外科学腹部损伤课件

外科学

腹部损伤

（abdominalinjury）

海南医学院外科教研室欧树安外科学1目的要求

①熟悉实质性脏器和空腔脏器损伤的临床表现。②学会腹部闭合性损伤的诊断步骤及辅助诊断方法。③掌握腹部闭合性损伤的急救及手术治疗原则。④熟悉肝、脾和肠破裂的诊断及治疗原则。目的要求①熟悉实质性脏器和空腔脏器损伤的临床表现。2第一节概论第一节概论3什么叫腹部损伤？腹部受各种致伤因子作用而发生的组织破坏和功能障碍称为Abdominalinjury什么叫腹部损伤？4

腹部创伤在战时和平时均较常见战时平时发生率死亡率发生率死亡率一次世界大战5-8%53.3%0.4-1.8%10-20％二次世界大战25%朝鲜战争12%越南战争10%腹部创伤在战时和平时均较常见5★主要危险：1腹腔实性脏器或大血管损伤引起大出血2空腔脏器破裂造成腹腔感染★降低死亡率关键:早期正确诊断和及时的适当处理★主要危险：6贯通伤穿透伤盲管伤开放性非穿透伤腹部损伤单纯腹壁伤闭合性腹腔脏器伤医源性病因及分类

7

腹腔脏器受伤机会%穿透伤钝性伤肝37脾26.2小肠26肾24.2

结肠16.5肝16.2

大血管11系膜25

系膜大网膜9.5胰1.4脾7膈1.1膈5.5

肾5

胰3.5十二指肠2.5

其它

腹腔脏器受伤机会%8

严重程度、是否涉及内脏、什么内脏伤取决下列因素:1暴力强度（单位面积受力大小）、速度硬度、着力部位和方向2解剖特点3内脏原有病理情况和功能状态严重程度、是否涉及内脏、什么内脏9

各类型腹部闭合性损伤临床表现1单纯腹壁损伤症状和体征较轻2内脏挫伤可有腹痛或无明显临床表现3实质脏器(肝、脾、胰、肾等)或大血管损伤

4空腔脏器损伤(胃肠道、胆道、膀胱等)5空腔、实质脏器兼有损伤各类型腹部闭合性损伤临床表现10实质脏器或大血管损伤表现1腹腔内出血(或腹膜后):面色苍白，脉搏加快、细弱、脉压变小，休克2腹痛:呈持续性，一般不很剧烈3腹膜刺激征:腹肌紧张及压痛、反跳痛。并不严重4肩部放射痛:见于肝脾损伤5血尿:见于肾脏损伤6腹部包块:见于肝脾包膜下破裂或肠系膜网膜内出血实质脏器或大血管损伤表现1腹腔内出血(或腹膜后):面色苍白11空腔脏器损伤表现1弥漫性腹膜炎:胃肠道症状(恶心呕吐、便血呕血);腹腔内感染;腹膜刺激征(腹痛,腹肌紧张、压痛、反跳痛)2腹腔内出血:出血量一般不大,除外合并大血管损伤3气腹征4肠麻痹5感染性休克6睾丸疼痛,阴囊血肿,阴茎异常勃起:见于腹膜后十二指肠破裂空腔脏器损伤表现1弥漫性腹膜炎:胃肠道症状(恶心呕吐、便血12

诊断（步骤）一有无内脏伤?详细了解受伤史观察生命体征变化，并注意有无休克全面而重点的体格检查必要的化验检查诊断（步骤）13★腹腔内脏损伤表现

1休克:早期出现,尤其是出血性休克2腹痛剧烈:持续性或进行性加重伴胃肠道症状3腹膜剌激征:明显,腹式呼吸减弱4呕血、便血和血尿5气腹征:肝烛音界缩小或消失,X线见膈下游离气体6腹水征:腹部有移动性浊音,B超示腹腔内积液7肛检:直肠前壁有压痛，波动感或指套染血8化验:血淀粉酶及腹腔淀粉酶升高★腹腔内脏损伤表现14二哪类脏器损伤?1首先确定哪一类脏器损伤？实质脏器或大血管损伤:以内出血为主空腔脏器损伤:以腹膜炎为主二哪类脏器损伤?1首先确定哪一类脏器损伤？15

