高血压诊治进展课件

高血压诊治进展贵州省人民医院心内科刘志琴

DepartmentofCardiology,GuiZhouProvincialPeople’sHospital高血压诊治进展贵州省人民医院心内科刘志琴1高血压定义※项目临床意义血压定义

动脉内的血液对血管壁的侧压力;通常以mmHg表示高血压定义(1)一种以动脉血压升高为特征,可伴有心脏、血管、脑和肾脏等器官功能性或器质性改变的全身性疾病。（2)在未服药的情况下，成年人（≥18岁）非同日3次血压收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。

高血压定义※项目临床意义2诊室血压诊室血压324h动态血压诊断标准：根据收缩压和舒张压平均值24h≥130/80mmHg;

日间≥135/85mmHg

夜间≥120/70mmHg

优点：由自动的血压测量仪器完成，测量次数较多，无测量者误差，可避免白大衣效应，可测量夜间睡眠期间的血压。更准确地测量血压。可诊断白大衣性高血压，发现隐蔽性高血压。检查顽固难治性高血压的原因

24h动态血压诊断标准：根据收缩压和舒张压平均值4家庭血压使用经过验证的上臂式全自动或半自动电子血压计（英国高血压协会、美国仪器协会和欧洲高血压学会）。血压值一般低于诊室血压值，高血压的诊断标准为≥135/85mmHg，与诊室血压１４０／９０ｍｍＨｇ相对应。

▲一般情况建议，每天早晨和晚上测量血压，每次测２～３遍，取平均值；

▲血压控制平稳者，可每周只测１天血压。

▲对初诊高血压或血压不稳定的高血压患者，建议连续家庭测量血压７ｄ（至少３ｄ），每天早晚各１次，每次测量２～３遍，取后６ｄ血压平均值作为参考值。适用于：一般高血压患者的血压监测，白大衣高血压识别。难治性高血压的鉴别评价长时血压变异辅助降压疗效评价，预测心血管风险及评估预后等家庭血压使用经过验证的上臂式全自动或半自动电子血压计（英国高5各种血压测量方法评价各种血压测量方法评价6

成人血压分类类型血压（mmHg）理想＜120/80正常＜130/85正常高值SBP130~139DBP85~89高血压1期SBP140~159DBP90~992期SBP160~179DBP100~1093期SBP≥180DBP≥110ThesixthreportoftheJointNationalCommitteeonPrevention，Detection，Evaluation，andTreatmentofHighBloodPressure.ArchInternMed1997；157：2413-46

高血压前期成人血压分类高血7高血压患者的心血管危险分层评估指标※主要危险因素靶器官损害/临床心血管疾病

吸烟心脏病血脂异常左室肥厚糖尿病心绞痛60岁以上既往冠脉再血管化史性别（男性或绝经后女性）

心力衰竭早发的心血管病家族史脑卒中或一过性脑缺血发作女性＞65岁肾病男性＞55岁

周围动脉疾病

视网膜病

高血压患者的心血管危险分层评估指标※主要危险因素靶器官8高血压患者的心血管危险分层和治疗血压分级(mmHg)危险组A(无危险因素;无TOD/CCD)危险组B(至少一个危险因素,不包括糖尿病;TOD/CCD)危险C(TOD/CCD和/或糖尿病,伴或不伴危险因素)正常高值(130~139/85~89)生活方式调整生活方式调整药物治疗1级(140~159/90~99)生活方式调整(直到12月)生活方式调整(直到6月)药物治疗2级和3级(>160/>100)药物治疗药物治疗药物治疗TOD/CCD：靶器官损害/临床心血管疾病高血压患者的心血管危险分层和治疗血压分级(mmHg)危险组A9继发性高血压的特征起病在20岁之前或50岁以后血压水平超过180/110mmHg靶器官损害眼底表现2级以上血肌酐＞1.5mg/100ml心脏增大或左室肥厚提示继发性原因的线索无诱因的低血钾腹部杂音血压波动伴心动过速、出汗、震颤家族性肾病对常规治疗方案反应较差

继发性高血压的特征起病在20岁之前或50岁以后血压水平超过110高血压的继发病因检查指南诊断诊断程序初始检查附加检查慢性肾脏疾病尿常规、血清肌酐、肾脏超声同位素肾扫描、肾脏活检肾血管疾病卡托普利激发的同位素肾扫描、B超MRI或CT血管显影、主动脉X线摄片主动脉缩窄下肢血压B超、主动脉X线摄片原发性醛固酮增多症血钾及尿钾、血浆肾素、醛固酮盐负荷后血浆及尿醛固酮水平、肾上腺CT及静脉取样库欣氏综合症地塞米松实验肾上腺CT和闪烁扫描嗜鉻细胞瘤血浆、尿液甲氧肾上腺素尿、血浆儿茶酚胺、肾上腺闪烁扫描高血压的继发病因检查指南诊断程序11

