甲型救治精品课件

1、甲型救治第1页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五甲型H1N1流行病学WHO最新统计，截止2009年11月13日，全球206个以上国家和地区人类感染H1N1全球确诊的H1N1病例为503,536例以上，死亡病例约6260例2009年6月到8月，澳大利亚和新西兰的冬天，H1N1的发病率为同期美国发病率的8倍2009年6月1日至8月31日，澳大利亚和新西兰确诊H1N1感染患者722例(187ICUs)，入ICU治疗患者占28.7% ，入住ICU患者数为往年同期患者的15倍以上N Engl J Med 2009;361:1925-34.N Engl J Med 2009;361:1

2、935-44.第2页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五内容提要重症与流行病学病理与病理生理重症患者的临床特征与早期识别重型甲型H1NI流感的监测与治疗第3页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五临床表现潜伏期一般为1-7天，多为1-3天流感样症状：发热、咳嗽、咽痛、咯痰、流涕、鼻塞、头痛、全身酸痛、乏力部分病例出现呕吐和/ 或腹泻约10%病例可不发热 体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大，肺炎(我国的病人出现了以轻症为主的程度不同的肺炎 )少数为重症病例第4页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五实验室检查 外周血象：白细胞总数一般不高或降低血生

3、化：部分低钾，LDH CK 肝酶升高病原学检查：病毒核酸检测：RT-PCR病毒分离血清学检查动态检测血清甲型H1N1流感病毒特异性中和抗体水平呈4倍或4倍以上升高胸部影像学第5页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五什么是重症甲型H1N1？普通甲型H1N1出现以下任一情况合并双肺渗出性改变，即并发ARDS(FLAA-ARDS)并发感染性休克继发细菌性肺炎合并气流受限ICM, 2009, 20, published on line.第6页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五重症甲型H1NI流感(中国卫生部)当确诊或疑似病例出现以下情况之一合并肺炎和/或低氧血症、

4、呼吸衰竭合并感染中毒性休克合并多脏器功能不全或多脏器功能衰竭Day 1Day2第7页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五重症病例：出现以下情况之一持续高热3天；剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等严重呕吐、腹泻，出现脱水表现影像学检查有肺炎征象CK、CK-MB等心肌酶水平迅速增高原有基础疾病明显加重危重病例：出现以下情况之一呼吸衰竭感染中毒性休克多脏器功能不全或其他需进行监护治疗的严重临床情况重症甲型H1NI流感(中国卫生部 update)第8页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五重症甲型H1N1流行病学至

5、09-09-05，全世界因甲型H1N1发病25万余人，死亡达2837人从09-08-28到09-09-05一周内死亡652人，占总死亡人数的23钟南山院士及中国疾控中心流行病学首席专家曾光认为甲型H1N1开始第二波流行第9页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五重症甲型H1N1流行病学特征-病死率美国2009年5月1日到6月9日，确诊甲型H1N1病例272例，25%甲型H1N1患者入住ICU，ICU病死率28.4%。澳大利亚和新西兰2009年6月1日至8月31日，确诊甲型H1N1感染患者722例，28.7%患者入ICU治疗，14.3%死亡2009年4月16日至7月13日，168

6、例入住加拿大成人和儿科ICU重症甲型H1N1患者，28天病死率14.3%。N Engl J Med 2009;361:1925-34.N Engl J Med 2009;361:1935-44JAMA, 2009, 302: 1872-1879.第10页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五Patients with pneumonia and ALIMortality 39Patients with mechanical ventilationMortality 58%N Engl J Med 2009;361:680-9.重症甲型H1N1流行病学特征-病死率第11页，共86

7、页，2022年，5月20日，3点31分，星期五重症甲型H1N1流行病学特征-影响预后因素高龄、存在基础疾病和ICU治疗期间需要机械通气是重症H1N1患者死亡独立危险因素多元回归分析标明，尽早开始抗病毒治疗，尤其发病后48h内的抗病毒治疗显著改善重症甲型H1N1患者预后。死亡组患者入住ICU时APACHEII评分和SOFA评分均显著高于存活组患者。N Engl J Med 2009;361:1925-34.N Engl J Med 2009;361:1935-44.JAMA, 2009, 302: 1872-1879.第12页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五内容提要重症与流

