小儿结核病讲述课件

1、小 儿 结 核 病(tuberculosis for children)四川大学华西第二医院儿科万朝敏10/6/20225年制小 儿 结 核 病(tuberculosis for ch主要内容：结核病的概括儿童结核病的特点流行病学临床类型、表现 诊断的特点 治疗的特点10/6/20225年制主要内容：结核病的概括10/2/20225年制一. 概况 结核病是由结核杆菌引起的慢性传染性疾病严重危害人们健康的疾病感染率高10/6/20225年制一. 概况 结核病是由结核杆菌引起的慢性传染性疾病10/2/25 - 4950 - 99100 - 3000 - 910 - 24300 or moreNo

2、estimateRate per 100,000Source: WHO 2002.Estimated TB Incidence Rates, 200010/6/20225年制25 - 4950 - 99100 - 3000 - 910国内外流行状况(WHO Report 2002)世界总人口的1/3有潜在TB感染2003年 （每10万人） 新病人 140，其中涂片阳性 62HIV感染人群 11患病率 245, 涂片阳性 109死亡率 28中国 150万/年，西部12省、市、自治 区比全国平均高24.4% 10/6/20225年制国内外流行状况(WHO Report 2002)世界总人口目标：2

3、005年，发现 70% 涂片阳性病例2005年成功治疗 85%的病例到2015年, 发病率下降1990-2015年, TB患病率和死亡数减半10/6/20225年制目标：2005年，发现 70% 涂片阳性病例10/2/20210/6/20225年制10/2/20225年制原因:HIV流行发达国家发病急剧上升HLA-BW35抗原者发生TB高达7倍TB耐药菌增加平均39.9% (初治耐药31.7%, 复治耐药47.8%) 10/6/20225年制原因:HIV流行10/2/20225年制二.病因及发病机理病原分枝杆菌抗酸性生长缓慢，37C培养4-6周分型：牛型和人型10/6/20225年制二.病因及

4、发病机理病原10/2/20225年制 传染途径呼吸道为主要传播途径消化道感染很少皮肤及胎盘传播极少10/6/20225年制 传染途径呼吸道为主要传播途径10/2/20225年制发病机理呼吸道TB进展血行播散10/6/20225年制发病机理呼吸道TB进展血行播散10/2/20225年制结核菌在儿童中的三种表现形式TB暴露 Exposure感染 Infection病人 Disease10/6/20225年制结核菌在儿童中的三种表现形式TB暴露 感染病人 DiseasExposure Exposure (close contact) TB, PPD negative10/6/20225年制Expos

5、ure Exposure (close conta暴露 Exposure ：与结核病人接触后，PPD皮试（-），胸片和症状体征（-），三月后PPD皮试可能阳性，成为感染者。 在5岁的小儿可能在PPD皮试尚未反应的三月内发展成为严重的结核病（包括结核性脑膜炎和粟粒性结核。在5岁的小儿主张INH预防治疗，直到感染排除。10/6/20225年制暴露 Exposure ：与结核病人接触后，PPD皮试（-）TB infectionPerson:Not illNot contagiousGerms:Sleeping but still aliveSurrounded (walled off) by bod

6、ys defense system10/6/20225年制TB infectionPerson:10/2/20225年感染 Infection：PPD皮试呈阳性反应无临床症状和体征胸片正常或在肺实质和局部淋巴结纤维化或钙化10/6/20225年制感染 Infection：PPD皮试呈阳性反应10/2/20Germs:Awake and multiplyCause damagePerson:May feel sickTB disease10/6/20225年制Germs:TB disease10/2/20225年制病人 Disease：临床上具有结核病的症状、体征和胸片的改变。临床表现的轻重和胸

7、片的改变与患儿对TB菌的反应、感染TB菌的量有关，前者更为重要。未治疗的小儿结核感染，40-50%在1-2年内发展成为结核病。10/6/20225年制病人 Disease：临床上具有结核病的症状、体征和胸片的改Risk of Progression to DiseaseAge43% in infants (children 1year)25% in children aged one to five years15% in adolescents10% in adultsMalnutritionImmunosuppression, particularly HIV10/6/20225年制Ris

