ECMO并发症教学讲解课件

ECMO并发症ECMO并发症1并发症分类机械相关并发症设备故障氧合器功能下降气栓管道患者相关并发症出凝血障碍其他脏器功能损伤感染辅助流量不足插管侧肢体循环障碍动静脉瘘2022/11/182©MAQUET并发症分类机械相关并发症患者相关并发症2022/11/92©ECMO并发症教学讲解课件3ECMO并发症教学讲解课件4氧合器“肺水肿”——血浆渗漏“肺栓塞”——膜肺内血栓形成——跨膜肺阻力升高“通气/血流比例失调”——氧合和CO2排出变差ELSO报告发生率：6%（新生儿）；13.7%（儿童）；18%（成人）2022/11/185©MAQUET氧合器“肺水肿”——血浆渗漏2022/11/95©MAQU6抗凝不足氧合器血流过缓跨氧合器阻力增高气体交换障碍血液破坏血栓脱落2022/11/186©MAQUET6抗凝不足跨氧合器阻力增高2022/11/96©MAQUE氧合器定时检查单氧合器气体流量是否与血流量匹配氧合器血流量是否在氧合器性能范围内气体管道连接是否正确氧合器气体出口是否开放氧合器气体出口内积液是否清亮氧合器顶端是否有气泡氧合器前后压力差目视氧合器内有无血栓形成更换套包尽快结束ECMO2022/11/187©MAQUET氧合器定时检查单氧合器气体流量是否与血流量匹配更换套包2028插管移位插管松脱插管处血管损伤静脉端引流不畅流量上不去，管道发生抖动动脉端阻力增大插管崩脱，血细胞破坏静脉端松脱致失血、气栓动脉端松脱致大量放血血管穿破、夹层插管故障2022/11/188©MAQUET8插管移位静脉端引流不畅流量上不去，管道发生抖动插管故血管插管定时检查清单是否缝扎固定插管创口有无活动性出血或渗血管道内有无凝块插管是否固定在患者身体上/床边/其他固定器插管口径选择是否正确插管位置在X-片和超声下位置是否正确，有无移位2022/11/189©MAQUET血管插管定时检查清单是否缝扎固定2022/11/99©MA插管问题预防与处理定位确认后再固定坚持观察阻力、引流负压和局部周围组织变化，有异常马上调整患者处于烦躁状态时，镇静！重新插管另选部位插管损伤血管外科修补提防内出血2022/11/1810©MAQUET插管问题预防与处理定位确认后再固定2022/11/910©11进气静脉端接口不严负压过高动脉端来自静脉端误操作（气相压力高于液相）

2022/11/1811©MAQUET11进气静脉端2022/11/911©MAQUET空气栓塞预防与处理方法保证插管、管道和接头连接的完整性避免静脉段过度负压及时驱除进入的气体微量，少量：被离心泵和氧合器捕捉中量、大量：停机，重新排气2022/11/1812©MAQUET空气栓塞预防与处理方法保证插管、管道和接头连接的完整性202患者相关并发症2022/11/1813©MAQUET患者相关并发症2022/11/913©MAQUET14出血、血栓最常见、最具威胁、最难处理直接表现：血液通过切口渗出至体表或流至体腔间接表现：血红蛋白浓度的进行性降低、静脉引流量下降、CVP降低、脉压差降低和心率增快等最常见部位：插管位置、手术创面全身性凝血功能障碍和应激反应：颅内、胃肠道、尿道、气管内等2022/11/1814©MAQUET14出血、血栓最常见、最具威胁、最难处理2022/11/91最常见部位：插管位置、手术创面全身性凝血功能障碍和应激反应：颅内、胃肠道、尿道、气管内等2022/11/1815©MAQUET最常见部位：插管位置、手术创面2022/11/915©MA出血原因局部固定不当或插管时周围组织止血不彻底心外科体外循环术后ECMO过程中侵入性操作全身肝素化和凝血功能障碍缺氧/再灌注2022/11/1816©MAQUET出血原因局部固定不当或插管时周围组织止血不彻底2022/11出血的预防及处理凝血成分的维持：FFP、PLT、白蛋白肝素抗凝的维持减少凝血因子消耗：换套包充分外科止血避免不必要的穿刺等介入操作保护呼吸道、消化道粘膜完整：护理的重要性2022/11/1817©MAQUET出血的预防及处理凝血成分的维持：FFP、PLT、白蛋白202血栓一旦发现，立即取栓溶栓治疗更换套包抗凝防止血流淤滞2022/11/1818©MAQUET血栓一旦发现，立即取栓抗凝2022/11/918©MAQU19继发感染发生率/存活率：婴（6.5%/55%），儿（20.8%/46%），成（21.2%/41%）ECMO过程中严重感染多伴发多器官功能衰竭，并与病人的预后密切相关2022/11/1819©MAQUET19继发感染发生率/存活率：婴（6.5%/55%），儿（20继发感染——原因血管插管全身炎性反应、输血等导致患者免疫机能抑制医疗操作与血液循环频繁接触其他：共识：患者ECMO辅助时间超过7～10天，发生ECMO相关感染，特别是血行感染的可能大大增加。患者死亡率相应明显增高2022/11/1820©MAQUET继发感染——原因血管插管2022/11/920©MAQUE继发感染——防控措施无菌创面消毒覆盖洗手！抽标本、推药、输液操作避免空气进入血制品输液器每4小时更换在无菌条件下预先预充好ECMO管路备用心外科术后ECMO支持由开胸插管变为经颈部血管或股血管插管预防性抗生素应用加强肺部护理改善患者全身营养状态尽量缩短ECMO时间2022/11/1821©MAQUET继发感染——防控措施无菌2022/11/921©MAQUE22溶血临床主要表现为血红蛋白浓度下降、血浆中游离血红蛋白浓度水平上升(>1.0g/L)(>100mg/dl)及血红蛋白尿程度通常随辅助流量的增加、辅助时间的延长及Hct的增加而加重2022/11/1822©MAQUET22溶血临床主要表现为血红蛋白浓度下降、血浆中游离血红蛋白浓溶血原因ECMO人工材料表面血流剪切力静脉负压过大血栓形成血泵程度通常随辅助流量的增加、辅助时间的延长及血液浓度t的增加而加重发生率：婴12.0%，儿8.8%，成5.2%2022/11/1823©MAQUET溶血原因ECMO人工材料表面2022/11/923©MAQ溶血预防与处理控制辅助流量和HCT控制静脉引流负压，流量不足时正确处理游离血红蛋白监测碱化尿液维持尿量，血透更换ECMO装置缩短ECMO时间2022/11/1824©MAQUET溶血预防与处理控制辅助流量和HCT2022/11/924©插管侧肢体血液循环障碍2022/11/1825©MAQUET插管侧肢体血液循环障碍2022/11/925©MAQUET预防与处理选用满足流量的较细插管：矛盾正确插管方法

：穿刺、切开，荷包缝合，尽量保留股动脉侧枝循环末梢血运监测和测压人工侧枝循环建立2022/11/1826©MAQUET预防与处理选用满足流量的较细插管：矛盾2022/11/9262022/11/1827©MAQUET2022/11/927©MAQUET注意熟练的插管技术严密的抗感染措施ECMO器材出现血浆渗漏、性能↓，及时更换选用优质器材，尽量避免更换以减少栓塞、感染、停支持等情况熟练操作设备2022/11/1828©MAQUET注意熟练的插管技术2022/11/928©MAQUET2022/11/1829©MAQUET2022/11/929©MAQUET耐心、爱心、信心2022/11/1830©MAQUET耐心、爱心、信心2022/11/930©MAQUETTHANKYOU!Yoursalescontact:MAQUET(Shanghai)MedicalEquipmentCo.,Ltd.