8、行病学病理与病理生理重症患者的临床特征与早期识别重型甲型H1NI流感的监测与治疗第13页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五 Two pathway Direct injurySIRS: inflammatory storm MODS病理与病理生理 (Pathogenesis of severe H1N1 infections)第14页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五甲型H1N1流感病毒和季节性H1N1的区别季节性H1N1主要在鼻腔复制，甲型H1N1除在鼻腔复制外在器气管、支气管和细支气管复制Science. 2009, 325: 481-483.第15

9、页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五Virus shedding from the nose and throat of inoculated animals甲型H1N1流感病毒和季节性H1N1的区别甲型H1N1从上呼吸道脱落的病毒数量更多，通过气溶胶的传播也更有效Science 2009, 325: 481第16页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五Virus titers in the respiratory tract tissues of ferrets inoculated with seasonal and 2009 A(H1N1) influ

10、enza viruses. Virus titers in nasal turbinates, trachea, and lung were determinedby means of end-point titration in MDCK cells. No virus was detected in liver, spleen, kidney, and brain tissue for either virus 病理与病理生理 (Pathogenesis of severe H1N1 infections)Science 2009, 325: 481第17页，共86页，2022年，5月20

11、日，3点31分，星期五病理标本来源： 2009年4月23日到2009年5月15日，5例确 诊为甲型H1N1感染的墨西哥居民尸检结果肺组织大体标本：肺组织重量增加(650-1200g vs 450g)；肺 实变上呼吸道改变：喉和气管、细支气管粘膜水肿、充血、坏死肺组织：毛细血管内皮细胞损伤、毛细血管内液体渗出、血管内纤维血栓形成、肺泡间隔水肿、透明膜形成、II型肺泡上皮细胞增生、肺水肿和实变N Engl J Med 2009;361;20病理与病理生理 (Pathogenesis of severe H1N1 infections)第18页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五N

12、 Engl J Med 2009;361:680-9.Diffuse alveolar damage with prominent hyaline membranesThe specimen hematoxylinand eosin) shows necrosis of bronchiolar wallsa neutrophilic infiltrate病理与病理生理 (Pathogenesis of severe H1N1 infections)第19页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五甲型H1N1能在人与人之间传播易产生严重的临床症状易累及上呼吸道和肺，不易累及live

13、r, spleen, kidney, and brain可累及肌肉、心肌和肝脏 病理与病理生理 (Pathogenesis of severe H1N1 infections)第20页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五内容提要重症与流行病学病理与病理生理重症患者的临床特征与早期识别重型甲型H1NI流感的监测与治疗第21页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五Time between onset of symptoms and admission to the hosp: 4 to 25 daysThe median time of presentation

14、to the hosp: 6 d after the onset of symptomsN Engl J Med 2009;361:680-9.发生重症表现的时间 vs in Mexico第22页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五Case 122-years old pregnant woman Pulmonary edema and Respir failure 3d after onset of symptomsCase 2 40 years-old man1week after Onset of symptomsCase 3 40 years-old manRespi

15、r failure and ARDS10d after onset of symptoms发生重症表现的时间 vs China第23页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五重症患者的 年龄分布 Mexico vs ChinaALL pats in Mexicono.%5 to10 to 15 to 50yr2/1811%ALL severe pats in ChinaAgeCase 122Case 240Case 340 第24页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五N Engl J Med 2009;361:1925-34.重症患者（ICU）的 年龄分布 In

16、 ANZIC第25页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五Fever, with Temperatures higher than 38C, cough in ALL patsDyspnea Or respiratory distress in ALL pats SpO2: 71% (room air) Wheezing: two patients (11%)Diarrhea: Four of the five children (all under 14 years of age) APACHE II: 14 (range, 4 to 32)Sequential Organ

17、Failure Assessment: 6 (range, 1 to 13)N Engl J Med 2009;361:680-9.重症患者的早期线索(Mexico vs China vs Canada)第26页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五Fever, with Temperatures higher than 38C, cough in ALL patsDyspnea or respiratory distress in ALL pats SpO2: 56% (room air) Wheezing: two patients重症患者的早期线索(Mexico vs C

18、hina vs Canada)第27页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五最常见的症状：发热(90.5)呼吸困难或呼吸窘迫(94.6%)无力(55.9%)肌痛(40.1%)呕吐(25%)和腹泻(25%)伴随疾病或器官功能障碍：细菌性肺炎(32.1%)休克(13.7%)哮喘或AECOPD(13.7%)神志改变(10.1%)急性肾衰(7.1%)缺血性胸痛(3.0%)JAMA, 2009, 302: 1872-1879重症患者的早期线索(Mexico vs China vs Canada)第28页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五重症患者的早期线索呼吸困难或呼吸