2什么脏器损伤？(1)有恶心呕吐、便血气腹者多为胃肠损伤，再结合暴力部位,腹膜炎部位和程度判断部位(2)排尿困难、血尿、外阴牵扯痛者示泌尿系损伤(3)有肩部牵扯痛等膈面腹膜刺激征者示上腹脏器尤其肝脾破裂多见(4)有下位肋骨骨折示肝和脾破裂(5)骨盆骨折2什么脏器损伤？16

三是否有多发性损伤？(1)腹内某种脏器多处破裂(2)腹内有一个以上脏器损伤(3)合并腹部以外脏器损伤(4)腹部以外损伤累及腹内脏器

诊治中应强调全局观点，避免漏诊，杜绝严重后果发生三是否有多发性损伤？17四诊断有困难?(相关检查方法)1实验室检查2B超3X线4CT或MRI5放射性核素6诊断性腹腔穿刺和灌洗术7腹腔镜检8剖腹探查四诊断有困难?(相关检查方法)18

诊断性腹腔灌洗术：

A灌洗液含有肉眼血液，胆汁，胃肠内容物或证明是尿液B显微镜下RBC>100×109/LWBC>0.5×109/LC淀粉酶>100Somogyi单位,灌洗液中发现有细菌诊断性腹腔灌洗术：19五不能确定有否内脏伤?

(严密观察)1测BP,P,R1次/15-30分2检查腹部体征1次/30分3测RBC,HB和红C压积1次/30-60分,复查WBC4必要时重复诊断性腹穿或腹腔灌洗

注意事项:观察期三不(不随便搬动患者,不注射止痛针不给饮食)五不能确定有否内脏伤?(严密观察)20观察期间处理:1扩容防休克2广谱抗菌素防治感染3疑有空腔脏器破裂,明显腹胀时胃肠减压观察期间处理:21六剖腹探查指征

1腹痛,腹膜刺激征加重或范围扩大2肠鸣减少,消失或明显腹胀3全身情况有恶化趋势,口渴,烦燥,脉快,TWBC上升4膈下游离气体5RBC进行性下降6BP稳定→不稳定→下降7腹穿阳性8胃肠出血9经抗休克不好转或继续恶化六剖腹探查指征22七腹部损伤处理内脏伤处理原则:强调全局观念治疗顺序:心肺复苏→控制外出血→处理开放和张力性气胸→恢复有效循环量,控制休克→处理颅脑外伤→处理腹部创伤七腹部损伤处理23防治休克是治疗中重要环节:

无休克者,保持安静,输液;确诊后可用镇静剂或止痛剂

有休克的内出血,积极抗休克,力争血压回升至90mmHg后手术

积极抗休克而未能纠正示腹内进行性大出血,抗休克同时剖腹止血

空腔脏器损伤,休克晚,多为失液性休克,纠正休克前提下手术

伴感染性休克者,休克不易纠正,纠正休克同时手术,并用大量抗生素防治休克是治疗中重要环节:24

手术治疗基本原则麻醉：气管插管全麻切口：就近切口便于探察原则:先止血后修补手术治疗基本原则25

腹腔内出血探查顺序1根据受伤史和体征确定2凝血块集中处3猛烈出血,一时无法判明出血来源而失血危及生命时用手指压迫主动脉穿过膈肌处,暂时控制出血,争得时间补充血容量,再查明原因止血腹腔内出血探查顺序26

无腹腔内出血探查顺序：肝脾肾→胃十二指肠1部→小、大肠及其系膜→盆腔脏器→胃后壁和胰腺→切开后腹膜探查十二指肠2、3、4段

处理原则：先止血后修补无腹腔内出血探查顺序：27

关腹前注意事项1恢复腹内正常解剖关系2彻底清除腹内残留液体3仔细清器械和纱布4污染重伤口皮下放引流条，污染轻者分层缝合切口关腹前注意事项28第二节常见内脏损伤的特征和处理

