唐城医院心绞痛系列

胸痛的认识和处理思路

西安交通大学医学院二附院心内科

王聪霞博士生导师第一页，共三十七页。内容第一讲胸痛的一般认识第二讲典型心绞痛的表现第三讲稳定性心绞痛的辅助检查第四讲不典型心绞痛第五讲非典型表现的心肌梗死第六讲需要急请心内科会诊的情况第七讲需要做的检查第八讲需要紧急的治疗第二页，共三十七页。第一讲胸痛的一般认识

第三页，共三十七页。一、简介胸痛是临床上常见的病症，主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起。胸痛的程度因个体痛阈的差异而不同，与疾病轻重程度不完全一致。胸部主要的组织器官有心、肺、食管、胸壁，这些部位的病变〔或疾病〕均可导致胸痛。上腹部和颈部病变也可引起胸痛。临床上胸痛的原因很多，不同的疾病引起胸痛的性质、特点不尽相同。第四页，共三十七页。二、胸痛产生的原因各种物理、化学因素以及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经产生冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起疼痛。胸部感觉神经纤维：〔1〕肋间神经感觉纤维；〔2〕支配主动脉的交感神经纤维；〔3〕支配气管与支气管的副交感神经纤维；〔4〕膈神经的感觉纤维。另外，除患病器官的局部疼痛外，还可见远离该器官某部体表或深部组织疼痛，称放射痛或牵涉痛第五页，共三十七页。三、病因1.胸壁疾病：带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、皮下蜂窝织炎、肋骨骨折2.心血管疾病：心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、主动脉夹层、胸主动脉瘤〔夹层动脉瘤〕3.呼吸系统疾病：胸膜炎、支气管炎、肺栓塞、支气管肺癌

第六页，共三十七页。病因

4.纵膈疾病：纵膈炎、纵膈气肿、纵膈肿瘤

5.食管疾病：碱性反流性胃炎、食管癌、食管裂孔疝

6.上腹部疾病：胃溃疡、胃炎、胃癌、胆囊炎、胆结石

7.颈部疾病：颈椎病

8.肩部疾病：肩周炎第七页，共三十七页。四、临床表现

1.发病年龄：青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、心肌炎、心肌病，40岁以上警惕心绞痛、心肌梗死以及支气管肺癌。第八页，共三十七页。四、临床表现2.胸痛部位：大局部疾病引起的胸痛常有一定的部位。胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位，且局部压痛，假设为胸壁皮肤的炎症性病变，局部可有红肿热痛带状疱疹所致胸痛，可见成簇水泡沿一肋间神经分布伴剧痛，且疱疹不超过体表中线，胸痛明显早于疱疹出现时间〔3-5天〕

第九页，共三十七页。四、临床表现肋软骨炎所致的胸痛，常在第一、二肋软骨处见单个或多个隆起，且局部有压痛，但无红肿表现心绞痛及心肌梗死所致的胸痛多在胸骨前方和心前区或剑突下，可向左肩和左肩内侧放射，甚至达环指与小指，也可放射至左颈或面颊部主动脉瘤所致的胸痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢第十页，共三十七页。四、临床表现

3.胸痛的性质：

胸痛的性质可有多种多样。如：带状疱疹所致的胸痛呈烧灼样或刀割样剧痛食管炎所致的胸痛多呈烧灼样肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛心绞痛为压榨样的疼痛或憋闷感心肌梗死的疼痛更为剧烈并有恐惧、频死感气胸在发病初期有撕裂样疼痛胸膜炎为隐痛、钝痛或刺痛肺梗死为突发胸部剧痛，常伴呼吸困难与发绀第十一页，共三十七页。四、临床表现

4.疼痛持续的时间：平滑肌痉挛或血管狭窄缺血→疼痛为阵发性炎症、肿瘤、栓塞、梗死→疼痛呈持续性

第十二页，共三十七页。四、临床表现

5.影响疼痛的因素：

主要为疼痛发生的诱因、加重与缓解的因素。如:

心绞痛:

发作可在劳力和情绪紧张时诱发，休息或服用硝酸甘油后缓解

食管疾病:多在进食时发作或加剧，服用抗酸药或胃动力药减轻或消失

胸膜炎及心包炎：疼痛可因咳嗽或用力呼吸而加剧第十三页，共三十七页。五、伴随病症1.胸痛伴有咳嗽、咳痰和〔或〕发热，常见于气管、支气管和肺部疾病2.胸痛伴呼吸困难，常提示病变累及范围较大，如大叶性肺炎、自发性气胸、肺栓塞3.胸痛伴咯血，主要见于肺栓塞、支气管肺癌4.胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克，多见于心肌梗死、夹层动脉瘤、肺栓塞5.胸痛伴吞咽困难，多提示食管疾病第十四页，共三十七页。第二讲：典型心绞痛的表现第十五页，共三十七页。典型心绞痛的表现

〔1〕疼痛部位：疼痛主要位于胸骨体中段或上段之后可涉及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不清楚

〔2〕疼痛范围：疼痛的范围往往是模糊的一片，一般不能用手具体指出确切的部位。但凡能指出确切部位的疼痛，尤其是某一点疼痛，常常不是心绞痛第十六页，共三十七页。典型心绞痛的表现〔3〕疼痛性质：老年人心绞痛常以钝痛和闷痛多见，疼痛程度多不如年轻人剧烈。有时老年人心绞痛不是一种疼痛感觉，而是一种难以描述的不舒适感觉，如胸闷、心慌等〔4〕疼痛放射：心绞痛往往不仅仅是胸部疼痛，常常放射到肩、上肢、颈部和牙床部位，其中以放射到左肩或左上肢，由前臂内侧直达小指与无名指这一范围较为多见〔5〕疼痛持续时间：典型心绞痛发作时间常为3~5分钟，很少超过10～15分钟。只有不稳定型心绞痛和少数变异型心绞痛疼痛时间较长。疼痛犹如闪电样一瞬即逝或仅持续几秒钟者，往往不是心绞痛第十七页，共三十七页。典型心绞痛的表现

〔6〕疼痛的诱因：心绞痛患者多为40岁以上中老年人。劳累、情绪冲动、暴饮暴食、受凉、寒冷天气等为常见的诱因，但不稳定型心绞痛、变异型心绞痛发作的诱因常不明确

〔7〕疼痛缓解方式：由体力活动引起心绞痛者，在停止活动后或舌下含服硝酸甘油后，数秒钟内疼痛多可缓解，这是一个典型的临床表现第十八页，共三十七页。第三讲：稳定性心绞痛的辅助检查第十九页，共三十七页。第三讲：稳定性心绞痛的辅助检查〔1〕静息心电图：半数以上心电图正常或有非特异性ST-T改变或房室、束支传导阻滞，室性或房性早搏，也可有陈旧性心肌梗死的改变

〔2〕发作时心电图：多数病人出现ST段水平或下斜性下移,缓解后恢复原有T波倒置发作时变直立〔伪改善〕变异型心绞痛〔现改为急性冠脉综合征〕发作时心电图常见相关导联ST段抬高，缓解后ST段回降至等电位少数心绞痛发作时心电图完全正常

第二十页，共三十七页。第三讲：稳定性心绞痛的辅助检查

〔3〕心电图负荷试验：常用运动负荷试验，增加心脏负担以激发心肌缺血。一般用次极量运动，以ST水平型或下斜型压低＞0.1mv〔j点后60～80ms〕持续2分钟为阳性标准

〔4〕动态心电图监测〔Holter〕：如从中发现ST-T改变时伴胸痛发作出现，那么具有重要诊断价值，也有助于发现无病症性心肌缺血第二十一页，共三十七页。第三讲：稳定性心绞痛的辅助检查〔5〕放射性核素检查(ECT)动静态放射性核素心肌灌注显像：可显示心肌梗死后的瘢痕和心肌缺血范围、大小、部位放射性核素心室造影：可测定心室射血分数及显示室壁局部运动障碍

第二十二页，共三十七页。第三讲：稳定性心绞痛的辅助检查〔6〕冠状动脉造影冠状动脉造影可确定冠状动脉狭窄部位、程度、形态范围。管腔直径缩小70％～75％以上会严重影响血供，>50％可诊断冠心病。冠状动脉造影的主要指征为：①胸痛似心绞痛不能确认者②经内科治疗心绞痛仍不能控制者，以便明确病变情况

