内科教学课件：肺部感染性疾病

肺部感染性疾病温州医学院温州医学院第一临床学院呼吸内科李玉苹第三章肺部感染性疾病温州医学院第三章1病例介绍男性，508363，49岁因“发热半月”入院。T38.4℃，P78次/分，BP106/64mmHg，R28次/分。肺部体检：语颤左侧增强，无胸膜摩擦感和皮下捻发感。叩诊左上浊音，听诊左肺呼吸音增强，左下肺可闻及湿性啰音，右肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。原有糖尿病史10余年，用胰岛素注射，血糖控制不良。否认结核病史和结核接触史，无药物过敏史。无烟酒嗜好。病例介绍男性，508363，49岁2血常规：白细胞18.4X10^9/L，中性粒百分数0.851;HB131g/L；PLT150X10^9/LC-反应蛋白106.20mg/L；血沉91mm/h

血生化和电解质，心肌酶谱正常D-dimer2.1mg/L血肿瘤系列正常胸片血常规：白细胞18.4X10^9/L，中性粒百分数0.3内科教学课件：肺部感染性疾病4内科教学课件：肺部感染性疾病5问题是肺炎吗？如果是，可能的病原菌是细菌性、病毒性、或其它？如果是，是社区获得性肺炎吗？如果是，是重症肺炎吗？如果是，治疗原则如何？问题是肺炎吗？6定义：肺实质的炎症，终末气道肺泡腔

病因：1.感染：最常见，如细菌、病毒、真菌、寄生虫.细菌性肺炎常见

2.理化因素3.免疫损伤4.过敏5.药物

第一节肺炎概述定义：肺实质的炎症，终末气道第一节7抗生素使用：肺炎发病率、病死率下降近年发病率与死亡率↑与如下有关

1.病原体变迁2.易感人群结构变化3.医院获得性肺炎增加4.病原学诊断困难5.不合理使用抗生素→耐药性↑6.基础疾病和免疫功能低下流行病学抗生素使用：肺炎发病率、病死率下降流行病学8病因、发病机制、病理

病原菌下呼吸道繁殖肺泡CAP充血、水肿纤维蛋白及细胞渗出、浸润全身症状:发热等支气管炎症表现:咳嗽、咳痰等肺泡炎症表现:气促、肺浸润及X线表现局部防御抑制全身免疫力下降各种因素出现坏死死病变纤维化好转吸收不留瘢痕，结构功能如前葡萄球菌G-菌病理临床转归毒力和数量空气吸入、血行、局部误吸、局部蔓延病因、发病机制、病理病原菌下呼吸道肺泡CAP充血、水肿全身9病因分类解剖分类患病环境分类（*）分类病因分类分类10（一） 细菌性肺炎：最常见，占40%以上需氧G+球菌：

肺炎链球菌，

金黄色葡萄球菌，甲型溶血型链球菌需氧G-菌：

肺炎克雷白杆菌（近年↑），

流感嗜血杆菌，绿脓杆菌，肠杆菌属，大肠埃希菌，变形杆菌属等厌氧杆菌:如棒状杆菌，梭形杆菌等一、病因分类（一） 细菌性肺炎：最常见，占40%以上一、病因分类11(二)病毒性肺炎：腺病毒，呼吸道合胞病毒，流感病毒，麻疹病毒，冠状病毒巨细胞病毒，单纯疱疹病毒(三)非典型病原体肺炎：支原体衣原体军团菌(四)真菌性肺炎：白色念珠菌，曲菌，卡氏肺孢子菌、放线菌(五)其它病原体所致肺炎：立克次体，衣原体，弓形体，寄生虫（肺吸虫，血吸虫）(二)病毒性肺炎：12六、物理化学及过敏因素所致肺炎放射线损伤肺组织（＞20GY）化学吸入：刺激性气体与液体过敏原：外界侵入，感染灶，自身免疫性

→变态及异常免疫反应六、物理化学及过敏因素所致肺炎13(一)大叶性肺炎（肺泡性）病理：肺泡渗出（不累及支气管）

cohn孔向周边扩散

肺段肺叶炎症（典型者肺实变）病因：1.肺炎球菌：最常见

2.葡萄球菌

3.部分G-杆菌X线：叶、段实变阴影二.解剖分类(一)大叶性肺炎（肺泡性）二.解剖分类14大叶性肺炎大体病理标本←↑←大叶性肺炎←↑←15右中叶肺炎正侧位片↓→↓右中叶肺炎正侧位片↓→↓16AlveolarpneumoniaAlveolarpneumonia17(二)小叶性肺炎（支气管性）病理：经支气管入侵(有罗音，无实变体征）