19、窘迫口唇紫绀咯粉红色泡沫痰或血性痰胸片出现斑片状阴影第29页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五Characteristic - no./total no. (%)ValuePregnant13/168 (7.7)BMI 3056/168 (33.3)Asthma or chronic pulmonary disease69/168 (41.1)Diabetes35/168 (20.8)Hypertension41/168(24.4)Ever smoker38/168 (22.6)2009年4月16日至7月13日，168例入住加拿大38个成人和儿科ICU重症甲型H1N1患者J

20、AMA, 2009, 302: 1872-1879重症患者的早期线索-年龄与基础疾病 in Canada 第30页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五CharacteristicValuePregnant no./total no. (%)66/722 (9.1)Adults with BMI 35 no./total no. (%)172/601 (28.6)Diabetes no./total no. (%112/700 (16.0)Asthma or chronic pulmonary disease no./total no. (%)231/707 (32.7)No

21、known predisposing factors no./total no. (%)229/722 (31.7)N Engl J Med 2009;361:1925-34.CharacteristicValuepregnant5/67(7%)obese or morbidly obese30/67(45%)N Engl J Med 2009;361:1935-44.2009年6月1日至8月31日，722例入住澳大利亚和新西兰ICU重症甲型H1N1患者2009年5月1日到6月9日，美国确诊重症甲型H1N1病例67例患者重症患者的早期线索-年龄与基础疾病 in USA and ANZIC 第3

22、1页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五年龄：65岁以下，其中以5岁以下婴幼儿和18到 45岁高发，65岁以上患者均有基础疾病孕妇(7%-9%)肥胖(28.6%-45%，BMI大于35)基础疾病(44%-84%)：哮喘或慢性肺疾病，糖尿病等免疫抑制病史、神经系统疾病重症患者的早期线索-年龄与基础疾病 in USA and ANZIC 第32页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五重症患者的早期线索具有基础疾病高原地区 （2220m）基础的呼吸系统疾病(COPD Athama)肥胖(BMI 30)妊娠先心病第33页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，

23、星期五重症患者的临床特征 in Mexico N Engl J Med 2009;361:680-9.第34页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五Radiologically confirmed pneumonia Bilateral patchy alveolar opacities (predominantly basal)OR Linear, reticular, or nodular shadows (interstitial opacities)Affect three or four lung quadrants in 11 pats.N Engl J Med 2

24、009;361:680-9.重症甲型H1N1的影像学改变 in Mexico第35页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五重症甲型H1N1的影像学改变 in USA胸片：表现：双侧渗出性改变(70.8%)，双侧上下肺均 受累(41.1%)；多病灶实变和胸膜渗出； 重症者可出现轻度纤维化。局限性：灵敏性低，不能早期诊断胸部CT：分辨率高，显示早期改变N Engl J Med 2009;361:1935-44.第36页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五N Engl J Med 2009;361:680-9.重症甲型H1N1的实验室检查 in USA第37页，共8

25、6页，2022年，5月20日，3点31分，星期五重症甲型H1N1的实验室检查 in USALaboratory AbnormalityNo./Total No. (%)Leukopenia (white-cell count, 11,000 per mm3)44/246 (18)Anemia87/238 (37)Thrombocytopenia (platelet count, 350,000 per mm3)20/234 (9)Elevated alanine aminotransferase Any elevation 2 the upper limit of the normal ran

26、ge58/130 (45)21/130 (16)Elevated aspartate aminotransferase Any elevation 2 the upper limit of the normal range57/131 (44)23/131 (18)Elevated total bilirubin (1.2 mg/dl 21 mol/liter)6/121 (5)N Engl J Med 2009;361:1935-44.第38页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五Cough and fever (3) blood in sputum (1) Sudden o

27、nset of symptom (3)Dyspnea and respir distress(3)MV on admission (3) Hypotension (1?)Ventricular fibrillation/Cardiac arrest Hepatic dysfunction (2)重症患者的临床特征 in China第39页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五Radiologically confirmed pneumonia 重症患者的临床特征 in China第40页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五Increased LDH and C