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Phone：+86(0)2161973999Fax：+86(0)2162280238ServiceHotline8008200207THANKYOU!Yoursalescontact:M儿童咳嗽的诊治进展

32儿童咳嗽的诊治进展32要点提示概述儿童咳嗽诊治研究大事记咳嗽与咳嗽反射慢性咳嗽概念和常见病因鼻后滴流征哮喘及喘息相关性疾病CVA、EB、AC胃食管反流（GER）和GERD非典型微生物感染与慢性咳嗽急性咳嗽的恰当治疗慢性咳嗽诊断思路及其治疗33要点提示概述儿童咳嗽诊治研究大事记33概述----儿童咳嗽诊治研究34概述34咳嗽诊治研究的大事记1977

发表了有关咳嗽的详细综述ArchInternMed1977;137:1186-1191引入系统诊断程序的概念神经解剖学诊断程序强调肺外病因的重要性咳嗽的研究走进现代水平35咳嗽诊治研究的大事记197735咳嗽诊治研究的大事记1998以循证医学为基础咳嗽诊治指南首次出台CHEST1998;114,Supplement:133S-181S出台主因是临床医学界对咳嗽越来越重视咳嗽是美国患者就诊的首位原因美国每年治疗咳嗽的总费用逾10亿美元该指南制定委员会成员有澳大利亚,加拿大,英国,美国美国胸科医师学会(ACCP),美国内科医师学会(ACP),美国胸科学会(ATS),加拿大胸科学会(CTS)指南肯定了系统诊断程序及肺外病因重要性36咳嗽诊治研究的大事记199836咳嗽诊治研究的大事记2005年11月第10届APSR年会中国第一部咳嗽诊治指南正式公布规范咳嗽诊断和治疗，推动其基础和临床研究提出咳嗽病因和分类、慢性咳嗽的诊断流程中华结核和呼吸杂志.2005;28(11):738-442006年咳嗽诊治实用指南修订版将于2006年1月CHEST发表1998年以来咳嗽研究已经取得进展一致通过急性、亚急性和慢性咳嗽的定义37咳嗽诊治研究的大事记2005年11月第10届APSR年会中华咳嗽----儿科门诊最常见的症状咳嗽是小儿呼吸科就诊者中最常见的主诉之一1以咳嗽为唯一或主要症状并持续难愈的慢性咳嗽往往成为家长和医生关注的焦点1中国儿童慢性咳嗽的发病率约为6.4%2目前，小儿慢性咳嗽的及时正确诊断率并不高由于咳嗽仅仅是一种症状，许多家长凭经验习惯给患儿服用从药房自购OTC药物儿科医生也经常疏忽咳嗽症状或停留在对症治疗上1.陆权.中国实用儿科杂志.2004;19(12):708-10.2.ChowPY,NgDKK.SingaporeMedJ.2004;45(10):462-9.38咳嗽----儿科门诊最常见的症状咳嗽是小儿呼吸科就诊者中最常重视儿科慢性咳嗽的诊治背景儿科医师清楚地认识到：从成人获得资料数据推演至儿童身上的做法是不妥甚至可能是有害的在咳嗽方面，儿童与成人之间有类似之处，但也存在明显的临床和生理上的差异儿科研究相对薄弱，刻意拘泥于源自儿科数据对儿童治疗也可能并无好处一般医生对慢性咳嗽正确诊断率和治疗成功率低于呼吸专科医生39重视儿科慢性咳嗽的诊治背景39咳嗽和咳嗽反射40咳嗽和咳嗽反射40咳嗽反射咳嗽感受器分布于咽喉、气管支气管、肺和胸膜传入神经舌咽神经、迷走神经咳嗽中枢延髓孤束核附近，呈弥散性分布传出神经脊神经：第3～5颈神经（膈神经）、胸神经（肋间神经）、迷走神经（气道）、喉返神经（喉、声门）效应器官气道平滑肌、呼气肌、膈肌41咳嗽反射咳嗽感受器分布于咽喉、气管支气管、肺和胸膜咳嗽感受器快速适应刺激感受器机械感受器分布于咽喉部、气管后壁、隆突、支气管分叉处，小支气管以下无感受器神经末梢化学感受器对有害气体、烟雾敏感，分布于咽和支气管，而气管内则无持续刺激状态下，机械和化学感受器敏感性均降低，尤以机械感受器适应更快，例如不作麻醉的气管内插管、儿童对气道异物的耐受等耳蜗、副鼻窦、横膈胸膜、胃的机械刺激也能引起咳嗽42咳嗽感受器快速适应刺激感受器42有效咳嗽的性质始于深吸气随之呼气，呼气之初声门关闭0.2秒、膈肌松弛（并非必需）呼气肌收缩，声门开放这一系列复杂而高度协调的动作，提高了胸内压和肺内压声门突然开放瞬间，肺泡压可增至100～300mmHg，和上部气管压间产生很大压差和高速气流43有效咳嗽的性质始于深吸气随之呼气，呼气之初声门关闭0.有效咳嗽的性质胸内压可达＋40mmHg，使胸内气管的非软骨部分内翻，气流通过狭窄气道（为原始横截面16%），气流向外冲出，速度可达500英里/小时（2500cm/s），相当于音速85％，足可将气管内异物/粘液排出产生胸内能量1－25焦耳44有效咳嗽的性质胸内压可达＋40mmHg，使胸内气管的非软骨部咳嗽的有利影响防止异物、细菌等进入下呼吸道清除已进入气道的异物清除过多的分泌物（排痰功能）在小儿这些功能往往不完善，需要额外辅助，如胸部物理治疗、使用化痰止咳药等45咳嗽的有利影响防止异物、细菌等进入下呼吸道45咳嗽的有害影响胸内压升高，造成回心静脉血明显减少，体循环静脉压骤增，有可能造成心律失常胸内压、腹内压增加，经椎间孔传到脑脊液，产生暂时性大脑缺血，可能引起大脑空气栓塞、咳嗽晕厥、头痛面颈部小静脉出血胃食道返流、腹直肌破裂、肋骨骨折、气管破裂、气胸、尿失禁肺部感染扩散和出血灶活动46咳嗽的有害影响胸内压升高，造成回心静脉血明显减少，体循环静脉慢性咳嗽定义和常见病因47慢性咳嗽定义和常见病因47急性呼吸道感染---咳嗽---慢性咳嗽Munyard等指出健康儿童1日中平均可有10次左右咳嗽发作，在呼吸道感染期内则可以增加Shann计算1个健康儿每年可发生5～8次呼吸道感染，每次历时7～9日，那么每年引起额外咳嗽天数就是50天左右Chang等指出这种气道高反应性是一过性的，与哮喘的本质不同。对这些患儿及时的对症治疗可以缩短咳嗽病程而不发展到“慢性”MunyardP,BushA.Howmuchcoughingisnormal?ArchDisChild,1996,74:531-534.ShannF.Howoftendochildrencough?Lancet,1996,348:699-700.ChangAB,PhelanPD,SawyerSM,etal.Airwayhyperresponsivenessandcough-receptorsensitivityinchildrenwithrecurrentcough.AmJRespirCritCareMed,1997,155:1935-1939.48急性呼吸道感染---咳嗽---慢性咳嗽Munyard等指出健慢性咳嗽----定义尚不完全统一Curley等认为慢性咳嗽是指咳嗽症状至少持续3周，咳嗽是唯一的症状，不伴咳血、无慢性呼吸道疾病者。这一定义实质上排除了许多有明确器质性呼吸系统疾病所致的慢性咳嗽2004年欧洲呼吸病学会Morice以及成员对慢性咳嗽定义为咳嗽持续超过8周McGarvey针对上呼吸道感染后部分患者咳嗽症状可以持续相当长时间的事实，也认为慢性咳嗽应该界定为超过8周，而3～8周作为一个重叠期（overlapperiod）CurleyFJ,etal.AmRevRespirDis,1988,138:305-311.MoriceAHandcommitteemembers.EurRepirJ,2004,24:481-492.McGarveyLPA.Thorax,2004,59:342-34649慢性咳嗽----定义尚不完全统一Curley等认为慢性咳嗽是慢性咳嗽----定义尚不完全统一Thomson等认为慢性咳嗽的时限为4周以上1Chang等认为12个月内发作两次以上，每次持续2周以上2Marguet将其定义为连续观察的几个月中，每次咳嗽均持续至少1周3Bremont则将其定义为咳嗽持续至少3周41.ThomsonF,etal.JPaediatrChildHealth.2002;38:578-81.2.ChangAB,etal.EurRespirJ.1998;11:462-6.3.MarguetC,etal.ArchPediatr.2001;8:623-8.4.BremontF,etal.ArchPediatr.2001;8:597-9.2006年即将发表的美国慢性咳嗽指南：儿童慢性咳嗽持续>4周50慢性咳嗽----定义尚不完全统一Thomson等认为慢性咳嗽慢性咳嗽病因鼻后滴流综合征（postnasaldripsyndrome,PNDS）占慢性咳嗽