高血压危象的临床特征血压：舒张压＞140mmHg眼底：出血、渗出、视乳头水肿神经系统：头痛、意识模糊、嗜睡、昏睡、失眠、黑蒙、昏迷、癫痫发作心脏：心尖抬举样搏动、心脏扩大、充血性心衰肾脏：少尿、氮质血症胃肠道：恶心、呕吐高血压危象的临床特征血压：舒张压＞140m12什么是理想的血压水平？迄今为止，规模最大、为期3年的HOT临床试验结果告诉我们：血压控制能带来最大益处的血压值可以定为138/83mmHg时，心血管事件的发生率最低，即理想血压水平。此外，血压下降到此水平以下也是非常安全的什么是理想的血压水平？迄今为止，规模最大、为期3年的HOT临13高血压的诊断程序门诊血压测量持续升高靶器官损害家庭血压监测24h动态血压监测连续门诊和家庭血压监测开始治疗无低低是高高高血压的诊断程序门诊血压测量持续升高靶器官损害家庭血压监测214IDNT研究：收缩压与心血管事件研究发现，SBP低于120mmHg者的心肌梗死发生率显著增加。SBP（mmHg）

0510152025≤120130-140140-150150-160160-170170-180全因死亡心肌梗死卒中120-130IDNT研究：收缩压与心血管事件研究发现，SBP低于12015INVEST研究：舒张压与事件02468101214161820<6060-7070-8080-9090-100100-110>110心肌梗死脑卒中DBP（mmHg）结果显示，DBP<70mmHg人群的冠心病和心肌梗死发生率明显增加。故DBP降低程度不能低于60mmHgINVEST研究：舒张压与事件02468101214161816舒张压与心血管危险之间的关系A流行病学BHOTC舒张压心血管疾病风险DBP65-70mmHg

INVEST血压与心血管事件发生的关系呈J形或U形曲线。降压应“适可而止”舒张压与心血管危险之间的关系A流行病学BHOTC舒张压心血管17高血压诊治进展课件18６５岁及以上老年人的收缩压应控制在１５０ｍｍＨｇ以下，如能耐受还可进一步降低；舒张压低于６０ｍｍＨｇ的冠心病患者，应在密切监测血压的前提下逐渐实现收缩压达标。６５岁及以上老年人的收缩压应控制在１５０ｍｍＨｇ以下，如能耐19冠心病合并高血压非药物治疗——生活管理控制体重有规律的适量运动阻止高血压的饮食方式(DietaryApproachestoStopHypertension,DASH)减少钠盐的摄入，适当补充钾和钙盐，减少膳食脂肪摄入限制饮酒减轻精神压力，保持心理平衡，避免情绪波动戒烟冠心病合并高血压非药物治疗——生活管理控制体重20生活管理——维持理想体重

无论是非超重、超重或肥胖者需尽量使体重指数（BMI)达到25Kg/m2。体重每减少5.1Kg，则平均SBP和平均DBP可分别下降4.4and3.6mmHg。肥胖者可通过饮食每天摄入量比原来减少1/3左右，同时增加运动锻炼每周减少体重0.5Kg左右。改变饮食习惯三餐有规律，每餐不过饱；进食不要过快，细嚼慢咽。增加运动根据心脏情况每天至少60分钟适量强度锻炼，如快走、慢跑、骑自行车、做操、游泳等生活管理——维持理想体重无论是非超重、超重或肥胖者需21

缺乏体力活动是个重大的危险因子。体力活动多的人，首次心血管疾病事件的发生率减少；有规律的、至少中等度的体力活动，减少冠脉事件的危险；每周30分钟体力煅炼可以减少首次冠脉事件的危险；经常有规律的有氧体力活动如快步行走（至少30分钟/天，每周4天以上）可稳固的降低SBP4~9mmHg。AHA学术报告:冠心病的心脏康复和二级预防在医生指导和医学监察下，几种心脏康复运动缎炼教程是相对安全的。

生活管理——有规律的适量体力活动

缺乏体力活动是个重大的危险因子。体力活动多的人，首次心血管22

有规律的适量体力活动减缓动脉粥样硬化进展或部分地减轻其严重程度促进血压降低，血浆甘油三酯降低，HDL升高、改善胰岛素敏感性和葡萄糖稳度；运动缎炼及有规则的体力活动能中等度减重和减肥。有抗缺血效应。使晚期CAD病人心肌产生缺血预适应，从而减少心肌损伤，减少致命性室速的危险；减少血液粘稠度，减少血小板聚集，增强溶栓性能，减少斑块破裂之后的冠脉血栓性闭塞。生活管理——有规律的适量体力活动有规律的适量体力活动减缓动脉粥样硬化进展23

※然而，剧烈的体力活动也可能瞬间、急剧地增加易感人群患急性心肌梗死和心脏性猝死的风险。患者开始锻炼前应根据自己的血压水平和身体状况，以决定运动的种类、强度、频率和持续时间。运动缎炼为有规律的、循序渐进的体力活动（如在住所周围或庭院工作、爬楼梯、步行或骑车），心脏病人自感健好是必不可少的把握尺度。每周3次以上，每次至少30min。有氧运动前后应分别进行10min的热身和整理运动避免需屏住呼吸道无氧运动如举重、拔河、短跑。也不提倡进行剧烈的或竞技性运动。生活管理——有规律的适量体力活动