第二十三页，共三十七页。第三讲：稳定性心绞痛的辅助检查

〔7〕心肌酶和肌钙蛋白不同程度的升高(小于2倍)〔8〕心脏超声节段性运动障碍，可有左房左室扩大第二十四页，共三十七页。第四讲：不典型心绞痛第二十五页，共三十七页。第四讲：不典型心绞痛心脏能正常地工作依靠心肌细胞有规律地收缩和舒张，心肌细胞靠从冠状动脉中摄取足够的氧气维持能量代谢。当冠状动脉粥样硬化的患者心肌细胞缺血与缺氧时，即可出现心绞痛病症。心绞痛的发作分为典型心绞痛和不典型心绞痛两大类。

第二十六页，共三十七页。第四讲：不典型心绞痛1.不典型心绞痛有多种类型例如：不稳定性、变异性、卧位性心绞痛等。其临床病症多样，容易与其他疾病混淆，造成误诊或漏诊，因而不利于患者的治疗，甚至延误抢救。

2.不典型心绞痛的后果往往更加危险，发生心肌梗死、心律失常、急性循环衰竭或猝死的概率更高。疑心患者发生不典型心绞痛时，最好通过心电图、超声心动、冠状动脉造影等检查帮助确诊。

第二十七页，共三十七页。第四讲：不典型心绞痛3.不典型心绞痛的原因其一是诱发的因素不典型：患者无任何劳累、情绪等诱因，甚至在休息或睡眠状态下发生心绞痛。此类患者多见于冠状动脉某一分支发生痉挛，也可见于典型心绞痛患者病情的开展，常处于心绞痛和心肌梗死之间的一种状态。

第二十八页，共三十七页。第四讲：不典型心绞痛其二是疼痛的部位不典型：患者疼痛的部位不在心前区，而在右前胸、上腹部、颈部、肩胛部、左上肢和左手指、下颌、咽喉甚至牙齿，从而误诊为胃病、颈椎病、肩周炎、牙病等。这些体征的原因多见于心绞痛的牵扯痛，尤其是老年患者比较常见。

第二十九页，共三十七页。第四讲：不典型心绞痛其三是疼痛的病症不典型：患者无明显的疼痛病症，仅表现为轻微的压迫感、紧张感、烧灼感、出冷汗、气短、疲倦等，甚至无病症。有的患者仅在健康体检时被发现患有典型的冠心病或陈旧性心梗，其危险性更为严重。第三十页，共三十七页。第四讲：不典型心绞痛其四是疼痛的时间不典型：典型心绞痛疼痛的时间很少短于1分钟和超过15分钟。但是卧位性心绞痛患者的疼痛时间通常较长，甚至可持续半小时以上，而且含服硝酸甘油无效。此类患者病情开展为急性心肌梗死和心律失常的可能性较大。第三十一页，共三十七页。第五讲：非典型表现的心肌梗死疼痛部位：上腹部非疼痛而为其他表现：恶心、呕吐、背部不适头晕、乏力大汗、面色改变气短、心慌心电图无心梗表现：右室和后壁导联有改变〔ST-T和Q波〕第三十二页，共三十七页。第六讲：需要急请心内科会诊的情况1.病症胸痛、上腹痛不易缓解不明原因头晕、乏力突然大汗、面色改变不能解释的气短、心慌无明原因的高枕卧位2.体征心率与节律:快慢或不齐呼吸：快或浅快脉搏：快、弱或不齐血压：降低〔急性左心衰时可明显增高〕肺部啰音：双侧相等的湿啰音第三十三页，共三十七页。第七讲需要做的检查床旁心电图心肌酶和肌钙蛋白床头心脏超声床头胸片

