医院质量管理与安全培训课件

医院质量管理与安全通山县人民医院全细海医院全面质量管理一、分享享关于质质量的三三个故事事故事一：：降落伞伞的故事事二战期间间，美空空军委托托的降落落伞制造造商已经经实现降降落伞良良品率为为99.9%。但美空空军认为为品质没没有折扣扣，需达达100%%。制造商商认为不不可能完完成。美美军方改改变检查查品质的的方法：：从厂商商前一周周交货的的降落伞伞中，随随机挑出出一个，，让厂商商负责人人装备上上身，亲亲自跳下下。从此此，不良良率变成成零。思考：对我们医医院而言言，如果果99.9%的成功率率，意味味着？1次配错药药事件，，意味着着？做错错手术事事件，意意味着？？启示：1.提高质量量，总是是有方法法。2.做事时““差不多多”心态态产生产产生质量量问题。。3.我们每一一个人是是生产者者，更是是消费者者，我们们是医生生，但我我们及家家人也可可能是病病人。4.品质没有有折扣。。一、分享享关于质质量的三三个故事事故事二：：扁鹊论论医周王召见见扁鹊，，问世上上有谁的的医术比比他更高高。扁鹊鹊答“大大哥第一一、二哥哥第二、、我排最最后”周周王不解解，扁鹊鹊解释：：“大哥哥治病于于病情发发作之前前，二哥哥治病于于病情刚刚发作之之时，我我治病于于病情严严重之时时”。思考：对医院而而言，每每一次医医疗不良良事件的的发生都都会和当当事科室室、当事事人的高高度反思思，促使使相关职职能部门门完善制制度，优优化流程程。财物物损失犹犹可弥补补，生命命的失去去却再无无挽回的的机会。。高度重重视不安安全事件件上报将将有助于于质量管管理关口口前移，，防患未未然，把把问题刚刚出现未未出现严严重后果果时就得得到妥善善处理。。启示：1.亡羊补牢牢，虽未未晚矣，，然损失失已在。。2.事后控制制不如事事中控制制。3.事中控制制不如事事前防范范。一、分享享关于质质量的三三个故事事故事三：：割草工工的故事事男孩打电电话给陈陈太太：：“需要要割草吗吗”陈太太太答““不需要要，我有有割草工工”男孩孩说“我我会帮您您拔掉花花丛杂草草”“那那个人已已经做了了”男孩孩说“我我会帮您您把草与与走道的的四周割割齐”““那个人人也已经经帮我做做了”男男孩的室室友很好好奇，““你不就就是陈太太太的割割草工吗吗？为什什么还打打电话？？”男孩孩答“我我想知道道自己的的工作做做得有多多好”。。思考：对医院而而言，怎怎样的行行为才是是真正““以病人人为中心心”？启示：1.以顾客为为关注焦焦点，不不断探寻寻顾客的的评价，，才能知知道自己己的长处处与不足足，改进进工作质质量；2.质量的精精髓是持持续改进进。3.每一个员员工都有有机会通通过自己己的努力力提升质质量。两个国家家两种态态度的对对比一家著名名美国企企业的总总裁曾经经到一家家著名日日本企业业参观学学习时表表示：我我们保证证产品质质量的关关键在于于30%的技术加加70%的态度。。没想到到日本企企业的老老板则说说：我们们保证产产品质量量的关键键在于10%的技术加加90%的态度。。由此可可见日美美企业在在质量观观念上的的差别。。态度不不同则效效果不同同。同一生产产线,不不同的产产品质量量在美国有有一家汽汽车配件件供应商商使用同同一条生生产线同同时为美美国一家家汽车公公司和一一家日本本在美企企业供应应零部件件，这家家企业采采用了控控制图进进行过程程质量控控制，结结果发现现:为日本企企业生产产的时候候,产品的质质量波动动范围明明显小于于为美国国企业生生产时的的质量波波动范围围。通过深入入调查分分析才发发现,原因在于于企业员员工从内内心认为为日本企企业对质质量要求求严格,因而不敢敢大意、、工作认认真、注注意力集集中，可可见观念念的重要要作用!（中国马马桶盖事事件）意识的重重要性事实证明明：制约约产品质质量提高高的关键键因素往往往不是是技术，，而是落落后的质质量观念念。“对待什什么事都都凑凑合合合就行行”“产产品能用用就行””的观念念在中国国人的心心中还是是根深蒂蒂固。