※然而，剧烈的体力活动也可能瞬间、急剧地24生活管理——有规律的适量体力活动

生活管理——有规律的适量体力活动

25生活管理——DASH饮食方式

DASH饮食方式是全面均衡而健康的饮食。坚持DASH饮食方式可稳固的降低平均SBP5.5mmHg和平均DBP3.0mmHg。强调水果、蔬菜、低脂肪饮食。食用粗粮五谷、家禽、鱼和坚果。减少脂肪、瘦肉、甜食和含糖饮料。因而，这种饮食富含鈣、鉀、鎂和纤维，减少了脂肪总量、饱和脂肪及胆固醇的摄入，同时也适当增加了蛋白质的摄取。DASH饮食方式需联合低盐、限制饮酒才是真正的健康的饮食方式。生活管理——DASH饮食方式DASH饮食方式是全面均衡而26生活管理——DASH饮食方式√√√√√√√×××××生活管理——DASH饮食方式√√√√√√√×××××27生活管理——DASH饮食方式DASH饮食举例1.每日摄取7-8份五谷类2.每日摄取8-10份蔬菜水果3.每日摄取2-3份乳制品4.每日摄取4-5份坚果类、种子类或豆类5.每日应摄取低于2份或更少的动物性蛋白质

生活管理——DASH饮食方式DASH饮食举例28生活管理——DASH饮食方式降压效果不确切或需要限制的食物

鱼油；微生素C；动物蛋白；碳水化合物生活管理——DASH饮食方式降压效果不确切或需要限制的食物29生活管理——限制食盐摄入每日钠的摄入不能超过100mmol/d(相当于Na+2.4g或氯化钠6g)，长期可稳固降低SBP2-8mmHg。

1.选择新鲜食物并自己做，减少摄取外食时所含量较高的味精和食盐；2.炖汤及浓汤、火锅汤有较高盐分，少饮用；3.含盐量高的食物宜注意食用，如：海带、芹菜；4.低钠盐和低钠酱油有大量的钾，肾病患者不宜使用。

研究表明，定期吃顿没有食盐的午餐或晚餐，会给健康带来许多意想不到的好处。生活管理——限制食盐摄入每日钠的摄入不能超过100mmol30生活管理——限制饮酒饮酒对健康是把双刃剑。少量饮酒，特别是葡萄酒，有助于降低血压和增高血中HDL-C的水平，降低冠心病风险。但过量饮酒可导致顽固性高血压和加重冠心病的发病。男人每天酒精消耗限制在2杯（twodrinks)，相当于1盎司(oz)或30ml酒精;24oz啤酒,10oz葡萄酒,or3oz80-proof威士忌)女人则每天酒精消耗限制在1杯。

长期坚持可降低SBP2.5-4mmHg。生活管理——限制饮酒饮酒对健康是把双刃剑。少量饮酒，特别是葡31生活管理——减轻精神压力生活管理——减轻精神压力32生活管理——减轻精神压力平静接受现实，保持乐观情绪，参加一些愉快活动，如看电影、周末度假、参加体育锻炼等；保持良好的精神状态；要尽量保持正常而健康的饮食和睡眠；运动是缓解精神压力和消除精神紧张的有效方法。生活管理——减轻精神压力平静接受现实，保持乐观情绪，参加一些33生活管理——戒烟吸烟可降低服用降压药的顺应性，增加降压药的用量。与不吸烟相比，冠心病的危险增加2倍。生活管理——戒烟吸烟可降低服用降压药的顺应性，增加降压药的用34由于对生活方式措施的长期依从性低，加之降压疗效也有很大差异，因此应对接受非药物治疗的患者进行密切随访，以期在必要时及时开始药物治疗。高血压诊治进展课件35

根据血压水平和心血管危险进行高血压治疗血压测定、病史体格检查、实验室检查、ECG130～139/85～89mmHg（正常高值）140～159/90～99mmHg（1期）≥160/≥100mmHg（2期或3期）无糖尿病有糖尿病生活方式调整生活方式调整＋药物治疗无危险因素无心血管疾病或其他靶器官疾病危险因素≥1项无心血管疾病或其他靶器官疾病（无糖尿病）有心血管疾病或其他靶器官疾病或糖尿病生活方式调整＋药物治疗生活方式调整12个月生活方式调整6个月生活方式调整＋药物治疗≥140/90mmHg≥140/90mmHg在生活方式调整的基础上增加药物治疗在生活方式调整的基础上增加药物治疗根据血压水平和心血管36高血压患者的心血管危险分层和治疗血压分级(mmHg)危险组A(无危险因素;无TOD/CCD)危险组B(至少一个危险因素,不包括糖尿病;TOD/CCD)危险C(TOD/CCD和/或糖尿病,伴或不伴危险因素)正常高值(130~139/85~89)生活方式调整生活方式调整药物治疗1级(140~159/90~99)生活方式调整(直到12月)生活方式调整(直到6月)药物治疗2级和3级(>160/>100)药物治疗药物治疗药物治疗TOD/CCD：靶器官损害/临床心血管疾病高血压患者的心血管危险分层和治疗血压分级(mmHg)危险组A37高血压诊治进展课件38高血压诊治进展课件39高血压诊治进展课件40高血压诊治进展课件41高血压诊治进展课件42高血压诊治进展课件43高血压诊治进展课件44联合治疗打破主要的血压维持机制——DASHDDirect（Autoregulation）：CCBAAdrenergicmechanisms:α-B，β-BSSalt（Sodiumchloride）：利尿剂HHumors/hormones（AU、NE、ET）：ACEI、ARB联合治疗打破主要的血压维持机制——DASH45高血压联合治疗的原理干预多种机制个体遗传差异为什么要联合治疗？添加/补充药理作用改善依从性降低剂量减少副作用高血压联合治疗的原理干预多种机制46联合治疗的必要性减少单一药物剂量中和代偿机制将副作用减至最小联合治疗的必要性减少单一药物剂量47联合治疗的优点有效减少不和效应更好保护靶器官提高依从性安全改善费用——效应关系联合治疗的优点有效48联合治疗的原则药代动力学和药效学上可以互补避免联合应用降压原理相近的药物（ACEI和β－B、ARB和β－B）较单药治疗提高疗效、加强靶器官保护作用减少及抵消不良副作用联合应用长效药物，合理选用长效和短效药物简化治疗方法，尽可能降低费用联合治疗的原则药代动力学和药效学上可以互补49ESC-ESH2003HypertensionguidelineESC-ESH2003Hypertensionguid50TheBritishHypertensionSociety2003recommendationsforcombiningBloodPressureLoweringdrugs:BHSIVYounger(e.g.<55yr)