儿童23％，成人41％，老年人48％哮喘分别占32％、24％、18％胃食道返流则占15％、21％、20％51慢性咳嗽病因鼻后滴流综合征（postnasaldrips慢性咳嗽与喘息相关性疾病喘息相关性疾病是指有或无喘息症状的一大类疾病，包括哮喘、可疑哮喘、咳嗽变异性哮喘、有喘息症状的支气管炎和细支气管炎、过敏性咳嗽、嗜酸细胞性支气管炎等

52慢性咳嗽与喘息相关性疾病喘息相关性疾病是指有或无喘息症状的一

哮喘定义哮喘是一种慢性气道炎症性疾患由多种细胞和细胞组分共同参与（尤其是嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞中性粒细胞及气道上皮细胞等）慢性炎症导致气道高反应性，引起反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽具广泛的、多变的可逆性气流受阻53哮喘定义哮喘是一种慢性气道炎症性疾患53咳嗽变异性哮喘

coughvariantasthma,CVA我国儿童支气管哮喘防治常规中CVA诊断标准咳嗽持续＞1月，常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少，临床无感染征象或经较长时间抗生素治疗无效支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）有个人或家族过敏史、家族哮喘病史、变应原检测阳性可作为辅助诊断排除其他原因引起的慢性咳嗽中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华医学会《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童支气管哮喘防治常规（试行）.

中华儿科杂志,2004,42:100-106.54咳嗽变异性哮喘

coughvarian过敏性咳嗽

Atopiccough,AC与CVA类似，但并非完全为同一种概念过敏性咳嗽系患儿咳嗽感受器敏感性升高，但无气道高反应性，故激发试验往往阴性55过敏性咳嗽

Atopi嗜酸细胞性支气管炎

Eosinophilicbronchitis，EB表现为慢性咳嗽和痰中嗜酸细胞增多（＞3％），对吸入糖皮质激素有良好的反应，常误诊为CVAEB患儿并无可逆性气流受阻或气道对乙酰甲胆碱的高反应性，故支气管激发试验阴性无论EB或CVA，两者对糖皮质激素治疗均有效EB约占慢性咳嗽的13％，而Gibson在一项基于社区的使用诱导痰液方法的研究中统计EB约占慢性孤立性咳嗽的20％

GibsonPG,etal.Airwayeosinophiliaisassociatedwithwheezebutisuncommoninchildrenwithpersistentcoughandfrequentchestcolds.AmJRespirCritMed,2001,164:977-98156嗜酸细胞性支气管炎

Eosinoph鼻后滴流综合征（PNDS）主要与五官科相关的疾病慢性鼻窦炎变应性鼻炎香港6-7岁和13-14岁儿童发病率分别为33%和52%腺样体炎PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2004,45(10)462.盛锦云,鼻后滴注综合征,中国实用儿科杂志,2004,19(12):705-707.57鼻后滴流综合征（PNDS）主要与五官科相关的疾病PYChoPNDS的发病机理鼻部炎症刺激咳嗽感受器鼻粘膜纤毛功能受损反射性支气管收缩分泌物增多，倒流神经递质和神经肽增加咳嗽反射敏感性IrwinRS.PulmPharmacolTher.2002;15:261-6.马洪明.国外医学呼吸系统分册.2001;21(2):85-8.PalombiniBC,etal.Chest.1999;116(2):279-84.58PNDS的发病机理鼻部炎症刺激咳嗽感受器鼻粘膜纤毛功能受损反胃食管反流（GER）

胃食管反流病（GERD）GER在婴儿中是非常正常的情况健康婴儿GER发生率大约为40-65%出生后1-4个月为GER发生高峰期12个月时缓解在GER引起了临床症状和并发症后才成为病理性疾病，即胃食管反流病（GERD）GERD引起儿童咳嗽的发病率为15%GRED将影响儿童生长发育PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2004,45(10)462.59胃食管反流（GER）