第二节29

脾破裂在腹部闭合伤中居首位，占40-50％。中央型破裂（破在脾实质深部）分型被膜下破裂（破在脾实质周边）真性破裂（实质破裂累及被膜）

延迟性脾破裂（二周以内）脾破裂30脾破裂临床表现病史:有上腹或左季肋部外伤史腹膜刺激症状:腹痛可局限于左季肋部;出血多,散及全腹时可引起弥漫性腹痛;反射性呕吐;左肩部牵涉性痛内出血症状:口渴,心慌,心悸,耳鸣,乏力,气促,血压下降体征:腹壁压痛和肌肉强直,以左上腹部显著;左季肋部之脾浊音区常增大;移动性浊音阳性;Ballance征阳性化验:RBCHbWBCX线B超及CT脾破裂临床表现病史:有上腹或左季肋部外伤史31

脾破裂脾切除脾部份切除脾修补脾移植OveruhelmingpostsplenectomryinfectionOPSI保脾手术，在儿童中较为肯定,成人需进一步研究手术方式脾破裂手32

肝破裂占腹部损伤15-20％，右>左肝

损伤特点：

1可能有出血并胆汁流入腹腔,腹痛和腹膜剌激征较脾破裂明显2血液可通过胆系进入肠道出现呕血和黑粪

手术目的:

彻底清创、确切止血、不留死腔、消除胆漏、充分引流肝破裂33

肝破裂缝合修补肝动脉结扎术：有肝病者宜慎重手术方式肝切除术压迫填塞止血下腔静脉右心房置管分流无论采用何种手术均应在创面和肝内充分引流

肝破34

胰腺损伤

占腹部损伤1-2%,死亡率高达20%

诊断要点：1上腹部直接暴力史，如急刹车2局限性腹膜炎、弥漫性腹膜炎、假性囊肿3腹穿液和尿液淀粉酶升高

小的损伤易漏诊，凡探查胰腺附近有血肿时应切开探查,不能因发现大血管损伤而忽视对胰腺检查胰腺损伤35

胰腺损伤

胰体部分破裂而主胰管未断者，用细丝线褥式缝合

体尾部断裂者，可结扎头侧胰管，缝合腺体，尾则切除

头部断裂，除结扎头侧主胰管，缝合腺体外，尾则与空肠行Y式吻合。留置引流，不应过早拔除胰瘘明显者除加强外引流外，TPN术式胰腺损伤术式36十二指肠损伤

特点：损伤少见，常于二、三部损伤在腹膜内，有腹膜炎易诊断损伤在腹膜后，早期常无明显症状体征，易漏诊

危险性：死亡高达10-27.8％＜24H手术死亡率5-11%＞24H手术死亡率40-50%

十二指肠损伤37

腹膜后十二指肠损伤表现1有腹部严重钝性损伤,挤压伤史2伤后出现明显上腹胀,有时可有血性呕吐物3右上腹或腰部持续性痛,阵发加剧,右肩或右睾丸放散4右上腹明显固定压痛及肌紧张，右腰肌内侧缘压痛5腹部体征相对轻徵而全身情况不断恶化6腹穿可抽得含胆计的消化液7血清淀粉酶升高,B超及CT有异常改变8X线右肾及腰大肌轮廓模糊,腹膜后花斑状改变(积气)9胃管内注入水溶性碘剂可见外溢10直肠指检时可在砥前扪及捻发感11手术见腹膜后有血肿,组织染黄,肠系膜根部捻发感腹膜后十二指肠损伤表现38十二指肠损伤单纯修补术带蒂肠片修补术手术方式损伤肠段切除吻合术端端吻合术胰十二指肠切除术

十二指肠息室化浆膜切开血肿清除术(粘膜完整)十二指肠损伤39

胃损伤

胃管引流物血性,空腔脏器破裂症状和体征胃修补术胃大部切除术手术方式胃损伤手术方式40小肠破裂

受伤机会较大、早期可有腹膜炎

手术方式1简单修补2小肠切除吻合：(1).裂口大或挫伤严重(2).肠管多处破裂(3).肠管大部分或完全断裂(4).肠系膜损伤影响血循环(5).肠管严重挫伤、血运障碍(6).肠壁或系膜内大血肿小肠破裂41

结直肠损伤

腹膜炎出现晚，易引起严重的腹膜后感染右半结肠：一期切除吻合左半结肠：修补+结肠造口关闭（4w)直肠中上段：修补＋乙状结肠造口下段：引流＋乙状结肠造口关闭(２-３M)术式结直肠损伤术式42

腹膜后血肿

损伤器官:

腹膜后脏器、骨盆骨析、腹膜后血管

典型表现：内出血、腰背痛、肠麻痹、有腹膜炎腹穿阳性腹膜后血肿43

腹膜后血肿处理：1抗休克，抗感染2剖腹探查：血肿进行性增大无血肿扩大伴有腹膜破损血肿血肿可能来源：如血肿主要在两腰大肌外缘，膈脚和骶岬间，血肿可来自腹主、腹腔Ａ，下腔、肝Ｖ，胰腺或腹膜后十二指肠损伤，原则上应探查止血，处理相应脏器腹膜后血肿44

复习思考题1腹腔实质脏器损伤的主要临床特征是什么?2腹腔空腔脏器损伤的主要临床特征是什么?3临床上有哪些情况要考虑腹内脏器损伤?4未确定是否内脏损伤,主要观察什么内容?5剖腹探查指征是什么?6各脏器损伤特点及处理原则是什么?复习思考题45参考书籍外科学—第五版全国高校教材及第六版全国高校教材实用外科学—第六版，人卫出版社出版黄家驷外科学腹部外科学

参考书籍外科学—第五版全国高校教材及第六版全国高校教材46板书的专业外语词汇

abdominalinjury；splenicrupture;liverrupture;pancreaticinjury；gastricinjury;smallintestinerupture;

板书的专业外语词汇abdominalinjury；spl47再见再见48外科学

腹部损伤

（abdominalinjury）

海南医学院外科教研室欧树安外科学49目的要求

①熟悉实质性脏器和空腔脏器损伤的临床表现。②学会腹部闭合性损伤的诊断步骤及辅助诊断方法。③掌握腹部闭合性损伤的急救及手术治疗原则。④熟悉肝、脾和肠破裂的诊断及治疗原则。目的要求①熟悉实质性脏器和空腔脏器损伤的临床表现。50第一节概论第一节概论51什么叫腹部损伤？腹部受各种致伤因子作用而发生的组织破坏和功能障碍称为Abdominalinjury什么叫腹部损伤？52

腹部创伤在战时和平时均较常见战时平时发生率死亡率发生率死亡率一次世界大战5-8%53.3%0.4-1.8%10-20％二次世界大战25%朝鲜战争12%越南战争10%腹部创伤在战时和平时均较常见53★主要危险：1腹腔实性脏器或大血管损伤引起大出血2空腔脏器破裂造成腹腔感染★降低死亡率关键:早期正确诊断和及时的适当处理★主要危险：54贯通伤穿透伤盲管伤开放性非穿透伤腹部损伤单纯腹壁伤闭合性腹腔脏器伤医源性病因及分类

55

腹腔脏器受伤机会%穿透伤钝性伤肝37脾26.2小肠26肾24.2

结肠16.5肝16.2

大血管11系膜25

系膜大网膜9.5胰1.4脾7膈1.1膈5.5

肾5

胰3.5十二指肠2.5

其它

腹腔脏器受伤机会%56

严重程度、是否涉及内脏、什么内脏伤取决下列因素:1暴力强度（单位面积受力大小）、速度硬度、着力部位和方向2解剖特点3内脏原有病理情况和功能状态严重程度、是否涉及内脏、什么内脏57

各类型腹部闭合性损伤临床表现1单纯腹壁损伤症状和体征较轻2内脏挫伤可有腹痛或无明显临床表现3实质脏器(肝、脾、胰、肾等)或大血管损伤

4空腔脏器损伤(胃肠道、胆道、膀胱等)5空腔、实质脏器兼有损伤各类型腹部闭合性损伤临床表现58实质脏器或大血管损伤表现1腹腔内出血(或腹膜后):面色苍白，脉搏加快、细弱、脉压变小，休克2腹痛:呈持续性，一般不很剧烈3腹膜刺激征:腹肌紧张及压痛、反跳痛。并不严重4肩部放射痛:见于肝脾损伤5血尿:见于肾脏损伤6腹部包块:见于肝脾包膜下破裂或肠系膜网膜内出血实质脏器或大血管损伤表现1腹腔内出血(或腹膜后):面色苍白59空腔脏器损伤表现1弥漫性腹膜炎:胃肠道症状(恶心呕吐、便血呕血);腹腔内感染;腹膜刺激征(腹痛,腹肌紧张、压痛、反跳痛)2腹腔内出血:出血量一般不大,除外合并大血管损伤3气腹征4肠麻痹5感染性休克6睾丸疼痛,阴囊血肿,阴茎异常勃起:见于腹膜后十二指肠破裂空腔脏器损伤表现1弥漫性腹膜炎:胃肠道症状(恶心呕吐、便血60