上腹部超声血常规淀粉酶第三十四页，共三十七页。第八讲需要紧急的治疗吸氧绝对卧床休息含心脏急救药物：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、速效救心丸极化液〔可加维生素C、门冬〕果糖第三十五页，共三十七页。谢谢第三十六页，共三十七页。内容总结胸痛的认识和处理思路。带状疱疹所致的胸痛呈烧灼样或刀割样剧痛。〔5〕疼痛持续时间：典型心绞痛发作时间常为3~5分钟，很少超过10～15分钟。在停止活动后或舌下含服硝酸甘油后，数秒钟内疼痛。变异型心绞痛〔现改为急性冠脉综合征〕发作时心电图常见相关导联ST段抬高，缓解后ST段回降至等电位。典型心绞痛疼痛的时间很少短于1分钟和超过15分钟。呼吸：快或浅快。谢谢第三十七页，共三十七页。ICU病人发热原因的识别、处理思路提要定义启动发热的评估发热的病因分析热度、热型与疾病体温变化与疾病ICU不典型感染病例的诊断ICU内新出现发热的处理指南发热的定义一些文献把发热定义为核心温度>38℃（100.4°F）。另外一种定义则是两次连续的体温>38.3℃（101°F），对于粒细胞减少的病人，发热则指不受外界环境影响时单次口腔温度>38.3℃，或者>38.0℃并且时间超过1小时。通常认为正常体温为37℃（98.6°F）。在健康人群中，这个体温受昼夜变化和月经周期的影响有0.5-1.0℃的波动，干重体力活时，温度可以上升2-3℃。许多ICU将体温>38.3℃看作是发热,在ICU病房中各种环境因素也可以改变体温（专门的床垫、散热的灯、空调、体外循环、腹腔灌洗、透析、持续血液滤过）。体温调节机制同样可受药物、中枢神经或植物神经损害的影响。

启动发热的评估测量体温

不同体温测量方法的准确性

最准确的方法肺动脉导管、膀胱内导管、食道探头、直肠探头可选的方法（依准确性排序）口腔探头、红外线耳内测量其他不可靠的方法颞动脉测温、腋下测温、化学指示剂测温建议：在ICU内不应使用腋下、颞动脉估算、化学指示剂等测温方法(Ⅱ级)。对于中性粒细胞减少的患者，应避免使用直肠体温测量法(Ⅱ级)。确定发热阈值

1.重症监护病人体温>38.3℃就当考虑是发热，并给予足够的关注来判断是否存在感染。然而，对于免疫力低下病人，机体不能像免疫力正常病人那样显示一些感染的迹象，就需要一个比较低的发热阈值。

2.新出现≥38．3℃的体温或<36℃的低体温而无明确的原因，均应进行临床检查，但不一定需要实验室化验或影像学检查寻找感染证据（Ⅲ级）。发热的病因分析

构成发热的最常见的“三大类”疾病分别是感染56.5﹪，结缔组织病约占20﹪，肿瘤占10﹪。

在ICU，Bota等在他们的研究中发现，发热的最常见原因是感染，术后和脑出血。有其它的研究显示住院的病人发热的最常见原因是感染。感染性发热非感染性发热

吸收热体温调节中枢功能失常

药物热

非感染性炎症状态等．罗百灵朱锦棋胡成平发热原因待查102例临床分析[J].中国抗感染化疗杂志，2004，4（4），231－233

．DPeresBota,L.LopesFerreira,etal.Bodytemperaturealterationsinthecriticallyill.〔J〕IntensiveCareMed,2004,30:811-816

．McGowanJE,Jr.,RoseRC,JacobsNF,SchabergDR,HaleyRW(1987)Feverinhospitalizedpatients.Withspecialreferencetothemedicalservice.AmJMed82:580–586

热度、热型与疾病重症监护病房病人的发热可表现有：低热（又称微热，<38℃）中等发热（38℃～39℃）高热（39～41℃）超高热（>41℃）常见热型有:驰张热、稽留热、间歇热、再发热、不规则热等

低热疾病处于恢复状态中

危重病人由于受到疾病的打击机体长时间的处于负氮平衡状态，蛋白质合成严重不足，当机体从低反应状态逐步恢复的过程中可以出现低热中、重度贫血

创伤和严重感染所致的中重度贫血长期住院而缺乏营养支持的病人出现的营养不良性贫血术后一周内出血的吸收合并结核感染近几年，在重症监护病房合并结核感染的病例时有报道，因此在由合并结核发生的高危因素的患者如长期从事采煤采矿等粉尘下作业、以前曾有过结核病史者或慢性肺疾患长期应用抗生素治疗者一旦出现低热就要考虑到其合并结核感染的可能性病人体质衰弱而感染较重一种是患者本身因慢性疾病使得机体长期处于消耗状态而伴有不同程度的营养不良，机体的免疫力极差，机体一旦并发感染后，其自身的免疫系统无法被感染所激活，表现为机体的低反应状态而出现低热；另一种情况是患者的机体在发生感染后一直表现为高热持续不退，在未更改治疗方案的情况下，出现高热骤降至低热水平，在对患者机体的应激状态作出评估后，高度怀疑其免疫系统已处于衰竭状态。

