卒中宏观管理与整体化治疗课件

1、卒中宏观管理与整体化治疗卒中宏观管理与整体化治疗卒中宏观管理与整体化治疗卒中宏观管理与整体化治疗卒中宏观管理与整体化治疗卒中宏观管理2010年年龄标化卒中发病率从全球的发病率可以看到，中国脑血管病发病率是全世界最高的国家之一，与俄罗斯和蒙古是全世界第一方阵。我国是卒中高发国，卒中发病人数是心肌梗死的2-3倍。我国脑卒中防控中的问题我国卒中发病率仍是全球最高的国家之一1. 王拥军， CSC2014中国缺血性卒中诊治现状、进步和差距2. 2012中国心血管病报告2021/1/522010年年龄标化卒中发病率从全球的发病率可以看到，中国脑血我国卒中发病过早是亟待解决的主要问题 2010年卒中死亡-发

2、病比我国脑卒中防控中的问题我国卒中死亡率呈下降趋势,卒中死亡-发病比是全球最低的国家之一，这个原因可能是因为中国卒中患者平均发病年龄较西方国家低近10岁，所以10年的差别造成中国患者可能恢复要容易一些，病死率低一些。我国卒中的下一个目标应该是推迟发病时间。 王拥军， CSC2014中国缺血性卒中诊治现状、进步和差距2021/1/53我国卒中发病过早是亟待解决的主要问题 2010年卒中死亡-2010年卒中年龄标化残疾调整生命年（DALY）我国脑卒中防控中的问题 我国卒中引起的残疾仍较严重从致残的程度来讲，中国处于全世界残疾影响程度的中等水平，中国脑血管病引起的残疾和死亡，也就是不良预后仍较严重。

3、王拥军， CSC2014中国缺血性卒中诊治现状、进步和差距2021/1/542010年卒中年龄标化残疾调整生命年（DALY）我国脑卒中防我国脑卒中防控中的问题我国民众的卒中防治知识薄弱在我国病人中，缺血性卒中占65%，比北美国家还要高一些。但TIA病人比北美国家低好几倍，这并不是中国TIA发病率低，而是很多TIA病人不来就诊，或只是在门诊就诊没有住院。 王拥军， CSC2014中国缺血性卒中诊治现状、进步和差距中国和西方住院卒中疾病构成2021/1/55我国脑卒中防控中的问题我国民众的卒中防治知识薄弱在我国病人中我国患者对卒中二级预防重视不够降压治疗长期依从性对结局的影响我国的病人在出院之后如

4、果吃药坚持不到9个月的话，病人1年的死亡率会大大增加，而这个增加跟吃药时间是高度相关的，依从性越好，临床预后越好。王拥军， CSC2014中国缺血性卒中诊治现状、进步和差距我国脑卒中防控中的问题2021/1/56我国患者对卒中二级预防重视不够降压治疗长期依从性对结局的影响我国在脑血管病的防治方面还落后于西方国家，其原因突出表现在以下几个方面：缺乏基于脑血管病发病特点的急性脑血管事件救治快捷通道，在急救转运院内救治几个关键环节中存在不足之处。缺乏系统、有效的脑血管病科普教育网络，在疾病早期不能给予足够重视，错过早期有效干预机会；不能坚持长期监测和服药，造成脑血管病的高复发率。脑血管病急性期的治疗

5、方法多样，需要规范诊疗技术。相关救治医院水平参差不齐，需要根据诊疗资质进行分级化管理。相关专业技术人员的急性脑血管病事件救治水平有待提高。我国急性脑血管病患者缺乏大样本的系统研究，急需建立信息整理分析平台，从根本上提高脑血管病的救治水平。我国脑卒中防控中的问题2021/1/57我国在脑血管病的防治方面还落后于西方国家，其原因突出表现在以卒中传统医疗模式药物治疗为主单学科治疗急性卒中救治不及时医师多针对个人经验治疗忽视高危人群的防控死亡率致残率复发率发病率缺乏整体化治疗体系我国脑卒中防控中的问题2021/1/58卒中传统医疗模式药物治疗为主急性卒中救治不及时医师多针对个人整体治疗(holisti