诊断（步骤）一有无内脏伤?详细了解受伤史观察生命体征变化，并注意有无休克全面而重点的体格检查必要的化验检查诊断（步骤）61★腹腔内脏损伤表现

1休克:早期出现,尤其是出血性休克2腹痛剧烈:持续性或进行性加重伴胃肠道症状3腹膜剌激征:明显,腹式呼吸减弱4呕血、便血和血尿5气腹征:肝烛音界缩小或消失,X线见膈下游离气体6腹水征:腹部有移动性浊音,B超示腹腔内积液7肛检:直肠前壁有压痛，波动感或指套染血8化验:血淀粉酶及腹腔淀粉酶升高★腹腔内脏损伤表现62二哪类脏器损伤?1首先确定哪一类脏器损伤？实质脏器或大血管损伤:以内出血为主空腔脏器损伤:以腹膜炎为主二哪类脏器损伤?1首先确定哪一类脏器损伤？63

2什么脏器损伤？(1)有恶心呕吐、便血气腹者多为胃肠损伤，再结合暴力部位,腹膜炎部位和程度判断部位(2)排尿困难、血尿、外阴牵扯痛者示泌尿系损伤(3)有肩部牵扯痛等膈面腹膜刺激征者示上腹脏器尤其肝脾破裂多见(4)有下位肋骨骨折示肝和脾破裂(5)骨盆骨折2什么脏器损伤？64

三是否有多发性损伤？(1)腹内某种脏器多处破裂(2)腹内有一个以上脏器损伤(3)合并腹部以外脏器损伤(4)腹部以外损伤累及腹内脏器

诊治中应强调全局观点，避免漏诊，杜绝严重后果发生三是否有多发性损伤？65四诊断有困难?(相关检查方法)1实验室检查2B超3X线4CT或MRI5放射性核素6诊断性腹腔穿刺和灌洗术7腹腔镜检8剖腹探查四诊断有困难?(相关检查方法)66

诊断性腹腔灌洗术：

A灌洗液含有肉眼血液，胆汁，胃肠内容物或证明是尿液B显微镜下RBC>100×109/LWBC>0.5×109/LC淀粉酶>100Somogyi单位,灌洗液中发现有细菌诊断性腹腔灌洗术：67五不能确定有否内脏伤?

(严密观察)1测BP,P,R1次/15-30分2检查腹部体征1次/30分3测RBC,HB和红C压积1次/30-60分,复查WBC4必要时重复诊断性腹穿或腹腔灌洗

注意事项:观察期三不(不随便搬动患者,不注射止痛针不给饮食)五不能确定有否内脏伤?(严密观察)68观察期间处理:1扩容防休克2广谱抗菌素防治感染3疑有空腔脏器破裂,明显腹胀时胃肠减压观察期间处理:69六剖腹探查指征

1腹痛,腹膜刺激征加重或范围扩大2肠鸣减少,消失或明显腹胀3全身情况有恶化趋势,口渴,烦燥,脉快,TWBC上升4膈下游离气体5RBC进行性下降6BP稳定→不稳定→下降7腹穿阳性8胃肠出血9经抗休克不好转或继续恶化六剖腹探查指征70七腹部损伤处理内脏伤处理原则:强调全局观念治疗顺序:心肺复苏→控制外出血→处理开放和张力性气胸→恢复有效循环量,控制休克→处理颅脑外伤→处理腹部创伤七腹部损伤处理71防治休克是治疗中重要环节:

无休克者,保持安静,输液;确诊后可用镇静剂或止痛剂

有休克的内出血,积极抗休克,力争血压回升至90mmHg后手术

积极抗休克而未能纠正示腹内进行性大出血,抗休克同时剖腹止血

空腔脏器损伤,休克晚,多为失液性休克,纠正休克前提下手术

伴感染性休克者,休克不易纠正,纠正休克同时手术,并用大量抗生素防治休克是治疗中重要环节:72

手术治疗基本原则麻醉：气管插管全麻切口：就近切口便于探察原则:先止血后修补手术治疗基本原则73

腹腔内出血探查顺序1根据受伤史和体征确定2凝血块集中处3猛烈出血,一时无法判明出血来源而失血危及生命时用手指压迫主动脉穿过膈肌处,暂时控制出血,争得时间补充血容量,再查明原因止血腹腔内出血探查顺序74