什么是质质量意识识它和制度度的区别别就在于于：质量意识识，使有有机会犯犯错的人人不愿犯犯错。制度，使使想犯错错的不敢敢犯错。。质量意识识的提升升是教育育问题、、制度的的问题。。品管大大师朱兰兰博士说说过：品品质，始始于教育育，终于于教育。。二、医院院质量管管理的重重要性1.医疗服务务的质量量是卫生生服务体体系的目目标之一一，是涉涉及到人人的生命命和生命命质量的的大问题题。2.医院质量量管理是是医院管管理的中中心工作作，是医医疗管理理的核心心。3.随着我国国医疗市市场的不不断完善善，提高高医疗服服务质量量必然成成为医院院立足市市场的法法宝。三、主要要内容基本概念念（质量量、医疗疗质量、、质量管管理、医医院质量量管理））全面质量量管理医院质量量管理的的基本原原则、任任务和要要求医院质量量管理方方法我院质量量管理组组织体系系基本概念念质量和医医疗质量量质量是指指产品和和服务的的优劣程程度，它它是满足足规定和和顾客潜潜在需要要的特征征总和。。包含：1.规定质量量：产品品和服务务达到预预定标准准。2.要求质量量：满足足顾客的的要求。。3.魅力质量量：超出出顾客的的期望。。基本概念念医疗质量量狭义：指诊疗质质量，即即医疗服服务的及及时性、、有效性性和安全全性。广义：不仅涵盖盖诊疗质质量，还还包括病病人满意意度、医医疗工作作效率、、医疗技技术经济济效果（（投入产产出比））和医疗疗的连续续性和系系统性。。基本概念念质量管理理：质量管理理是确定定和实施施以质量量为中心心的全部部管理职职能。职责由最最高管理理者承担担，但要要求组织织的全体体人员承承担义务务并参与与。包括：战略策划划、资源源分配和和其他有有系统的的活动。。战略--就是用来来发展核核心竞争争力，获获得竞争争优势的的一系列列综合的的、协调调的约定定和行为为。医院质量量管理医院质量量管理概概念是指指导医院院管理的的重要认认识问题题。医院的管管理者和和医务人人员有什什么样的的质量管管理概念念就会有有什么样样的质量量管理。。医院质量量管理狭义：单纯指医医疗质量量管理。。有以下下的特点点：1.以临床医医疗科室室为主要要质量管管理单位位；2.由医生通通过执行行医疗制制度和自自我评价价进行医医疗质量量控制；；3.以传统的的医疗指指标作为为医疗终终末质量量统计评评价指标标；4.局限于医医疗技术术和医疗疗效果的的质量管管理。5.近年来逐逐渐扩展展到护理理部门和和各医技技科室，，但仍是是医疗业业务部门门分别进进行的局局部质量量控制，，不是系系统化的的质量管管理概念念。总之，不不涉及服服务质量量及医疗疗费用管管理。医院质量量管理广义：包含结构构质量、、环节质质量和终终末质量量，以及及医疗技技术质量量和服务务质量的的全方位位系统化化的质量量管理。。结构质量量：保障医疗疗质量正正常运作作的物质质基础与与必备条条件，贯贯穿始终终。环节质量量：过程，直直接影响响整体医医疗质量量。终末质量量：医疗质量量管理的的最终结结果，是是评价质质量的重重要内容容。其中，结结构质量量和环节节质量是是质量管管理的重重中之重重，体现现预防为为主的原原则。医院质量量管理：：结构、、过程、、结果结构质量量：是基础质质量，保保证医疗疗服务质质量的必必备条件件。五要素：：人员、技技术、物物质设备备、规章章制度、、时间质量与医医院每个个部门、、每名工工作人员员息息相相关。第一要素素：人员员有数量要要求。“基础理理论、基基本知识识、基本本技能””培训与与考核。。在岗人人员“三三基”培培训覆盖盖率100%%。（三基基考试软软件，命命题、阅阅卷、评评分自动动完成））人员数量量、人员员素质对对质量起起着决定定性的作作用。第二要素素：技术术指医学理理论、医医疗技能能、专科科技术水水平以及及医疗管管理技术术。医疗技术术是确保保医疗质质量的根根本。有新技术术准入与与风险管管理有各专业业临床技技术操作作规范和和临床诊诊疗指南南。对医医务人员员进行培培训，使使医务人人员掌握握并严格格遵循本本专业岗岗位相关关规范和和指南开开展医疗疗工作。。根据医医学发展展和本院院实际，，对规范范和指南南及时进进行补充充完善。。实行高风风险技术术操作的的卫生技技术人员员授权制制度，建建立相应应的资格格许可授授权程序序及考评评标准，，对资格格许可授授权实施施动态管管理。第三要素素：后勤勤物质、、药品器器械供应应、设备备后勤物质质、药品品器械供供应、设设备完好好及先进进程度-----质量安全全的保证证基础。。第四要素素：规章章制度规章制度度：全院医务务人员在在医疗服服务工作作中应该该遵守的的准则。。制定完完善的覆覆盖医疗疗全过程程的质量量管理规规章制度度并及时时更新，，切实保保证医疗疗质量。。