高血压诊断治疗最新进展2013-1-16课件

高血压病诊断及治疗进展王旭开教授博士生导师第三军医大学大坪医院心血管内科重庆市心血管病研究所内容我国的高血压发病特点发病机制新的认识高血压新定义：AHP的含义新的治疗方案H型高血压我国高血压发病的特点1.发病率逐年增加

59年(5%)，79年(7.9%)，91年（11.26%），04年（18.8%）

2.与遗传因素相关的高血压大约占50%

这部分高血压是否发病也与暴露的环境因素密切相关。3.发病率受环境因素影响明显饮食习惯（高盐、高脂）、生活方式（体力活动少）、精神压力、超重、烟酒、农村人口城市化、环境温度（寒冷季节）在我国高血压存在患病率高、死亡率高、残疾率高的“三高”知晓率低、治疗率低、控制率低的“三低”特点。2004年10月12日国务院新闻办新闻发布“中国居民营养与健康状况调查报告”：我国成人高血压患病率为18.8%，估计全国现患病人数为1.6亿，比1991年增加7000多万，人群高血压知晓率、治疗率和控制率仅为30.2%、24.7%和6.1%3.发病年龄趋于年轻化

8城市，9400名＞35岁人群表明：

35-40岁，发病率为22%，＞65岁为68%

随着人口结构的变化，这一趋势更加明显4.高血压所致的主要并发症与西方国家不同

我国：脑卒中致残率高，死亡率高欧美：冠心病、急性心肌梗塞（AMI）5.三低

现象严重

知晓率低、服药率低、控制率低

内容我国的高血压发病特点发病机制新的认识高血压新定义：AHP的含义新的治疗方案H型高血压高血压发病机制40年代IrvineH.Page提出的PageMosaic理论奠定了

现代高血压发病机制研究的模式

早期模式现代模式

高血压病是环境和遗传相互作用所致的多基因多因素疾病

基因2

基因3

基因1

基因4

环境因素1

血压

环境因素2

年龄

性别

体量指数多基因：各种参与血压及神经体液因子调节的基因，关键致病基因，相关微效基因多因素：各种影响心血管系统结构及功能的环境因

素，可控制环境因素，不可控制环境因素危险因素：Ⅰ不可变动：性别、年龄、早发心血管疾病家族史Ⅱ可变动：血压水平、吸烟、血脂、血糖。靶器官损害(TOD)：左室肥厚；蛋白尿/Cr轻度升高；动脉粥样斑块；视网膜A狭窄并存临床情况(CCD)：心、脑、血管、肾脏及眼底疾病按心血管危险绝对水平分层美国JNCVI:A组（无危险因素）

B组（≥1个危险因素）无TOD/CCDC组（TOD/CCD伴或不伴危险因素）WHO/ISH低危、中危、高危、极高危

ABC我国采纳WHO/ISO分层标准危险因素+靶器官损害+并存临床情况心血管危险水平分层血压（mmHg）

其它危险因素1级2级3级和病史SBP140-159或SBP160-179或SBP≥180或

DBP90-99DBP100-109DBP≥110I无其它危险因素低危中危

高危II1-2个危险因素中危中危

很高危III≥3个危险因素或靶器官损害高危高危

很高危或糖尿病IV并存临床情况

很高危很高危很高危血压水平的定义和分类

分类 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)正常血压 <120 <80正常高值 120~139 80~89高血压≥140≥90

1级高血压(轻度) 140~159 90~992级高血压(中度) 160~179 100~1093级高血压(重度) ≥160 ≥100单纯收缩期高血压 ≥140 <90注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。和动态血压相关定义2005年指南2010年指南高血压诊断标准24小时>130/80mmHg白天>135/85mmHg夜间>125/75mmHg24小时>130/80mmHg白天>135/85mmHg夜间>120/70mmHg夜间血压相关定义－夜间血压下降百分率：(白天平均值–夜间平均值)/白天平均值,收缩压与舒张压不一致时，以收缩压为准。杓型血压：夜间血压下降百分率10-20%。非杓型血压：夜间血压下降百分率<10%。超勺型血压：夜间血压下降百分率>20%。晨峰血压－起床后2h内的收缩压平均值–夜间睡眠时的收缩压最低值(包括最低值在内1h的平均值)，≥35mmHg为晨峰血压增高。更加重视动态血压监测高血压患者心血管风险水平分层

