临床营养的应用课件

1、临床营养的应用临床营养的应用课件1临床营养的应用临床营养的应用课件1临床营养的发展史现代临床营养的研究和应用有30余年19701971年，AIO临床前动物实验。 1972年，Solassol等人首次报道全合一(AIO)安全应用于临床。1988年，ASPEN，将AIO定名为全营养混合液(Total Nutrient Admixture, TNA)。1994年，90的欧洲及美国TPN是AIO，并且逐渐在亚洲及非洲普及。临床营养的应用课件2临床营养的发展史现代临床营养的研究和应用有30余年临床营养的临床营养的发展史临床营养的价值被充分重视和接受维持和纠正营养状态，增强抗病能力提高治愈率、缩短住院时间

2、挽救生命、提高生活质量临床营养的应用课件3临床营养的发展史临床营养的价值被充分重视和接受临床营养的应用临床营养的目的保持机体蛋白不被消耗使已消耗的组织蛋白得到补充过度到肠内营养要达到以上目的，临床营养必须提供足够的外源性氮源并补充足量的非氮白热卡，才能使负氮平衡逐步过渡到氮平衡或正氮平衡临床营养的应用课件4临床营养的目的保持机体蛋白不被消耗临床营养的应用课件4热卡和氮的生理需要量热卡：13001800Kcal/天氮：911克/天临床营养的应用课件5热卡和氮的生理需要量热卡：13001800Kcal/天临床食物（淀粉、双糖）糊精、麦芽糖淀粉酶远端空肠低聚糖酶绒毛膜内单糖吸收肝脏门静脉合成肝糖元肝

3、静脉组织细胞碳水化合物的代谢合成糖原、供能转变成脂肪、合成氨基酸占人体干重2，是体内主要供能物质临床营养的应用课件6食物（淀粉、双糖）糊精、麦芽糖淀粉酶远端空肠低聚糖酶糖原的合成与转化体内主要的储能形式 肝糖原100g 饥饿时调节血糖肌糖原150400g 肌肉活动时直接利用过量摄入葡萄糖，转变成脂肪存积于组织器官中临床营养的应用课件7糖原的合成与转化体内主要的储能形式 临床营养的应用课件7糖的分解代谢有氧氧化机体的主要获能方式糖酵解缺氧和肌肉运动局部血流不畅也是糖、脂肪、氨基酸代谢的初步途径葡萄糖二氧化碳、水36或38ATP葡萄糖丙酮酸2ATP临床营养的应用课件8糖的分解代谢有氧氧化机体的主要

4、获能方式葡萄糖二氧化碳、水3糖代谢的调节正常血糖 4.55.5mmol/L激素调节 胰岛素和胰高血糖素儿茶酚胺、糖皮质激素、生长素在应激时发挥作用糖的利用率 56mg/kg*min临床营养的应用课件9糖代谢的调节正常血糖 4.55.5mmol/L临床营养的应病态时糖代谢的变化血糖下降糖异生维持血糖稳定适应性代谢反应代谢率下降中枢神经利用酮体饥饿或禁食24小时，体内糖原全部耗尽感染、创伤等应激下，神经内分泌系统受到刺激引起糖代谢紊乱的表现主要是：高血糖、糖利用率降低、糖耐量下降、糖异生作用增强临床营养的应用课件10病态时糖代谢的变化血糖下降糖异生维持血糖稳定适应性代谢反应代葡萄糖的特点廉价易得绝

5、大多数组织细胞可以利用葡萄糖热卡少呼吸商大大量使用有副作用临床营养的应用课件11葡萄糖的特点廉价易得临床营养的应用课件11碳水化合物主要功能：供能、供给生物合成的碳原子供能4kcal/g高浓度制剂应中心静脉输注过多输入糖可转化为脂肪沉积于脏器(如肝脏)临床营养的应用课件12碳水化合物主要功能：供能、供给生物合成的碳原子临床营养的应用碳水化合物机体利用葡萄糖的能力：56g/kg*min，最大利用率750g/d，实际300400g/d，过多输入会引起高血糖、高渗性非酮性昏迷大量输入葡萄糖时需补充胰岛素，810g/1u目前临床上用葡萄糖和脂肪乳来供能：双能源系统临床营养的应用课件13碳水化合物机体利

6、用葡萄糖的能力：56g/kg*min，最大蛋白质的特点任何蛋白质都有功能大多数蛋白质在肝脏合成临床营养的应用课件14蛋白质的特点任何蛋白质都有功能临床营养的应用课件14蛋白质和氨基酸代谢食物蛋白多肽小分子肽、氨基酸吸收胃蛋白酶、胰酶、蛋白酶寡太酶占机体的45， 每日最低生理需要量3540g氨基酸是蛋白质的基本组成单位临床营养的应用课件15蛋白质和氨基酸代谢食物蛋白多肽小分子肽、氨基酸吸收胃蛋白酶、氨基酸的代谢机体通过中心法则合成蛋白质分解：转氨、脱氨、生酮、生 糖、 经三羧酸循环氧化转变：非蛋白质含氮物质临床营养的应用课件16氨基酸的代谢机体通过中心法则合成蛋白质临床营养的应用课件16氨基酸的

