一碗羊肉汤引发的血案课件

病理生理病案一讨论目录Contents病案分析诊断及依据治疗方案提出问题病案分析病案分析慢性乙型病毒型肝炎临床表现1.全身症状感到乏力、体力不支、下肢或全身水肿，容易疲劳，打不起精神，失眠、多梦。2.消化道症状因胆汁分泌减少，常出现食欲不振、恶心、厌油、上腹部不适、腹胀等。3.黄疸血液中胆红素浓度增高，会出现黄疸，皮肤、小便发黄，小便呈浓茶色。4.肝区疼痛当乙肝恶化时，乙肝患者出现右上腹、右季肋部不适、隐痛等。5.肝脾肿大乙肝患者由于炎症、充血、水肿、胆汁淤积，常有肝脏肿大等。6.手掌表现出现肝掌。乙肝患者的手掌表面会充血性发红，两手无名指第二指关节掌面有明显的压痛感等。7.皮肤表现不少慢性肝炎患者特别是肝硬化患者面色晦暗或黝黑，称肝病面容，同时，乙肝患者皮肤上还会出现蜘蛛痣等。病案分析2型糖尿病2型糖尿病，病人以胰岛素抵抗为主，病人多肥胖，因胰岛素抵抗，胰岛素敏感性下降，血中胰岛素增高以补偿其胰岛素抵抗，但相对病人的高血糖而言，胰岛素分泌仍相对不足。另一部分病人以胰岛素分泌缺陷为主，临床上需要补充外源性胰岛素。早期症状不明显，仅有轻度乏力、口渴,常在明确诊断之前就可发生大血管和微血管并发症。饮食治疗和口服降糖药多可有效。病案分析慢性阻塞性肺疾病（COPD）临床表现（一）症状1.慢性咳嗽晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。2.咳痰一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。3.气短或呼吸困难

是COPD的标志性症状。4.喘息和胸闷部分患者特别是重度患者或急性加重时出现的喘息（二）体征1.视诊桶状胸，部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等。2.触诊双侧语颤减弱。3.叩诊肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。4.听诊双肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和或干性啰音病案分析主诉：咳嗽、咳痰7天，呕血1天现病史：7天前患者因感冒出现咳嗽、咳痰，初为白色粘液痰，后转为黄脓痰，自服“感冒药（具体不详，期间停用“降糖药”）后未见好转，伴有全身乏力、嗜睡、呼出气体有烂苹果味；1天前患者感明显恶心、呕吐少量胃内物，量约500g；后半夜感恶心、胸闷、大汗淋漓，随即呕鲜红，量约800ml，患者诉视物模糊，眩晕，由120急送入院。患者起病以来，夜尿增多，4-5次/晚，大便正常，精神、食欲尚可，睡眠尚可，体重无明显下降。糖尿病病人病情严重时,大量脂肪氧化而产生酮体,并扩散到血液中,致使呼出的气息中带有丙酮,就会带有烂苹果味。病案分析凝血常规：PT(血浆凝血酶原时间)：42.4秒(正常：11-14/秒)TT（凝血酶时间）23秒(正常值：12-16秒，超过3s以上异常)APTT(活化部分凝血酶原时间)：56.2秒（正常：25-37秒）FIB（纤维蛋白原即凝血因子Ⅰ）:1.5g/L；（正常：2-4g/L）

3Ptest（+）血浆鱼精蛋白副凝试验纤溶亢进该试验阳性反映纤溶亢进，纤维蛋白单体增多。正常值为阴性.3P试验阳性，常见于弥散性血管内凝血（DIC）伴继发性纤溶的早期。病案分析尿常规：

尿酮体（+++），尿糖（+++），尿蛋白（+++）,生化指标：

血糖23.5mmol/L(

3.9～6.1mmol/L)，血酮3mmol/L(0.1722mmol/L～1.0332mmol/L)，Na+132mmol/L(

135～145mmol/L)，K+2.8mmol/L(

3.5～5.5mmol/L)，

CL-91mmol/L(

96～108mmol/L)血尿素氮(BUN)：8.16mmol/L（正常1.8～6.8mmol）血肌酐（Cr）：182.6umol/L(正常88.4～159.1μmol/L)总胆红素：

19μmol／L（正常：1.7～17.1μmol／L）动脉血气指标：

PH7.29(7.35～7.45)；PaO2:55mmHg（80～100mmHg）

PaCO2:65mmHg(35～45mmHg),AB(动脉血HCO3-含量

)：18mmol/L（正常24mmol/L)诊断及依据诊断结果：肝炎性肝硬化导致门静脉高压引起食管下段、胃静脉曲张破裂出血;上消化道出血致失血性休克;肺部感染至COPD急性加重;慢性肺源性心脏病;糖尿病并发糖尿病酮症(肾衰)；急性胃肠炎;脾肿大酸中毒；低钾血症；DIC

;贫血;多器官功能障碍综合征（MODS）.诊断及依据肝硬化诊断标准：诊断及依据肝炎性肝硬化：诊断及依据肝炎性肝硬化：内脏血管充血，门静脉血流量增加，静脉压力持续升高，形成门静脉高压症后果：食管下段、胃底出血。诊断及依据休克诊断标准：诊断及依据上消化道出血致失血性休克：诊断及依据肺部感染至COPD加重诊断及依据慢性肺原性心脏病诊断及依据慢性肺原性心脏病诊断及依据糖尿病伴糖尿病酮症(肾衰)诊断及依据脾肿大诊断及依据脾肿大脾肿大可引起脾亢进，进而导致患者贫血和凝血障碍诊断及依据DIC诊断及依据DIC诊断及依据酸中毒AG=Na+-（HCO3-+Cl-）=132-（18+91）=23>16mmol/L表明为AG增高型代谢性酸中毒，Cl-明显降低，为AG增高型代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒。诊断及依据多器官功能综合征（MODS）诊断及依据多器官功能综合征（MODS）主流观点：

全身炎症反应综合征（SIRS）很可能在MODS发生中起重要作用该患者的情况，很符合SIRS的诊断治疗方案治疗方案治疗方案治疗方案深静脉穿刺开通两路静脉保持静脉通畅补液输血胶体快速的液体复苏低压、低流、低温、低钙、低钠液灌注防止缺血再灌注损伤治疗方案止血药物的使用治疗方案血管活性药物的使用在积极补液的前提下，选用

血管活性药物(多巴胺)以改善重要脏器的血液灌注。

治疗方案加强病情监测，早期发现再出血征兆1234密切观察T、P、R、BP；意识状态、肢体温度、皮肤和甲床色泽观察颈静脉充盈度记录每小时尿量喉部痒感、异物感、胃部饱胀、恶心等，汇报医生及时处理

治疗方案抑菌、降糖、抗酸治疗方案本案例治疗过程中的错误和疑问：1、生长抑素适用于门脉高压所致的食管静脉出血；单独使用，不能同其他药物配伍使用；2、垂体后叶素适用于肺咯血及门脉高压引起的消化道出血；

心力衰竭、肺原性心脏病人忌用；3、见尿补钾原则的违背；4、耐信（埃索美拉唑肠溶片）用于返流性食管炎、胃炎，

主要抑制胃酸，不用于酸中毒；治疗方案本案例治疗过程中的错误和疑问：5、出现寒战，高热，急查血培养，予以“非那根（镇静、降温）”肌注之前用“菌必治、甲硝唑”等抑菌治疗时是否进行皮试？寒战、高热----考虑败血症？非那根为抗过敏、镇痛药物