明确的核核心制度度，有医医院及科科室的培培训，有有主管职职能部门门的监管管。诊疗工作作规范化化，制度度化、程程序化--才能确保保医疗成成效，避避免医疗疗风险。。第五要素素：时间间时间：时间就是是生命。。日常诊疗疗活动中中，时间间对质量量同样会会产生十十分重要要的影响响。如：：三级查查房、诊诊断确诊诊、手术术时间、、服药时时间、输输液速度度、发报报告时限限、会诊诊时限、、绿色通通道停留留时间等等等。按按病历书书写基本本规范时时限要求求。评价结构构质量的的意义评价人员员、技术术、物质质设备、、规章制制度和时时间效率率是对医医疗服务务质量的的间接评评价。没有胜任任的人员员，没有有过硬的的技术，，没有必必要的物物质设备备，没有有对人员员、技术术物质设设备、时时间等进进行有效效管理的的规章制制度，或或者有制制度不落落实，医医疗服务务质量也也就没有有基本的的保证！！过程质量量现代质量量管理更更重视“过程质量量”管理环节质量量控制：：患者就就医流程程；关键“交接口”；操作具具体步骤骤。突出现场场追踪检检查：1.追踪病病人到医医院每一一个就医医环节。。2.追踪医医务人员员到每一一个工作作环节。。环节质量量管理的的意义：：早预防防、早发发现、早早控制、、减少损损失，换换取最好好质量结结果环节节质量是是终末质质量的保保证！结果：终终末质量量病历重视病历历质量质量数据据的重要要来源对医院质质量管理理的理解解1.把医院质质量管理理作为医医院管理理的首要要管理职职能，作作为与经经营管理理、医疗疗管理、、科教管管理同等等重要的的独立管管理专业业。2.质量管理理应由院院长亲自自领导，，行使质质量决策策职能，，而不仅仅仅是行行政职能能部门管管理。3.各级、各各部门管管理者承承担各自自相应的的质量管管理职责责。4.质量与质质量管理理和每一一个职工工密切相相关，全全体员工工都直接接、间接接的影响响着医疗疗服务质质量。5.医院以医医疗质量量管理为为重点，，也必须须重视服务质量量和降低医疗疗质量成成本，通过提提升医院院各项工工作质量量来保证证医疗服服务质量量。6.医院质量量管理应应成为全全院整体体的系统统性活动动，必须须在质量量体系建建设下功功夫，通通过质量量策划、、质量控控制、质质量保证证、质量量改进，，开展质质量可持持续提高高的管理理活动。。7.医院质量量管理不不是满足足于现已已达到的的某种质质量指标标，而应应该树立立质量和和质量管管理永无无止境的的信念。。全面质量量管理第一阶段段：传统统质量管管理阶段段第二阶段段：质量量检验阶阶段第三阶段段：统计计质量控控制阶段段第四阶段段：全面面质量管管理阶段段全面质量量管理全面质量量管理：：通过专门门的组织织制定质质量计划划，在系系统内开开展连续续的医疗疗服务改改善活动动，使服服务的质质量满足足病人的的期望。。全面质量量管理的的思想强调质量量第一、、用户第第一，一一切以预预防为主主，用数数据说话话，按PDCA循环办事事。PDCA循环指计计划、执执行、检检查和总总结循环环上升的的过程。。体现了质质量管理理的基本本思路，，反映出出管理理理论的精精髓。全面质量量管理带带来许多多观念1.广义的顾顾客意识识。2.医疗服务务内涵的的扩大。。3.质量中的的成本意意识。4.重视病人人的满意意度。5.无缺陷的的观念。。6.质量保证证和质量量控制相相辅相成成。医院质量量管理的的基本原原则、任任务和要要求基本原则则：根据全面面质量管管理的理理论，结结合医院院面临的的卫生体体制改革革的新环环境、新新要求，，原则如如下：1.树立病人人至上、、质量第第一；2.预防为主主，不断断提升；；3.系统管理理，强调调全过程程、全部部门和全全员的质质量管理理；4.标准化与与数据化化；5.科学性与与实用性性相统一一。医院质量量管理的的基本原原则、任任务和要要求任务：1.开展质量量培训教教育。2.健全质量量管理规规章制度度。3.建立质量量标准化化。4.建立质量量信息系系统。5.建立质量量保证体体系。从而实现现全面质质量管理理。医院质量量管理的的基本原原则、任任务和要要求要求：1.建立树立立质量控控制的意意识，增增强全体体人员质质量意识识，加强强质量管管理队伍伍建设，，明确管管理职责责，落实实管理措措施，健健全检查查办法。。2.