7、脱氨基作用氧化脱氨基作用 肝、脑、肾 L谷氨酸脱氢酶作用 转氨基作用 转氨酶的作用 ALT、AST最重要联合脱氨基作用非氧化脱氨基作用临床营养的应用课件17氨基酸的脱氨基作用氧化脱氨基作用临床营养的应用课件17酮酸代谢经氨基化生成非必需氨基酸在体内转变成糖和脂类氧化供能临床营养的应用课件18酮酸代谢经氨基化生成非必需氨基酸临床营养的应用课件18必需氨基酸亮 异 亮 蛋 苯丙 苏 赖 色 缬半必需氨基酸：蛋氨酸 苯丙氨酸婴幼儿：组氨酸条件必需氨基酸：精氨酸临床营养的应用课件19必需氨基酸亮 异 亮 蛋 苯丙 苏 赖 色 缬临床营养的应特殊氨基酸芳香族氨基酸：色氨酸 苯丙氨酸 酪氨酸支链氨基酸：亮

8、氨酸 异亮氨酸 缬氨酸 临床营养的应用课件20特殊氨基酸芳香族氨基酸：色氨酸 苯丙氨酸 酪氨酸临床营养的应氨基酸的一般代谢氨基酸尿素 谷氨酰胺酸NH3a酮酸葡萄糖酮体或脂肪CO2H2O能量必需的含氮化合物非必需氨基酸氨的代谢临床营养的应用课件21氨基酸的一般代谢氨基酸尿素 谷氨酰胺酸NH3a酮酸葡三羧酸循环 完整的代谢体系糖脂肪氨基酸三羧酸循环临床营养的应用课件22三羧酸循环 完整的代谢体系糖脂肪氨基酸三羧酸循环临床营养的血氨的来源血氨的三个来源：组织器官中氨基酸和胺分解产生的氨肠道吸收的氨肾小管上皮细胞分泌的氨临床营养的应用课件23血氨的来源血氨的三个来源：临床营养的应用课件23氨的去路氨的

9、三个去路：肝脏内合成尿素 谷氨酰胺的合成 是氨的解毒产物 氨的储存及运输形式 合成非必需氨基酸、嘌呤碱、嘧啶碱临床营养的应用课件24氨的去路氨的三个去路：临床营养的应用课件24尿素的形成氨、CO2氨基甲酰磷鸟氨酸瓜氨酸精氨酸尿素、鸟氨酸ATP、H2ONH3在肝脏线粒体内合成临床营养的应用课件25尿素的形成氨、CO2氨基甲酰磷鸟氨酸瓜氨酸精氨酸尿素、鸟氨酸病态时蛋白质和氨基酸的代谢饥饿初期分解加快合成减少蛋白质分解是最终阶段，只能持续几天分解利用的顺序：消化食物的蛋白 肌肉蛋白 脏器蛋白应激状态下，分解增强尿氮排出增多，一周左右达负氮平衡重度应激时，营养摄入减少，肝脏利用氨基酸能力下降临床营养的

10、应用课件26病态时蛋白质和氨基酸的代谢饥饿初期分解加快合成减少临床营养的氨基酸生理需要量1000毫升/天（911克氮）合理的氨基酸配方：复方氨基酸是理想的氮源直接输入白蛋白、血浆、全血的缺点: (1)不经济 (2)不符合生理特点 (3)半衰期长 (4)利用缓慢而不充分 (5)可能诱发一些疾病临床营养的应用课件27氨基酸生理需要量1000毫升/天（911克氮）临床营养的应复方氨基酸液三种模式：鸡蛋白模式、人乳模式、WHO/FAO提供的人乳全蛋白模式应含有多种EAA和NEAAEAA和NEAA的比值1:13为宜含氨量低，可预防高氨血症常用制剂:乐凡命（含氮量高）临床营养的应用课件28复方氨基酸液三种

11、模式：鸡蛋白模式、人乳模式、WHO/FAO提乐凡命 -优质平衡型18种氨基酸注射液每1000毫升含量乐凡命 5%乐凡命 8.5%乐凡命 11.4%含氮量（克）7.91418氨基酸含量（克）5085114EAA(%)44.444.844.8E/T2.82.82.8BCAA(%)18.218.318.3总能量210kcal(0.88MJ)350kcal(1.4MJ)460kcal(1.9MJ)pH值约5.6约5.6约5.6渗透压(mosm/KgH2O)约450约810约1130临床营养的应用课件29乐凡命 -优质平衡型18种氨基酸注射液每1000毫升含量乐乐凡命配方科学合理： 必需氨基酸含量45，

12、适合最佳蛋白合成需要 E/T比值2.8，与人体蛋白极其相似，生物利用度高临床营养的应用课件30乐凡命配方科学合理：临床营养的应用课件30乐凡命配方科学合理：甘氨酸含量低：避免了高氨血症的危险谷氨酸、天门冬氨酸含量低：减少了临床输注过程中恶心，呕吐的不良反应的发生临床营养的应用课件31乐凡命配方科学合理：临床营养的应用课件31特殊复方氨基酸制剂肝病用氨基酸制剂：15氨基酸注射液-800肾病用氨基酸制剂：氨复命15-HBC谷胺酰胺注射制剂：力肽，丙氨酰-谷氨酰胺双肽，具有很高的稳定性和水溶性不伴有任何副反应，20g/100ml/支，每日剂量1.52ml/kg临床营养的应用课件32特殊复方氨基酸制剂

13、肝病用氨基酸制剂：15氨基酸注射液-800重要氨基酸谷氨酰胺体内最丰富的氨基酸细胞外液中占25%骨骼肌中占60%（体内游离氨基酸库）是蛋白质合成的前体，代谢途径的中介物体内各组织中转运氮源肠道细胞的重要代谢原料，防止细菌移位是免疫细胞的能量来源临床营养的应用课件33重要氨基酸谷氨酰胺体内最丰富的氨基酸细胞外液中占25%骨骼力 肽 的 组 成20%的高浓度输液100ml含：20g N-(2) -L-丙氨酰-谷氨酰胺 = 8.2g 丙氨酸 13.46g 谷氨酰胺渗透压 921 mosmol/L pH 5.4 - 6.0滴定酸度 90-105 mmol NaOH/L临床营养的应用课件34力 肽 的