8、k of Progression to Disease儿童TB的特点浓厚感染对TB菌高敏淋巴系统广泛受累全身播散-肺外结核预后并非良性-青春期复发率高达12.7%硬结 红晕=硬结 10/6/20225年制 结核菌素试验(Mantoux test)致敏淋巴细胞和方法:10/6/20225年制方法:10/2/20225年制结果观察: Read reaction 48-72 hours after injection Measure only induration Record reaction in millimeters结核菌素试验假阴性为10-25%10/6/20225年制结果观察: 10/2

9、/20225年制3. 临床意义:阳性反应 阴性反应 真阴性 假阴性接种过卡介苗 未感染过结核 免疫抑制结核感染 感染早期(4-8周) 试剂和操作技术活动性感染 10/6/20225年制3. 临床意义:10/2/20225年制疫苗反应与自然感染 疫苗反应 自然感染局部反应 弱(5-9) 强(10)硬结形态 软 色浅 边缘不整 硬 色深 边缘清楚持续时间 短 长 10/6/20225年制疫苗反应与自然感染10/2/20225年制TB SKIN TEST 该试验是唯一发现无症状感染的阴性结果不能排除结核病，10%的结核病儿为阴性，治疗后转阳婴儿接种BCG，80-90%在5岁时为阴性儿童期接种BCG，

10、80-90%在15岁时为阴性10/6/20225年制TB SKIN TEST 该试验是唯一发现无症状感染的10/Interpretation of tuberculin skin test reactions Degree of Risk Risk factorsPositive ReachtionHigh近期与活动性TB病人接触胸片发现结核灶HIV感染者5mmMedium曾在高发区居住PPD皮试在2年内变化近期出现营养不良或消瘦年龄10mmLow年龄4岁,无危险因素15mm10/6/20225年制Interpretation of tuberculin s 实验室检查1. 病原学: 寻找结核

11、菌,涂片敏感性30-40% (死菌) 培养结核菌,6-8周 BACTEC系统 标准化培养系统原理: 测定分枝杆菌的产物.用于快速鉴别TB菌群与非典型分枝杆菌,分析生长指数.10/6/20225年制 实验室检查1. 病原学:10/2/20225年制痰中查抗酸杆菌，成人70%阳性，小儿20%阳性。小儿结核病的病原诊断来源，主要靠清晨空腹洗胃，查抗酸杆菌，阳性率30-50%， 婴儿可达70%。肺外结核的阳性率50%。支气管镜检阳性率低于洗胃，除非是支气管内膜结核和排除其他肺部疾病10/6/20225年制痰中查抗酸杆菌，成人70%阳性，小儿20%阳性。10/2/22.免疫学检测评价:未取得满意的结果1

12、.抗体: 假阴性 (1) 免疫复合物的存在 (2) 局灶化TB病人,细胞免疫发育良好的TB病人 (3) 抑制性T细胞的增加10/6/20225年制2.免疫学检测评价:未取得满意的结果10/2/20225年制假阳性: 相关抗原或决定簇的原故 (1) 广泛的TB感染 (2) 非TB分枝杆菌的感染 (3) 组织共同的交差感染2 抗原: 痰或其他临床标本的TB菌抗原更有意义Little value !10/6/20225年制Little value !10/2/20225年制血沉 协助判断活动性 X线检查 其他检查 10/6/20225年制血沉 协助判断活动性10/2/20225年制tuberculo

13、us lymphadenopathy.Hilar tuberculosis10/6/20225年制tuberculous lymphadenopathy.Hi原发型肺结核结核菌初次侵入肺部后的原发感染包括原发综合征和支气管淋巴结核临床特点: 起病缓; 临床症状轻重不一; 肺部体征不明显 10/6/20225年制原发型肺结核结核菌初次侵入肺部后的原发感染10/2/2022 治疗 敏感药物A 快速繁殖菌 INH RFP SMB 间断繁殖菌 RFPC 慢速繁殖菌 PZAD 完全休眠菌 人体免疫10/6/20225年制 治疗 短疗程6-9月, 2-3联抗结核药常用方案: 2HRZ/4HR注意:2月强化