科室按照照上级职职能部门门及医院院的有关关规定，，强化质质量意识识与服务务意识，，制定科科室质量量管理实实施方案案，做到到具体分分工，各各负其责责。制定定完善的的检查制制度，定定期对科科室工作作质量进进行检查查，发现现问题，，提出整整改措施施。3.医院质管管部门定定期或不不定期对对科室的的工作进进行终末末质量检检查，定定期出具具质量检检查报告告，发放放至有关关科室，，并将质质量检查查中发现现的问题题定期向向医院报报告，以以便做出出整改及及有关奖奖惩处理理决定。。医院质量量管理方方法（一）PDCA循环的四四个阶段段是质量管管理的核核心思想想，分为为计划、、实施、、检查和和总结。。（二）PDCA循环的八八个步骤骤1.分析现状状，找出出存在的的质量问问题2.分析产生生问题的的原因和和影响因因素3.从原因中中，找出出主要因因素4.针对主要要因素，，制定质质量改进进计划5.执行计划划，按预预定目标标和措施施分头贯贯彻执行行6.查效果，，把实际际工作结结果和预预期目标标对比，，检查计计划执行行情况7.巩固措施施，把执执行的效效果进行行标准化化，制定定制度条条例，以以便巩固固8.把遗留问问题转入入下一个个管理循循环。医院质量量管理方方法（三）医医院标准准化管理理1.概念：标准是对对重复性性事物和和概念所所做的统统一规定定。以科科学、技技术和实实践经验验的综合合结果为为基础，，经有关关方面协协商一致致，由主主管机构构批准，，以特定定形式发发布，作作为共同同遵守的的准则和和依据。。标准化：：在经济济、技术术、科学学和管理理的社会会实践中中，对重重复性事事物和概概念通过过制定、、发布和和实施标标准达到到统一，，以获得得最佳秩秩序和社社会效益益。医院质量量管理方方法2.医院标准准化的原原则(1)以医疗工工作为中中心的原原则。(2)标准化和和非标准准相互转转换的原原则。(3)优化和效效益的原原则。(4)协调的原原则。(5)采用简化化和统一一化的形形式。医院质量量管理方方法3.标准化的的意义和和作用（1）建立现现代医学学的最佳佳秩序。。（2）实现科科学管理理的基础础。（3）医院质质量管理理的核心心。（4）促进医医院业务务技术水水平的提提高。（5）减少浪浪费，节节约人力力物力的的重要手手段。医院质量量管理方方法4.医院标准准的分类类（1）医疗技技术标准准：包括括基础标标准、原原则标准准、操作作标准、、质量标标准、安安全卫生生环境标标准。（2）医疗管管理标准准：包括括基础标标准、工工人标准准、考评评标准。。（3）服务标标准。思想体系系“质量是医医院的生生命”。。这是我我院一贯贯坚持的的原则。。院领导导班子高高度重视视质量及及质量管管理，采采取了一一系列措措施:政治思想想教育与与质量意意识教育育紧密结结合：高年资住住院医师师轮质控控制度；；新上岗人人员质控控培训；；进修实习习医师质质控培训训；将经济收收入与质质量考核核紧密结结合；将医师晋晋级与质质量业绩绩紧密结结合。将个人的的成长与与综合考考核紧密密结合。。医院质量量管理组组织体系系质量与安安全管理理委员会会下属的的二级委委员会，，负责每每月对各各个系统统各个环环节进行行全面质质量管理理控制工工作检查查，以提提高各项项工作质质量的事事前控制制和事中中控制的的执行力力。医院质量量管理组组织体系系目标：实现系统统的功能能和作用用，完成成系统的的特定任任务。1.个体质量量控制：：自我管理理和相互互监督相相结合。。主要因因素：个个人素质质、职业业责任感感、技能能、经验验和质量量意识。。关键：加强质量量教育，，明确工工作职责责，制定定规章制制度、工工作程序序、技术术规程、、落实各各级人员员的质量量任务。。2.科室质量量控制：：制定科室室质量控控制方案案及考评评制度，，对科室室工作活活动各个个环节进进行指导导和监控控。3.院级质量量控制：：成立由院院长直接接领导的的“质量量与安全全管理委委员会””，履行行委员会会职责。。医院质量量管理组组织体系系委员会下下设质量量与安全全管理办办公室。。主要职职责在委委员会的的指导下下，对全全院所有有科室和和部门进进行目标标管理，，完善考考核方法法，充分分发挥协协调、反反馈、控控制、监监督、推推广作用用，促进进各项工工作的落落实和持持续改进进；对医医院全面面质量进进行调查查研究与与分析；；强化内内部质量量体系自自检与监监督。具具体职责责如下。。