14、组 成20%的高浓度输液临床营 维持氮平衡和细胞内谷氨酰胺浓度 促进机体蛋白质合成力肽 /谷氨酰胺与机体蛋白合成临床营养的应用课件35 维持氮平衡和细胞内谷氨酰胺浓度力肽 /谷氨酰胺与机体蛋白 谷氨酰胺是肠道重要的能量来源 分解代谢时肠道对谷氨酰胺的需求增加 补充足够的谷氨酰胺/力肽 能保持或修复肠道的形态结构 维持肠道的功能 维持肠道正常的通透性，防止细菌移位 对于肠道损伤的治疗是有效并且经济的力肽/谷氨酰胺的作用临床营养的应用课件36 谷氨酰胺是肠道重要的能量来源力肽/谷氨酰胺的作用临床营养 谷氨酰胺是维持免疫细胞增殖和功能的能量来源 生理水平的谷氨酰胺是免疫细胞增殖和保持正常免疫功能的前

15、提 补充足够的谷氨酰胺/力肽 能提高免疫功能，从而有利于改善病人的预后力肽/谷氨酰胺的作用临床营养的应用课件37 谷氨酰胺是维持免疫细胞增殖和功能的能量来源力肽/谷氨酰胺力肽/谷氨酰胺的作用 谷氨酰胺是分解代谢状态下氮的来源 分解代谢时肌肉谷氨酰胺库显著减少 补充足够的谷氨酰胺对于维持肌肉谷 氨酰胺库和改善氮平衡是必要的 补充力肽 使肌肉蛋白质的合成增加2倍临床营养的应用课件38力肽/谷氨酰胺的作用 谷氨酰胺是分解代谢状态下氮的来源临床力肽 /谷氨酰胺 的临床益处 维持或恢复骨骼肌细胞中的谷氨酰胺水平 改善创伤后病人的氮平衡，提高蛋白质合成率 维持危重病人的肠道功能 维持机体正常的免疫功能 减

16、少手术后并发症，降低手术风险 缩短病人的住院时间 临床营养的应用课件39力肽 /谷氨酰胺 的临床益处 维持或恢复骨骼肌细胞中的谷氨应接受力肽 /谷氨酰胺的病人严重的分解代谢状况； 如：烧伤、创伤、大手术、急慢性感染、骨髓移植肠道功能损害； 如：炎性肠道病、感染性肠炎、短肠综合征、 放疗和化疗时的肠粘膜损害免疫缺陷综合征； 如：危重病时的免疫功能障碍进展期肿瘤病人； 如：在癌症恶病质时有谷氨酰胺水平下降( Ziegler, 1993 )临床营养的应用课件40应接受力肽 /谷氨酰胺的病人严重的分解代谢状况；( Zie脂肪的吸收和合成食物中的脂肪脂肪微粒游离胆固醇、脂肪酸胆汁酸盐消化酶小肠内消化十二

17、指肠下段、空肠上段吸收脂肪酸和甘油经门静脉入血，长链脂肪酸和甘油一酯经淋巴管入血临床营养的应用课件41脂肪的吸收和合成食物中的脂肪脂肪微粒游离胆固醇、脂肪酸胆汁酸脂肪的吸收和合成肝脏、脂肪组织、小肠是合成甘油三酯的主要场所临床营养的应用课件42脂肪的吸收和合成肝脏、脂肪组织、小肠是合成甘油三酯的主要场所脂肪和脂肪酸的分解代谢脂肪的动员脂肪酸的氧化酮体的生成和利用临床营养的应用课件43脂肪和脂肪酸的分解代谢脂肪的动员临床营养的应用课件43脂肪的动员饥饿、进食、交感神经兴奋激活cAMP蛋白激酶甘油三酯脂肪酶磷酸化分解脂肪甘油二酯、游离脂肪酸儿茶酚胺胰高血糖素血液临床营养的应用课件44脂肪的动员饥饿

18、、进食、交感神经兴奋激活cAMP蛋白激酶甘油三脂肪酸脂酰辅酶AATP、CoA、Mg+肉毒碱氧化多酶体线粒体反复脱氢、加水、再脱氢、硫解CO2H2OATP1分子软脂酸彻底氧化可生成129分子ATP脂肪酸的氧化临床营养的应用课件45脂肪酸脂酰辅酶AATP、CoA、Mg+肉毒碱氧化多酶体酮体的生成和利用乙酰乙酸、羟丁酸、丙酮肝脏产酮，但不利用酮、是输出能量的形式是肌肉尤其是脑组织的重要能源酮体产生过多 会引起酮症酸中毒临床营养的应用课件46酮体的生成和利用乙酰乙酸、羟丁酸、丙酮临床营养的应用课件46脂肪乳剂主要功能：供能、生物合成的碳原子、必需脂肪乳主要特点（1）含热量高9.1kcal/g（2）渗透

19、压小，可外周静脉输入（3）提供必需脂肪酸，预防必需脂肪乳缺乏症（4）静脉输注后利用度高（5）创伤、手术等应激状态下利用度提高（6）呼吸商低于糖和蛋白质，临床营养的应用课件47脂肪乳剂主要功能：供能、生物合成的碳原子、必需脂肪乳临床营养脂肪乳剂LCT：1418碳的长链甘油三酯MCT：612碳的中链甘油三酯英脱利匹特(Intralipid）（LCT）力能MCT（Lipovenos LCT/MCT各50)安全、无毒，可长期使用注意合理使用，保持脂肪微粒的稳定性临床营养的应用课件48脂肪乳剂LCT：1418碳的长链甘油三酯临床营养的应用课件脂肪乳剂MCT特点：进入线粒体不依赖肉毒碱，血清廓清快，氧化利