↓

细支气管、终末细支气管、肺泡炎症基础病因：多有基础疾病，如慢支，支扩，上呼吸道病毒感染，其它重症病原：肺炎球菌，葡萄球菌，腺病毒，流感病毒，肺炎衣原体X线：沿肺纹理的不规则班片阴影(二)小叶性肺炎（支气管性）18支气管肺炎大体病理标本↓支气管肺炎↓19支气管肺炎右下肺野的播散性斑点状阴影经抗生素治疗后完全吸收支气管肺炎右下肺野的播散性斑点状阴影经抗生素治疗后完全吸收20BronchopneumoniaAcutebronchopneumoniae:noticenoduleattributionBronchopneumoniaAcutebronchop21(三)间质性肺炎：病理：以肺间质为主炎症→弥散障碍体征少呼吸道症状轻病因：1.并发其它疾病2.细菌及病毒引起（CMV，军团菌）X线：不规则条索状影或磨玻璃样改变(三)间质性肺炎：22InterstitialpneumoniaPneumocystisjirovecipneumonia.AxialHRCTimageshowsmultifocalbilateralground-glassopacityinapatientwithAIDS,fever,andprogressiveshortnessofbreath.SputuminductionrecoveredPjiroveci.InterstitialpneumoniaPneumocy23间质性肺炎X片间质性肺炎X片24上述解剖分类的表现及X线：根据：

支气管受累：出现罗音，咳嗽、咳痰肺泡受累：实变，少罗音

间质受累：弥散障碍、体征少、早期呼吸道症状轻

有不同症状、体征及X线表现上述解剖分类的表现及X线：25三、患病环境分类

按发生环境可分为：1、社区获得性肺炎（communityaccquiredpneumonia，CAP）2、医院获得性肺炎（hospitalaccquiredpneumonia，HAP）三、患病环境分类按发生环境可分为：261、社区获得性肺炎（CAP）CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎肺炎球菌（40%），革兰阴性杆菌（20%），其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌，次为金黄色葡萄球菌1、社区获得性肺炎（CAP）CAP是指在医院外罹患的感染性肺27CAP诊断依据(1)新出现咳嗽咳痰或原呼吸症状加重、脓痰；伴或不伴胸痛(2)发热(3)肺实变和/或湿罗音(4)WBC>10.0×109/L或<4×109/L(5)胸片异常以上1~4项中任一项加第5项并排除其他肺疾病，即可诊断CAP诊断依据(1)新出现咳嗽咳痰或原呼吸症状加重、脓痰；伴28HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎包括：VAP、HCAP2、医院获得性肺炎（HAP）HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时29占全部院内感染的第3位革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等肺炎球菌（30%）金黄色葡萄球菌（10%）免疫受损宿主（ICH）占全部院内感染的第3位30HAP诊断依据X线出现新的或进展的肺部浸润影下列二个或以上：发热超过38°C血白细胞增多或减少脓性气道分泌物肺不张心力衰竭肺水肿基础疾病肺侵犯药物性肺损伤肺栓塞ARDS排除下列疾病HAP诊断依据X线出现新的或进展的肺部浸润影肺不张排除下列疾31发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓血痰，胸痛、呼吸困难、窘迫、发绀肺实变及胸水体征革兰阴性杆菌病变融合、坏死，形成多发性脓肿，常累及双肺下叶肺炎临床表现变化大、可轻可重，决定于病原菌和宿主的状态发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓血痰，胸痛、呼吸困难、窘32肺炎的诊断程序确定肺炎诊断评估严重程度确定病原菌肺炎的诊断程序确定肺炎诊断33首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来：无肺实质的浸润，X线或CT可以鉴别一、确定肺炎诊断

首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来：一、确定肺34其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病相区别 1、肺结核2、肺癌3、急性肺脓肿4、肺血栓栓塞症5、非感染性肺部浸润一、确定肺炎诊断

其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病相区别 35肺结核：全身中毒症状X线：病变在上肺，可形成空洞或播散痰中可找到结核分枝杆菌一般抗菌治疗无效肺癌：阻塞性肺炎、同部位反复出现无全身中毒症状痰中带血白细胞不高痰中找到癌细胞肺结核：肺癌：阻塞性肺炎、同部位反复出现36急性肺脓肿：大量脓臭痰X线有液平早期相似肺血栓栓塞症：有危险因素可咳血、晕厥、呼吸困难、颈静脉充盈CTPA、D-二聚体、ECG等可以鉴别非感染性肺部浸润：间质纤维化、血管炎、肺水肿等急性肺脓肿：肺血栓栓塞症：非感染性肺部浸润：371、病史2、体征3、实验室和影像学异常4、重症肺炎的诊断标准二、评估严重程度1、病史二、评估严重程度38目的：门诊？住院？ICU?影响因素：局部炎症程度肺部炎症的播散全身炎症反应程度二、评估严重程度目的：门诊？住院？ICU?二、评估严重程度39重症肺炎：需要通气支持循环支持需要加强监护和治疗重症肺炎：40ATS2007指南中的标准主要标准：需要有创机械通气感染性休克需要血管收缩剂治疗符合1项主要标准或3项次要标准---可诊断ATS2007指南中的标准主要标准：符合1项主要标准或3项41次要标准呼吸频率≥30次/分氧合指数（PaO2/FiO2）≤250多肺叶浸润意识障碍/定向障碍氮质血症白细胞减少（＜4.0*109/L）血小板减少（＜10万*109/L）低体温（＜36°）低血压（需要强力的液体复苏）次要标准呼吸频率≥30次/分42三、确定病原体