6、e therapy)强调利用所有资源和求助于人的生活空 间进行心理和身体整合工作的疗法，由奥托(otto，HA.)在20世纪 60年代提出；整体治疗共有七部分组成: 1. 求治的健康模式:一个人来求医实际上就是他的需要的表达，症状系统的功能 实际上就是促进病人去求得帮助和支持； 2. 集体和个体治疗相结合； 3. 身体工作作为治疗的一部分，即强调心理和身体同时进行治疗； 4. 治疗中的生活空间的优化利用，即利用人际关系和物理环境作为治疗的辅助； 5. 信仰系统的工作，包括精神的、宗教的，甚至对死亡的价值和态度。 6. 自我概念、自我意象和性力(包括性态度、性意象等)作为治疗的重要因素。 7.

7、折衷和扩大的治疗队伍，这支队伍中包括躯体治疗者和心理治疗者。 整体治疗/生物-心理-社会医学模式2021/1/59整体治疗(holistie therapy)强调利用所有资源整体治疗的原则强调单一的药物治疗对患者的临床痊愈是不够的，只有与疾病相关知识教育、社会心理干预、心理治疗、家庭治疗等方式结合起来才能促进患者的全面康复。 1.整体性治疗主要面向两大群体，一方面是针对患者，另一方面则是针对患者 的家庭或主要照料者。 2.对于患者而言，药物治疗是重要手段，但系统的心理治疗同样不可忽视，家 庭成员对患者的照顾及态度也会影响疾病的预后。 3.对患者家庭的心理教育，甚至是将家庭成员纳入的家庭治疗，力

8、求改善家庭 环境中的人际关系等，这些都将对促进患者的全面康复、减少复发起到积 极的作用。整体治疗的原则2021/1/510整体治疗的原则强调单一的药物治疗对患者的临床痊愈是不够的，只欧美的发达国家一系列研究表明，整合多学科、多层次、多环节的医疗服务资源，促进卒中患者接受一套完整的、连续的、组织化的医疗服务体系。危险因素识别、快速合理转运或远程卒中会诊、卒中单元、合理康复以及二级预防、并发症管理等一系列环状系统医疗服务，大大提高了卒中患者的医疗效率、降低了医疗成本、改善了患者生存质量。整体化防治体系急性卒中救治筛查与防控卒中整体化治疗2021/1/511欧美的发达国家一系列研究表明，整合多学科、

9、多层次、多环节的医门诊筛查体检筛查病房-卒中单元卒中高危人群评估与干预基层网络高危人群医院随访危险人群社区管理卒中整体化治疗/卒中防控整体化2021/1/512门诊筛查病房-卒中单元卒中高危人群基层网络高危人群危险人群卒中整体化治疗/优化治疗方案卒中的处理应包括一级预防、急救医疗服务、一般治疗、特殊治疗、并发症处理、二级预防和康复1,2一级预防急性期治疗二级预防改变不良生活方式，监控危险因素，降低卒中发生率。（高血压、糖尿病、抽烟等）进行健康教育和危险因素的治疗与控制，预防复发。（降压、降脂、降糖、抗栓等）包括一般治疗、特殊治疗和并发症的处理。（溶栓，抗血小板，抗凝，神经保护等。）卒中康复促进

10、功能恢复，降低致残率，改善认知等。 1.ESO-Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008.2.Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke.Stroke.20133.2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南4.中国卒中康复治疗指南(2011)欧美指南推荐：2021/1/513卒中整体化治疗/优化治疗方案卒中的处理应包括一级预防、急救医“INTERSTROKE研究包括22个国家