20、用快，不在器官组织中沉积，但可产生神经系统毒性作用，且不含必需脂肪酸临床营养的应用课件49脂肪乳剂MCT特点：进入线粒体不依赖肉毒碱，血清廓清快，氧化力能MCT/LCT的组成成分力能MCT10% 20%其它MCT10% 20%大豆油MCT磷脂 (g/l)甘油 (g/l)胆固醇酯 (mg/l)微粒直径 (um)能量 (Kcal/l)渗透压 (mOsm/l)pH 值保质期50/10050/1006g/12g2535/700.31030/1908272/2736.5-8.72 年50/10050/10012g/12g2535/700.31058/1908345/3806.5-8.72 年临床营养的应

21、用课件50力能MCT/LCT的组成成分力能MCT其它MCT大豆油50MCT 的结构和生化特征612个碳原子的饱和脂肪酸组成,水溶性较LCT高100倍,水解快且完全,易从肠腔吸收入门静脉系统较少与白蛋白结合,血中半衰期短肠外给予MCT时,其不在脂肪组织中储存,也较少发生肝脏脂肪浸润MCT穿过线粒体膜较少依赖肉毒碱临床营养的应用课件51MCT 的结构和生化特征612个碳原子的饱和脂肪酸组成,水MCT 的结构和生化特征MCT在所有组织中较LCT氧化快而完全MCT的生酮作用要高于LCT中链脂肪乳剂对脂蛋白代谢干扰少中链脂肪乳剂的脂质过氧化产生少临床营养的应用课件52MCT 的结构和生化特征MCT在所有

22、组织中较LCT氧化快而完MCT 的代谢特点MCT/LCT水解快速、容易LPL的活性依赖载脂蛋白C-II和白蛋白白蛋白缺乏时，LCT水解3-5%，MCT水解40-50%MCT的水解不需要载脂蛋白C-II临床营养的应用课件53MCT 的代谢特点MCT/LCT水解快速、容易临床营养的应用MCT代谢生成较多的酮体,对机体的酸碱平衡影响小生酮作用胰岛素水平降低时，生酮作用加强由于乙酸盐（来源于脂肪酸等）生成增加，生酮作用进一步加强中链脂肪酸比长链脂肪酸更容易生成酮体临床营养的应用课件54MCT代谢生成较多的酮体,对机体的酸碱平衡影响小生酮作用临酮体的作用:酮体能在肝外的组织细胞内氧化在饥饿状态, 酮体替

23、代葡萄糖供能减少蛋白质的糖异生,节省氮源MCT代谢生成较多的酮体,对机体的酸碱平衡影响小临床营养的应用课件55酮体的作用:MCT代谢生成较多的酮体,对机体的酸碱平衡影响MCT/LCT 体内代谢小结MCT 在血中的水解速率显著大于 LCTMCFA 细胞内氧化代谢过程简单, 氧化率高,避免产生细胞内脂肪沉积与LCT相比,MCT代谢过程中能产生更多的酮体,可为组织利用,节省氮源MCT的代谢对机体的酸碱平衡影响小临床营养的应用课件56MCT/LCT 体内代谢小结MCT 在血中的水解速率显著大于MCT在血中的水解速度显著大于LCT水解速度Carpentier, Y Clin Nutrition5(198

24、6) 5440020000 20 40 min脂蛋白脂酶脂肪酸释放 (nmol/l)MCTLCT80040000 20 40 min肝脂酶脂肪酸释放 (nmol/l)ABMCTLCT临床营养的应用课件57MCT在血中的水解速度显著大于LCT水解速度Carpenti维生素代谢机体维持正常代谢的必需营养素调节物质代谢促进生长发育维持机体生理功能临床营养的应用课件58维生素代谢机体维持正常代谢的必需营养素临床营养的应用课件58维生素参与物质代谢及某些生理、生化功能危重病人的每日需要量明显增加维他利匹特：含有A、D、E、K水乐维他：含有九种水溶性维生素长期持续大量给予脂溶性维生素可致过量蓄积中毒临床营

25、养的应用课件59维生素参与物质代谢及某些生理、生化功能临床营养的应用课件59水溶性维生素代谢VB1VB2VB4VB6VB11VB12生物素 VC . 叶酸临床营养的应用课件60水溶性维生素代谢VB1临床营养的应用课件60脂溶性维生素代谢VAVDVEVK临床营养的应用课件61脂溶性维生素代谢VA临床营养的应用课件61无机盐的代谢钠钾钙磷镁临床营养的应用课件62无机盐的代谢钠临床营养的应用课件62电解质维持水盐代谢和酸碱平衡，保持内环境稳定临床营养的应用课件63电解质维持水盐代谢和酸碱平衡，保持内环境稳定临床营养的应用课水人体重要组成部分、占体重的60成人需水30ml/kg/day、每天约 200

26、03000ml供给1kcal能量需水1ml疾病时根据病情确定补液量临床营养的应用课件64水人体重要组成部分、占体重的60临床营养的应用课件64微量元素安达美格利福斯临床营养的应用课件65微量元素安达美临床营养的应用课件65安达美的组成：安达美(Addamel)安达美 Addamel N(10ml/安瓶)铬Cr3+0.2mmol铜Cu2+20mmol铁Fe3+20mmol锰Mn2+5mmol钼McO42-0.2mmol硒SeO32-0.4mmol锌Zn2+100mmol氟F-50mmol碘I-1mmol山梨醇3g渗透压1900mosm/kgH2OpH2.2临床营养的应用课件66安达美的组成：安达

