子午镇医疗质量管理考核办法

1、子午镇医护质量管理方案一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医疗服务水平不断发展。二、目标把医疗护理质量放在首位，把医护质量管理纳入医院的各项工作中，逐步推行质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，建立健全院、科二级质量管理组织，成立医护质量管理委员会、院医务科。三、成立医护质量管理委员会及职责医院设立医护质量管理委员会：由分管副院长（彭刚）负责，护理组长赵美玲、药剂科长杞文翠组成，在院长领导下进行工作。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。主要工作职责： （ 1）研究提高质量的方法和控制手段。（2 ）每

2、季度开展一次对各科室医护质量进行监督考核。（ 3）随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。四、具体措施1、严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，各类人员认真履行岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术常规操作规程。2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查： 三级医师查房制度 、首诊负责制度 、手术审批制度 、会诊制度、病历书写制度 、危重病人医疗意外逐级报告制度、突发事件逐级报告制度 、差错事故登记报告制度 、病例讨论制度 、病案管理制度 、分级护理制度 、值班及交接制度 、查对制度3、加强对特殊时间（节假日、街天）和特殊人群（老人、孕妇、儿童）诊疗环节的监管。4、医技科室要建立标本签收、

3、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度，逐步建立影像、检验、药剂与临床联合讨论制度。5、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离和无菌操作规程。6、重视教育、增强法律意识、质量意识，严格执行执业资格准入制度，开展“三基、三严”岗位练兵活动。五、各环节质量中的考核指标:（ 1）诊疗环节：、急诊抢救病人院后开始处置时间5 分钟。、院内急会诊到位时间10 分钟。、急诊检查一般项目报告结果时间2 小时，平诊检查一般项目报告时间24 小时。、新入院病人，2 小时内医师应完成检诊、开医嘱、写首次病程记录，疑难、危重病人立即检诊，并报告上级医师。、住院危重病人抢救必须争

4、分夺秒。、落实查房制度，主管医师每日查房最少1 次，值班医师每班查房最少 1 次，特殊情况随时查房，专家或科主任每周查房最少 1 次，对诊断、治疗方案要逐一审查把关。、落实会诊、疑难病例讨论、术前讨论制度。、落实疑难病人、抢救病人逐级上报制度。、落实知情告知制度。、重视医院感染控制和抗生素的合理使用。、实行病历书写实时控制。、处方书写规范完整。、调剂不出差错。、三基考试要合格。、 三查十对制度； 无菌技术操作； 执行医嘱制度。（ 2）终末质量统计分析指标 : 、出入院诊断符合率 90% 、无菌甲级愈合率97% ，无菌切口感染率 0.5%d 、病床使用率 85% 、院内感染率 7% ，漏报率为

5、0、传染病漏报率为 0、合理使用抗生素、平均住院天数。 、平均门诊人次医疗费用。、单病种人均住院费用。、病历质量甲级率90% ，不能出现丙级病历。、临床与放射诊断符合率 90% 、临床诊断与病理诊断符合率 90% 、三日确认率 95% 、 X 片甲级率 30%, 不能出现丙级 、门诊病历合格率 90%六、检查考核办法：1、各科室组长每周对制度落实执行进行自检自查，做好日常监督工作。2、医护质量管理委员会、医务科每季度对全院各科室进行例行检查。附表：质量考核评分表内外科医疗质量考核评分表科别：临床检查日期：年月日质量项目指标分值得分扣分理由1病床使用率 50 。52平均住院日 7 天。53病房三

6、日确诊率 90 。54出入院诊断符合率 90 。105危重患者抢救成功率 84 。106院内感染率 8 。57处方书写合格率达 95%58科学合理应用抗生素、激素类药物59住院病历甲级率 90 (无丙级病历 )。510死亡病历 100 讨论 (死后 1周内 )。511各种申请单合格率 90 。512三级医师查房制度健全并坚持执行。513三基及技术操作考核合格率100 (805分以上为合格 )。14医疗差错和事故登记、上报率为 100 。515 无责任事故。516科内病历质控。517传染病登记漏报率 0 。518无菌手术切口感染率 0 5。519无菌手术切口甲级愈合率 97 。520无拖延检查或

7、推诿患者。5检查人药剂科医疗质量考核评分表科别：药剂科检查日期：年月日质量项目指标分值 得分扣分理由1无过期失效药品。82无发霉、变质药品。83无假、劣药品。84中西药进药合格率 100 。85中西药存药合格率 100 。86药品购进、调出登记账目清楚。87药品标签整洁、清楚、规范化。88，贵重、毒、麻类药品有专人管理、8专锁专账、专统计。9药品库存量不超过上月使用量的8总和。10药品报废率 0 3。811考试合格率 100 （ 80 分以上5为合格 )。12医疗差错和事故登记、 上报率为100 。513无责任事故。514做好新药介绍。515近效期药品及时通知临床各科室5检查人：护理组质量考核评分表科别：护理组检查日期：年月日质量项目指标分值得分扣分理由1急救物品完好率52急诊危重抢救53病房危重患者抢救成功率54开展整体护理病房数55基础护理合格率56特护、一级护理合格率57危重病人护理合格率58卫生技术人员“三基”考核合格率59护理技术操作合格率511医疗设备、仪器完好率512护理文书合格率513病区管理合格率514病人出院满意度515护理