中等度热或高热各种微生物感染（一种或二种以上）

基础疾病多且严重住院时间长反复应用多种抗生素有创性的操作多且频繁据欧洲17个国家ICU危重病患者（10038名）进行的医院感染调查（EPIC）中发现，45％的危重病患者有不同程度的感染，其中21％为在ICU中获得。输液或输血反应恶性肿瘤

恶性肿瘤坏死吸收所致，但也不能排除肿瘤因子释放导致机体的体温调节中枢功能障碍引起的发热药物热临床上主要表现为用药后立即或用药后7～14天出现的无法用当前病症解释的低热至中等热,可伴有皮疹、肝、脾、淋巴结肿大、全身不适等。超高热

·体温中枢受累

如重症颅脑疾病（包括急性脑梗塞、脑出血、颅脑外伤、脑膜脑炎等）。常伴有明显的意识障碍和其它神经系统定位体征，是预后较差的征兆。对该类患者引起的发热，要求在最短的时间内将体温恢复至正常范围内，否则患者会很快因高热衰竭而死亡。

·脓毒症

脓毒症（sepsis）是严重创（烧、战）伤、休克、感染、外科大手术患者常见的并发症，进一步可导致脓毒性休克、多器官功能障碍综合征，是临床危重患者的最主要死亡原因之一。

·散热障碍

多见于中暑、烧伤、脱水及阿托品中毒等

·产热过多

该种情况多见于内分泌危象（如甲亢危象、肾上腺皮质功能减退危象及垂体前叶功能减退危象等）、恶性高热等。

驰张热

（高热在24小时内波动达2℃以上）。在ICU最常见于败血症或脓毒血症，亦可见于局灶性化脓性感染、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、亚急性细菌性心内膜炎病毒感染及结缔组织病等。稽留热

（高热持续于39～40℃上下，达数天或数周之久，24小时内体温波动在1℃以内）。在ICU最常见于大叶性肺炎和一些传染病的极期，如伤寒、副伤寒、斑疹伤寒（早期）、恙虫病等

再发热

高热期与无热期各持续若干天，周期的互相交替。可见于回归热、鼠咬热等。间歇热

体温突然上升至39℃以上，常常伴有恶寒或寒战，历时数小时后降至正常，大汗淋漓，过一至数天后体温又突然升高，如此反复发作，此热型最常见于化脓性局灶性感染。不规则热

发热持续时间不定，变动无规律，该类发热在ICU较常见于呼吸机相关性肺炎（VAP）、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、亚急性细菌性心内膜炎及风湿热等。