27、美(Addamel)安达美 Add微量元素虽然在数量上很少，但确是机体不可缺少的营养素。微量元素的基本生理作用：酶的催化活性蛋白质的合成及功能的稳定神经传导肌肉运动营养物质代谢微量元素为机体正常代谢及功能活动所必需安达美(Addamel)临床营养的应用课件67微量元素虽然在数量上很少，但确是机体不可缺少的营养素。酶的催国内唯一的静脉用磷制剂：格利福斯(Glycophos)格利福斯临床营养的应用课件68国内唯一的静脉用磷制剂：格利福斯(Glycophos)格电解质：电解质在机体内环境稳定及营养代谢中起着重要作用。主要功能如下：维持体液渗透平衡和酸减平衡维持神经、肌肉和心肌细胞的静息电位，并参与动

28、作电位的形成参与新陈代谢和生理功能活动格利福斯临床营养的应用课件69电解质：格利福斯临床营养的应用课件69磷的生理作用：参与骨质的形成；以磷脂形式参与细胞膜的组成；参与机体能量代谢的核心反应：ATP ADP + Pi AMP + 2Pi 磷是高能磷酸键的成份之一，在能量代谢中的作用至关重要，它是机体一切生命活动中能量的源泉；磷与许多代谢中的酶活性有关，通过2,3二磷酸甘油酸浓度的变化参与组织的氧交换，在维持机体内环境平衡中起重要作用；凝血：凝血过程的几个重要步骤皆须在磷脂的表面进行，血小板因子和凝血因子的重要成份即磷脂，它们为凝血过程提供充分的磷脂表面。格利福斯临床营养的应用课件70磷的生理作

29、用：格利福斯临床营养的应用课件70脏器功能不全时的营养支持肝功能不全急性肾衰心功能不全临床营养的应用课件71脏器功能不全时的营养支持肝功能不全临床营养的应用课件71肝功能不全时的营养支持苯丙氨酸、蛋氨酸浓度升高异亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸等支链氨基酸浓度降低血中芳香族氨基酸浓度的异常升高是产生假性神经递质的主要机制临床营养的应用课件72肝功能不全时的营养支持苯丙氨酸、蛋氨酸浓度升高临床营养的应用肝功能不全时的营养支持进行营养支持的目的有二： （1）纠正营养不良 （2)纠正支链氨基酸和芳香族氨基酸的比值治疗肝性昏迷提供适当的热卡，应用脂肪乳剂以补充必需脂肪酸临床营养的应用课件73肝功能不全时的营养支

30、持进行营养支持的目的有二： （1）纠正营急性肾衰常伴有蛋白质、热卡缺乏性营养不支持的目的：保证适量的热量、重新充实氨基酸池、维持或增加蛋白质的合成营养需特殊配方：用高渗葡萄糖提供热量，八种必需氨基酸或再加少量非必需氨基酸提供氮源必须有组氨酸、精氨酸、酪氨酸临床营养的应用课件74急性肾衰常伴有蛋白质、热卡缺乏性营养不临床营养的应用课件74心功能不全时的营养支持严格限制液体量葡萄糖耐受性差补充足量的胰岛素临床营养的应用课件75心功能不全时的营养支持严格限制液体量临床营养的应用课件75呼吸功能不全时的营养支持充足的蛋白质降低葡萄糖用量，以免增加呼吸肌负荷使用脂肪乳剂作为能源物质临床营养的应用课件76

31、呼吸功能不全时的营养支持充足的蛋白质临床营养的应用课件76肠外营养制剂的特点是人体所需营养素按一定比例和输注速度以静脉滴注的方式直接输入提供能量、氨基酸、脂肪酸、维生素、电解质、微量元素维持良好的营养状态、增强机体免疫力渡过危重病程，加速康复临床营养的应用课件77肠外营养制剂的特点是人体所需营养素按一定比例和输注速度以静脉肠外营养制剂水碳水化合物：葡萄糖脂肪乳剂:10、20、30脂肪乳、力能MCT复方氨基酸：乐凡命（8.5、11.4）维生素：水乐维他、维他利匹特微量元素：安达美、格利福斯：电解质：KCl、NaCl等临床营养的应用课件78肠外营养制剂水临床营养的应用课件78肠内营养制剂肠内营养用

32、的分类(Classification of EN)要素制剂（Elemental Diet)非要素制剂(Non-elemental Diet)组件制剂（Module Diet)特殊应用制剂临床营养的应用课件79肠内营养制剂肠内营养用的分类(Classification 肠内营养用的分类(Classification of EN)要素制剂的组成蛋白质1)标准含氮量（STD：热量比例82)高含氮量（HN：热量比例大于17脂肪：红花油、葵瓜籽油、玉米油、大豆油或花生油1)低脂肪型：热量比例0.9-2%2)高脂肪型：热量比例9-31%3)中链甘油三脂（medium chain triglyceride,

33、MCT)型糖类：葡萄糖、双糖、葡萄糖低聚糖或糊精维生素和矿物质：国产要素制剂除个别产品外，不含生物素和胆碱临床营养的应用课件80肠内营养用的分类(Classification of EN肠内营养用的分类(Classification of EN)要素制剂的特点营养全面无需消化即可直接或接近直接吸收成分明确不含残渣或残渣极少不含乳糖适口性差临床营养的应用课件81肠内营养用的分类(Classification of EN肠内营养用的分类(Classification of EN)匀浆制剂采用天然食物经捣碎并搅拌后制成1)商品匀浆制剂2)自制匀浆制剂临床营养的应用课件82肠内营养用的分类(Class

34、ification of EN肠内营养用的分类(Classification of EN)匀浆制剂的特点适用于肠道功能正常的病人残渣量较大，不适于便秘及长期卧床及肠道准备病人营养成分不易调整维生素和矿物质的含量不明确固体成分易于沉降黏度高，易堵塞临床营养的应用课件83肠内营养用的分类(Classification of EN肠内营养用的分类(Classification of EN)整蛋白为氮源的非要素制剂（Intact protein-based non-elemental diet)组成1.氮源：酪蛋白、大豆蛋白及其组成2.脂肪：大豆油、玉米油或MCT油等3.糖类：玉米糖浆、麦芽糊精等4.