28、K (2)WBC: normal or increased (3) Lymphopenia: ? 重症患者的临床特征 in China第41页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五 临床特征Pneumonia / Respiratory failurePulmonary edemaMyotitis / MyocarditisHepatic dysfuntion Cardiopulmonary collapse Septic shockVentricular fibrillation第42页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五病毒RNA阳性载量 vs 严重程度第

29、43页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五The clinical course of Severe H1N1 influenza AStage 1: Onset: Influenza - like symptom.Stage 2: Pneumonia and ARDSStage 3: Multiple organ failure Stage 4: Convalescence第44页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五内容提要重症与流行病学病理与病理生理重症患者的临床特征与早期识别重型甲型H1NI流感的监测与治疗第45页，共86页，2022年，5月20日，3

30、点31分，星期五严密监测治疗重点提前遏制病毒的复制与炎症反应风暴预防ARDS和呼吸衰竭对于已发生MODS 强化治疗和支持衰竭的多个器官临床监测与救治第46页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五Patients require symptomatic treatment only抗病毒治疗药物对症治疗：发热、呕吐、腹泻等处理注意排除其他感染性和神经系统疾病发病35天后继发感染的防治(特别是应用激素)Stage 1: Influenza like 第47页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五重型患者，不管基础疾病或是否注射疫苗，均应尽早(病程48h内)开始抗病毒

31、治疗，可显著改善患者预后即使病程超过48h，患者也可从抗病毒治疗中受益，故FDA推荐这类患者也应接受抗病毒治疗 N Engl J Med 2009;361:1935-44CDC推荐用药：oseltamivir 或zanamivirCenters for Disease Control and Prevention. (Accessed October 19, 2009, at /h1n1flu/recommendations.htm.).病因治疗 - 抗病毒第48页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五Resp: RROximeter readingsExamination o

32、f lung （X-ray CT scan）Urine output and bladder stateTissuse perfusionExtermity perfusionArterial lactate/ ScvO2Monitoring at stage 1第49页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五Stage 1: Influenza like Most patients who present in stage 1 recover without sequelae within 1 week. Only a very few progress to the next

33、 stage.第50页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五Stage 1: Influenza like With signs and symptoms of circulatory and resp failure (dyspnea or respir distress )or poor perfusionAdmit to hospital / ICU第51页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五Insult (infection, injury)Local or systemic inflammatory responseHigh permeability

34、 pul edemaAlveolar collapse and shuntingHypoxemia and respiratory distressStage 2: Pneumonia and ARDS第52页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五Stage 2: Pneumonia and ARDSAntivirus therapyRespiratory support Anti-inflammatory SteroidImmunoglobulinAprotininFluid restriction and diuretics/albumin Sedatives to pat

35、s with agitation Antibiotics第53页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五呼吸支持治疗氧疗 无创机械通气 有创机械通气 肺保护性通气肺复张PEEP的选择自主呼吸、半卧位、俯卧位通气 体外膜氧合技术(ECMO) MV in ALI/ARDS 第54页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五ARDS- Oxygen therapy vs MV病理改变表现为肺内渗出增加，肺间质和肺泡水肿，导致肺泡塌陷与不张，且病情进展迅速，鼻导管吸氧往往疗效不佳，需及时改为机械通气治疗加拿大168例重症甲型H1N1患者中，136例(81%)患者需机械通气，1

36、28(76.2%)为有创通气，55(32.7%)为无创通气。美国患者研究中，67例重症患者中42例(63%)需要机械通气澳大利亚和新西兰研究中，706例重症甲型H1N1患者中454例(64.6%)需要机械通气第55页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五High PEEPLow Driving PressureRMBarotraumaARDS- MV Strategies 第56页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五加拿大168例重症甲型H1N1机械通气患者PEEP水平为，维持1-2w。平均机械通气时间为12天。澳大利亚和新西兰研究中，重症甲型H1N1患者PE

37、EP水平14-18cmH2O，机械通气时间平均为8天ARDS- Duration of MV大量肺泡塌陷，肺泡上皮细胞与毛细血管内皮细胞受损机械通气时需应用较高水平PEEP，并维持相对长时间，以维持细胞修复第57页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五ARDS vs ECMOPatients： 2009Australia and New Zealand ICU中68例并发ARDS的甲型H1N1患者Before ECMO, PaO2/FIO2 56 (48-63), PEEP 18 (15-20) cmH2ODuration of ECMO: 10d (7-15d). Outco