1、痰2、经纤维支气管镜或人工气道吸引3、防污染样本毛刷4、支气管肺泡灌洗5、经皮细针抽吸6、血和胸腔积液培养三、确定病原体1、痰43痰标本1、标本控制：深部咳出、2小时送检等2、标本质量：鳞状上皮：白细胞3、判断标准：细菌浓度≤104≥107/ml痰标本1、标本控制：深部咳出、2小时送检等44经纤维支气管镜或人工气道吸引:

细菌浓度≥105/ml防污染样本毛刷:细菌浓度≥103/ml支气管肺泡灌洗:细菌浓度≥104/ml经皮细针抽吸、开胸肺活检：敏感性和特异性好，但有一定创伤性经纤维支气管镜或人工气道吸引:

细菌浓度≥105/ml防污45血和胸腔积液培养：同时培养到相同细菌可确定血培养：胸腔液培养注意皮肤污染血和胸腔积液培养：46治疗抗感染治疗是最主要的环节重症肺炎首选广谱强力抗菌药物48～72小时后应对病情进行评价并根据培养结果选择针对性抗生素治疗抗感染治疗是最主要的环节47抗感染治疗是最主要的环节经验治疗病原菌治疗其它因素：年龄、基础疾病、住院病区及时间、严重程度等抗感染治疗是最主要的环节经验治疗48抗生素选择无基础疾病的CAP青壮年有基础疾病的CAP老年人需要住院的CAPHAP抗生素选择无基础疾病的CAP49肺炎的抗菌治疗应尽早进行一旦怀疑马上给于首剂抗菌药物病情稳定时改静脉为口服疗程7-10天体温正常48-72小时，肺炎临床稳定可停药肺炎的抗菌治疗应尽早进行一旦怀疑马上给于首剂抗菌药物50重症肺炎首选广谱强力抗菌药物广谱、强力、足量、联合治疗不足治疗不合理延迟治疗影响病死率等重症肺炎首选广谱强力抗菌药物广谱、强力、足量、联合5148～72小时后应对病情进行评价治疗有效：体温下降、症状改善、临床稳定、白细胞逐渐降低或恢复正常X线病灶：吸收较迟72小时无改善的原因:药物未覆盖致病菌、细菌耐药、特殊病原菌、并发症、药物热、非感染性疾病48～72小时后应对病情进行评价治疗有效：52预防加强体育锻炼，增强体质减少危险因素注射流感或肺炎疫苗预防加强体育锻炼，增强体质53思考题

1.肺炎诊断的程序2.试述肺炎的环境分类及定义，诊断标准3.重症肺炎的诊断标准及处理原则4.CAP;HAP;HCAPEmail:wzliyp@163.com思考题1.肺炎诊断的程序Email:wzliyp@1654第二节细菌性肺炎第二节细菌性肺炎55肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎561. 由肺炎球菌（肺炎链球菌）所引起2. 占院外感染50%3. 肺叶、肺段急性炎症，实变4. 高热、寒战、咳嗽、咳痰及胸痛为特征，起病急骤5.由于抗生素使用，常见并不典型1. 由肺炎球菌（肺炎链球菌）所引起57肺炎链球菌电镜图片→肺炎链球菌电镜图片→58肺炎链球菌显微镜图片→肺炎链球菌显微镜图片→59

[病因、发病机制及病理]86个血清型:儿童：6、14、19、23型为主成人：1~9，及12型为主，3型毒力最强肺炎球菌下呼吸道毒素(无)荚膜不引起坏死与多糖结构及含量有关病毒感染劳累淋雨受寒生存力阳光直射1小时石炭酸敏感加热52℃10分钟干燥痰中存活数月机体免疫功能受损口腔及鼻咽部正常菌群[病因、发病机制及病理]86个血清型:儿童：6、14、1960大叶性肺炎病理切片（灰色肝样变期）正常肺组织病理切片→大叶性肺炎正常肺组织→61