血压(mmHg) 1级 2级 3级

SBP140~159或

SBP160~179或

SBP≥180或

DBP90~99 DBP100~109 DBP≥110I 无其它危险因素 低危 中危 高危II 1~2个危险因素 中危 中危 很高危III ≥3个危险因素 高危 高危 很高危 或靶器官损害IV 并存临床情况、糖尿病 很高危 很高危 很高危其它危险因素和病史糖尿病定义为很高危动态血压监测的临床指征诊断有明显较大波动患者怀疑单纯性诊所高血压患者有低血压发作症状患者顽固难治性高血压患者VHP概念VasculardiseaseHypertensionPrevention将血管疾病(Vasculardisease)、高血压(Hypertension)和预防(Prevention)三者作为一个整体来对待HirschAT,FolsomAR.Circulation2004;110:2774高血压新定义2005年ASH（美国高血压学会）会议上，ASHWritingGroup提出了高血压的新定义新的定义结合了有无危险因素、疾病早期的标记物和靶器官损伤更准确地说明了由高血压所引起的心血管系统和其他器官的病理异常--ASHpresidentThomasD.Giles无论VHP还是高血压新定义都是建立在严密检测血压的基础上在“VHP”中,其中共同的交叉点虽是内皮功能,最易被检测出的是高血压,其首要任务是在医院的各层多个相关学科里强调对血压的重视在心内科、神经科和内分泌科等密切相关的科室还应加强对高血压(或)血压正常高值患者的高血压防治的宣教和随访摘自2005年8月18日《中国医学论坛报》VHP－－从内皮到临床事件动脉粥样硬化的分子生物学内皮调节分子表达的改变内皮功能的改变(体外)动脉功能的调节血流介导的血管舒张改变或内膜-中层厚度（IMT）增加

内皮功能或动脉结构改变（体内)确定危险因素

亚临床疾病：危险标记物

缺血性心血管事件血管生物学-基础研究心血管流行病学-人群研究与临床试验血管病理生理学–临床研究研究方法(致病因素)研究方法(中间测定)研究方法(结果测定)HirschAT,FolsomAR.Circulation2004;110:2774

大量临床研究表明，降压治疗的益处主要来自血压降低临床试验证实长期有效降压治疗能减少30%-50%心脑血管病发生率益处大小受患者心血管危险程度、血压控制目标水平、治疗方案降压以外有利作用或不利作用的影响IHD＝IschemicHeartDiseaseProspectiveStudiesCollaboration.Lancet.2002;360:1903-1913.收缩压舒张压UsualDiastolicBP(mmHg)50-59years60-69years70-79years80-89yearsAgeatrisk:40-49years25612864321684210809010011070IHDMortality

(FloatingAbsoluteRiskand95%CI)UsualSystolicBP(mmHg)50-59years60-69years70-79years80-89yearsAgeatrisk:40-49years25612864321684210120140160180血压、年龄与冠心病死亡率(100万人资料分析)微小的血压差异，显著的心血管收益治疗组间的血压差异与卒中、CHD、主要CVD事件、CVD死亡及总死亡率风险的差异直接相关Lancet2003;362:1527-450-5-10-15-20-25-30卒中CHD心衰总死亡23%15%16%14%－4/3mmHgN＝20888主要CV事件15%BPLTC：降压更多与更少比较内容我国的高血压发病特点发病机制新的认识高血压新定义：AHP的含义新的治疗方案H型高血压新的高血压治疗方案（JNC-VI）血压分期正常高限Ⅰ期Ⅱ、Ⅲ期（mmHg）(130-139/85-89)(140-159/90-99)(≥160/≥100)