胃食管反流GERD----慢性咳嗽返流和返流病返流是正常的胃肠道活动返流病（GERD）是返流引起症状和并发症（烧心、胸骨后不适、胸痛、咳嗽、喘呜等）远端食道--气管支气管反射

食道下端酸浓度起了主要作用

近端食道返流的微量吸入并不主要60GERD----慢性咳嗽返流和返流病60精神性咳嗽----慢性咳嗽特点睡眠时不咳，咳声粗躁刺耳，被请求时可再现咳嗽能力，止咳药无效，学龄儿为多见，常发生在上呼吸道感染后治疗心里暗示治疗；“增援方案”（reinforcedsuggestion）以弱化胸部肌肉活动，指导停止咳嗽，使患儿确信咳嗽可以治愈61精神性咳嗽----慢性咳嗽特点睡眠时不咳，咳支气管扩张与慢性咳嗽成人因支气管扩张造成的慢性咳嗽发病率为4%，儿童发病率缺乏统计支气管扩张的病因百日咳反复误吸囊性纤维化吸入有害化学气体等PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2004,45(10)462.肺结核纤毛不动综合征异物吸入62支气管扩张与慢性咳嗽成人因支气管扩张造成的慢性咳嗽发病率为4非典型微生物感染

----慢性咳嗽、哮喘

20世纪90年代已有作者认为反复或长期CP感染与喘呜、哮喘性支气管炎、哮喘间有关联，有些患儿则表现持续性咳嗽

Emre（ArchPediatrAdoleseMed,1994;148:727-732）Hagiwara（PediatrInfectDisJ,1999,18:271-275）Hallander（ScandJInfectDis,1999,31:281-286）

63非典型微生物感染

-MP、CP感染患儿

----有较高的慢性咳嗽、喘息症状发生率亚洲CAP病原学调查资料中显示儿童喘息发生率23.9％，远高于成人（13.6％）我院02～04年间CP感染调查中，咳嗽为首要症状，喘息发生率28.7％，0～5岁组更高达32.6％非典型微生物感染会诱发哮喘？而哮喘又成为慢性咳嗽的病因BlasiMP和CP感染可能诱发气道高反应性，使气道感染性炎症与气道过敏性炎症相互作用，从而使哮喘症状加重哮喘患儿要注意合并非典型微生物感染可能性，针对病原的治疗可使哮喘缓解、慢性咳嗽终止64MP、CP感染患儿

----有较高的慢性咳嗽、喘息症状发慢性咳嗽的诊断思路65慢性咳嗽的诊断思路65慢性咳嗽解剖学诊断程序

RichardIrwin（1981年）根据咳嗽反射解剖机制，列出诊断程序。1990年又作了修正病史、体检、胸部X线片（咳嗽≥8周，必须摄片）肺功能通气功能、肺容量、弥散功能支气管激发试验、过敏原、LgE测定日夜峰流速监测

IrwinRS,CorraoWM,PratterMR.Chronicpersistentcoughintheadults:thespectrumandfrequencyofthediagnosticevaluationandoutcomeofspecifictherapy.AmRevRespirDis,1981,123:413-417.66慢性咳嗽解剖学诊断程序RichardIrwin（19慢性咳嗽解剖学诊断程序

----RichardIrwin耳鼻喉科和咽喉镜检查鼻窦X线摄片/CT检查食道钡餐和24小时食道下端PH值监测纤支镜、痰细胞学和心脏检查67慢性咳嗽解剖学诊断程序

儿童慢性咳嗽诊断流程（新加坡）Mantoux测试EMGL胸部CT支气管镜PTB淋巴肉瘤肿纤毛功能免疫球蛋白检查24小时PH检查汗液检查慢性咳嗽体检正常无吸烟环境暴露史皮肤划痕试验阴性过敏性鼻窦炎

典型鼻部类固醇高渗盐水灌鼻抗生素胸片肺实质/肺萎陷气体陷闭支气管镜异物吸入正常鼻部症状肺功能（气道反应性试验）鼻窦平片/CT淋巴结肿鼻诱发试验>4%噬酸性粒细胞过敏性鼻炎过敏证据+++非过敏性非嗜酸粒细胞性碧炎吸入溴化物+PNS诊断百日咳NPA诊断衣原体肺炎支原体滴度CBC/CRP+确诊胸部CT+支气管扩张+哮喘支气管镜+异物24小时食管PH检测+GERDVFSS/FEES+改善喂养方式吸入皮质类固醇/尼多酸钠有效无效哮喘请教专家+VFSS：透视吞咽检查FEES：内窥镜吞咽检查EMGL：清早胃灌洗物检查PNS：鼻拭子检查NPA：鼻咽液检查CBC：全血检查CRP：C反应蛋白PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2004,45(10)462.68儿童慢性咳嗽诊断流程（新加坡）Mantoux测试PTB纤毛功儿童慢性咳嗽诊断程序探讨小儿慢性咳嗽的感染因素突出经验性治疗前应首先区分感染性病因非感染性病因病史和查体有帮助胸部X线正侧位摄片应列为常规结合胸透排除气管支气管异物陆权，非微生物感染与慢性咳嗽，中国实用儿科杂志，2004，19（12）：708-710.69儿童慢性咳嗽诊断程序探讨小儿慢性咳嗽的感染因素突出陆权，非微儿童慢性咳嗽诊断程序探讨年龄是诊断的重要线索婴儿期幼儿期学龄前期学龄期呼吸道感染普通感冒PNDS感染被动吸烟陆权，非微生物感染与慢性咳嗽，中国实用儿科杂志，2004，19（12）：708-710.任慈芳等，小儿慢性咳嗽的诊断思路，中国实用儿科杂志，2004，19（12）：717-719.70儿童慢性咳嗽诊断程序探讨年龄是诊断的重要线索婴儿期幼儿期学龄年龄----慢性咳嗽诊断的重要线索PYChow,etal.SingaporeMedJ,2004,45(10)462-8.71年龄----慢性咳嗽诊断的重要线索PYChow,eta哮喘的诊断咳嗽由病毒感染或过敏环境激发，夜间明显运动、冷空气、吸烟使咳嗽加重既往存在过敏性疾病史过敏性鼻炎湿疹荨麻疹6岁以上儿童肺功能检测有助确定气道高反应抗炎治疗效果有助诊断PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2004,45(10)462.72哮喘的诊断咳嗽由病毒感染或过敏环境激发，夜间明显PYChoPNDS的诊断详细询问病史和体格检查影像学检查：X线胸片作为常规检查，必要时作CT检查。鼻窦平片或CT肺功能检查和支气管激发试验，帮助鉴别哮喘、CVA或PNDS变应性试验食管钡餐和（或）24hpH值监测诱导痰、纤支镜等检查观察针对病因的治疗反应73PNDS的诊断详细询问病史和体格检查73GERD的诊断婴儿GERD引起的其它症状呼吸暂停心动过缓背痛喂食困难及进食伴发生咳嗽和窒息时高度可疑慢性误吸咳嗽大多发生在进餐后24小时PH食道检测的诊断敏感性最高PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2004,45(10)462.74GERD的诊断婴儿GERD引起的其它症状PYChow,e支气管扩张的诊断支气管扩张可由病史、临床征象、及影象学诊断咳嗽是支气管扩张的主要症状97%的患儿可仅表现咳嗽其它症状包括咯血呼吸困难高分辨率的胸腔CT是最佳影响检查技术敏感性和特异性达100%PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2004,45(10)462.喘息低体重75支气管扩张的诊断支气管扩张可由病史、临床征象、及影象学诊断P儿童急性咳嗽和慢性咳嗽的治疗76儿童急性咳嗽和慢性咳嗽的治疗76急性咳嗽同样需要恰当治疗咳嗽是ARTIs最常见症状之一上呼吸道感染普通感冒、急性咽扁桃体炎、急性鼻窦炎、急性喉炎下呼吸道感染肺炎、气管支气管炎、细支气管炎“TheCasemanagementofARIfocusesoncasedetectionandtreatmentofpneumoniaButmustalsoassuretheadequatemanagementofchildrenwithacoughorcoldwhodon’thavepneumonia”－WHOCoughandcoldremediesforthetreatmentofacuterespiratoryinfectionsinyoungchildren,WHO/FCH/CAH/01.0277急性咳嗽同样需要恰当治疗咳嗽是ARTIs最常见症状之一“Th急性咳嗽的治疗儿童急性咳嗽大多由普通感冒引起，不需要抗生素治疗对上呼吸道感染的治疗目的是解除症状，和预防疾病进展WHO指出：理想的治疗咳嗽和感冒的药物应该在推荐剂量内能够缓解儿童ARI症状，并且无严重不良反应Coughandcoldremediesforthetreatmentofacuterespiratoryinfectionsinyoungchildren,WHO/FCH/CAH/01.02.78急性咳嗽的治疗儿童急性咳嗽大多由普通感冒引起，不需要抗生素治急性咳嗽的治疗----

