重医大临床麻醉学课件32常见器官移植手术的麻醉

第三十二章

常见器官移植手术的麻醉

移植外科学的发展：

1954年，JosephMurry肾移植

1963年，Starzl肝移植免疫学的发展和免疫抑制剂的更新：

70年代末，环孢素A(CyclosporineA,CSA)问世

80年代CSA的广泛应用，存活率提高15-30%手术、麻醉技术改进实质大器官移植成功率提高肾脏、肝脏移植者一年生存率85－95％本章介绍肾移植、肝移植术的麻醉处理概述器官移植常见名词供体donor、受体recipient同种（异体）移植allograft异种移植xenograft原位移植orthotopic活体移植viabletransplantation排斥反应rejection临床各类器官移植中疗效最稳定和最显著的适应证:终末期肾功能衰竭的主要治疗手段一、肾移植麻醉

1.水、电解质和酸碱平衡紊乱水代谢障碍高血钾和低血钾低钠、低钙、高镁血症代谢性酸中毒（一）病理生理特点2.循环变化：水钠潴留肾素—血管紧张素系统活性增强尿毒症性心脏病：心肌炎，心衰、左室肥大，动脉硬化，肺水肿心律失常和传导阻滞，3.血液系统贫血：骨髓抑制，红细胞生成素减少易溶解的畸形红细胞增多出血倾向增多凝血功能障碍：尿毒症，肝素，肝病4.其它变化胃肠功能紊乱:呕吐,腹泻尿毒症合并感染:抵抗力下降低蛋白血症1.麻醉前评估熟悉病史，了解化验检查，并存疾病

ASA分级麻醉药耐受性：贫血，低蛋白血症,肝功状况凝血功能（二）麻醉前评估和准备

2.麻醉前准备供肾的要求：热缺血时间、冷缺血时间

透析治疗：2~3次/周，术前24h以内术前纠正贫血，低蛋白血症治疗并存症：治疗高血压、改善心功等纠正水钠失调

控制感染麻醉前用药：不用阿托品（50%原形肾排出）

（三）麻醉处理原则麻醉药减少心输出量和降低血压交感神经系统：如氯胺酮肾毒性：甲氧氟烷麻醉方法全身麻醉、椎管内麻醉

静脉麻醉药吸入麻醉药肌肉松弛药局麻药：不加肾术后镇痛药物1.麻醉药物选择原则药物代谢和排泄不在肾或主要不依赖肾、无肾毒性、药物作用时间短2.麻醉方法选择全身麻醉连续硬膜外麻醉椎管内麻醉{

腰一硬联合麻醉硬膜外复合全身麻醉

无论何种麻醉方法，维持稳定的CO和BP对于保护肾功能是至关重要的。（1)全身麻醉1）优点：

机械通气充分供氧，安全、易控制止痛完全，肌松弛好，病人舒适血流动力学稳定，利于移植肾存活舒适，利于有创监测心肺功能差、有出血倾向者宜选择2）缺点：

是相对的，麻醉药物的肾毒性，术后肺部并发症的可能。3.麻醉实施

麻醉诱导:必须平稳，避免加重心脏负担诱导药静脉维持药吸入麻醉药（异氟醚，安氟醚）2）全身麻醉实施(2)硬膜外麻醉1)优点：

降低血压，减轻前负荷,肌松和止痛好，全身影响较小对肾循环抑制轻，扩张血管，缓解移植肾血管痉挛，有利于肾的血流灌注麻醉平面低对呼吸道影响小麻醉药物少，且不影响肾功能。便于术后止痛2)硬膜外麻醉缺点神志清醒，使病人焦虑和应激，从而不易调节心率和血压凝血功能障碍，穿刺不当易致硬膜外腔血肿麻醉平面高，血流动力学影响较大牵拉反应，难合作不能保证适当的通气和氧合

3)硬膜外麻醉实施麻醉平面:低于T8

麻醉用药：

2%利多卡因

0.75%的罗哌卡因不加或少加肾上腺素4）注意四项严格无菌技术熟练穿刺操作者无凝血障碍患者严格控制麻醉平面血流动力学维持防治高血压和低血压合适的麻醉深度、合理使用降压药分析原因，针对处理，保正移植肾的血液灌注监测血钾：查找原因及时处理；预防心律失常配合手术步骤用药：甲基强的松龙；钙剂；速尿监测尿量：一般不用甘露醇肾功能保护：少量多巴胺维持血压在较高水平4.麻醉管理要点

生命体征监测：

Bp、SpO2、ECG、PetCO2

HR、T、R、尿量等有创监测化验监测

在呼末CO2或血气监测下调节通气量以维持血中正常的CO2含量。监测下指导输入液体和电解质的的量和质。（四）术中监测术后监测指标：同术中生命体征监测全麻应尽早拔管以减少感染的可能。麻醉苏醒期的疼痛和高血压通过抗高血压药物和/或硬膜外止痛(PCEA)而减轻加强抗感染免疫抑制剂治疗:及时诊断和防治排斥反应;术后立刻给予免疫抑制疗法（五）术后监测及治疗移植肾的肾功能早期恢复，维护血压在较高水平以提高肾过滤，可持续小剂量(2-3µg/Kg/min)多巴胺静脉滴注肾功能低下及少尿在移植后的12～24小时新肾还没有调节水盐平衡的能力，所以必须在监测的指导下维持体液平衡。严重心衰的肾移植麻醉围术期诊断对每个病人都应判断是否发生了充血性心衰。围术期血液透析或血液超滤麻醉中加强监测CVP、持续动脉内血压。全身麻醉或全麻与硬膜外复合麻醉在半坐位下诱导。严格控制液体的输入不可盲目按照“常规”输血输液。术中合理控制正压通气正性肌力药物和血管活性药物术后处理:半坐位，确保通气和氧合。严格把握拔管时机，继续维持水、电解质和酸碱平衡。预防因疼痛、高血压、寒战、躁动等因素引起的应激反应。肝移植(Livertransplantation)