肺泡壁水肿白细胞红细胞渗出充血期红肝变期灰肝变期支气管肺炎大叶性肺炎胸膜炎支气管症状全身症状肺实质症状胸膜症状菌血症吸收脑膜炎关节炎心瓣膜炎肺外感染消散期机化性肺炎未用抗生素感染性休克完全吸收DIC,ARDS肺炎球菌肺泡壁水肿充血期支气管肺炎大叶性肺炎胸膜炎支气管症状全身症62全身表现：1.起病：急骤2.诱因：受凉、淋雨、疲劳、醉酒，V感染史3.高热、寒战：39~40℃，下午高峰，稽留热4.心率加快、肌肉酸痛5.面颊潮热、干燥6.口鼻周围可见单纯疱疹7.严重时紫绀[临床表现]全身表现：[临床表现]63局部表现：1）支气管受累：早期:少中晚期：少许咳痰，铁锈色痰，罗音2）肺实质受累：

症状：呼吸费力，胸闷

体征：早期无异常，或胸部呼吸动力下降，轻度叩浊，呼吸音减低，胸膜摩擦音

实变期：（望、触、叩、听）扣浊，触觉语颤增强，支气管呼吸音

吸收期：可闻及少许湿罗音局部表现：64(3)胸膜受累：胸痛、放射痛（肩，上腹部疑急腹痛）腹部：恶心、呕吐、腹泻等、压痛（腹部）其他:(4)菌血症：肺外感染：脑、心、关节(5)感染灶休克、败血症：皮肤、粘膜出血点，巩膜黄染(6)ARDS等病程：2周（同时体温自行骤降），用药后1~3天体温正常(3)胸膜受累：胸痛、放射痛（肩，上腹部疑急腹痛）腹部：65[并发症]少见：因抗生素使用较早

1.感染性休克2.胸膜炎，脓胸3.肺脓肿[并发症]66[实验室][实验室]671.血wbc:1）1~2万/dl

2）N＞80%，

3）核左移

4）中毒颗粒

5）老年人等免疫低下者，

wbc不升高，但N增高2.痰涂片检查：G+，带荚膜，双球菌3.培养：24~48小时4.PCR、荧光标记抗体检测注意标本送检方法：1.器皿干燥无菌，2.用药之前收集，3.避免污染,4.取深部咳出痰，脓、血性痰，5.漱口后送检1.血wbc:1）1~2万/dl2）N＞80%68充血期：1.肺纹理增粗，2.或肺段、肺叶模糊实变期：1.支气管气道征，2.肋膈角消失消散期：吸收而出现假空洞，

（3~4周后完全吸收）机化性肺炎：消散延迟[X线检查]充血期：1.肺纹理增粗，[X线检查]69内科教学课件：肺部感染性疾病70内科教学课件：肺部感染性疾病71[诊断与鉴别诊断][诊断与鉴别诊断]72诊断：1.典型症状及体征，X线表现

——初步诊断2.病原学检测

-----确诊主要依据3.老年人、有基础疾病者

——表现不典型，需认真鉴别诊断：731.干酪样肺炎

相似：临床表现及X线实变表现

鉴别：

1）结核常为低热、乏力2）痰中易找到结核菌3）结核多肺尖、锁骨上下位4）病灶密度不均，易虫蛀样空洞5）消散缓慢，伴肺内播散鉴别1.干酪样肺炎鉴别742.其它病原体所致肺炎1）金葡球菌及克雷白肺炎：症状严重2）G-常见于院内感染，多见基础疾病,病原诊断可鉴别3）病毒、支原体肺炎：病情轻，wbc无明显增高，病原分离可鉴别，但较困难2.其它病原体所致肺炎753.急性肺脓肿相似：早期临床表现相似鉴别：1）病情进展：咳出大量脓臭痰(特征)

2）病原多为金葡球菌，肺炎克雷白，G-，厌氧菌

3）X线：为见液平，空洞3.急性肺脓肿764.肺CaA. 周围型肺Ca：

相似:X线表现与肺炎相似

鉴别：1）无急性感染中毒症状2）wbc不高3）痰中早期癌细胞可确诊B.肺Ca伴阻塞性肺炎

鉴别：1）治疗后出现肿瘤病灶或LN肿大、不张2）反复出现或消退缓慢，应随访。4.肺Ca77内科教学课件：肺部感染性疾病785.其它：

胸痛：渗出性胸膜炎，肺梗死鉴别

腹痛：膈后病变等5.其它：79[治疗][治疗]80一、抗菌药物治疗：即刻予以抗生素治疗1.首选青霉素G：1）80万uimBidq8h2）240~480万u/d，分次静滴3）重症：1000~3000万u/d，分4次静滴2.青霉素过敏：1）氟喹诺酮类：口服，静滴2）先锋霉素V：2~4g/d静滴3）万古霉素等3.疗程：1）5~7天，2）热退后3天停药或改口服一、抗菌药物治疗：即刻予以抗生素治疗81二、支持疗法及对症治疗1.卧床休息：补足蛋白、能量及维生素2.胸痛：酌情应用镇痛，不用阿司匹林等，免出汗、脱水3.补充水、电解质平衡4.严重者：给氧5.腹胀等：胃肠减压，热敷、肛管排气6.神志不安、失眠：安定二、支持疗法及对症治疗82三、并发症处理1.体温降而复升2.