普通感冒咳嗽的缓解右美沙芬作用于咳嗽中枢毒副作用小适合严重咳嗽影响儿童进食和睡眠的情况第一代抗组胺药+减充血剂不具有直接的镇咳效果,但通过减少鼻后滴注间接镇咳糖浆润滑咽喉部黏膜，减少干咳不应使用含酒精的糖浆制剂，也不用于哺乳的婴儿中Coughandcoldremediesforthetreatmentofacuterespiratoryinfectionsinyoungchildren,WHO/FCH/CAH/01.02.79急性咳嗽的治疗----

惠菲宁----理想的复方咳嗽制剂周敏,等.中国新药与临床杂志.2005;.24(9):693-6.与N-甲基-D-天东氨酸受体、Sigma受体结合抗胆碱能作用：减少鼻分泌物抗过敏：消除流涕、打喷嚏消除鼻咽部粘膜充血氢溴酸右美沙芬马来酸氯苯那敏盐酸麻黄碱频繁剧烈咳嗽鼻分泌物后流鼻涕、喷嚏鼻黏膜充血、水肿惠菲宁PNDS×××80惠菲宁----理想的复方咳嗽制剂周敏,等.中国新药与临床快速缓解咳嗽惠菲宁治疗后6小时即有30％以上患者咳嗽症状得到缓解咳嗽缓解患者比例（%）*咳嗽缓解：TSS（咳嗽严重度及咳嗽频率的总积分）改善率≥30%P＝0.5381快速缓解咳嗽惠菲宁治疗后6小时即有30％以上患者咳嗽症状得到惠菲宁治疗5天时，有效镇咳患者高达88％，明显优于对照组高效镇咳P=0.72P=0.01有效率（%）*有效率：TSS（咳嗽严重度及咳嗽频率的总积分）改善率≥60%82惠菲宁治疗5天时，有效镇咳患者高达88％，明显优于对照组高效惠菲宁治疗与对照组不良反应发生率相似，无严重不良反应发生安全耐受P=0.91药物相关不良反应(%)83惠菲宁治疗与对照组不良反应发生率相似，无严重不良反应发生安全惠菲宁VS.

复方磷酸可待因右美沙芬N-甲基-D-天冬氨酸受体、Sigma受体兼具中枢和外周镇咳长期应用无成瘾性可待因阿片受体中枢镇咳

长期应用有成瘾性美敏伪麻溶液治疗急性上呼吸道感染所致咳嗽的疗效和安全性。中国新药与临床杂志2005;24(9):693-5.安全镇咳84惠菲宁VS.复方磷酸可待因引起慢性咳嗽常见疾病的治疗原则85引起慢性咳嗽85哮喘的治疗吸入糖皮质激素是最佳治疗方法治疗时间6-8周最近的研究显示，虽然治疗初始的1-2年糖皮质激素影响儿童生长率，但长期治疗的儿童身长正常PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2004,45(10)462.86哮喘的治疗吸入糖皮质激素是最佳治疗方法PYChow,eCVA的治疗使用支气管舒张剂，通常吸入1周咳嗽就可以减轻，但咳嗽完全消失则往往需≤8周的支气管舒张剂和糖皮质激素联合吸入

IrwinRS,etal.Interpretationofpositiveresultsofamethacholineinhalationchallengeand1weekofinhaledbronchodilatoruseindiagnosingandtreatingcough-variantasthma.ArchInternMed,1997,157:1981-1987.有部分CVA患者在吸入糖皮质激素后咳嗽反而加剧，这是由于吸入成分中分散剂刺激所致，此时可作口服糖皮质激素诊断性治疗，即强的松1mg/kg·日，每日1次，连服7日，CVA的咳嗽可得以缓解87CVA的治疗使用支气管舒张剂，通常吸入1周咳嗽就可以减轻，但CVA的治疗Dicpinigaitis推荐使用白三烯拮抗剂扎鲁司特吸入治疗CVA，治疗疗程14天，其既可缓解咳嗽，也可抑制CVA患者客观的咳嗽反射敏感性

DicpimigaitisPV,DobkinJB,ReichelJ.Antitussiveeffectofthelenkotrienereceptorantagonistzafirlukastinsubjectswithcough-variantasthma.JAsthma,2002,39:291-297..88CVA的治疗Dicpinigaitis推荐使用白三烯拮抗剂扎过敏性咳嗽和

嗜酸细胞性细支气管炎的治疗过敏性咳嗽患儿对H1受体阻滞剂有效，而支气管舒张剂往往无效EB的治疗并无特殊，包括吸入糖皮质激素、使用白三烯受体拮抗剂或短期口服糖皮质激素89过敏性咳嗽和