委员会职职责1.医院质量量与安全全管理委委员会是是医院质质量和安安全管理理的专门门机构，，负责全全院质量量与安全全管理工工作的指指导、检检查、协协调。2.在委员会会主任的的领导下下，制定定质量与与安全管管理工作作目标、、工作计计划、考考核方案案和考核核细则，，监督并并指导各各委员会会执行。。3.确定医院院年度质质量与安安全的优优先级范范围和项项目，并并监督实实施。4.统一领导导和协调调下设各各委员会会和相关关部门的的质量与与安全规规程和计计划，做做好有关关质量的的检查、、考核工工作，认认真探讨讨本领域域内质量量相关问问题，提提出改进进方案，，推动相相关领域域的质量量与安全全工作，，实现质质量持续续改进。。5.听取各委委员会工工作报告告，审定定医院年年度质量量与安全全管理目目标和工工作计划划，及时时研究解解决医院院质量与与安全管管理存在在的问题题，推进进医院质质量与安安全管理理持续改改进。6.确定关键键监测指指标和监监测范围围。7.建立医院院质量与与安全信信息沟通通的机制制和方法法，保证证信息的的有效沟沟通。8.制定质量量与安全全的员工工培训计计划，并并监督实实施。9.每季度召召开工作作会议，，对全院院质量与与安全工工作及各各下设委委员会提提交的议议题进行行分析评评价、对对改进方方案审核核并形成成决议、、监督计计划执行行的效果果。会议议议题议议程由秘秘书汇总总报副主主任审核核、主任任批准。。下设各委委员会每每季度召召开工作作会议，，主要检检查工作作计划与与制度的的落实情情况，发发现问题题及时调调整并作作为议题题提交医医院质量量与安全全管理委委员会审审核通过过。10.每月出一一期《质量通报报及分析析》，主要内内容为重重点监测测指标完完成情况况、各委委员会需需要通报报的指标标情况等等。《通报》直接在OA质管办专专栏挂出出，由质质管办通通过OA检查各科科室学习习情况并并通报。。标准体系系有了正确确的思想想导向和和严密的的组织后后，如何何制定行行之有效效、便于于操作的的考核标标准并付付诸实施施显得尤尤为重要要。因此此医院的的考核执执行团体体尤其要要得到领领导班子子的重视视和支持持,否则会只只是一句句空话或或假话。。医疗质量量考核标标准（外科系系统350分）一、指标标评价二、医疗疗质量三、医疗疗制度一、指标标评价(1)考核内容分值扣分原因（一）病床使用率≥95%3每下降5%扣1分（二）平均住院日（见附表）3每增加1天扣1分（三）入出院诊断符合率≥95%3每下降1%扣1分（四）手术前后诊断符合率≥95%5每下降1%扣1分（五）急危重症抢救成功率≥80%4每下降1%扣1分（六）三日确诊率≥90%3每下降2%扣1分（七）Ⅰ类切口甲级愈合率≥97%5每下升1%扣1分（八）无菌切口感染率≤0.5%5每上升0.5%扣1分一、指标标评价(2)考核内容分值扣分原因（九）法定传染病报告率100%5漏报1例扣2分（十）医院感染率≤10%4每上升1%扣1分（十一）医院感染漏报率≤10%4每上升1%扣1分（十二）急救物品完好率100%3每下降1%扣1分（十三）成分输血比例≥85%3每下降1%扣1分（十四）择期手术患者术前平均住院日（外科候手术日）（见附表）5每超过1天扣1分（十五）药品费用占总费用比例（见附表）10每超过2%扣1分二、医疗疗质量(1)考核内容分值扣分原因（一）病例案医疗质量优良率≥90%30抽查终末病病立及在架病历30±份，优良率下降1%扣1分，1份Ⅲ级病历扣0.2分，1分Ⅳ级病历扣2分，1份Ⅴ级病历扣5分（二）三级查房质量实行三级医师负责制，主任教授每周查房，主治医师每天查房，住院医师早晚查房，对危重病人随时巡视10不定期抽查病历查房情况缺1次查房扣1分，上级医师查房无指导性意见扣0.2分，缺每周科室大查房不得分（三）会诊质量邀诊及应诊科室必须按照卫生厅规定的时间及要求执行10查申请单及会诊单不合格1例扣1分，会诊科室会诊不及时1例扣0.5分二、医疗疗质量(2)考核内容分值扣分原因（四）有创性诊疗操作质量有创性诊疗操作必须严格按规定执行并详细填写记录单15发现操作者无湘雅医院相关技术准入许可证不得分。未按规范操作1例扣1分，未按规定填写操作记录单1例扣0.5分。并发症发生率≤2%，发生1例扣1分；超过2%，每上升1%扣1分（五）临床用药质量1.贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，并在病历中有记录2.麻醉、精神药品按卫生厅规定使用15(10)(5)抽查使用抗菌药物病例，从用药的适应症、选药、给药时间、疗程、用药剂量、毒副反应溶酶适应性等，检查用药合理性，发现1例不合格用药者扣0.2分，发现1例越级使用者扣0.2分，用药、改药、副作用无记录每例扣0.1分。抽查使用麻醉、精神药品病例，未按药物适应症、用药剂量使用者1例扣0.2分。二、医疗疗质量(3)考核内容分值扣分原因（六）单病种质量按卫生部《病种质量控制标准》实施管理30检查所有病种质量病例，按相关标准及指标规定考核扣分（七）临床路径质量30每月对所有已实施临床路径的病例进行考核，发现未按路径表执行者1例扣0.2分，每个路径病种平均费用较上月上升者，每增加5%扣1分。（八）申请单质量各类检查单必须认真填写出，不得缺项10检查发现1例不合格者扣1分二、医疗疗质量(4)（九）手术质量1.术前①各类告知书（手术同意书、输血同意书、麻醉访视等），认真填写并完善签名（各级医师、病人及家属）②手术前讨论是保证手术质量的重要措施之一，必须按卫生厅的要求格式认真执行，在术前完成。30(10)告知书缺项或不完善，每例扣0.5分，缺各级签名每例扣0.5分，缺告知书一项不得分术前讨论流于形式或不完整，每例扣1分，缺术前讨论不得分2.术中①术者资历必须符合卫生厅“手术分类”级别。②手术必须按既定方案实施，规范操作。③术中发现意外难点或疑点时，必须立即报请上级医师3.术后①24小时内由术者（或第一助手）书写手术记录②严密观察病情变化，最大限度防止切口感染及并发症的发生(10)(10)跨越级手术者，每例扣1分因手术操作不当，造成不应有的组织损伤、异常失血、瘘管、窦道形成、切口破裂等不得分。未及时报请上级医师或上级医师未及时妥善处理者，不得分。未及时书写手术记录不得分，由第一助手书写，主刀未签名每次扣1分发现1例切口感染扣1分；发现非正常并发症的发生不得分二、医疗疗质量(5)考核内容分值扣分原因（十）预防投诉、纠纷发生热情服务病人，增强责任心，使命感，最大限度防止医疗投诉纠纷10发生1例投诉扣1分，1例纠纷视情节扣1-2分（十一）无差错事故发生20发生1例责任事故减20分，技术事故减15分，责任性大差错减10分，一般差错减5分。当事者按医疗事故条例处理。三、医疗疗制度(1)（一）总住院实行24小负责制5发现总住院医师不在岗，每次扣1分（二）实行高年资医师（45岁以下）值班制度5发现高年资医师未按排班表值班每次扣1分（三）认真执行科内交接班制度（每天早晚二次）并记录，危重病人实行床旁交接班10每发现缺1次交接班扣1分，缺危重病人观察记录不得分。（四）严格执行院内传呼制度总住院及二线班医师接到传呼3分钟内回话，10分钟内赶到现场5未及时回电话或及时赶到现场每次扣0.5分，不回电话或未到现场每次扣1分三、医疗疗制度(2)（五）传染病疫情报告制度10医务办定期检查，发现迟报每例扣1分，漏报1例扣2分（六）院内感染报告制度发现院内感染病例及时书面上报感染管理科5漏报1例扣1分（七）严格执行上级卫生行政管理部门规定的“手术分级管理制度”，重大手术审批制度5不定期抽查，发现未按规定级别实施手术者1例扣1分；重大手术无报告，审批不得分（八）危重、疑难病例、死亡病例、出院病例讨论制度10讨论记录过简，流于形式每次扣1分三、医疗疗制度(3)（九）危重病人抢救制度，有危重病人抢救预案、参加人员、工作流程、抢救记录10抢救危重病人，必须有上级医师参加，反之每次扣1分；抢救无记录每次扣1分（十）病案管理借阅制度本院医师借阅病案，必须办理借阅手续，按期归还。科室借阅病案讨论者，于规定时间归还，所借阅病案须妥善保管，不得损坏、遗失10凡借病案未按时归还，每推迟1天扣1分，遗失病案不得分（当事人按管理事故处理）说明：该该考核系系统，内内科系统统总分为为300分，外外科系统统总分350分分。实际际考核时时，按得得分率计计：实得得分/应应得分＊＊100%。