11、共3000例初发急性卒中和3000例对照例，其中81%来自于东南亚、印度及非洲等中低收入国家和地区。”10个可控危险因素解释了90%卒中风险Lancet 2010: 376; 11223危险因素风险比（99%CI）高血压34.6% (30.439.1)吸烟18.9% (15.323.1)腰臀比值26.5% (18.836.0)饮食18.8% (11.229.7) 体力活动28.5% (14.548.5)糖尿病5.0% (2.69.5)酒精3.8% (0.914.4)心理因素4.6% (2.19.6) 心源性因素6.7% (4.89.1)脂蛋白B/脂蛋白A1比值24.9% (15.737.1)一

12、级预防:进一步重视危险因素识别2021/1/514“INTERSTROKE研究包括22个国家共3000例初发急 卒中急救流程概括为： Detection（发现） 识别卒中的症状与体征 Dispatch （派遣） 拨打急救电话、EMS优先派遣 Delivery （转运） 迅速运输院前通知医院 Door（到院） 立即急诊分诊 Data （信息） 急诊评估、迅速进行实验室 和影像学检查 Decision（决策） 诊断和决定适合的治疗 Drug （治疗） 用药给予适当的药物和其 他干预措施 Disposition（安置） 及时收入卒中单元、NICU 或转诊Stroke, 2013急性期治疗:凸显救治体

13、系的整体化医疗的有效性取决于各个过程之间有机的结合2021/1/515 卒中急救流程概括为：Stroke, 2013急性期治疗:凸公众的健康教育普及早期症状的识别和自救。提高公众预防卒中和认识卒中的意识。卒中院前急救系统和培训专业急救医疗系统(EMS) 人员。启用卒中呼叫系统,使卒中病人处于高度优先的位置,确保卒中病人得到快速的评估和转运。院前处理的关键-快速合理转运急性期治疗:凸显救治体系的整体化2021/1/516公众的健康教育普及早期症状的识别和自救。院前处理的关键-快卒中单元(stroke unit，su): 是一个整体化医疗的概念狭义: 在医院的一定区域，由神经专科医师、专业护士、物

14、理治疗师、心理医师、语言康复师和社会工作者组成的有机整体，对脑卒中患者进行全面的药物治疗、肢体功能康复、语言训练、心理康复和健康教育。广义: 把患者的管理，延续到出院后的家庭治疗，社会保健，形成卒中管理的社会系统工程。急性期治疗:凸显救治体系的整体化院中处理的核心-卒中单元2021/1/517卒中单元(stroke unit，su): 是一个整体化医疗 整体化治疗合作的多学科医疗教育和培训专业队伍（卒中和/或康复）卒中单元的特点2021/1/518 整体化治疗合作的多学科医疗教育和培训专业队伍卒中单急性期治疗:凸显救治体系的整体化指南推荐-中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014 溶栓 （1）静

15、脉溶栓对缺血性脑卒中发病3h内（I级推荐，A级证据）和3-4.5h（I级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。如没有条件使用rt-PA，且发病在6h内，可严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物（I级推荐，C级证据）。溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（I级推荐，B级证据）。中华神经科杂志2015,4 2021/1/519急性期治疗:凸显救治体系的整体化指南推荐-中国急性期缺血性脑急性期治疗:凸显救治体系的整体化 抗血小板对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在

16、发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/d（I级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量（50-150mg/d)，详见中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014。溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（I级推荐，B级证据）。对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（III级推荐，C级证据）。中华神经科杂志2015,4 指南推荐-中国急性期缺血性脑卒中诊治指南20142021/1/520急性期治疗:凸显救治体系的整体化 抗血小板中华神经科急性期治疗:凸显救治体系的整体化抗凝对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（I级推荐，