嗜酸细胞性细支气管炎的治疗过敏性咳嗽患儿对H1PNDS的治疗

----慢性鼻窦炎治疗主要疗法避免过敏物质接触鼻吸入糖皮质激素免疫治疗抗生素应用存在争议？抗生素３周新型大环内酯类３天？？PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2004,45(10)462.抗组胺药物鼻腔盐水冲洗90PNDS的治疗

--GERD的治疗减少返流时间和频率

消除胃酸分泌的刺激因子

改变儿童生活习惯抬高床头位避免被动吸烟药物治疗－有效率80％胃动力药制酸药H2拮抗剂（西咪替丁／雷尼替丁）质子泵抑制剂（奥美拉唑）手术治疗仅应用于顽固病症PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2004,45(10)462.喂食较稀薄的食物高蛋白低脂饮食，少零食，睡前2～3小时不进食91GERD的治疗减少返流时间和频率

支气管扩张的治疗基本治疗

物理疗法，体位引流，机械仪器（拍痰达等）抗生素成人吸入糖皮质激素有益，但在儿童中的疗效尚需观察高热量摄入局部支扩可考虑手术PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2004,45(10)462.92支气管扩张的治疗基本治疗PYChow,etal.百日咳致慢性咳嗽的治疗抗生素感染8天内给予红霉素（不能应用大环内酯类抗生素时，使用甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑）可以有效控制病情抗百日咳免疫球蛋白（P-IVIG）对严重病例有较好疗效肾上腺皮质激素尤其婴儿可显著减少咳嗽发作和呕吐6个月以下婴儿限用百日咳疫苗无细胞免疫（aP）

杨永弘，百日咳与慢性咳嗽，中国实用儿科杂志，2004，19（12）：712-714.RichardS.Irwin，etal.ManagingCoughasaDefenseMechanismandasaSymptom,AConsensusPanelReportoftheAmericanCollegeofChestPhysicians,Chest,1998,114:133s-181s全细胞免疫（wP）

93百日咳致慢性咳嗽的治疗抗生素杨永弘，百日咳与慢性咳嗽，中国实儿科慢性咳嗽评估（一般原则）儿童慢性咳嗽需遵循儿科专用指南进行诊治，儿童与成人之间的病因和治疗有差异儿童咳嗽必须予以病因治疗为主，没有证据支持仅作对症治疗如果治疗一旦开始，必须对患儿进行随访。如果在预期时间内治疗无效，则必需即时调整除了作出诊断以外，还应探讨经常咳嗽影响儿童和家长的生活质量以及家长的期望和担忧等问题在儿科咳嗽无相应指南的情况下，应用成人相关指南务必谨慎94儿科慢性咳嗽评估（一般原则）94儿童咳嗽用药中需澄清的几个概念

----镇咳治疗轻度咳嗽有利于排痰，一般无需镇咳药治疗严重的咳嗽，特别是剧烈无痰的干咳可影响休息与睡眠，甚至加重病情或引发其它并发症新编药物学.95儿童咳嗽用药中需澄清的几个概念

中枢性镇咳药

依赖性可待因等长期应用可产生耐受性、成瘾性，可引起便秘非依赖性右美沙芬等止咳作用迅速有效，无成瘾性，较为安全WHO警告：可待因不能用于儿童咳嗽治疗Coughandcoldremediesforthetreatmentofacuterespiratoryinfectionsinyoungchildren,WHO/FCH/CAH/01.02.96中枢性镇咳药

依赖性可待因等WHO警告：可待因不儿童咳嗽用药中需澄清的几个概念

----抗生素治疗在普通感冒中的作用抗生素无法缩短普通感冒儿童的病程抗生素无法预防肺炎或其它并发症的发生Coughandcoldremediesforthetreatmentofacuterespiratoryinfectionsinyoungchildren,WHO/FCH/CAH/01.02抗生素在普通感冒患儿中无确切的作用97儿童咳嗽用药中需澄清的几个概念

----抗生素儿童咳嗽用药中需澄清的几个概念----对乙酰氨基酚应用于所有感冒的治疗？乙酰氨基酚中间代谢产物对肝脏有毒性作用，在新生儿中半衰期延长最近研究发现，在美国、澳大利亚和亚洲乙，酰氨基酚是导致肝功能衰竭的主要原因无发热感冒患儿不宜应用含乙酰氨基酚的药物98儿童咳嗽用药中需澄清的几个概念乙酰氨基酚中间代谢产物对肝脏有儿童咳嗽用药中需澄清的几个概念

----非那根可以应用于所有儿童？由于镇吐和镇静作用，非那根被广泛应用非那根的镇静作用有可能错误引导家长，应用该药以应付孩子的吵闹不良反应烦躁，幻觉，张力异常反应，婴儿猝死，及呼吸暂停不良反应在婴儿中明显WHO警告非那根不能应用于2岁以下儿童99儿童咳嗽用药中需澄清的几个概念

----儿童咳嗽用药中需澄清的几个概念

----氯苯那敏在儿童感冒咳嗽中的作用氯苯那敏为第一代抗组胺药，不仅具有抗组胺作用，还具有抗胆碱能、镇吐及镇静等作用氯苯那敏能够缓解普通感冒引起的气道高反应性、减少鼻后滴流，从而间接缓解咳嗽症状对于普通感冒引起的咳嗽，第二代抗组胺药疗效可能比第一代差100儿童咳嗽用药中需澄清的几个概念

----氯苯那敏在ECMO并发症ECMO并发症101并发症分类机械相关并发症设备故障氧合器功能下降气栓管道患者相关并发症出凝血障碍其他脏器功能损伤感染辅助流量不足插管侧肢体循环障碍动静脉瘘2022/11/18102©MAQUET并发症分类机械相关并发症患者相关并发症2022/11/92©ECMO并发症教学讲解课件103ECMO并发症教学讲解课件104氧合器“肺水肿”——血浆渗漏“肺栓塞”——膜肺内血栓形成——跨膜肺阻力升高“通气/血流比例失调”——氧合和CO2排出变差ELSO报告发生率：6%（新生儿）；13.7%（儿童）；18%（成人）2022/11/18105©MAQUET氧合器“肺水肿”——血浆渗漏2022/11/95©MAQU106抗凝不足氧合器血流过缓跨氧合器阻力增高气体交换障碍血液破坏血栓脱落2022/11/18106©MAQUET6抗凝不足跨氧合器阻力增高2022/11/96©MAQUE氧合器定时检查单氧合器气体流量是否与血流量匹配氧合器血流量是否在氧合器性能范围内气体管道连接是否正确氧合器气体出口是否开放氧合器气体出口内积液是否清亮氧合器顶端是否有气泡氧合器前后压力差目视氧合器内有无血栓形成更换套包尽快结束ECMO2022/11/18107©MAQUET氧合器定时检查单氧合器气体流量是否与血流量匹配更换套包202108插管移位插管松脱插管处血管损伤静脉端引流不畅流量上不去，管道发生抖动动脉端阻力增大插管崩脱，血细胞破坏静脉端松脱致失血、气栓动脉端松脱致大量放血血管穿破、夹层插管故障2022/11/18108©MAQUET8插管移位静脉端引流不畅流量上不去，管道发生抖动插管故血管插管定时检查清单是否缝扎固定插管创口有无活动性出血或渗血管道内有无凝块插管是否固定在患者身体上/床边/其他固定器插管口径选择是否正确插管位置在X-片和超声下位置是否正确，有无移位2022/11/18109©MAQUET血管插管定时检查清单是否缝扎固定2022/11/99©MA插管问题预防与处理定位确认后再固定坚持观察阻力、引流负压和局部周围组织变化，有异常马上调整患者处于烦躁状态时，镇静！重新插管另选部位插管损伤血管外科修补提防内出血2022/11/18110©MAQUET插管问题预防与处理定位确认后再固定2022/11/910©111进气静脉端接口不严负压过高动脉端来自静脉端误操作（气相压力高于液相）