andNon-BlackOlder(e.g.55yr)

orBlackStep1

Step2

Step3

Step4

Resistant

HypertensionAdd:either-blockerorspironolactoneorotherdiureticA:ACEInhibitororangiotensinreceptorblocker B:b-blocker

C:CalciumChannelBlocker D:Diuretic(thiazide)A(orB)

AAorB

CorDCorD

+++CDAdaptedfrom:‘Betterbloodpressurecontrol:howtocombinedrugs’

JournalofHumanHypertension(2003)17,81-86TheBritishHypertensionSocie51A=ACEinhibitor(*orARBifACEi-intolerant);C=calcium-channelblocker;D=thiazide-typediuretic.Beta-blockersarenotapreferredinitialtherapyforhypertensionbutareanalternativetoAinpatients<55yearsinwhomAisnottolerated,orcontraindicated(includeswomenofchildbearingpotential).Blackpatients=AfricanorCaribbeandescent.2006UKguidelinefortreatmentofhypertensionA=ACEinhibitor(*orARBif52有效的药物联合应用

＋＋＋＋

ACEI和ARB是今后有前途的搭档利尿剂β－BACEIorARBCCB最有效亦最佳有效的药物联合应用利尿剂β－BACEICCB最有效亦最佳53合理联合治疗加强了对靶器官的保护利尿剂CCBACEI/ARBACEI/ARB消除利尿剂对RAS的激活利尿剂减少服用ACEI引起的高钾发病率ACEI阻止RAS激活避免CCB引起的外周水肿

合理联合治疗利尿剂CCBACEI/ARBACEI/ARB消除54初始药物治疗和药物联合应用

1.初始药物治疗原则上应该根据病人的情况选择不同的药物，而不强调一线药物的作用，坚持以个体化为治疗准则WHO-ISH认为任何一类均可作初始药物，使用顺序如下：利尿剂、β-阻滞剂、ACEI、CCB初始药物治疗和药物联合应用1.初始药物治疗552.长效药物短效的CCB可使血压急速下降，这种情况可加重冠状动脉缺血，所以当选用这类药物时，首选长效CCB。WHO推荐1天1次长效制剂患者易于接受比短效制剂降压更持续、更平稳并有可能保护靶器官服用长效制剂能避免服用短效药物的患者因漏服或在夜间可能出现突发性BP升高而导致心血管性猝死的危险性增高2.长效药物WHO推荐1天1次患者易于接受比短效制剂降压服用563.小剂量联合用药药物治疗从小剂量开始以减少不良反应，如果患者对单一药物有较好反应，但血压未能达到目标，应当在患者能够很好耐受的情况下增加该药物的剂量可以通过联合用药最大程度地降低血压，将可能存在的与剂量相关的副作用减少到最小如果一个药物的疗效反应很差，或是耐受性差，可换另一类型药物，而非加大第一个药物剂量或加用第二个药物3.小剂量联合用药57要注意的是在使用较小剂量的两种或多种具有互补机制药物与使用较大剂量的单种药物相比，前者可能使血压降得更低，而不良反应更少大多数联合疗法都纳入了小剂量的一种利尿剂，利尿剂可增强其他药物ACEI、ARB、β-B的疗效联合疗法可能提高治疗依从性和更快达到目标血压要注意的是在使用较小剂量的两种或多种具有互补机制药物与使用较58以利尿剂为基础的联合用药

ACEIorARBβ-BCCB利尿剂利尿剂激活RAS可增强这两类药对RAS的阻断作用；ACEI可防止由于利尿剂或HF所致电解质丢失K+,Mg+等不良反应利尿剂引起的低血钾造成的增快心率作用可被β－B抵消；而β－B促肾潴钠作用又被噻嗪类利尿剂所抵消

可抵消钙拮抗剂引起的水钠潴留，加强降压效果，但不能消除

以利尿剂为基础的联合用药利尿剂利尿剂引起的低血钾造成可抵消钙59高血压诊治进展课件60高血压诊治进展课件61高血压诊治进展课件62高血压诊治进展课件63高血压诊治进展课件64高血压诊治进展课件65高血压诊治进展课件66高血压诊治进展课件67冠心病合并高血压药物治疗——四个核心原则