体温变化与疾病病人体温平稳后，近期突然上升需考虑？有效抗生素停用过早

感染处出现局部脓肿形成如肺炎合并肺脓肿、胆囊炎合并胆道脓肿等。

合并二重感染由于应用抗生素或病人免疫力受抑发生霉菌感染。

新发菌株感染常见于置入引流管的病人或ICU存在交叉感染。

药物热常表现为体温平稳数日后，再次上升。

发热持续不退时需考虑？

由菌血症转为脓毒症感染微生物对药物不敏感或抗生素应用单一或抗生素剂量不足

感染基础上合并药物热，或合并二重感染

系中枢性高热系非感染性疾病

体温在近日内突然骤降或体温不升？

疾病本身在接受治疗过程中的应有表现如大叶性肺炎经抗感染治疗后，大多数病人体温有骤降现象

脓肿切开彻底引流后

应用非甾体类药物或肾上腺皮质激素

疾病突然加重，机体缺乏应有的防御反应

合并休克的存在

测量体温处置冰袋感染部位与致病菌的评估

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2008美国重症学会和感染协会成年重症患者新发热的评估指南血培养—菌血症/真菌血症血管内导管与发热肺部感染和ICU获得性肺炎大便检查泌尿道感染鼻窦炎手术部位感染中枢神经系统感染其他感染血培养(1)在发热开始的24h内留取3—4份血标本进行培养。尽力保证在抗感染治疗前获得首份血培养标本。血标本可以连续或同时抽取，但对怀疑血管内的感染，则应该间隔一段时间取不同部位的静脉穿刺抽血，有助于诊断连续的菌血症(Ⅱ级)。(2)如果临床怀疑有持续的或复发的细菌／真菌血症，或者在进行适当的抗细菌／真菌治疗48—96h后为评估治疗效果，才考虑再次进行血培养。再次血培养不能单取1份标本，必须同时抽取2份标本(Ⅱ级)。(3)如果患者没有留置血管内导管，则需要至少从2处独立的外周静脉穿刺抽血。每次操作必须先进行皮肤消毒，严格按照无菌技术来操作(Ⅱ级)。(4)进行皮肤消毒，首选2％葡萄糖酸氯已定和70％异丙醇配置的溶液，使用碘酊也有同样效果。两者都需要在穿刺取样前干燥30s以上。也可以使用聚维酮碘，但必须干燥2min以上(I级)。血培养(5)将血标本注入培养瓶前，要用70％～90％的酒精擦拭培养瓶的瓶塞，以减少污染的可能(Ⅲ级)。(6)若患者留置血管内导管，则其中1份血培养标本必须由外周静脉穿刺获得，并且至少从血管导管内抽取l份血标本。单纯从血管导管抽出标本的培养结果，不如经外周静脉穿刺取得的培养结果更有临床意义(Ⅱ级)。(7)每个培养标本要标明获取的确切时间、日期和具体的部位(Ⅱ级)。(8)每个培养标本需要抽取20～30mL的血液(Ⅱ级)。(9)同时经2个部位抽取血标本进行培养，所得结果要比单一部位的血培养结果更有临床意义。除外新生儿．不建议只进行单个血标本的培养(II级)。(10)一旦患者新出现发热并已送检血培养，如果临床怀疑有持续的或再发的细菌／真菌感染，应该再次进行血培养(Ⅱ级)。血管内导管与发热由血管内留置物引起的血行感染的相对危险因素众多，风险最大的是短期无套囊的中心静脉导管，每天每千个导管中有2-5个发生感染。相对而言，外周静脉导管引起的感染的风险较小，每天发生率不到千分之0.1。一直以来，拔除导管并行导管培养已成为导管相关性血行感染诊断的金标准，对于留置时间短的导管更是如此。研究表明，导管尖部的半定量或定量培养对于导管相关菌血症的诊断是可靠的。至少每日一次检查病人的导管口处或皮下隧道是否出现炎症或化脓，并且评估病人是否出现静脉血栓形成或栓子脱落等征象（Ⅱ级）。插管部位的任何脓液都应行革兰染色和培养（Ⅱ级）。如果考虑到病人可能出现导管相关性的脓毒症，此时应拔去导管并行导管培养。同时应行血培养（I级）。至少应同时进行两个血培养。这两个标本分别来自外周和导管（I级）。没有必要对ICU患者拔除的所有血管导管都常规进行培养，仅需对可疑是感染源的导管进行培养（Ⅱ级）。肺部感染和ICU获得性肺炎肺炎是ICU内病人获得性感染的第二种常见病因，也是发热的普遍原因，大多数病人都是在机械通气的情况下发生。如果ICU内发热患者通过临床或影像学检查怀疑有下呼吸道感染，要遵循下列原则：(1)需进行胸部影像学检查。大多数情况下，床边直立的前后位胸片是最方便的检查。如果临床需要，尤其是对免疫缺陷的患者需要排除机会性感染时，则要进行胸部正侧位摄片或CT检查(I级)。(2)在应用或更换抗生素之前，需取得l份下呼吸道分泌物的标本进行直接涂片检查并送培养。若体格检查和影像学检查提示肺炎，则需根据患者情况和当地医疗条件决定是否进行气管镜或其他有创的检查(Ⅱ级)。