2022/11/18111©MAQUET11进气静脉端2022/11/911©MAQUET空气栓塞预防与处理方法保证插管、管道和接头连接的完整性避免静脉段过度负压及时驱除进入的气体微量，少量：被离心泵和氧合器捕捉中量、大量：停机，重新排气2022/11/18112©MAQUET空气栓塞预防与处理方法保证插管、管道和接头连接的完整性202患者相关并发症2022/11/18113©MAQUET患者相关并发症2022/11/913©MAQUET114出血、血栓最常见、最具威胁、最难处理直接表现：血液通过切口渗出至体表或流至体腔间接表现：血红蛋白浓度的进行性降低、静脉引流量下降、CVP降低、脉压差降低和心率增快等最常见部位：插管位置、手术创面全身性凝血功能障碍和应激反应：颅内、胃肠道、尿道、气管内等2022/11/18114©MAQUET14出血、血栓最常见、最具威胁、最难处理2022/11/91最常见部位：插管位置、手术创面全身性凝血功能障碍和应激反应：颅内、胃肠道、尿道、气管内等2022/11/18115©MAQUET最常见部位：插管位置、手术创面2022/11/915©MA出血原因局部固定不当或插管时周围组织止血不彻底心外科体外循环术后ECMO过程中侵入性操作全身肝素化和凝血功能障碍缺氧/再灌注2022/11/18116©MAQUET出血原因局部固定不当或插管时周围组织止血不彻底2022/11出血的预防及处理凝血成分的维持：FFP、PLT、白蛋白肝素抗凝的维持减少凝血因子消耗：换套包充分外科止血避免不必要的穿刺等介入操作保护呼吸道、消化道粘膜完整：护理的重要性2022/11/18117©MAQUET出血的预防及处理凝血成分的维持：FFP、PLT、白蛋白202血栓一旦发现，立即取栓溶栓治疗更换套包抗凝防止血流淤滞2022/11/18118©MAQUET血栓一旦发现，立即取栓抗凝2022/11/918©MAQU119继发感染发生率/存活率：婴（6.5%/55%），儿（20.8%/46%），成（21.2%/41%）ECMO过程中严重感染多伴发多器官功能衰竭，并与病人的预后密切相关2022/11/18119©MAQUET19继发感染发生率/存活率：婴（6.5%/55%），儿（20继发感染——原因血管插管全身炎性反应、输血等导致患者免疫机能抑制医疗操作与血液循环频繁接触其他：共识：患者ECMO辅助时间超过7～10天，发生ECMO相关感染，特别是血行感染的可能大大增加。患者死亡率相应明显增高2022/11/18120©MAQUET继发感染——原因血管插管2022/11/920©MAQUE继发感染——防控措施无菌创面消毒覆盖洗手！抽标本、推药、输液操作避免空气进入血制品输液器每4小时更换在无菌条件下预先预充好ECMO管路备用心外科术后ECMO支持由开胸插管变为经颈部血管或股血管插管预防性抗生素应用加强肺部护理改善患者全身营养状态尽量缩短ECMO时间2022/11/18121©MAQUET继发感染——防控措施无菌2022/11/921©MAQUE122溶血临床主要表现为血红蛋白浓度下降、血浆中游离血红蛋白浓度水平上升(>1.0g/L)(>100mg/dl)及血红蛋白尿程度通常随辅助流量的增加、辅助时间的延长及Hct的增加而加重2022/11/18122©MAQUET22溶血临床主要表现为血红蛋白浓度下降、血浆中游离血红蛋白浓溶血原因ECMO人工材料表面血流剪切力静脉负压过大血栓形成血泵程度通常随辅助流量的增加、辅助时间的延长及血液浓度t的增加而加重发生率：婴12.0%，儿8.8%，成5.2%2022/11/18123©MAQUET溶血原因ECMO人工材料表面2022/11/923©MAQ溶血预防与处理控制辅助流量和HCT控制静脉引流负压，流量不足时正确处理游离血红蛋白监测碱化尿液维持尿量，血透更换ECMO装置缩短ECMO时间2022/11/18124©MAQUET溶血预防与处理控制辅助流量和HCT2022/11/924©插管侧肢体血液循环障碍2022/11/18125©MAQUET插管侧肢体血液循环障碍2022/11/925©MAQUET预防与处理选用满足流量的较细插管：矛盾正确插管方法

：穿刺、切开，荷包缝合，尽量保留股动脉侧枝循环末梢血运监测和测压人工侧枝循环建立2022/11/18126©MAQUET预防与处理选用满足流量的较细插管：矛盾2022/11/9262022/11/18127©MAQUET2022/11/927©MAQUET注意熟练的插管技术严密的抗感染措施ECMO器材出现血浆渗漏、性能↓，及时更换选用优质器材，尽量避免更换以减少栓塞、感染、停支持等情况熟练操作设备2022/11/18128©MAQUET注意熟练的插管技术2022/11/928©MAQUET2022/11/18129©MAQUET2022/11/929©MAQUET耐心、爱心、信心2022/11/18130©MAQUET耐心、爱心、信心2022/11/930©MAQUETTHANKYOU!Yoursalescontact:MAQUET(Shanghai)MedicalEquipmentCo.,Ltd.