无腹腔内出血探查顺序：肝脾肾→胃十二指肠1部→小、大肠及其系膜→盆腔脏器→胃后壁和胰腺→切开后腹膜探查十二指肠2、3、4段

处理原则：先止血后修补无腹腔内出血探查顺序：75

关腹前注意事项1恢复腹内正常解剖关系2彻底清除腹内残留液体3仔细清器械和纱布4污染重伤口皮下放引流条，污染轻者分层缝合切口关腹前注意事项76第二节常见内脏损伤的特征和处理

第二节77

脾破裂在腹部闭合伤中居首位，占40-50％。中央型破裂（破在脾实质深部）分型被膜下破裂（破在脾实质周边）真性破裂（实质破裂累及被膜）

延迟性脾破裂（二周以内）脾破裂78脾破裂临床表现病史:有上腹或左季肋部外伤史腹膜刺激症状:腹痛可局限于左季肋部;出血多,散及全腹时可引起弥漫性腹痛;反射性呕吐;左肩部牵涉性痛内出血症状:口渴,心慌,心悸,耳鸣,乏力,气促,血压下降体征:腹壁压痛和肌肉强直,以左上腹部显著;左季肋部之脾浊音区常增大;移动性浊音阳性;Ballance征阳性化验:RBCHbWBCX线B超及CT脾破裂临床表现病史:有上腹或左季肋部外伤史79

脾破裂脾切除脾部份切除脾修补脾移植OveruhelmingpostsplenectomryinfectionOPSI保脾手术，在儿童中较为肯定,成人需进一步研究手术方式脾破裂手80

肝破裂占腹部损伤15-20％，右>左肝

损伤特点：

1可能有出血并胆汁流入腹腔,腹痛和腹膜剌激征较脾破裂明显2血液可通过胆系进入肠道出现呕血和黑粪

手术目的:

彻底清创、确切止血、不留死腔、消除胆漏、充分引流肝破裂81

肝破裂缝合修补肝动脉结扎术：有肝病者宜慎重手术方式肝切除术压迫填塞止血下腔静脉右心房置管分流无论采用何种手术均应在创面和肝内充分引流

肝破82

胰腺损伤

占腹部损伤1-2%,死亡率高达20%

诊断要点：1上腹部直接暴力史，如急刹车2局限性腹膜炎、弥漫性腹膜炎、假性囊肿3腹穿液和尿液淀粉酶升高

小的损伤易漏诊，凡探查胰腺附近有血肿时应切开探查,不能因发现大血管损伤而忽视对胰腺检查胰腺损伤83

胰腺损伤

胰体部分破裂而主胰管未断者，用细丝线褥式缝合

体尾部断裂者，可结扎头侧胰管，缝合腺体，尾则切除

头部断裂，除结扎头侧主胰管，缝合腺体外，尾则与空肠行Y式吻合。留置引流，不应过早拔除胰瘘明显者除加强外引流外，TPN术式胰腺损伤术式84十二指肠损伤

特点：损伤少见，常于二、三部损伤在腹膜内，有腹膜炎易诊断损伤在腹膜后，早期常无明显症状体征，易漏诊

危险性：死亡高达10-27.8％＜24H手术死亡率5-11%＞24H手术死亡率40-50%

十二指肠损伤85

腹膜后十二指肠损伤表现1有腹部严重钝性损伤,挤压伤史2伤后出现明显上腹胀,有时可有血性呕吐物3右上腹或腰部持续性痛,阵发加剧,右肩或右睾丸放散4右上腹明显固定压痛及肌紧张，右腰肌内侧缘压痛5腹部体征相对轻徵而全身情况不断恶化6腹穿可抽得含胆计的消化液7血清淀粉酶升高,B超及CT有异常改变8X线右肾及腰大肌轮廓模糊,腹膜后花斑状改变(积气)9胃管内注入水溶性碘剂可见外溢10直肠指检时可在砥前扪及捻发感11手术见腹膜后有血肿,组织