17、A级证据）。关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择（IV级推荐，D级证据）。特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂（I级推荐，B级证据）对缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进一步研宄证实（III级推荐，B级证据）。凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚待更多研宄进一步证实。目前这些药物只在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用（III级推荐，B级证据）。中华神经科杂志2015,4 指南推荐-中国急性期缺血性脑卒中诊治指南20142021/1/521急性期治疗:凸显救治体系的整体化抗凝中华神经科杂志201急性期治疗:凸显救治体

18、系的整体化 神经保护神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（I级推荐，B级证据）。缺血性脑卒中起病前己服用他汀的患者，可继续使用他汀（II级推荐，B级证据）上述一些有随机对照试验的药物在临床实践中应根据具体情况个体化使用（II级推荐，B级证据）中华神经科杂志2015,4 指南推荐-中国急性期缺血性脑卒中诊治指南20142021/1/522急性期治疗:凸显救治体系的整体化 神经保护中华神经科门诊病人的康复服务继续治疗健康教育建立卒中预防/危险因素控制门诊社区卒中病人服务体系急性期治疗:凸显救治体系的整体化院后处理-整体化治疗的重要构成2021/1/523门诊病人的康复服务急

19、性期治疗:凸显救治体系的整体化院后处理-二级预防应该从急诊室开始实施！中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):154160中国最新出台的2010卒中二级预防指南明确指出：二级预防应从急性期就开始实施。旨在提醒广大神经科医生要准确把握卒中/TIA二级预防启动的最佳时机，以期将卒中复发风险尽可能降到最低。二级预防:正逐步走向整体化治疗2021/1/524二级预防应该从急诊室开始实施！中国缺血性脑卒中和TIA二级预Stroke. 2014;45:00-00卒中复发降低得益于抗血小板治疗和采取有效措施治疗高血压和高脂血症、房颤对于所有存在颈内动脉狭窄和TIA

20、或卒中的患者，最佳药物治疗应包括抗血小板治疗、他汀治疗，以及改善危险因素2014新指南： 二级预防措施应包括抗血小板、他汀以及改善危险因素二级预防:正逐步走向整体化治疗2021/1/525Stroke. 2014;45:00-00卒中复发降低得益于卒中危险因素人群归因危险度（99%CI）OR高血压史34.6%(30.4%-39.1%)2.64吸烟18.9%(15.3%-23.1%)2.09腰臀比26.5%(18.8%-36.0%)1.65饮食18.8%(11.2%-29.7%)1.35规律体力活动28.5%(14.5%-48.5%)0.69糖尿病5.0%(2.6%-9.5%)1.36饮酒3.8

21、%(0.9%-14.4%)1.51心理应激4.6%(2.1%-9.6%)1.30心脏原因6.7%(4.8%-9.1%)2.38ApoB/ApoA124.9%(15.7%-37.1%)1.89INTERSTROKE研究：约90%的卒中风险归因于10种可控危险因素ODonnell MJ, et al. Lancet. 2010; 376(9735): 112-23.二级预防中的关键1：高血压管理2021/1/526卒中危险因素人群归因危险度（99%CI）OR高血压史34.6 血压管理何时启动降压治疗？降压目标人群？降压目标值和幅度？如何选择降压药物？2021/1/527 血压管理何时启动？降压？降

22、压目标值？如何选择？2021既往指南对急性期卒中降压治疗时机的推荐不一2011AHA/ASA卒中二级预防指南 2013ESH/ESC高血压指南 2010年中国急性缺血性卒中诊疗指南/neuro/info-progress/show-63308_100.html血压管理2021/1/528既往指南对急性期卒中降压治疗时机的推荐不一2011AHA/ 血压管理何时启动降压治疗？降压目标人群？降压目标值和幅度？如何选择降压药物？2021/1/529 血压管理何时启动？降压？降压目标值？如何选择？20212014急性缺血性卒中治疗指南：急性卒中患者的血压管理Neurologia.2014 Mar;29(