三天后体温仍不降

-----应考虑肺外感染（脓胸、心包炎、关节炎）3.持续发热：混合感染，药物热，并有其它疾病：如肿瘤三、并发症处理83四、感染性休克的治疗1.补充血容量：

制剂:低右----减低血液粘滞度防止DIC

调节:血压、尿量、尿比重、血细胞比容、全身情况、中心静脉压2.血管活性药物的应用

1）低血压：多巴胺、异丙、去甲肾上腺素阿拉明----收缩血压90~100mmHg

2）补足血容量时：微循环不良时，亦可用血管扩张药物

3）心衰时：利尿，正性肌力药物四、感染性休克的治疗843.控制感染：

1）诊断明确时：加大敏感药物剂量

2）诊断不明确者：严重感染：广谱兼顾G+4.糖皮质激素的应用：

可短期应用:D.X.M、氢可、甲强5.纠正水、电解质、酸碱平衡6.防止心衰、肾衰等出现3.控制感染：85[预后]1.良好2.差：老年，基础疾病者，体温及白细胞不升者，免疫缺陷者，病变严重者，严重并发症者[预防]1.避免各种诱因2.荚膜抗原疫苗：保护期1~5年[预后]86!!!END!!!END87肺部感染性疾病温州医学院温州医学院第一临床学院呼吸内科李玉苹第三章肺部感染性疾病温州医学院第三章88病例介绍男性，508363，49岁因“发热半月”入院。T38.4℃，P78次/分，BP106/64mmHg，R28次/分。肺部体检：语颤左侧增强，无胸膜摩擦感和皮下捻发感。叩诊左上浊音，听诊左肺呼吸音增强，左下肺可闻及湿性啰音，右肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。原有糖尿病史10余年，用胰岛素注射，血糖控制不良。否认结核病史和结核接触史，无药物过敏史。无烟酒嗜好。病例介绍男性，508363，49岁89血常规：白细胞18.4X10^9/L，中性粒百分数0.851;HB131g/L；PLT150X10^9/LC-反应蛋白106.20mg/L；血沉91mm/h

血生化和电解质，心肌酶谱正常D-dimer2.1mg/L血肿瘤系列正常胸片血常规：白细胞18.4X10^9/L，中性粒百分数0.90内科教学课件：肺部感染性疾病91内科教学课件：肺部感染性疾病92问题是肺炎吗？如果是，可能的病原菌是细菌性、病毒性、或其它？如果是，是社区获得性肺炎吗？如果是，是重症肺炎吗？如果是，治疗原则如何？问题是肺炎吗？93定义：肺实质的炎症，终末气道肺泡腔

病因：1.感染：最常见，如细菌、病毒、真菌、寄生虫.细菌性肺炎常见

2.理化因素3.免疫损伤4.过敏5.药物

第一节肺炎概述定义：肺实质的炎症，终末气道第一节94抗生素使用：肺炎发病率、病死率下降近年发病率与死亡率↑与如下有关

1.病原体变迁2.易感人群结构变化3.医院获得性肺炎增加4.病原学诊断困难5.不合理使用抗生素→耐药性↑6.基础疾病和免疫功能低下流行病学抗生素使用：肺炎发病率、病死率下降流行病学95病因、发病机制、病理

病原菌下呼吸道繁殖肺泡CAP充血、水肿纤维蛋白及细胞渗出、浸润全身症状:发热等支气管炎症表现:咳嗽、咳痰等肺泡炎症表现:气促、肺浸润及X线表现局部防御抑制全身免疫力下降各种因素出现坏死死病变纤维化好转吸收不留瘢痕，结构功能如前葡萄球菌G-菌病理临床转归毒力和数量空气吸入、血行、局部误吸、局部蔓延病因、发病机制、病理病原菌下呼吸道肺泡CAP充血、水肿全身96病因分类解剖分类患病环境分类（*）分类病因分类分类97（一） 细菌性肺炎：最常见，占40%以上需氧G+球菌：