14、 4月巩固两价半以上的杀菌药必须有INH RF 10/6/20225年制短疗程10/2/20225年制结核性脑膜炎简称结脑, 是最严重结核之一. 多发生于3岁以内的婴幼儿早期诊断及合理治疗是改善预后的关键.临床表现: 典型病例起病较缓慢, 可分为三期10/6/20225年制结核性脑膜炎简称结脑, 是最严重结核之一. 多发生于3岁以内Meningitis脑积水交通性和非交通性 脑压升高脑水肿血管炎脑和颅神经损害精氨酸、抗利尿激素升高10/6/20225年制Meningitis脑积水脑压升高脑水肿血管炎脑和颅神经损害典型结脑的临床表现10/6/20225年制典型结脑的临床表现10/2/20225年

15、制诊断:早期诊断靠综合分析最可靠诊断依据脑脊液中查见结核菌早期诊断:病史及临床表现脑脊液* 外观清或毛玻璃状, 静止12-24小时后可有薄膜形成, 白细胞在50-500X106/L, 以淋巴细胞为主, 糖和氯化物同时降低.(结脑的典型改变)10/6/20225年制诊断:早期诊断靠综合分析10/2/20225年制 X线检查: 有粟粒样改变对结脑的诊断很有帮助 10/6/20225年制 X线检查: 10/2/20225年制脑CT或 MRI扫描 脑积水, 脑室扩大等. 结核菌素试验 阳性有帮助, 阴性不能排除结脑.10/6/20225年制脑CT或 MRI扫描10/2/20225年制鉴别诊断:化脓性脑

16、膜炎 易混淆: 婴儿起病急的结脑 治疗不彻底的化脑 10/6/20225年制鉴别诊断:化脓性脑膜炎10/2/20225年制10/6/20225年制10/2/20225年制主要鉴别点: 化脑 结脑病变部位 脑顶部 脑底部颅神经损害 少有 常见病原 化脓菌 结核菌脑脊液氯化物 正常 低抗化脑治疗 有效 无效10/6/20225年制主要鉴别点:10/2/20225年制2 病毒性脑膜炎 病程 脑脊液 蛋白轻度升高或正常,糖和氯化物正常.10/6/20225年制2 病毒性脑膜炎 病程10/2/20225年制3. 隐球菌性脑膜炎起病更慢多有长期免疫功能低下头痛突出墨汁染色可找到菌体10/6/20225年制

17、3. 隐球菌性脑膜炎起病更慢10/2/20225年制治疗注意两个环节: 抗结核; 降颅压 一般治疗: 休息 营养 避免交叉感染抗结核治疗 原则: 早期 适量 联合 规律 全程 分段10/6/20225年制治疗注意两个环节: 抗结核; 降颅压10/2/20225年制1. 强化阶段 迅速杀灭大量结核菌 联合用易透过血脑屏障的杀菌药4联3-4月2. 巩固治疗消灭剩余的结核杆菌2-3联总疗程大于12月10/6/20225年制1. 强化阶段10/2/20225年制 降颅压脱水: 甘露醇 7-10天减少脑脊液的产生: 乙酰唑胺 可用1-3月侧脑室穿刺引流腰穿减压和鞘内注射分流术10/6/20225年制 降

18、颅压脱水: 甘露醇 7-10天10/2/20225年制 糖皮质激素 抑制炎症渗出; 减轻中毒症状; 有利于脑脊液循环(1) decrease inflammation, especially in the subarachnoid space. (2) reduce cerebral and spinal cord oedema. (3) reduce inflammation of small blood vessels and therefore reduce damage from blood flow slowing to the underlying brain tissue. 足量

19、1月后减量, 疗程8-12周.10/6/20225年制 糖皮质激素 抑制炎症渗出; 减轻中毒症状; 有利于脑脊液It is possible that steroids may harm TBM patients by suppressing the immune mechanism. Steroids may:(1) suppress the immune response to mycobacteria, making the systemic effects worse;(2) reduce inflammation of the meninges, reducing drug penetration into the subarachnoid space;(3) cause gastrointestinal haemorrhage, electrolyte imbalance, hyperglycaemia, infections from fungi or bacteria, and p