2007年美国心脏病学会/美国心脏学协会（ACC/AHA)关于高血压合并冠心病的降压治疗建议：对于所处冠心病不同阶段（包括合并冠心病危险因素）的高血压患者提出了非常明确的降压治疗原则,归纳起来有四个核心原则①反复强调对于高血压合并冠心病的患者,降压治疗应缓慢进行;②舒张压(DBP)不应降得太低,不宜低于60mmHg;③降压治疗的起始与目标血压在大多数这类患者为130/80mmHg,对合并左心室功能不全的患者,可将血压降到120/80mmHg。④所有患者都必须在改善生活方式的基础上予以药物治疗。冠心病合并高血压药物治疗——四个核心原则268高血压诊治进展课件69高血压诊治进展课件70高血压诊治进展课件71高血压诊治进展课件72高血压诊治进展课件73高血压诊治进展课件74高血压诊治进展课件75用于高血压危象的注射用降压药

剂量起效持续不良反应利尿剂呋塞米伴有肾功能不全20~40mmHg在1~2min内重复或更大剂量5~15min容量减少；低K+血管扩张剂硝普钠0.25-10(μg/kg/分)IV立即1-2分恶心，呕吐，肌颤，出汗硝酸甘油5-100mg／小时IV<5分30分

酚妥拉明5-15mgIVl-2分3-10分心动过速，头痛，潮红尼卡地平5-15mg/小时IV5-10分1-4小时

用于高血压危象的注射用降压药剂量起效持续不良反应利尿76用于高血压危象的注射用降压药

剂量起效持续肾上腺素能抑制剂艾司洛尔250-500(μg/kg/分)IV50-100(μg/kg/分IV1-2分10-20分低血压，恶心乌拉地尔10-50mgIV15分2-8小时头昏，恶心，疲倦地尔硫卓10mgIV5-15μg/kg/分/IV15分2-8小时低血压，心动过缓二氮嗪0.2-0.4g/次IV1分2-12小时血糖过高,水钠潴留利血平0.5-lmg肌注IV0.4-0.6mgQ4-6h肌注IVl-2小时4-6小时

用于高血压危象的注射用降压药剂量起效持续肾上腺素能抑77总结综合评价和控制多重心血管危险因素的重要性多类降压药均可作为一线降压药物，根据个体化原则酌情选用主张小剂量联合用药以交感神经与RAS为干预目标的新药也许为降压治疗开创了新的思路，尤其是中枢咪唑啉受体激动剂和肾素抑制剂，血管肽酶抑制剂的研究很有希望总结综合评价和控制多重心血管危险因素的重要性78Thanks

Thanks79高血压诊治进展贵州省人民医院心内科刘志琴

DepartmentofCardiology,GuiZhouProvincialPeople’sHospital高血压诊治进展贵州省人民医院心内科刘志琴80高血压定义※项目临床意义血压定义

动脉内的血液对血管壁的侧压力;通常以mmHg表示高血压定义(1)一种以动脉血压升高为特征,可伴有心脏、血管、脑和肾脏等器官功能性或器质性改变的全身性疾病。（2)在未服药的情况下，成年人（≥18岁）非同日3次血压收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。

高血压定义※项目临床意义81诊室血压诊室血压8224h动态血压诊断标准：根据收缩压和舒张压平均值24h≥130/80mmHg;

日间≥135/85mmHg

夜间≥120/70mmHg

优点：由自动的血压测量仪器完成，测量次数较多，无测量者误差，可避免白大衣效应，可测量夜间睡眠期间的血压。更准确地测量血压。可诊断白大衣性高血压，发现隐蔽性高血压。检查顽固难治性高血压的原因

24h动态血压诊断标准：根据收缩压和舒张压平均值83家庭血压使用经过验证的上臂式全自动或半自动电子血压计（英国高血压协会、美国仪器协会和欧洲高血压学会）。血压值一般低于诊室血压值，高血压的诊断标准为≥135/85mmHg，与诊室血压１４０／９０ｍｍＨｇ相对应。

▲一般情况建议，每天早晨和晚上测量血压，每次测２～３遍，取平均值；

▲血压控制平稳者，可每周只测１天血压。

▲对初诊高血压或血压不稳定的高血压患者，建议连续家庭测量血压７ｄ（至少３ｄ），每天早晚各１次，每次测量２～３遍，取后６ｄ血压平均值作为参考值。适用于：一般高血压患者的血压监测，白大衣高血压识别。难治性高血压的鉴别评价长时血压变异辅助降压疗效评价，预测心血管风险及评估预后等家庭血压使用经过验证的上臂式全自动或半自动电子血压计（英国高84各种血压测量方法评价各种血压测量方法评价85

成人血压分类类型血压（mmHg）理想＜120/80正常＜130/85正常高值SBP130~139DBP85~89高血压1期SBP140~159DBP90~992期SBP160~179DBP100~1093期SBP≥180DBP≥110ThesixthreportoftheJointNationalCommitteeonPrevention，Detection，Evaluation，andTreatmentofHighBloodPressure.ArchInternMed1997；157：2413-46