A组

（无危险因素改善生活方式改善生活方式药物治疗

及靶器官损害）（可达12个月）

B组

（1个以上危险因

素，不包括糖尿病，改善生活方式改善生活方式药物治疗

无靶器官损害）（达6个月）

C组（有靶器官损害，

有糖尿病，有或无药物治疗药物治疗药物治疗

其他危险因素）高血压的非药物治疗⒈限盐的问题⒉体重:BMI=体重/身高2正常BM1≤25,超重＞27⒊节制饮酒:male＜20~30mgfemale＜10~20mg⒋复合饮食:多食水果、蔬菜、纤维素↑不饱和脂肪、减少脂肪摄入⒌适当运动：30分钟/天⒍心理调节：保持平稳的心态⒎其他措施：生物反馈降压药选用原则⒈小剂量，逐渐增加剂量⒉平稳降压⒊联合用药⒋效价比合理影响血压升高的多元因素血压

直接机制

(自动调节)肾上腺素能机制(，)盐机制

(氯化钠)体液/激素机制

(血管紧张素II去甲肾上腺素

内皮素)ARB+HCTZ是合理的降压联合治疗方案之一新指南肯定钙拮抗剂在联合方案中地位钙拮抗剂噻嗪类利尿剂β阻滞剂ARBACEIJSH2004钙拮抗剂利尿剂ACEIARBJSH2009guideline.HypertensionResearch(2009)32,6–102009ESCreport.

2009ESC会议对联合用药的建议联合治疗的临床益处通过干预多种升压机理，提高降压疗效以较低剂量联合减少不良反应，甚至抵销不良反应增强逆转靶器官损害的效果

利尿剂

b-阻滞剂

ACEI

CCB

ARB多数患者需要联合治疗DBP目标

(mmHg)抗高血压药物的数量1234UKPDS<85ABCD<75MDRD<92HOT<80AASK<92平均3.2个药物MAP目标

(mmHg)研究研究BakrisGLetal.AmJKidneyDis2000;36:646–661.循证医学证据提示：不同的CCB心脑血管保护作用存在差异？1.Lancet2004;364:849–57

2.Lancet2000;356:366–72

3.JournalofHypertension2005,23:2157–21724.Circulation.1995,92:1326血管选择性药物负性力作用试验研究对比药物主要终点事件减少高度血管选择性CCBA缓释片无A研究安慰剂阳性非高度血管选择性CCBB控释片有B研究复方阿米洛利阴性C研究安慰剂阴性B平片有16研究荟萃-增加死亡率降压可以带来明显的心脑血管保护作用Advancesintreatmentofhypertension.CHINAPRESCRIPTIONDRUG.2004No.1P.32-34

收缩压每降低10~12mmHg和/或舒张压每降低5~6mmHg国际大量随机对照的降压临床试验脑卒中风险减少38％冠心病减少16％总的主要心血管事件减少20％VALUE:根据1个月内降压结果分析致死/非致死性心脏事件致死/非致死性脑卒中全因死亡心肌梗死心衰住院0.40.60.81.01.21.4早期降压有效患者*(n=9336)非早期降压有效患者(n=5663)OddsRatio95%CI*Thosenotonprevioustx:SBP≥10mmHgatonemonth;thoseonprevioustx:SBP≤baselineatonemonth.**P<0.05;†P<0.01.PooledTreatmentGroups**†**0.88(0.79–0.97)0.83(0.71–0.98)0.90(0.81–0.99)0.89(0.76–1.04)0.87(0.75–1.01)OddsRatioWeberMAetal.Lancet.2004;363:2047–49.危险因素阶段靶器官损害阶段临床疾病阶段疾病终末阶段高血压其它危险因素颈动脉中内膜增厚冠状动脉病变血管内皮功能紊乱左室肥厚心绞痛心肌梗塞脑卒中肾脏损害心力衰竭肾功能衰竭卒中后功能障碍死亡内皮功能紊乱是常见心脑血管疾病起始的标志内容我国的高血压发病特点发病机制新的认识高血压新定义：AHP的含义新的治疗方案H型高血压我国高血压患者多为H型高血压高血压分为原发性与继发性。原发性高血压，又称高血压病，占高血压病人的90%以上，特殊类型高血压，如盐敏感性高血压、白大衣性高血压、H型高血压。定义在我国高血压病人中91%的男性与63%的女性，平均75%伴有血浆HCY升高，这一现象引起专家们的普遍关注，一般认为空腹血浆半胱氨酸水平在5-15umm/L，平均水平为≥16umm/L，属于高HCY血症，伴有高HCY的高血压，被称为“H型高血压”。