35、维生素及矿物质：按国际标准5.渗透压：接近等渗（300450mOsm/L)临床营养的应用课件84肠内营养用的分类(Classification of EN营养支持的方法(Method for Nutrition)临床营养支持CLINICAL NUTRITION 是通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正热量蛋白质缺乏所致的营养不良的目的，同时起到增强病人对严重创伤的耐受力，促进病人康复的作用。分类肠内营养（ENTERAL NUTRITION，EN）肠外营养（PARENTERAL NUTRITION，PN）临床营养的应用课件85营养支持的

36、方法(Method for Nutrition)营养支持的方法(Method for Nutrition)3. TPN/TEN的定义 (T)PN（TOTAL PARENTERAL NUTIRTION）：（全）肠外营养；是指从胃肠道外途径供给病人每天所需的营养成分 (T)EN（TOTAL ENTERNAL NUTRITION）：（全）肠内营养；是指从胃肠道内供给病人每天所需要的营养成分临床营养的应用课件86营养支持的方法(Method for Nutrition)临床营养支持路途的选择(Nutrition Route Selection Principle正确的给予营养支持：1.发现已经/将出现

37、营养不良的病人2.计算营养不良病人对营养的需求3.选择合适的临床营养支持路途4.监测每天的摄入量5.用客观指标监测营养支持的效果6.观查副反应及并发症7.如需要调整用量/方法临床营养的应用课件87临床营养支持路途的选择(Nutrition Route S临床营养支持路途的选择(Nutrition Route Selection Principle)基本原则-Nutrition therapy should be considered before weight loss occurs 营养支持应在体重下降前开始 Use the simplest and most practical metho

38、d 用最简单/最实际的方法 If the gut works, use it first! 只要有胃肠道功能，请首选肠内营养 Most appropriate route will depend on the presenting indication 最适合的方法由病人的情况决定临床营养的应用课件88临床营养支持路途的选择(Nutrition Route S营养支持途径的选择ROUTE SELECTION OF NUTRITIONAL SUPPORT继续保持病人的营养状态，定期检查病人的营养情况可以不良营养支持的指征无有胃肠道是否有功能无功能有功能肠内营养长期营养支持（中心静脉）短期营养支持

39、（周围静脉）肠外营养临床营养的应用课件89营养支持途径的选择继续保持病人的营病人的营养情况可以不良营养临床营养支持路途的选择(Nutrition Route Selection Principle)EN 路经选择经口经鼻胃经鼻十二指肠 经鼻空肠胃造口空肠造口临床营养的应用课件90临床营养支持路途的选择(Nutrition Route S临床营养支持路途的选择(Nutrition Route Selection Principle)当胃肠道有功能但是仅靠EN还不够满足对营养物质的需求，这时应将PN与EN结合起来使用临床营养的应用课件91临床营养支持路途的选择(Nutrition Route S临

40、床营养支持路途的选择(Nutrition Route Selection Principle)联合营养(Combined Nutrition )-举例PNEN经口能量 Kcal术后天数200015001000500临床营养的应用课件92临床营养支持路途的选择(Nutrition Route S全营养混合液的配制全营养混合液的优点：简化了肠外营养的步骤，减少了输注管道，减轻了监护工作输液时无空气进入容器，可减少污染，避免气栓发生各种营养液相互稀释，减少了并发症各种营养物质同时输入利用率更高临床营养的应用课件93全营养混合液的配制全营养混合液的优点：临床营养的应用课件93全营养混合液的配制按无菌技

41、术操作在层流台上进行或在紫外线消毒的洁净室内进行注意事项配制好的溶液在24小时内使用暂不使用应置4C下保存临床营养的应用课件94全营养混合液的配制按无菌技术操作临床营养的应用课件94混合液的配制混合配制推荐程序 RECOMMENDED ADMIXING PROCEDURES1. 将安达美及无磷酸盐的电解质加入凡命(乐凡命)内。 2. 将磷酸盐格利福斯加入葡萄糖溶液。 3. 将上述溶液灌注入塑料袋内(如有另外的凡命命或葡萄糖溶液也应在此时加入袋中。 4. 用维他利匹特溶解水乐维他 ，然后一起加入英脱利匹特内。 5. 将含有复合维生素的英脱利匹特加入袋中。 6. 用轻摇的方法混匀袋中内容物。 注意

42、：所有的操作应在严格的无菌条件下进行。临床营养的应用课件95混合液的配制混合配制推荐程序1. 将安达美及无磷酸盐的电混合液的配制标准氨基酸、葡萄糖、脂肪乳的容量比是2:1:1或2:1:0.6总容量大于1.6升混合液中葡萄糖的最终浓度为1020%临床营养的应用课件96混合液的配制标准氨基酸、葡萄糖、脂肪乳的容量比是2:1:1或肠外营养支持的适应症各种原因引起的营养物质不足和/或分解代谢亢进导致的负氮平衡各种原因引起的禁食严重呕吐手术前后的支持治疗临床营养的应用课件97肠外营养支持的适应症各种原因引起的营养物质不足和/或分解代谢营养不良的分类低蛋白血症型成人消瘦型混合型临床营养的应用课件98营养不