高血压前期成人血压分类高血86高血压患者的心血管危险分层评估指标※主要危险因素靶器官损害/临床心血管疾病

吸烟心脏病血脂异常左室肥厚糖尿病心绞痛60岁以上既往冠脉再血管化史性别（男性或绝经后女性）

心力衰竭早发的心血管病家族史脑卒中或一过性脑缺血发作女性＞65岁肾病男性＞55岁

周围动脉疾病

视网膜病

高血压患者的心血管危险分层评估指标※主要危险因素靶器官87高血压患者的心血管危险分层和治疗血压分级(mmHg)危险组A(无危险因素;无TOD/CCD)危险组B(至少一个危险因素,不包括糖尿病;TOD/CCD)危险C(TOD/CCD和/或糖尿病,伴或不伴危险因素)正常高值(130~139/85~89)生活方式调整生活方式调整药物治疗1级(140~159/90~99)生活方式调整(直到12月)生活方式调整(直到6月)药物治疗2级和3级(>160/>100)药物治疗药物治疗药物治疗TOD/CCD：靶器官损害/临床心血管疾病高血压患者的心血管危险分层和治疗血压分级(mmHg)危险组A88继发性高血压的特征起病在20岁之前或50岁以后血压水平超过180/110mmHg靶器官损害眼底表现2级以上血肌酐＞1.5mg/100ml心脏增大或左室肥厚提示继发性原因的线索无诱因的低血钾腹部杂音血压波动伴心动过速、出汗、震颤家族性肾病对常规治疗方案反应较差

继发性高血压的特征起病在20岁之前或50岁以后血压水平超过189高血压的继发病因检查指南诊断诊断程序初始检查附加检查慢性肾脏疾病尿常规、血清肌酐、肾脏超声同位素肾扫描、肾脏活检肾血管疾病卡托普利激发的同位素肾扫描、B超MRI或CT血管显影、主动脉X线摄片主动脉缩窄下肢血压B超、主动脉X线摄片原发性醛固酮增多症血钾及尿钾、血浆肾素、醛固酮盐负荷后血浆及尿醛固酮水平、肾上腺CT及静脉取样库欣氏综合症地塞米松实验肾上腺CT和闪烁扫描嗜鉻细胞瘤血浆、尿液甲氧肾上腺素尿、血浆儿茶酚胺、肾上腺闪烁扫描高血压的继发病因检查指南诊断程序90

高血压危象的临床特征血压：舒张压＞140mmHg眼底：出血、渗出、视乳头水肿神经系统：头痛、意识模糊、嗜睡、昏睡、失眠、黑蒙、昏迷、癫痫发作心脏：心尖抬举样搏动、心脏扩大、充血性心衰肾脏：少尿、氮质血症胃肠道：恶心、呕吐高血压危象的临床特征血压：舒张压＞140m91什么是理想的血压水平？迄今为止，规模最大、为期3年的HOT临床试验结果告诉我们：血压控制能带来最大益处的血压值可以定为138/83mmHg时，心血管事件的发生率最低，即理想血压水平。此外，血压下降到此水平以下也是非常安全的什么是理想的血压水平？迄今为止，规模最大、为期3年的HOT临92高血压的诊断程序门诊血压测量持续升高靶器官损害家庭血压监测24h动态血压监测连续门诊和家庭血压监测开始治疗无低低是高高高血压的诊断程序门诊血压测量持续升高靶器官损害家庭血压监测293IDNT研究：收缩压与心血管事件研究发现，SBP低于120mmHg者的心肌梗死发生率显著增加。SBP（mmHg）

0510152025≤120130-140140-150150-160160-170170-180全因死亡心肌梗死卒中120-130IDNT研究：收缩压与心血管事件研究发现，SBP低于12094INVEST研究：舒张压与事件02468101214161820<6060-7070-8080-9090-100100-110>110心肌梗死脑卒中DBP（mmHg）结果显示，DBP<70mmHg人群的冠心病和心肌梗死发生率明显增加。故DBP降低程度不能低于60mmHgINVEST研究：舒张压与事件02468101214161895舒张压与心血管危险之间的关系A流行病学BHOTC舒张压心血管疾病风险DBP65-70mmHg

INVEST血压与心血管事件发生的关系呈J形或U形曲线。降压应“适可而止”舒张压与心血管危险之间的关系A流行病学BHOTC舒张压心血管96高血压诊治进展课件97６５岁及以上老年人的收缩压应控制在１５０ｍｍＨｇ以下，如能耐受还可进一步降低；舒张压低于６０ｍｍＨｇ的冠心病患者，应在密切监测血压的前提下逐渐实现收缩压达标。６５岁及以上老年人的收缩压应控制在１５０ｍｍＨｇ以下，如能耐98冠心病合并高血压非药物治疗——生活管理控制体重有规律的适量运动阻止高血压的饮食方式(DietaryApproachestoStopHypertension,DASH)减少钠盐的摄入，适当补充钾和钙盐，减少膳食脂肪摄入限制饮酒减轻精神压力，保持心理平衡，避免情绪波动戒烟冠心病合并高血压非药物治疗——生活管理控制体重99生活管理——维持理想体重