引起HCY升高的原因与危害

1.原因：蛋氨酸摄入过多，即动物蛋白摄入过多；维生素B6、B12与叶酸摄入不足，尤以叶酸摄入不足密切相关；肾功能不全致含硫氨基酸排泄障碍；甲状腺功能减退；与遗传代谢有关。

2.危害：HCY是甲硫氨酸的中间代谢产物，它对血管内皮细胞产生毒性作用，引起血管内皮功能紊乱或危害、脂质过氧化，并增高血中血小板的粘附性，从而导致动脉硬化斑块的形成。刺激动脉平滑肌细胞过度增长，干扰血管平滑肌的正常功能，促进平滑肌老化、组织纤维化及变硬，致动脉粥样硬化，导致心脑血管疾病剧增高血压合并高同型半胱氨酸血症，是卒中最重要的危险因素血同型半胱氨酸升高5umm/L,卒中风险增加59%；同型半胱氨酸降低3umm/L，可减少卒中风险约24%。高同型半胱氨酸人群中风危险增加了87%。我国高血压人群伴HCY的比率很高，而脑卒中发生率还在以每年8.7%的速度增加，预计到2020年我国每年新发现脑卒中的病人将由现在的200万增至370万总结Brother兄弟BBloodPressure

血压RRiskFactors

危险因素OOrgan

Damage

靶器官损害TTreatment

治疗HeHealthEducation

健康教育RResearch

研究中国高血压防治指南(2010年修订版)修订要点及特色指南修订的概况卫生部疾控局委托高血压联盟(中国)、国家心血管病中心对2005版高血压指南进行修订2009年2月18日卫生部心血管病防治中心和中国高血压联盟在北京召开指南修订新闻发布会2009年4月开始正式修订工作，近100位专家分工撰稿，多次讨论，修稿，定稿2011年5月15日更新版指南主要内容在北京发布努力提高人群高血压的知晓率、治疗率和控制率：坚持预防为主，防治结合的方针提出符合符合我国人群特点的防治策略从控制危险因素、早诊早治和患者规范化管理入手加强对公众的健康教育和高血压的社区防治指南修订修订的主要宗旨具有中国特色的高血压指南遵循我国近年来心血管病流行病学研究；引用中国独立组织的和中国参与的高血压大规模随机临床试验结果；采用符合中国现状的心血管危险分层，并依此指导医生确定治疗时机、策略与估计预后；提出了高血压控制的标准目标和基本目标；中国高血压人群的特点绝大多数是轻、中度血压升高(90%)轻度血压升高占60%以上正常血压(<120mmHg)人群比例不到1/2正常高值血压人群比例为34%老年人占的比例较高合并血脂和/或糖代谢异常的比例较高高钠低钾膳食是发病最主要的危险因素最主要的心血管风险是脑卒中中国独立进行的临床试验Syst-China,STONE,

CNIT,FEVER,CHIEF,PATS,中国参与的国际临床试验PROGRESS,HYVET,ADVANCE，ONTARGET

不同人群中的临床试验老年人：HYVET,Syst-China,STONE

卒中史：PATS,PROGRESS,ProFESS，ONTARGET冠心病：TIBET,APSIS,TIBBS,HOPE,EUROPA,ONTARGET,ALLHAT糖尿病：UKPDS,ADVANCE,ACCORD,ONTARGET指南中引用的大型临床试验我国完成的Syst-China、STONE、CINT、FEVER大型试验证据分别用尼群地平、硝苯低平、硝苯地平、非洛地平治疗高血压患者，可降低脑卒中风险；PATS用吲哒帕胺治疗脑血管病患者，可降低卒中再发危险。我国参加的PROGRESS，HYVET，ADVANCE大型试验结果，治疗脑卒中后，老老年高血压，糖尿病患者有益。CHIEF研究提示初始小剂量氨氯地平+替米沙坦，或+复方阿米洛利治疗高血压，可明显改善血压控制率。我国高血压临床研究的证据高血压的诊断性评估确定血压水平及其它心血管危险因素判断高血压的原因，明确有无继发性高血压寻找靶器官损害以及相关临床情况