43、良的分类低蛋白血症型临床营养的应用课件98短肠综合征预后与是否营养支持有关静脉营养时注意：水、电解质平衡静脉营养时适当饮食，以刺激小肠的代偿作用临床营养的应用课件99短肠综合征预后与是否营养支持有关临床营养的应用课件99肠外瘘营养支持是治疗的主要措施之一，其优点：经静脉补充营养，可减少肠液分泌量，咱助于纠正水、电解质紊乱可减少瘘口溢出的肠液量，有助于控制感染，并在营养改善的情况下瘘口可自行愈合营养改善后手术可提高成功率临床营养的应用课件100肠外瘘营养支持是治疗的主要措施之一，其优点：临床营养的应用课炎性肠道疾病(IBD)治疗措施之一是使肠道完全处于静止状态，无机械性或化学性刺激IBD病人常伴

44、有营养不良，尤其是重症患者TPN可使肠道完全休息，使病变静止，进入缓解期，并改善营养状况因此IBD病人的营养支持尤为重要临床营养的应用课件101炎性肠道疾病(IBD)治疗措施之一是使肠道完全处于静止状态，胰腺疾病病程长、消耗大使用TPN的目的：营养支持、减少胰腺的分泌量临床营养的应用课件102胰腺疾病病程长、消耗大临床营养的应用课件102肝功能不全进行营养支持的目的有二： （1）纠正营养不良 （2)纠正支链氨基酸和芳香族氨基酸的比值治疗肝性昏迷提供适当的热卡，应用脂肪乳剂以补充必需脂肪酸临床营养的应用课件103肝功能不全进行营养支持的目的有二： 临床营养的应用课件103急性肾衰常伴有蛋白质、热

45、卡缺乏性营养不支持的目的：保证适量的热量、重新充实氨基酸池、维持或增加蛋白质的合成营养需特殊配方：用高渗葡萄糖提供热量，八种必需氨基酸或再加少量非必需氨基酸提供氮源须有组氨酸、精氨酸、酪氨酸临床营养的应用课件104急性肾衰常伴有蛋白质、热卡缺乏性营养不临床营养的应用课件10围手术期手术前后应用可纠正负氮平衡和促进组织修复、愈合临床营养的应用课件105围手术期手术前后应用可纠正负氮平衡和促进组织修复、愈合临床营烧伤适应症有： 颈部烧伤无法吞咽者 重症吸入性损伤，气管切开长期应用人工呼吸机者 烧伤合并意识障碍者 其他不能进食或拒食者 烧伤并发应激性溃疡，消化道出血者临床营养的应用课件106烧伤适应

46、症有：临床营养的应用课件106烧伤上消化道化学烧伤病人严重烧伤分解代谢亢进者临床营养的应用课件107烧伤上消化道化学烧伤病人临床营养的应用课件107肿瘤早中期肿瘤病人支持治疗时应联合手术合化疗晚期病人改善营养状况和减轻病人痛苦临床营养的应用课件108肿瘤早中期肿瘤病人支持治疗时应联合手术合化疗临床营养的应用课营养评价AMC=AC（mm)-3.14 TSF(mn)AMA=AC（mm)-3.14 TSF(mn) 4 3.14正常AMC 237mm 缺乏237mm正常AMA4490mm2 缺乏 4490mm2 误差 10%临床营养的应用课件109营养评价AMC=AC（mm)-3.14 TSF(mn)

47、临床营养评价TSF 正常 男11.313.7 女14.918.1 mm体重损失率平时-实际/平时体重100% 1个月5% 3 7.5% 6 10% 临床营养的应用课件110营养评价TSF 正常 男11.313.7 女14.918营养评价 理想体重=身高(cm)2105 不良 轻10% 中20% 重20% 体重指数（BMI）=体重/身高2 正常值18.523 超重23 肥胖2330 极度肥胖30 消瘦18.5临床营养的应用课件111营养评价 理想体重=身高(cm)2105临床营养的应用营养评价 蛋白质 半寿期 白蛋白ALB 20d转铁蛋白TFN 8 d前白蛋白PA 2 d纤连蛋白FN 1520h

48、 视黄醇结合蛋白RBP 1012h临床营养的应用课件112营养评价 蛋白质 营养评价肌酐身高指数蛋平衡摄入氮/d排出氮/d 排出氮BUN /d4g 临床营养的应用课件113营养评价肌酐身高指数临床营养的应用课件113肠外营养支持的并发症静脉炎感柒、空气栓塞脂肪栓塞临床营养的应用课件114肠外营养支持的并发症静脉炎临床营养的应用课件114肠外营养支持的并发症糖代谢异常蛋白质代谢异常脂肪代谢异常电解质紊乱和微量元素缺乏或过多肝脏和胆道并发症消化液分泌减少临床营养的应用课件115肠外营养支持的并发症糖代谢异常临床营养的应用课件115谢 谢临床营养的应用课件116谢 谢临床营养的应用课件116Intr

49、alipid 的组成每1000毫升含 Intralipid 10% Intralipid 20% Intralipid 30%大豆油 100 g 200 g 300 g 卵黄磷脂 12 g 12 g 12 g 甘油 22.5 g 22.5 g 16.7 g 注射用水(加至) 1000 ml 1000 ml 1000 mlPH (约) 8.0 8.0 7.5渗透压mosm/kg.H2O 300 350 310能量 千卡/毫升(千焦/毫升) 1.1(4.5) 2.0(8.4) 3.0(12.6)临床营养的应用课件117Intralipid 的组成每1000毫升含 磷脂/甘油三酯比值 天然乳糜微粒