无论是非超重、超重或肥胖者需尽量使体重指数（BMI)达到25Kg/m2。体重每减少5.1Kg，则平均SBP和平均DBP可分别下降4.4and3.6mmHg。肥胖者可通过饮食每天摄入量比原来减少1/3左右，同时增加运动锻炼每周减少体重0.5Kg左右。改变饮食习惯三餐有规律，每餐不过饱；进食不要过快，细嚼慢咽。增加运动根据心脏情况每天至少60分钟适量强度锻炼，如快走、慢跑、骑自行车、做操、游泳等生活管理——维持理想体重无论是非超重、超重或肥胖者需100

缺乏体力活动是个重大的危险因子。体力活动多的人，首次心血管疾病事件的发生率减少；有规律的、至少中等度的体力活动，减少冠脉事件的危险；每周30分钟体力煅炼可以减少首次冠脉事件的危险；经常有规律的有氧体力活动如快步行走（至少30分钟/天，每周4天以上）可稳固的降低SBP4~9mmHg。AHA学术报告:冠心病的心脏康复和二级预防在医生指导和医学监察下，几种心脏康复运动缎炼教程是相对安全的。

生活管理——有规律的适量体力活动

缺乏体力活动是个重大的危险因子。体力活动多的人，首次心血管101

有规律的适量体力活动减缓动脉粥样硬化进展或部分地减轻其严重程度促进血压降低，血浆甘油三酯降低，HDL升高、改善胰岛素敏感性和葡萄糖稳度；运动缎炼及有规则的体力活动能中等度减重和减肥。有抗缺血效应。使晚期CAD病人心肌产生缺血预适应，从而减少心肌损伤，减少致命性室速的危险；减少血液粘稠度，减少血小板聚集，增强溶栓性能，减少斑块破裂之后的冠脉血栓性闭塞。生活管理——有规律的适量体力活动有规律的适量体力活动减缓动脉粥样硬化进展102

※然而，剧烈的体力活动也可能瞬间、急剧地增加易感人群患急性心肌梗死和心脏性猝死的风险。患者开始锻炼前应根据自己的血压水平和身体状况，以决定运动的种类、强度、频率和持续时间。运动缎炼为有规律的、循序渐进的体力活动（如在住所周围或庭院工作、爬楼梯、步行或骑车），心脏病人自感健好是必不可少的把握尺度。每周3次以上，每次至少30min。有氧运动前后应分别进行10min的热身和整理运动避免需屏住呼吸道无氧运动如举重、拔河、短跑。也不提倡进行剧烈的或竞技性运动。生活管理——有规律的适量体力活动

※然而，剧烈的体力活动也可能瞬间、急剧地103生活管理——有规律的适量体力活动

生活管理——有规律的适量体力活动

104生活管理——DASH饮食方式

DASH饮食方式是全面均衡而健康的饮食。坚持DASH饮食方式可稳固的降低平均SBP5.5mmHg和平均DBP3.0mmHg。强调水果、蔬菜、低脂肪饮食。食用粗粮五谷、家禽、鱼和坚果。减少脂肪、瘦肉、甜食和含糖饮料。因而，这种饮食富含鈣、鉀、鎂和纤维，减少了脂肪总量、饱和脂肪及胆固醇的摄入，同时也适当增加了蛋白质的摄取。DASH饮食方式需联合低盐、限制饮酒才是真正的健康的饮食方式。生活管理——DASH饮食方式DASH饮食方式是全面均衡而105生活管理——DASH饮食方式√√√√√√√×××××生活管理——DASH饮食方式√√√√√√√×××××106生活管理——DASH饮食方式DASH饮食举例1.每日摄取7-8份五谷类2.每日摄取8-10份蔬菜水果3.每日摄取2-3份乳制品4.每日摄取4-5份坚果类、种子类或豆类5.每日应摄取低于2份或更少的动物性蛋白质

生活管理——DASH饮食方式DASH饮食举例107生活管理——DASH饮食方式降压效果不确切或需要限制的食物

鱼油；微生素C；动物蛋白；碳水化合物生活管理——DASH饮食方式降压效果不确切或需要限制的食物108生活管理——限制食盐摄入每日钠的摄入不能超过100mmol/d(相当于Na+2.4g或氯化钠6g)，长期可稳固降低SBP2-8mmHg。

1.选择新鲜食物并自己做，减少摄取外食时所含量较高的味精和食盐；2.炖汤及浓汤、火锅汤有较高盐分，少饮用；3.含盐量高的食物宜注意食用，如：海带、芹菜；4.低钠盐和低钠酱油有大量的钾，肾病患者不宜使用。

研究表明，定期吃顿没有食盐的午餐或晚餐，会给健康带来许多意想不到的好处。生活管理——限制食盐摄入每日钠的摄入不能超过100mmol109生活管理——限制饮酒饮酒对健康是把双刃剑。少量饮酒，特别是葡萄酒，有助于降低血压和增高血中HDL-C的水平，降低冠心病风险。但过量饮酒可导致顽固性高血压和加重冠心病的发病。男人每天酒精消耗限制在2杯（twodrinks)，相当于1盎司(oz)或30ml酒精;24oz啤酒,10oz葡萄酒,or3oz80-proof威士忌)女人则每天酒精消耗限制在1杯。