肺炎链球菌，

金黄色葡萄球菌，甲型溶血型链球菌需氧G-菌：

肺炎克雷白杆菌（近年↑），

流感嗜血杆菌，绿脓杆菌，肠杆菌属，大肠埃希菌，变形杆菌属等厌氧杆菌:如棒状杆菌，梭形杆菌等一、病因分类（一） 细菌性肺炎：最常见，占40%以上一、病因分类98(二)病毒性肺炎：腺病毒，呼吸道合胞病毒，流感病毒，麻疹病毒，冠状病毒巨细胞病毒，单纯疱疹病毒(三)非典型病原体肺炎：支原体衣原体军团菌(四)真菌性肺炎：白色念珠菌，曲菌，卡氏肺孢子菌、放线菌(五)其它病原体所致肺炎：立克次体，衣原体，弓形体，寄生虫（肺吸虫，血吸虫）(二)病毒性肺炎：99六、物理化学及过敏因素所致肺炎放射线损伤肺组织（＞20GY）化学吸入：刺激性气体与液体过敏原：外界侵入，感染灶，自身免疫性

→变态及异常免疫反应六、物理化学及过敏因素所致肺炎100(一)大叶性肺炎（肺泡性）病理：肺泡渗出（不累及支气管）

cohn孔向周边扩散

肺段肺叶炎症（典型者肺实变）病因：1.肺炎球菌：最常见

2.葡萄球菌

3.部分G-杆菌X线：叶、段实变阴影二.解剖分类(一)大叶性肺炎（肺泡性）二.解剖分类101大叶性肺炎大体病理标本←↑←大叶性肺炎←↑←102右中叶肺炎正侧位片↓→↓右中叶肺炎正侧位片↓→↓103AlveolarpneumoniaAlveolarpneumonia104(二)小叶性肺炎（支气管性）病理：经支气管入侵(有罗音，无实变体征）

↓

细支气管、终末细支气管、肺泡炎症基础病因：多有基础疾病，如慢支，支扩，上呼吸道病毒感染，其它重症病原：肺炎球菌，葡萄球菌，腺病毒，流感病毒，肺炎衣原体X线：沿肺纹理的不规则班片阴影(二)小叶性肺炎（支气管性）105支气管肺炎大体病理标本↓支气管肺炎↓106支气管肺炎右下肺野的播散性斑点状阴影经抗生素治疗后完全吸收支气管肺炎右下肺野的播散性斑点状阴影经抗生素治疗后完全吸收107BronchopneumoniaAcutebronchopneumoniae:noticenoduleattributionBronchopneumoniaAcutebronchop108(三)间质性肺炎：病理：以肺间质为主炎症→弥散障碍体征少呼吸道症状轻病因：1.并发其它疾病2.细菌及病毒引起（CMV，军团菌）X线：不规则条索状影或磨玻璃样改变(三)间质性肺炎：109InterstitialpneumoniaPneumocystisjirovecipneumonia.AxialHRCTimageshowsmultifocalbilateralground-glassopacityinapatientwithAIDS,fever,andprogressiveshortnessofbreath.SputuminductionrecoveredPjiroveci.InterstitialpneumoniaPneumocy110间质性肺炎X片间质性肺炎X片111上述解剖分类的表现及X线：根据：

支气管受累：出现罗音，咳嗽、咳痰肺泡受累：实变，少罗音

间质受累：弥散障碍、体征少、早期呼吸道症状轻

有不同症状、体征及X线表现上述解剖分类的表现及X线：112三、患病环境分类

按发生环境可分为：1、社区获得性肺炎（communityaccquiredpneumonia，CAP）2、医院获得性肺炎（hospitalaccquiredpneumonia，HAP）三、患病环境分类按发生环境可分为：1131、社区获得性肺炎（CAP）CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎肺炎球菌（40%），革兰阴性杆菌（20%），其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌，次为金黄色葡萄球菌1、社区获得性肺炎（CAP）CAP是指在医院外罹患的感染性肺114CAP诊断依据(1)新出现咳嗽咳痰或原呼吸症状加重、脓痰；伴或不伴胸痛(2)发热(3)肺实变和/或湿罗音(4)WBC>10.0×109/L或<4×109/L(5)胸片异常以上1~4项中任一项加第5项并排除其他肺疾病，即可诊断CAP诊断依据(1)新出现咳嗽咳痰或原呼吸症状加重、脓痰；伴115HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎包括：VAP、HCAP2、医院获得性肺炎（HAP）HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时116占全部院内感染的第3位革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等肺炎球菌（30%）金黄色葡萄球菌（10%）免疫受损宿主（ICH）占全部院内感染的第3位117HAP诊断依据X线出现新的或进展的肺部浸润影下列二个或以上：发热超过38°C血白细胞增多或减少脓性气道分泌物肺不张心力衰竭肺水肿基础疾病肺侵犯药物性肺损伤肺栓塞ARDS排除下列疾病HAP诊断依据X线出现新的或进展的肺部浸润影肺不张排除下列疾118发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓血痰，胸痛、呼吸困难、窘迫、发绀肺实变及胸水体征革兰阴性杆菌病变融合、坏死，形成多发性脓肿，常累及双肺下叶肺炎临床表现变化大、可轻可重，决定于病原菌和宿主的状态发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓血痰，胸痛、呼吸困难、窘119肺炎的诊断程序确定肺炎诊断评估严重程度确定病原菌肺炎的诊断程序确定肺炎诊断120首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来：无肺实质的浸润，X线或CT可以鉴别一、确定肺炎诊断