全院药品品比例、、候手术术日、平平均住院院日科室药品比例平均住院日候手术日病室药品比例平均住院日候手术日外一2882.5内一3710外二2593内二3710外三2892内三3711外四2983内四3711外五2572.5内五3711妇科1883感染科429产科1862儿科385眼2552血透室20耳鼻喉2562ICU25麻醉科20附表国家质量量考核标标准讨论论稿（（内科系系统300分）一、指标标评价二、医疗疗质量三、医疗疗制度一、指标标评价考核内容分值扣分原因（一）病床使用率≥95%3每下降5%扣1分（二）平均住院日（见附表）3每增加1天扣1分（三）入出院诊断符合率≥95%3每下降1%扣1分（四）急危重症抢救成功率≥80%4每下降1%扣1分（五）三日确诊率≥98%3每下降2%扣1分（六）法定传染病报告率100%5漏报1例扣2分（七）医院感染率≤10%4每上升1%扣1分（八）医院感染漏报率≤10%4每上升1%扣1分（九）急救物品完好率100%3每下降1%扣1分（十）成分输血比例≥85%3每下降1%扣1分（十一）药口费用占总费用比例（见附表）10每超过2%扣1分二、医疗疗质量(1)考核内容分值扣分原因（一）病例案医疗质量优良率≥90%30抽查终末病分及在架病历30±份，优良率下降1%扣1分，1份Ⅲ级病历扣0.2分，1分Ⅳ级病历扣2分，1份Ⅴ级病历扣5分（二）三级查房质量实行三级医师负责制，主任教授每周查房，主治医师每天查房，住院医师早晚查房，对危重病人随时巡视10不定期抽查病历，缺1次查房扣1分，上级医师查房无指导性意见扣0.2分，缺每周科室大查房不得分（三）会诊质量邀诊及应诊科室必须按照卫生厅规定的时间及要求执行10查申请单及会诊单不合格1例扣1分，会诊科室会诊不及时1例扣0.5分（四）有创性诊疗操作质量有创性诊疗操作必须严格按规定执行并详细填写记录单15发现操作者无湘雅医院相关技术准入许可证不得分。未按规范操作1例扣1分，未按规定填写操作记录单1例扣0.5分。并发症发生率≤2%，发生1例扣1分；超过2%，每上升1%扣1分二、医疗疗质量(2)考核内容分值扣分原因（五）临床用药质量1.贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，并在病历中有记录2.麻醉、精神药品按卫生厅规定使用15(10)(5)抽查使用抗菌药物病例，从用药的适应症、选药、给药时间、疗程、用药剂量、毒副反应溶酶适应性等，检查用药合理性，发现1例不合格用药者扣0.2分，发现1例越级使用者扣0.2分，用药、改药、副作用无记录每例扣0.1分。抽查使用麻醉、精神药品病例，未按药物适应证、用药剂量使用者1例扣0.2分。（六）单病种质量按卫生部《病种质量控制标准》实施管理30检查所有病种质量病例，按相关标准及指标规定考核扣分二、医疗疗质量(3)考核内容分值扣分原因（七）临床路径质量30每月对所有已实施临床路径的病例进行考核，发现未按路径表执行者1例扣0.2分，每个路径病种平均费用较上月上升者，每增加5%扣1分，每下降5%扣1分。（八）申请单质量各类检查单必须认真填写出，不得缺项10检查发现1例不合格者扣1分（九）预防投诉、纠纷发生热情服务病人，增强责任心，使命感，最大限度防止医疗投诉纠纷10发生1例投诉扣1分，1例纠纷视情节扣1-2分（十）无差错事故发生20发生1例责任事故减20分，技术事故减15分，责任性大差错减10分，一般差错减5分。当事者按医疗事故条例处理。三、医疗疗制度(1)（一）总住院实行24小负责制5发现总住院医师不在岗，每次扣1分（二）实行高年资医师（45岁以下）值班制度5发现高年资医师未按排班表值班每次扣1分（三）认真执行科内交接班制度并记录，危重病人实行床旁交接班10每发现缺1次交接班扣1分，缺危重病人观察记录不得分。（四）严格执行院内传呼制度总住院及二线班医师接到传呼3分钟内回话，10分钟内赶到现场5未及时回电话或及时赶到现场每次扣0.5分，不回电话或未到现场每次扣1分（五）传染病疫情报告制度10医务办定期检查，发现迟报每例扣1分，漏报1例扣2分三、医疗疗制度(2)（六）院内感染报告制度发现院内感染病例及时书面上报感染管理科5漏报1例扣1分（七）严格执行上级卫生行政管理部门规定的“手术分级管理制度”，重大手术审批制度5不定期抽查，发现未按规定级别实施手术者1例扣1分；重大手术无报告，审批不得分（八）危重、疑难病例、死亡病例、出院病例讨论制度10讨论记录过简，流于形式每次扣1分三、医疗疗制度(3)（九）危重病人抢救制度，有危重病人抢救预案、参加人员、工作流程、抢救记录10抢救危重病人，必须有上级医师参加，反之每次扣1分；抢救无记录每次扣1分（十）病案管理借阅制度本院医师借阅病案，必须办理借阅手续，按期归还。