23、2):102-22.卒中急性期应慎重使用降压药物只有当收缩压大于185mmHg或舒张压大于105mmHg，才推荐开始降压治疗防止血压剧烈下降超过20%血压管理2021/1/5302014急性缺血性卒中治疗指南：急性卒中患者的血压管理Neu降压治疗目标人群Stroke. 2014;45:00-00.未曾接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，入院数天后，如果SBP140 mmHg，或DBP 90 mmHg，可以开始降压治疗（I类，B级）。 而SBP140 mmHg，或DBP 90 mmHg患者的降压治疗，获益不确定（IIb类，C级）有明确高血压病史、已接受过治疗的缺血性卒中或TIA患者，为预防卒中

24、复发或预防其他血管事件发生，入院数天后可以恢复降压治疗（I类，A级）2014 ASA/AHA卒中二级预防指南2021/1/531降压治疗目标人群Stroke. 2014;45:00-00. 血压管理何时启动降压治疗？降压目标人群？降压目标值和幅度？如何选择降压药物？2021/1/532 血压管理何时启动？降压？降压目标值？如何选择？2021降压治疗目标值Stroke. 2014;45:00-00.降压目标一般应该达到140mmHg/90mmHg（IIa类，B级）对于既往有腔隙性脑梗死的患者，收缩压控制在130mmHg是合理的（IIb类，B级）2014 ASA/AHA卒中二级预防指南2021/1

25、/533降压治疗目标值Stroke. 2014;45:00-00.降 何时启动他汀治疗？他汀治疗目标人群？LDL-C目标值和降脂幅度？如何选择他汀类药物？二级预防中的关键2：血脂管理2021/1/534 何时启动？他汀治疗？LDL-C目标值？如何选择？二级预2013 AHA/ASA 缺血性卒中早期管理指南提出他汀的神经保护作用机制指南明确提出他汀在缺血性卒中急性期的神经保护作用机制他汀除了降低LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）的作用外，还表现出（卒中）急性期神经保护作用，这包括内皮保护、改善脑血流和抗炎症作用Stroke. published online January 31, 2013何时启

26、动他汀治疗2021/1/5352013 AHA/ASA 缺血性卒中早期管理指南提出他汀的神2013 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南推荐他汀用于缺血性卒中急性期治疗缺血性卒中发病时已服用他汀治疗的患者，在急性期继续他汀治疗是合理的（IIa类推荐，B级证据）（新推荐）Among patients already taking statins at the time of onset of ischemic stroke, continuation of statin therapy during the acute period is reasonable (Class IIa;Leve

27、l of Evidence B). (New recommendation)Stroke. published online January 31, 2013何时启动他汀治疗2021/1/5362013 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南推荐他汀 血脂管理何时启动他汀治疗？他汀治疗目标人群？LDL-C目标值和降脂幅度？如何选择他汀类药物？2021/1/537 血脂管理何时启动？他汀治疗？LDL-C目标值？如何选择他汀治疗目标人群临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）定义为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉或其他血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增

28、）动脉粥样硬化源性周围动脉疾病（新增）Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.2021/1/538他汀治疗目标人群临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾 血脂管理何时启动他汀治疗？他汀治疗目标人群？LDL-C降低幅度和目标值？如何选择他汀类药物？2021/1/539 血脂管理何时启动？他汀治疗？LDL-C降低幅度？如何选SPARCL-LDL亚组-LDL-C降幅50%进一步降低卒中风险卒中 HR(95% CI)*P值全部卒中 LDL-C没有变化* (作为参考值) 下降幅度 50% 下降幅度 50%1.000.89 (0.73, 1.08)0.69 (0.55, 0.87) 0.220.002缺血性卒中 LDL-C没变化* (作为参考值) 降低幅度 50% 降低幅度 50%1.000.90 (0.73, 1.12)0.67 (0.52, 0.86) 0.340.002* 自基线变化百分比* 对性别和基线年龄进行校正后，用Cox模型计算风险的百分比变化基于55045个LDL-C检测值的分析