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132儿童咳嗽的诊治进展32要点提示概述儿童咳嗽诊治研究大事记咳嗽与咳嗽反射慢性咳嗽概念和常见病因鼻后滴流征哮喘及喘息相关性疾病CVA、EB、AC胃食管反流（GER）和GERD非典型微生物感染与慢性咳嗽急性咳嗽的恰当治疗慢性咳嗽诊断思路及其治疗133要点提示概述儿童咳嗽诊治研究大事记33概述----儿童咳嗽诊治研究134概述34咳嗽诊治研究的大事记1977

发表了有关咳嗽的详细综述ArchInternMed1977;137:1186-1191引入系统诊断程序的概念神经解剖学诊断程序强调肺外病因的重要性咳嗽的研究走进现代水平135咳嗽诊治研究的大事记197735咳嗽诊治研究的大事记1998以循证医学为基础咳嗽诊治指南首次出台CHEST1998;114,Supplement:133S-181S出台主因是临床医学界对咳嗽越来越重视咳嗽是美国患者就诊的首位原因美国每年治疗咳嗽的总费用逾10亿美元该指南制定委员会成员有澳大利亚,加拿大,英国,美国美国胸科医师学会(ACCP),美国内科医师学会(ACP),美国胸科学会(ATS),加拿大胸科学会(CTS)指南肯定了系统诊断程序及肺外病因重要性136咳嗽诊治研究的大事记199836咳嗽诊治研究的大事记2005年11月第10届APSR年会中国第一部咳嗽诊治指南正式公布规范咳嗽诊断和治疗，推动其基础和临床研究提出咳嗽病因和分类、慢性咳嗽的诊断流程中华结核和呼吸杂志.2005;28(11):738-442006年咳嗽诊治实用指南修订版将于2006年1月CHEST发表1998年以来咳嗽研究已经取得进展一致通过急性、亚急性和慢性咳嗽的定义137咳嗽诊治研究的大事记2005年11月第10届APSR年会中华咳嗽----儿科门诊最常见的症状咳嗽是小儿呼吸科就诊者中最常见的主诉之一1以咳嗽为唯一或主要症状并持续难愈的慢性咳嗽往往成为家长和医生关注的焦点1中国儿童慢性咳嗽的发病率约为6.4%2目前，小儿慢性咳嗽的及时正确诊断率并不高由于咳嗽仅仅是一种症状，许多家长凭经验习惯给患儿服用从药房自购OTC药物儿科医生也经常疏忽咳嗽症状或停留在对症治疗上1.陆权.中国实用儿科杂志.2004;19(12):708-10.2.ChowPY,NgDKK.SingaporeMedJ.2004;45(10):462-9.138咳嗽----儿科门诊最常见的症状咳嗽是小儿呼吸科就诊者中最常重视儿科慢性咳嗽的诊治背景儿科医师清楚地认识到：从成人获得资料数据推演至儿童身上的做法是不妥甚至可能是有害的在咳嗽方面，儿童与成人之间有类似之处，但也存在明显的临床和生理上的差异儿科研究相对薄弱，刻意拘泥于源自儿科数据对儿童治疗也可能并无好处一般医生对慢性咳嗽正确诊断率和治疗成功率低于呼吸专科医生139重视儿科慢性咳嗽的诊治背景39咳嗽和咳嗽反射140咳嗽和咳嗽反射40咳嗽反射咳嗽感受器分布于咽喉、气管支气管、肺和胸膜传入神经舌咽神经、迷走神经咳嗽中枢延髓孤束核附近，呈弥散性分布传出神经脊神经：第3～5颈神经（膈神经）、胸神经（肋间神经）、迷走神经（气道）、喉返神经（喉、声门）效应器官气道平滑肌、呼气肌、膈肌141咳嗽反射咳嗽感受器分布于咽喉、气管支气管、肺和胸膜咳嗽感受器快速适应刺激感受器机械感受器分布于咽喉部、气管后壁、隆突、支气管分叉处，小支气管以下无感受器神经末梢化学感受器对有害气体、烟雾敏感，分布于咽和支气管，而气管内则无持续刺激状态下，机械和化学感受器敏感性均降低，尤以机械感受器适应更快，例如不作麻醉的气管内插管、儿童对气道异物的耐受等耳蜗、副鼻窦、横膈胸膜、胃的机械刺激也能引起咳嗽142咳嗽感受器快速适应刺激感受器42有效咳嗽的性质始于深吸气随之呼气，呼气之初声门关闭0.2秒、膈肌松弛（并非必需）呼气肌收缩，声门开放这一系列复杂而高度协调的动作，提高了胸内压和肺内压声门突然开放瞬间，肺泡压可增至100～300mmHg，和上部气管压间产生很大压差和高速气流143有效咳嗽的性质始于深吸气随之呼气，呼气之初声门关闭0.有效咳嗽的性质胸内压可达＋40mmHg，使胸内气管的非软骨部分内翻，气流通过狭窄气道（为原始横截面16%），气流向外冲出，速度可达500英里/小时（2500cm/s），相当于音速85％，足可将气管内异物/粘液排出产生胸内能量1－25焦耳144有效咳嗽的性质胸内压可达＋40mmHg，使胸内气管的非软骨部咳嗽的有利影响防止异物、细菌等进入下呼吸道清除已进入气道的异物清除过多的分泌物（排痰功能）在小儿这些功能往往不完善，需要额外辅助，如胸部物理治疗、使用化痰止咳药等145咳嗽的有利影响防止异物、细菌等进入下呼吸道45咳嗽的有害影响胸内压升高，造成回心静脉血明显减少，体循环静脉压骤增，有可能造成心律失常胸内压、腹内压增加，经椎间孔传到脑脊液，产生暂时性大脑缺血，可能引起大脑空气栓塞、咳嗽晕厥、头痛面颈部小静脉出血胃食道返流、腹直肌破裂、肋骨骨折、气管破裂、气胸、尿失禁肺部感染扩散和出血灶活动146咳嗽的有害影响胸内压升高，造成回心静脉血明显减少，体循环静脉慢性咳嗽定义和常见病因147慢性咳嗽定义和常见病因47急性呼吸道感染---咳嗽---慢性咳嗽Munyard等指出健康儿童1日中平均可有10次左右咳嗽发作，在呼吸道感染期内则可以增加Shann计算1个健康儿每年可发生5～8次呼吸道感染，每次历时7～9日，那么每年引起额外咳嗽天数就是50天左右Chang等指出这种气道高反应性是一过性的，与哮喘的本质不同。对这些患儿及时的对症治疗可以缩短咳嗽病程而不发展到“慢性”MunyardP,BushA.Howmuchcoughingisnormal?ArchDisChild,1996,74:531-534.ShannF.Howoftendochildrencough?Lancet,1996,348:699-700.ChangAB,PhelanPD,SawyerSM,etal.Airwayhyperresponsivenessandcough-receptorsensitivityinchildrenwithrecurrentcough.AmJRespirCritCareMed,1997,155:1935-1939.148急性呼吸道感染---咳嗽---慢性咳嗽Munyard等指出健慢性咳嗽----定义尚不完全统一Curley等认为慢性咳嗽是指咳嗽症状至少持续3周，咳嗽是唯一的症状，不伴咳血、无慢性呼吸道疾病者。这一定义实质上排除了许多有明确器质性呼吸系统疾病所致的慢性咳嗽2004年欧洲呼吸病学会Morice以及成员对慢性咳嗽定义为咳嗽持续超过8周McGarvey针对上呼吸道感染后部分患者咳嗽症状可以持续相当长时间的事实，也认为慢性咳嗽应该界定为超过8周，而3～8周作为一个重叠期（overlapperiod）CurleyFJ,eta