科室借阅病案讨论者，于规定时间归还，所借阅病案须妥善保管，不得损坏、遗失，病案归档后，首页更改限本月内完成10凡借病案未按时归还，每推迟1天扣1分，遗失病案不得分（当事人按管理事故处理），首页更该跨月者，一例扣0.2分说明：该该考核系系统，内内科系统统总分为为300分，外科科系统总总分350分。实际际考核时时，按得得分率计计：实得得分/应得分＊＊100%%。医疗质量量与医疗疗安全的的关系医疗质量量指医疗服服务的及及时性、、有效性性和安全全性，又又称诊疗疗质量。。从广义角角度，它它不仅涵涵盖诊疗疗质量的的内容，，还强调调病人的的满意度度、医疗疗工作效效率、医医疗技术术经济效效果（投投入产出出关系））以及医医疗的连连续性和和系统性性，又称称医院（（医疗））服务质质量。医疗安全全病人在医医院医疗疗过程中中，凡是是由于医医疗系统统的低能能状态或或医疗管管理过失失等原因因而给病病人造成成允许范范围以外外的心理理、机体体结构或或功能上上的障碍碍、缺陷陷或死亡亡，均属属医疗不不安全。。其核心是是医疗质量量医疗质量管管理的重重要性医疗质量量管理是是医院质质量管理理的重要要组成部部分，它它的工作作好坏直接接关系到到医院的的前途和和命运。。医疗质量量和医疗疗安全核核心制度度会诊转诊制度开展新技术新方法准入制度临床用血审核制度医生交接班制度分级护理制度病案管理制度病历书写规范查对制度死亡病例讨论制度手术分级管理制度危重患者抢救制度会诊制度疑难病例讨论制度三级医师查房首诊负责制医疗核心制度术前患者访视制度护理差错、事故报告制度护理安全管理制度病房一般消毒隔离管理制度护理会诊制度患者健康教育制度护理查房制度给药制度查对制度护理交接班制度分级护理制度抢救工作制度病房管理制度护理质量管理制度护理核心制度影响医疗疗安全的的因素医疗风险险医务人员员医院管理理医院质量量管理的的现状医院所面面临的医医疗市场场竞争日日趋激烈烈，作为为医疗市市场竞争争的核心心。医疗疗质量已已经直接接影响到到医院的的可持续续发展质量就是是生命医疗安全全凡是涉及及到患者者安全的的问题都是是医疗安安全问题题诊疗活动动：通过各种种检查，使使用药物物、器械及手手术等方方法，对疾疾病作出出判断和消消除疾病病、缓解病情情、减轻轻痛苦、改改善功能能、延长生命命、帮助助患者恢复复健康的的活动。边缘性行行为：就医环境合理限限度的安安全保障等等。涵盖医疗疗活动的的各个环环节以及及一些边边缘性行行为不良事件件范围医疗事故故纠纷逐逐年增多多医疗事故故和医疗疗纠纷的的处理和和防范一、增强强自身免免疫力，，减少医医疗纠纷纷的发生生1、加强技技能培训训，提高高医技水水平制定具体体的学习习制度和和学习方方案，要要求各级级各类人人员根据据各自岗岗位要求求，加强强“三基三严严”的训练练，有效效杜绝医医疗差错错事故的的发生。。医疗事故故和医疗疗纠纷的的处理和和防范2、加强医医德医风风建设，，构建和和谐医患患关系根据省委委省政府府安排部部署，省省卫生厅厅在全省省卫生系系统强力力推进以以“知庸提能能、治懒懒提效、、治散提提神、治治软提劲劲”为主要要内容的的治庸问问责，强强化医疗疗质量工工作，切切实落实实治庸问问责工作作实施方方案，自自查自纠纠，督查查整改，，评议总总结，要要求全院院职工亮亮牌上岗岗，文明明礼貌待待患，视视病人如如亲人，，增进和和广大患患者的亲亲密关系系。医疗事故故和医疗疗纠纷的的处理和和防范

《中华人民民共和国国民事诉诉讼法》第六十三三条：证据有以以下几种种--书证、物物证、视视听资料料、证人人证言、、当事人人陈述、、鉴定结结论、勘勘验笔录录。3、加强法法律法规规学习，，增强法法律意识识医疗事故故和医疗疗纠纷的的处理和和防范4、加强医医患沟通通，促进进相互理理解一个要求求：医患沟通通必须有有诚信、、尊重、、同情、、耐心。。两个技巧巧：一是多听听病人（（家）说说几句话话，多对对病人（（家）说说几句话话；二是掌握握患者病病情、治治疗情况况、检查查结果，，掌握医医疗费用用情况及及病人（（家）的的心理状状态。四个留意意：医务人员员留意沟