(3)进行微生物检查的气道分泌物必须在2h内送至实验室并及时处理(Ⅱ级)。(4)经实验室确认合格的气道分泌物标本，需进行革兰氏染色、常规需氧及兼性厌氧菌培养。根据流行病学需要，决定是否进行其他染色、快速检测、培养等裣查(Ⅱ级)。(5)呼吸道标本定量培养这项技术还没有被列为常规的检查项目(Ⅱ级)。(6)如果患者存在胸腔积液，并且临近肺组织有浸润或者有其他依据怀疑胸腔感染，而且也能安全的抽取，则应该在超声引导下抽取胸水进行革兰氏染色和常规培养(Ⅱ级)。ICU发热患者的大便检查许多ICU病人会有由肠内营养或药物引起的腹泻，绝大多数肠源性发热是由梭菌属引起，对腹泻开始前的60天内接受抗生素治疗或化疗的病人出现发热或白细胞增多时都要怀疑肠源性发热。胃肠道感染评估的推荐意见：(1)送1份粪便标本进行艰难梭菌共同抗原的检查，EIA法检测艰难梭菌毒素A和B，或进行组织培养法检查(Ⅱ级)。(2)如果第1份粪便标本经EIA法检测艰难梭菌的结果是阴性，则需再送一次进行EIA法检测。若第1份标本的共同抗原检测结果阴性，则不需要送第2份标本(Ⅱ级)。(3)如果患者病情危重，不能进行艰难梭菌的快速检测或检测结果阴性，需要考虑进行纤维乙状结肠镜检查(Ⅲ级)。4)如果患者病情危重，在获得检查结果之前可经验性应用万古霉素治疗。若两次较可靠的粪便检查结果均为阴性，则不建议经验性治疗(Ⅱ级)。(5)对予来院时没有腹泻以及非HIV感染的患者，很少需要进行其他肠道病原菌的粪便培养。只有在流行病学需要或者针对免疫缺陷的患者时，才需要进行其他肠道病原菌的粪便培养和虫卵、寄生虫的检查级(Ⅱ级)

。泌尿道感染(1)对于发生尿路感染高危因素的患者(肾移植、粒细胞减少或近期有尿路手术／尿路梗阻的患者)，如果有尿路感染的临床征象，有必要进行相应的实验室检查。取尿液进行镜检、革兰氏染色和培养(Ⅱ级)。(2)对于留置导尿管的患者，不能从引流袋中取尿液，而应该由导尿管口留取(Ⅱ级)

。(3)为防止细菌的繁殖，尿样须在1h内送楚至实验室进行检验。如果送检时间大于1h，尿样需要冷藏处理。也可以使用防腐剂，但更推荐冷藏处理(Ⅱ级)。(4)对于留置导尿的患者，如果尿液培养的菌量大于103cfu／mL，就可确诊为菌尿或念珠菌尿。但即使培养出更多的菌量或者存在脓尿，也不能肯定导管相关性菌尿或念珠菌尿是引起患者发热的原因。通常情况下这不会引起发热(I级)。(5)如果怀疑患者存在尿管相关的尿路源性的脓毒症，将尿样进行离心和革兰氏染色，有助于识别病原菌和选择相应的抗感染治疗(I级)。(6)对于留置导尿者，不推荐使用快速试纸法来评估可能的导尿管相关的感染(I级)。鼻窦炎病因：解剖结构异常致引流不畅（最常见）、经鼻插管至胃或气管（经鼻气管插管7天后鼻窦炎的发生率约33%）、上颌面部的创伤等。细菌性窦炎的诊断标准为：两项主要标准：咳嗽，脓性鼻腔分泌物持续7天以上；或一项主要标准加两项次要标准：头痛或耳痛，面部痛或牙齿痛，发热，咽喉痛，呼吸气味臭或呼吸困难持续7天以上。推荐意见：