终末期肝病有效的治疗方法成人终末期肝病；急性肝功能衰竭及肝肿痛等

二、肝移植术的麻醉处理受体肝移植的三个阶段：Ⅰ期—Pre-AnhepaticStage：手术开始切皮——病肝切除Ⅱ期—AnhepaticStage：

病肝切除—移植肝血流再通前Ⅲ期—ReperfusionStage：移植肝血循环再通—手术结束1.中枢神经系统：肝性脑病2.心血管系统：充血性心力衰竭，高动力学状态3.呼吸系统：呼吸功能不全，低氧血症，低氧血症原因:

肺动脉高压，V/Q比值失调胸水，腹水肝肺综合征（一）肝移植病人的病理生理特点4.凝血功能障碍:

凝血因子合成↓、合成异常,Vk缺乏，纤溶亢进脾功能亢进凝血因子消耗增加，消化道出血5.肾功能:

血流减少，肾灌注和水清除下降,

肾功能不全，肝肾综合征6.代谢：代谢紊乱，水电解质失调7.其它：门脉高压、腹水和外周组织水肿、低蛋白血症（二）术中的五大病理生理改变Cardiovascular：Biochemical：Coagulopathy：Renal：Hypothermia：

Cardiovascular：高动力循环状态大失血下腔静脉阻塞再灌注综合征Biochemical：枸橼酸中毒代谢性酸中毒低钙血症渗透压改变中心性脑桥脱髓鞘（centralpontinemyelinolysis）高血糖快速地钾溢出Coagulopathy：原先存在的凝血病大量输液稀释手术激发的纤维蛋白溶解再灌注导致的凝血异常Renal：肾前因素：大失血等肾后因素：继发于门、腔静脉阻断的肾淤血肾毒性：cyclosporin肝肾综合征HepatorenalsyndromeHypothermia：大切口，长时间手术液体交换量大再灌注期移植肝中大量的冷液体进入循环低温加重代谢紊乱和凝血障碍，诱发心律失常（三）麻醉前准备

1.麻醉前评估

2.麻醉前准备

1.麻醉前评估

1）一般情况：合适的供体，ABO血型配型，无传染性疾病供体

2）肝胆系统：了解原发病，排除恶性肿瘤，常规检查乙肝丙肝病毒等

3）心血管系统

4）呼吸系统

5）肾功能

6）凝血功能障碍

7）胃肠功能

2.麻醉前准备

1）麻醉前治疗：控制、治疗、改善、补充

2）麻醉前用药麻醉医师、护士麻醉准备、采血、记录术中化验检查红细胞回收仪（CELLSAVER）快速输液系统静脉—静脉体外循环（VVBP）凝血检查TEG等输液加温器，暖风机CO监测仪等血液：浓缩红细胞、FFP、血小板、冷沉淀1.麻醉选择2.麻醉管理要点（四）麻醉处理原则1）Induction

误吸风险很大，尤其有腹水的病人

2）Maintenance氧、空气和异氟醚吸入维持，异氟醚的吸入浓度应小于2%有利于肝脏的血流和氧合同时静脉持续泵入芬太尼和肌松药复合硬膜外麻醉减少麻醉用药方便术后止痛3.手术过程分三个阶段

1）无肝前期

此期失血较多，体温开始下降

，避免低体温致心律失常

2）无肝期低钙、低糖、凝血功能障碍、低体温、少尿3）新肝期再灌注综合症，酸血症，高血钾，凝血功能障碍，血压极不稳定致低血压和心律失常4.保温体温监测:鼻咽温、血温室温调节在21~23C四肢:用棉垫裹好体表:覆盖热风毯输血输液:管道连接加热器5.凝血功能新鲜血小板，纤维蛋白原，冷沉淀物（五）术中监测

必须对肝移植的病人进行多系统的监测Cardiovascular：

ECG，ABP、CVP、PAP、PAWP、CI等Respiratory：血气、SaO2、ETCO2

Renal：尿量、BUN、CrTemperature：鼻咽温、肺动脉血温Biochemical：动脉血气、Na+、K+、Ca2+、血糖、乳酸Haematological：

Hb、血小板计数、PT(INR)、APTT、纤维蛋白水平、D－Dimer（六）术后监测及管理

1.ICU继续术中的多系统监测，尽早拔管

2.呼吸系统支持

3.镇痛：PCA和适当镇静

4.术后早期有三种主要并发症：（1）移植肝无功能（数小时至数天）血液透析 （2）手术技术问题：

a.出血、b.肝动脉栓塞、c.胆漏（再手术）（3）感染和排斥

小结血流动力学的稳定