38、me: 48/68(71%) 转出ICU；32出院；16例仍住院治疗。14/68(21%)死亡，6例仍在ICU, 2例仍进行ECMO治疗。并发ARDS的甲型H1N1患者，经机械通气不能缓解，可应用ECMO进行呼吸治疗JAMA. 2009;302(17):1888-1895第58页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五Immunoglobulin: No data from controlled studies are available that support the use. Until controlled evidence is available were comme

39、nd Can be used only for severe cases and only in the early stages of the disease.5-20g/d for 35d Steroid: Methyprednisoline 12mg/kg.d/ high dose for severe cases Aprotinin: 2030万U， Tid Thymosin a1(Thymopeptids)Stage 2: Pneumonia and ARDS第59页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五SteroidBMJ 2008;336;1006-1009.A

40、possibility of reduced mortality and increased ventilatorfree days with steroids started after the onset of ARDS was suggested.第60页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五Timing: Steroid Late stage (7d) of ARDS Persistent ARDS: excessive fibroproliferation, ongoing inflammation - prolonged MV, and a substantial

41、risk of death. multicenter, randomized controlled trialPats with persistent ARDS (day 7 - 28 after the onset of ARDS), n=180Methylprednisolone 2mg/kg, 0.5 mg/kg q6h for14d, 0.5 mg/kg q12h for 7 days, and then tapering of the dose.Groups:Randomization within 713 Days after ARDS OnsetRandomization wit

42、hin 1428 Days after ARDS Onset180-Day mortality according to baseline BAL procollagen peptide type III level(PCPIII)MedianN Engl J Med 2006;354:1671-84第61页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五糖皮质激素明显改善呼吸和循环功能P=0.04P=0.02P=0.02第62页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五Outcome vs Steroid at ARDS onset 7-13d vs 14d第63页，共86

43、页，2022年，5月20日，3点31分，星期五液体治疗与肺水肿Qf = Kf (Pc-PIF) (c- IF)影响肺水肿的主要因素Starling equation第64页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五第65页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五静水压对肺水肿的影响Circ Res 1959, 7: 649-57第66页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五通透性 vs 肺静水压 对肺水肿的影响Relationship between pulmonary hydrostatic pressure and lung edema forma

44、tion under normal conditions and increased permeabilityChest 2007;131;913-920Increased EVLW has been associated with poor outcome in ARDS patsReduction in PCWP associated with increased survival in ARDS patsincreased edemadecreased vital organ perfusion with a lower intravascular pressurebalancing第6

45、7页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五ARDS的液体管理策略问题：是否应该限制液体，限制性的液体管理是否影响其他器官功能Randomized study n=1000 pats with ALIConservative vs liberal strategy of fluid managementN Engl J Med 2006;354第68页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五限制性液体管理不改善预后，但改善呼吸功能第69页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五胶体渗透压对肺水肿的影响Circ Res 1959, 7: 649-57第7

46、0页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五AntibioticsInfection VirusBacteriaFungus第71页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五Resp: RR (High vs Low)Oximeter readingsExamination of lungChest X-ray CultureCirculation: Blood pressure (high or low)HR (High vs Low), EKGCkMB/TnITissuse perfusionExtrimity perfusionArterial lactate/

47、 ScvO2Monitoring at stage 2第72页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五Temperiture: Sustained high feverMetabolism Blood sugar levels should be closely monitoredUrine output and renal/hepatic functionImmuno-statesHLA-DRT cell subtype Monitoring at stage 2第73页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五Patients who present with t

48、achypnea or apnea, hypotension, hypoxemia, and renal failure Should be admitted to the ICU.Stage 2: Pneumonia and ARDS第74页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五Stage 3: MODSThe landmarks are hypertension, renal failure, etc Fluid resuscitation to restore intravascular blood volume Positive-pressure MV with increased PEEP for treatment of pulmonary edema.CRRT for renal and extra-renal support 第75页，共86页，2022年，5月20日，3点31分，星期五EGDT中心静脉压812mmHg平均动脉压=65mmHg尿量=0.5ml/kg.h-1中心静脉或混合静脉血氧饱和度=70%若液体复苏后ScvO2或SvO2 仍未达到70% 输注浓缩红细胞使血细胞比容达到30%以上 输注多巴酚丁胺(最大剂量至20ug/kg/min)N Engl J Med