首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来：一、确定肺121其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病相区别 1、肺结核2、肺癌3、急性肺脓肿4、肺血栓栓塞症5、非感染性肺部浸润一、确定肺炎诊断

其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病相区别 122肺结核：全身中毒症状X线：病变在上肺，可形成空洞或播散痰中可找到结核分枝杆菌一般抗菌治疗无效肺癌：阻塞性肺炎、同部位反复出现无全身中毒症状痰中带血白细胞不高痰中找到癌细胞肺结核：肺癌：阻塞性肺炎、同部位反复出现123急性肺脓肿：大量脓臭痰X线有液平早期相似肺血栓栓塞症：有危险因素可咳血、晕厥、呼吸困难、颈静脉充盈CTPA、D-二聚体、ECG等可以鉴别非感染性肺部浸润：间质纤维化、血管炎、肺水肿等急性肺脓肿：肺血栓栓塞症：非感染性肺部浸润：1241、病史2、体征3、实验室和影像学异常4、重症肺炎的诊断标准二、评估严重程度1、病史二、评估严重程度125目的：门诊？住院？ICU?影响因素：局部炎症程度肺部炎症的播散全身炎症反应程度二、评估严重程度目的：门诊？住院？ICU?二、评估严重程度126重症肺炎：需要通气支持循环支持需要加强监护和治疗重症肺炎：127ATS2007指南中的标准主要标准：需要有创机械通气感染性休克需要血管收缩剂治疗符合1项主要标准或3项次要标准---可诊断ATS2007指南中的标准主要标准：符合1项主要标准或3项128次要标准呼吸频率≥30次/分氧合指数（PaO2/FiO2）≤250多肺叶浸润意识障碍/定向障碍氮质血症白细胞减少（＜4.0*109/L）血小板减少（＜10万*109/L）低体温（＜36°）低血压（需要强力的液体复苏）次要标准呼吸频率≥30次/分129三、确定病原体

1、痰2、经纤维支气管镜或人工气道吸引3、防污染样本毛刷4、支气管肺泡灌洗5、经皮细针抽吸6、血和胸腔积液培养三、确定病原体1、痰130痰标本1、标本控制：深部咳出、2小时送检等2、标本质量：鳞状上皮：白细胞3、判断标准：细菌浓度≤104≥107/ml痰标本1、标本控制：深部咳出、2小时送检等131经纤维支气管镜或人工气道吸引:

细菌浓度≥105/ml防污染样本毛刷:细菌浓度≥103/ml支气管肺泡灌洗:细菌浓度≥104/ml经皮细针抽吸、开胸肺活检：敏感性和特异性好，但有一定创伤性经纤维支气管镜或人工气道吸引:

细菌浓度≥105/ml防污132血和胸腔积液培养：同时培养到相同细菌可确定血培养：胸腔液培养注意皮肤污染血和胸腔积液培养：133治疗抗感染治疗是最主要的环节重症肺炎首选广谱强力抗菌药物48～72小时后应对病情进行评价并根据培养结果选择针对性抗生素治疗抗感染治疗是最主要的环节134抗感染治疗是最主要的环节经验治疗病原菌治疗其它因素：年龄、基础疾病、住院病区及时间、严重程度等抗感染治疗是最主要的环节经验治疗135抗生素选择无基础疾病的CAP青壮年有基础疾病的CAP老年人需要住院的CAPHAP抗生素选择无基础疾病的CAP136肺炎的抗菌治疗应尽早进行一旦怀疑马上给于首剂抗菌药物病情稳定时改静脉为口服疗程7-10天体温正常48-72小时，肺炎临床稳定可停药肺炎的抗菌治疗应尽早进行一旦怀疑马上给于首剂抗菌药物137重症肺炎首选广谱强力抗菌药物广谱、强力、足量、联合治疗不足治疗不合理延迟治疗影响病死率等重症肺炎首选广谱强力抗菌药物广谱、强力、足量、联合13848～72小时后应对病情进行评价治疗有效：体温下降、症状改善、临床稳定、白细胞逐渐降低或恢复正常X线病灶：吸收较迟72小时无改善的原因:药物未覆盖致病菌、细菌耐药、特殊病原菌、并发症、药物热、非感染性疾病48～72小时后应对病情进行评价治疗有效：139预防加强体育锻炼，增强体质减少危险因素注射流感或肺炎疫苗预防加强体育锻炼，增强体质140思考题