(1)如果临床征象提示患者发热可能由鼻窦炎所致，需要行鼻窦CT检查(Ⅱ级)。

(2)如果经验性治疗无效，则需要在无菌条件下进行相应鼻窦的穿刺抽液检查(Ⅱ级)。

(3)抽出的鼻窦积液应做革兰氏染色，进行需氧、厌氧菌和真菌的培养以明确致病菌，并作相应的药敏试验(I级)。手术部位感染(1)至少每日一次检查发热患者的手术切口，注意有无红肿、化脓、压痛等症状(Ⅱ级)。(2)如果怀疑有切口感染，需要敞开切口，并送标本培养(Ⅱ级)。(3)如果存在手术部位的感染，需要从切口最深处或手术器官处取得分泌物进行革兰氏染色和培养。组织活检或抽吸法取标本优于拭子法(Ⅲ级)。(4)浅表手术切口感染的分泌物并不需要进行革兰氏染色和培养，因为敞开后引流以及局部切口的处理就已足够，并不一定需要抗生素治疗。不推荐进行浅表分泌物的拭子检查，因为经常会被皮肤表面的细菌所污染(Ⅱ级)。(5)烧伤创面的感染需要按照相应的指南来确定(Ⅲ级)。中枢神经系统感染(1)对于新出现发热的患者，如果出现难以解释的意识改变或局部神经体征，在没有禁忌证的情况下，需要考虑进行腰穿检查(Ⅲ级)。(2)如果新近发热的患者出现新的局部神经体征。并提示有枕骨大孔以上水平的病变，在腰穿检查前常需要进行影像学检查。如果发现有肿块存在，需要请神经内科／神经外科会诊以确定最佳的诊断方法(Ⅱ级)。(3)对于有颅内植入物的发热患者，需要从脑脊液池中抽取脑脊液检查。如果脑脊液流向蛛网膜下腔被阻断，此时仍然从腰大池抽取脑脊液要谨慎考虑(Ⅲ级)。(4)如果脑室置管的患者出现昏迷或脑膜炎体征，应拔除引流管并进行导管尖端的培养(Ⅲ级)。(5)脑脊液需进行革兰氏染色和细菌培养，检测葡萄糖、蛋白质以及进行细胞计数和分类。根据患者病情决定是否进行结核、病毒、真菌和脑瘤等相关的检查(Ⅱ级)。其他感染输血后单核细胞增多症输注含有白细胞的血产品可能导致巨细胞病毒的传播而引起感染或由输血引起的抗原刺激导致巨细胞病毒CMV活化。症状通常出现于输血后一个月。尽管体温可高达40℃，但一般无临床中毒症状.当病人出现峰型热且对抗生素治疗不敏感，或当病人的病原微生物培养为阴性时，应想到病人可能为单核细胞增多症。非典型性淋巴细胞增多而全血象降低和轻微的肝功能测试升高时，也是此综合症的一个表征。潜在的感染源包括非局限性的中耳炎，骶尾部或背部或头部的褥疮，会阴或肛周脓肿，以及不易察觉的但需要仔细排除的卫生绵塞。

DrewWLMinerRC:Transfusion-relatedcyto­megalovirusinfectionfollowingnoncardiacsur­gery.JW11982:247:2389-2391LernerPI,SamplinerJE:Transfusion-associatedcytomegalovirusmononucleosis.AnnSurg1977;185:406-410不典型感染病例的诊断相当一部分感染病人是不发热的：如老年人，腹部开放伤的病人，大面积烧伤的病人，接受体外模式人工氧合的病人和持续性肾脏替代治疗的病人，充血性心力衰竭的病人，终末期肝病病人，或慢性肾衰竭病人，服用抗炎药和退烧药的病人。体温过低或过高的病人可能有危及生命的感染提示感染的症状和体征：比如用其它方法无法解释的血压过低，心动过速，呼吸急促，精神错乱，寒战，皮肤损伤，呼吸系统表现，少尿，乳酸酸中毒，白细胞增多，白细胞减少，未成熟中性粒细胞（如带状细胞）大于10%，或血小板减少等。血清降钙素原和内毒素活性检测：可用作鉴别发热是否由感染引起的辅助手段(Ⅱ级)。病毒感染、近期手术和慢性炎症状态不会引起降钙素原浓度升高；内毒素阴性结果可较特异性的排除革兰阴性菌感染（98.6%）。肿瘤坏死因子a，白介素6，c反应蛋白，髓系触发受体：已经通过测试可以用来鉴定感染和其他炎性反应。

UgarteH.SilvaE.MercanD,etal:Procal-citoninusedasamarkerofinfectionintheintensivecareunit.CrifCareMed1999;27:498-504SuprinE.CamusC,GacouinA.etal:Pro-calcitonin:Avaluableindicatorofinfectioninamedical1CU?IntensiveCareMed2000;26:1232-1238.

MarshallJC.WalkerPM.FosterDM,etal:Measurementofendotoxinactivityincriti­callyillpatientsusingwholebloodneutro­phildependentchemiluminescence.