decreasedLaboratory Findings in DICDIC弥散性血管内凝血33Platelet count: Markedly decr问题：DIC的分期与特点?DIC的分型?DIC弥散性血管内凝血34问题：DIC弥散性血管内凝血34A 56-year-old man was admitted to the emergency department aft

19、er a car accident. He had several bone fractures, a cerebral contusion, and hemodynamic instability caused by a ruptured spleen. Emergency splenectomy and aggressive administration of fluids restored hemodynamic stability, and the patient was transferred to the intensive care unit (ICU). A few hours

20、 later, profuse extravasation was noted from the abdominal drains, endotracheal tube, and puncture sites of all intravascular lines. Clinical Case DIC弥散性血管内凝血35A 56-year-old man was admitteLaboratory tests showed a rapidly falling hemoglobin level and a platelet count of 25,000/L (normal150,000/L).

21、The activated partial thromboplastin time (aPTT) was 44 sec (normal, 28), prothrombin time (PT) was 29 sec (normal, 12.5). The level of fibrinogen degradation products was 360-520 g/L (normal, 40) and the plasma antithrombin III level was 28% (normal, 80-120). Clinical Case DIC弥散性血管内凝血36Laboratory t

22、ests showed a rapBased on these findings, the diagnosis was DIC secondary to severe trauma. Surgical exploration revealed diffuse oozing of blood at the site of the operation, but only partial surgical hemostasis could be achieved. The patient was given supportive treatment with large infusions of fresh plasma and platelet concentrates. The bleeding stopped 48 hours later. Coagulation parameters eventually returned to normal and the subsequent clinical course was uneventful. Clinical Case DIC弥散性血管内凝血37Based on these f