长期坚持可降低SBP2.5-4mmHg。生活管理——限制饮酒饮酒对健康是把双刃剑。少量饮酒，特别是葡110生活管理——减轻精神压力生活管理——减轻精神压力111生活管理——减轻精神压力平静接受现实，保持乐观情绪，参加一些愉快活动，如看电影、周末度假、参加体育锻炼等；保持良好的精神状态；要尽量保持正常而健康的饮食和睡眠；运动是缓解精神压力和消除精神紧张的有效方法。生活管理——减轻精神压力平静接受现实，保持乐观情绪，参加一些112生活管理——戒烟吸烟可降低服用降压药的顺应性，增加降压药的用量。与不吸烟相比，冠心病的危险增加2倍。生活管理——戒烟吸烟可降低服用降压药的顺应性，增加降压药的用113由于对生活方式措施的长期依从性低，加之降压疗效也有很大差异，因此应对接受非药物治疗的患者进行密切随访，以期在必要时及时开始药物治疗。高血压诊治进展课件114

根据血压水平和心血管危险进行高血压治疗血压测定、病史体格检查、实验室检查、ECG130～139/85～89mmHg（正常高值）140～159/90～99mmHg（1期）≥160/≥100mmHg（2期或3期）无糖尿病有糖尿病生活方式调整生活方式调整＋药物治疗无危险因素无心血管疾病或其他靶器官疾病危险因素≥1项无心血管疾病或其他靶器官疾病（无糖尿病）有心血管疾病或其他靶器官疾病或糖尿病生活方式调整＋药物治疗生活方式调整12个月生活方式调整6个月生活方式调整＋药物治疗≥140/90mmHg≥140/90mmHg在生活方式调整的基础上增加药物治疗在生活方式调整的基础上增加药物治疗根据血压水平和心血管115高血压患者的心血管危险分层和治疗血压分级(mmHg)危险组A(无危险因素;无TOD/CCD)危险组B(至少一个危险因素,不包括糖尿病;TOD/CCD)危险C(TOD/CCD和/或糖尿病,伴或不伴危险因素)正常高值(130~139/85~89)生活方式调整生活方式调整药物治疗1级(140~159/90~99)生活方式调整(直到12月)生活方式调整(直到6月)药物治疗2级和3级(>160/>100)药物治疗药物治疗药物治疗TOD/CCD：靶器官损害/临床心血管疾病高血压患者的心血管危险分层和治疗血压分级(mmHg)危险组A116高血压诊治进展课件117高血压诊治进展课件118高血压诊治进展课件119高血压诊治进展课件120高血压诊治进展课件121高血压诊治进展课件122高血压诊治进展课件123联合治疗打破主要的血压维持机制——DASHDDirect（Autoregulation）：CCBAAdrenergicmechanisms:α-B，β-BSSalt（Sodiumchloride）：利尿剂HHumors/hormones（AU、NE、ET）：ACEI、ARB联合治疗打破主要的血压维持机制——DASH124高血压联合治疗的原理干预多种机制个体遗传差异为什么要联合治疗？添加/补充药理作用改善依从性降低剂量减少副作用高血压联合治疗的原理干预多种机制125联合治疗的必要性减少单一药物剂量中和代偿机制将副作用减至最小联合治疗的必要性减少单一药物剂量126联合治疗的优点有效减少不和效应更好保护靶器官提高依从性安全改善费用——效应关系联合治疗的优点有效127联合治疗的原则药代动力学和药效学上可以互补避免联合应用降压原理相近的药物（ACEI和β－B、ARB和β－B）较单药治疗提高疗效、加强靶器官保护作用减少及抵消不良副作用联合应用长效药物，合理选用长效和短效药物简化治疗方法，尽可能降低费用联合治疗的原则药代动力学和药效学上可以互补128ESC-ESH2003HypertensionguidelineESC-ESH2003Hypertensionguid129TheBritishHypertensionSociety2003recommendationsforcombiningBloodPressureLoweringdrugs:BHSIVYounger(e.g.<55yr)

andNon-BlackOlder(e.g.55yr)

orBlackStep1

Step2

Step3

Step4

Resistant

HypertensionAdd:either-blockerorspironolactoneorotherdiureticA:ACEInhibitororangiotensinreceptorblocker B:b-blocker

C:CalciumChannelBlocker D:Diuretic(thiazide)A(orB)

AAorB

CorDCorD

+++CDAdaptedfrom:‘Betterbloodpressurecontrol:howtocombinedrugs’

JournalofHumanHypertension(2003)17,81-86TheBritishHypertensionSocie130A=ACEinhibitor(*orARBifACEi-intolerant);C=calcium-channelblocker;D=thiazide-typediuretic.Beta-blockersarenotapreferredinitialtherapyforhypertensionbutareanalternativetoAinpatients<55yearsinwhomAisnottolerated,orcontraindicated(includeswomenofchildbearingpotential).Blackpatients=AfricanorCaribbeandescent.2006UKguidelinefortreatmentofhypertensionA=ACEinhibitor(*orARBif131有效的药物联合应用

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ACEI和ARB是今后有前途的搭档利尿剂β－BACEIorARBCCB最有效亦最佳有效的药物联合应用利尿剂β－BACEICCB最有效亦最佳