分类 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)正常血压 <120 <80正常高值 120~139 80~89高血压

≥140≥90

1级高血压(轻度) 140~159 90~992级高血压(中度) 160~179 100~1093级高血压(重度) ≥180 ≥110单纯收缩期高血压 ≥140 <90血压水平的定义和分类注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。中国高血压防治指南2010修订版和和/或和/或和/或和/或和/或和血压测量目前主要有三种方式。2010版指南提出对基于动态血压和自测血压读数评估的血压变异性（BPV）的关注血压测量方法中国高血压防治指南2010修订版动态血压相关定义2005年指南2010年指南高血压诊断标准24小时>130/80mmHg白天>135/85mmHg夜间>125/75mmHg24小时>130/80mmHg白天>135/85mmHg夜间>120/70mmHg夜间血压相关定义－夜间血压下降百分率：(白天平均值–夜间平均值)/白天平均值,收缩压与舒张压不一致时，以收缩压为准。杓型血压：夜间血压下降百分率10-20%。非杓型血压：夜间血压下降百分率<10%。超勺型血压：夜间血压下降百分率>20%。晨峰血压－起床后2h内的收缩压平均值–夜间睡眠时的收缩压最低值(包括最低值在内1h的平均值)，≥35mmHg为晨峰血压增高。更加重视动态血压监测实验室检查的更新2005年指南2010年指南主要变化基本项目血生化全血细胞计数，血红蛋白和血细胞比容尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）心电图血生化；全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）心电图－推荐项目超声心动图颈动脉和股动脉超声、餐后血糖（当空腹血糖≥6.1mmol/或110mg/d时测量）C反应蛋白（高敏感）微量白蛋白尿（糖尿病患者必查项目）尿蛋白定量（若纤维素试纸检查为阳性者检查此项目）眼底检查胸片24小时动态血压监测(ABPM)超声心动图颈动脉超声餐后血糖（当空腹血糖≥6.1mmol时测定）同型半胱氨酸尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）眼底胸片脉搏波传导速度（PWV）踝臂血压指数（ABI）加入：24小时动态血压监测同型半胱氨酸脉搏波传导速度（PWV）踝臂血压指数（ABI）去掉：C反应蛋白（高敏感）更加重视对早期心血管危险因素的检测高血压患者心血管风险分层其他危险因素和病史血压(mmHg)1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危中国高血压防治指南2010修订版将合并糖尿病患者划为很高危人群影响高血压患者心血管预后的重要因素·高血压（1-3级）·男性55岁；女性65岁·吸烟·糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9mmol/L）·血脂异常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）·早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄<50岁）·腹型肥胖：（腰围：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）·高同型半胱氨酸>10mol/L心血管危险因素中国高血压防治指南2010修订版注：黄色字体为新增或改变；删去：缺乏体力活动、CRP各国指南心血管危险因素比较危险因素JNC72009

ESH/ESC2009日本2010中国SBP/DBP√√√√脉压√√--年龄√√√√吸烟√√√√血脂异常√√√√空腹血糖糖尿病5.6–6.9mmol/L糖尿病6.1-6.9mmol/LOGTT异常√√eGFR<60ml/min归入靶器官损伤归入靶器官损伤归入靶器官损伤微量白蛋白尿√归入靶器官损伤√归入靶器官损伤腹型肥胖BMI≥30kg/m2腰围:男>102cm,女>88cmBMI≥25kg/m2男≥90cm,女≥85cm代谢综合征--√-缺乏体力活动√---早年发CVD家族史√√√√同型半胱氨酸---√高血压治疗策略的转变每日一次使用能够控制24h血压的降压药物，使血压达到治疗目标在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物初始选药选择长效高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率中国高血压防治指南2010修订版高血压治疗的基本原则高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