1.肺炎诊断的程序2.试述肺炎的环境分类及定义，诊断标准3.重症肺炎的诊断标准及处理原则4.CAP;HAP;HCAPEmail:wzliyp@163.com思考题1.肺炎诊断的程序Email:wzliyp@16141第二节细菌性肺炎第二节细菌性肺炎142肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎1431. 由肺炎球菌（肺炎链球菌）所引起2. 占院外感染50%3. 肺叶、肺段急性炎症，实变4. 高热、寒战、咳嗽、咳痰及胸痛为特征，起病急骤5.由于抗生素使用，常见并不典型1. 由肺炎球菌（肺炎链球菌）所引起144肺炎链球菌电镜图片→肺炎链球菌电镜图片→145肺炎链球菌显微镜图片→肺炎链球菌显微镜图片→146

[病因、发病机制及病理]86个血清型:儿童：6、14、19、23型为主成人：1~9，及12型为主，3型毒力最强肺炎球菌下呼吸道毒素(无)荚膜不引起坏死与多糖结构及含量有关病毒感染劳累淋雨受寒生存力阳光直射1小时石炭酸敏感加热52℃10分钟干燥痰中存活数月机体免疫功能受损口腔及鼻咽部正常菌群[病因、发病机制及病理]86个血清型:儿童：6、14、19147大叶性肺炎病理切片（灰色肝样变期）正常肺组织病理切片→大叶性肺炎正常肺组织→148

肺泡壁水肿白细胞红细胞渗出充血期红肝变期灰肝变期支气管肺炎大叶性肺炎胸膜炎支气管症状全身症状肺实质症状胸膜症状菌血症吸收脑膜炎关节炎心瓣膜炎肺外感染消散期机化性肺炎未用抗生素感染性休克完全吸收DIC,ARDS肺炎球菌肺泡壁水肿充血期支气管肺炎大叶性肺炎胸膜炎支气管症状全身症149全身表现：1.起病：急骤2.诱因：受凉、淋雨、疲劳、醉酒，V感染史3.高热、寒战：39~40℃，下午高峰，稽留热4.心率加快、肌肉酸痛5.面颊潮热、干燥6.口鼻周围可见单纯疱疹7.严重时紫绀[临床表现]全身表现：[临床表现]150局部表现：1）支气管受累：早期:少中晚期：少许咳痰，铁锈色痰，罗音2）肺实质受累：

症状：呼吸费力，胸闷

体征：早期无异常，或胸部呼吸动力下降，轻度叩浊，呼吸音减低，胸膜摩擦音

实变期：（望、触、叩、听）扣浊，触觉语颤增强，支气管呼吸音

吸收期：可闻及少许湿罗音局部表现：151(3)胸膜受累：胸痛、放射痛（肩，上腹部疑急腹痛）腹部：恶心、呕吐、腹泻等、压痛（腹部）其他:(4)菌血症：肺外感染：脑、心、关节(5)感染灶休克、败血症：皮肤、粘膜出血点，巩膜黄染(6)ARDS等病程：2周（同时体温自行骤降），用药后1~3天体温正常(3)胸膜受累：胸痛、放射痛（肩，上腹部疑急腹痛）腹部：152[并发症]少见：因抗生素使用较早

1.感染性休克2.胸膜炎，脓胸3.肺脓肿[并发症]153[实验室][实验室]1541.血wbc:1）1~2万/dl

2）N＞80%，

3）核左移

4）中毒颗粒

5）老年人等免疫低下者，

wbc不升高，但N增高2.痰涂片检查：G+，带荚膜，双球菌3.培养：24~48小时4.PCR、荧光标记抗体检测注意标本送检方法：1.器皿干燥无菌，2.用药之前收集，3.避免污染,4.取深部咳出痰，脓、血性痰，5.漱口后送检1.血wbc:1）1~2万/dl2）N＞80%155充血期：1.肺纹理增粗，2.或肺段、肺叶模糊实变期：1.支气管气道征，2.肋膈角消失消散期：吸收而出现假空洞，

（3~4周后完全吸收）机化性肺炎：消散延迟[X线检查]充血期：1.肺纹理增粗，[X线检查]156内科教学课件：肺部感染性疾病157内科教学课件：肺部感染性疾病158