50、0.03-0.08 Intralipid 10% 0.12 Intralipid 20% 0.06 Intralipid 30% 0.04临床营养的应用课件118磷脂/甘油三酯比值 天然乳糜微粒 Intralipid 从血液中清除情况0.3g/kg脂肪乳0.3g/kg乳糜微粒0 50 100(分) 输注后血甘油三脂浓度(mmol.L)4321(Hallberg et al, 1976)临床营养的应用课件119Intralipid 从血液中清除情况0.3g/kg脂肪乳Intralipid 的特性（1）最理想的能量来源提供必需脂肪酸脂肪粒径类似于天然乳糜高能量密度与血浆等渗不依赖胰岛素促进蛋白合成

51、临床营养的应用课件120Intralipid 的特性（1）最理想的能量来源临床营养不会从尿液或粪便中排出提供磷和维生素E不增加呼吸负荷保护静脉与其它静脉营养产品具有良好的相容性丰富的临床应用经验Intralipid 的特性（2）临床营养的应用课件121不会从尿液或粪便中排出Intralipid 的特性（2）临Intralipid 保护静脉Intralipid因具有几乎与血浆相等的渗透压，而且能保护血管内皮，因而允许同时与其它营养物一起经外周静脉输注。中心静脉导管的并发症常引起严重的问题，而在外周静脉导管则很少见。在一组2721次的Intralipid的输注中只记载有一例血栓性静脉炎。其它一些研

52、究也证实了Intralipid对静脉的保护作用。临床营养的应用课件122Intralipid 保护静脉Intralipid因具Intralipid 的临床应用ICU围手术期癌症烧伤,败血症,创伤肝病肾功能衰竭爱滋病 胃肠道疾病胰腺炎长期PN儿科外周PN孕妇家庭PN临床营养的应用课件123Intralipid 的临床应用ICU胃肠道疾病临床营养的MCT/LCT 对蛋白质代谢的影响与LCT相比，MCT能：减少蛋白质的糖异生促进机体获得更多的净蛋白更好地改善氮平衡临床营养的应用课件124MCT/LCT 对蛋白质代谢的影响与LCT相比，MCT能：临使用方法剂 量：1-2g/kg/d起始速度:0.05g

53、/kg/h最大速度:0.125g/kg/h20% 力能 MCT 0.625ml/kg/h输入途径:外周静脉或中心静脉All in One 或 Y 型管临床营养的应用课件125使用方法剂 量：1-2g/kg/d临床营养的应用课件1乐凡命配方科学合理：胱氨酸含量较高有利于谷胱甘肽，为机体提高重要的抗氧化剂提供机体牛磺酸的水平临床营养的应用课件126乐凡命配方科学合理：临床营养的应用课件126乐凡命配方科学合理：精氨酸含量较高通过提高巨噬细胞的吞噬功能，增加手术创伤和营良患者的免疫功能临床营养的应用课件127乐凡命配方科学合理：临床营养的应用课件127华瑞小针剂产品（S.V.P )临床营养的应用课件

54、128华瑞小针剂产品（S.V.P )临床营养的应用课件128华瑞S.V.P.华瑞公司的小针剂（S.V.P.）系列产品：水乐维他 -水溶性复合维生素制剂维他利匹特 （成人）、（儿童）-脂溶性复合维生素制剂格利福斯 -电解质（有机磷酸盐制剂）安达美 -中国唯一提供全套静脉微营养素产品的公司复合微量元素制剂临床营养的应用课件129华瑞S.V.P.华瑞公司的小针剂（S.V.P.）系列产品：复水乐维他(Soluvit)和维他利匹特(Vitalipid)水乐维他 （Soluvit )的组分：（每瓶含：）0.5mg对羟基苯甲酸甲酯0.5mg乙二胺四乙酸二钠300mg甘氨酸5ugVit.B120.4mg叶酸6

55、0ug生物素100mgVit.C15mg泛酸4mgVit.B640mg烟酰胺3.6mgVit.B23mgVit.B1临床营养的应用课件130水乐维他(Soluvit)和维他利匹特(Vitalip维他利匹特 （Vitalipid )的组分: （每支10ml, 含：）水乐维他和维他利匹特维他利匹特 (成人)维他利匹特 (儿童)维生素A99微克(330IU)68微克(230IU)维生素D20.5微克(20IU)1.0微克(40IU)维生素E0.91毫克(1IU)0.64毫克(0.7IU)维生素K115微克20微克精制大豆油100毫克100毫克精制卵黄磷脂12毫克12毫克甘油22.5毫克22.5毫克氢

56、氧化钠适量适量注射用水加至1毫升加至1毫升临床营养的应用课件131维他利匹特 （Vitalipid )的组分: （每支10水乐维他和维他利匹特的优点 两种制剂均可加入Intralipid内使用，使用一瓶混合液即可提供所有的维生素。大量实验证明可与所有的华瑞(T)PN系列制剂同时混合使用。水乐维他含有全部九种水溶性维生素，符合AMA推荐处方剂量。维他利匹特根据AMA推荐剂量要求，含有四种人体必需的脂溶性维生素。加入英脱利匹特后，用塑料输注器输注时不产生或很少产生维生素A损失，减少患者特别是儿科病人及长期静脉营养治疗的患者出现的维生素A缺乏症。临床营养的应用课件132水乐维他和维他利匹特的优点临床营养的应用课件132水乐维他和维他利匹特的优点使用简便水乐维他(Soluvit)和维他利匹特(Vitalipid)Soluvit N步骤1：确保无菌条件下用注射器吸满维他利匹特 （或其它溶剂）步骤2：将维他利匹特 （或其它溶剂）注入水乐维他粉剂中，摇匀后使用。临床营养的应用课件133