呼吸机教学课件

机械通气（呼吸机）

的临床应用机械通气（呼吸机）

的临床应用1概述掌握呼吸机的适应证（什么时候用）、如何使用呼吸机（呼吸机的通气方式）、呼吸机参数的调节、呼吸机故障的处理及撤机时机和方法。概述掌握呼吸机的适应证（什么时候用）、如何使用呼吸机（呼2呼吸机教学课件3美国泰科医疗公司

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PB760呼吸机逻辑化面板设计—便于操作详细的病人资料—便于观察全面的自检系统—便于维修美国泰科医疗公司

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PB4呼吸机系统简图呼吸机系统简图5机械通气的目的呼吸机治疗的目的主要为:1.维持适当的通气量,使肺泡通气量满足机体需要。改善气体交换功能,维持有效的气体交换。2.减少呼吸肌的作功。3.肺内雾化吸入治疗。4.预防性机械通气,用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。机械通气的目的呼吸机治疗的目的主要为:6呼吸机治疗的指征

成人的呼吸生理指标达到下列标准的任何一项时，即应开始机械通气治疗：1.自主呼吸频率大于正常（16－18次/分）的3倍或小于1/3者。2.自主潮气量小于正常1/3者。3.生理无效腔/潮气量>60%者4.肺活量<10-15ml/kg者5.PaCO2>50mmHg(慢性阻塞性肺疾患除外)且有继续升高趋势，或出现精神症状者。（正常：35-45mmHg）。6.PaO2<正常值1/3。（12.6-13.3kpa).呼吸机治疗的指征成人的呼吸生理指标达到下列标准的任7呼吸治疗的相对禁忌证1.大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭。2.伴有肺大泡的呼吸衰竭。3.张力性气胸病人。4.心肌梗塞继发的呼吸衰竭。呼吸治疗的相对禁忌证1.大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭8呼吸机与病人的联系方式1.紧闭面罩。2.经口气管插管。3.经鼻腔气管插管。4.气管切开插管。呼吸机与病人的联系方式1.紧闭面罩。9使用呼吸机的基本步骤1.确定是否有机械通气的指征。2.判断是否有机械通气的相对禁忌症，进行必要的处理。3.确定控制呼吸或辅助呼吸。4.确定机械通气方式（C、A、A/C、CPAP、PSV、PEEP、ASV）。使用呼吸机的基本步骤1.确定是否有机械通气的指征。105.确定机械通气的分钟通气量(MV）,一般为10-12ml/kg。6.确定补充机械通气MV所需的频率（f）、潮气量（TV）和吸气时间(IT)。7.确定FiO2：一般从0.3开始，根据PaO2的变化渐增加。长时间通气时不超过0.5。5.确定机械通气的分钟通气量(MV）,一般为10-12ml/118.确定PEEP：当FiO2>0.6而PaO2仍小于60mmHg，应加用PEEP,并将FiO2降至0.5以下。PEEP的调节原则为从小渐增，达到最好的气体交换和最小的循环影响。9.确定报警限和气道安全阀。不同呼吸机的报警参数不同，参照说明书调节。气道压安全阀或压力限制一般调在维持正压通气峰压之上5-10cmH2O。10.调节温化、湿化器。一般湿化器的温度应调至34-36摄氏度。11.调节同步触发灵敏度。根据病人自主吸气力量的大小调整。一般为-2~-4cmH2O或0.1L/S。8.确定PEEP：当FiO2>0.6而PaO2仍小于60mm12通气模式

控制机械通气（CMV）辅助-控制通气（A/C）同步间歇指令通气（SIMV）压力支持通气（PSV）持续气道内正压（CPAP）通气模式控制机械通气（CMV）13控制通气

控制机械通气（CMV）所有呼吸均由呼吸机提供，病人不可能自行切换。因病人无法切换，故不必设定切换敏感度。控制机械通气通常需要镇静，有时还需神经肌阻滞。用于自主呼吸消失或呼吸微弱者如心肺复苏时。控制通气控制机械通气（CMV）14辅助呼吸辅助呼吸（A）：呼吸机的启动由患者的自主呼吸触发，呼吸频率决定于自主呼吸，潮气量取决于预先设置的容积或压力，适用于自主呼吸平稳者。辅助呼吸辅助呼吸（A）：呼吸机的启动由患者的自主呼吸触发，呼15辅助-控制通气

辅助－控制通气（A/C）：是控制呼吸和辅助呼吸模式的结合，当自主呼吸频率缓慢，每分钟通气量小于预定值时，呼吸机自动以控制呼吸来补充，防止通气量的不足。辅助-控制通气辅助－控制通气（A/C）：16同步间歇指令通气

SIMV病人能按呼吸机设定次数接受指令设定的潮气量（和流量）或设定的压力控制（和吸气时间）指令呼吸与病人呼吸动作同步在指令呼吸间歇期，病人可自主呼吸自主呼吸可以压力支持辅助同步间歇指令通气SIMV17同步间歇指令通气

同步间歇指令通气18压力支持通气

PSV以呼吸机设定的压力辅助病人吸气动作呼吸机只有对病人呼吸动作产生反应时，才能进行呼吸辅助，因此呼吸机必须设定恰当的呼吸暂停报警当流量降至呼吸机设定值时（如5L/min或25%吸气峰流量），呼吸周期切换为呼气相

压力支持通气PSV19呼吸机有关参数的设置

潮气量呼吸频率吸呼（I∶E）比氧浓度（FIO2）呼气末正压（PEEP）呼吸机有关参数的设置潮气量20潮气量

6－10ml/kg（理想体重）

ARDS的病人潮气量为6ml/kg（宜小潮气量高频率）。阻塞性肺疾病病人的潮气量为6－8ml/kg（潮气量宜大，呼吸频率宜慢）。神经肌肉疾病或术后通气支持的病人潮气量为8－10ml/kg潮气量6－10ml/kg（理想体重）21呼吸频率

呼吸频率×潮气量＝分钟通气量（理想状态）设定次数为12－15/min，分钟通气量达7－10L/min

当潮气量及pH降低时，须提高呼吸次数为避免auto-PEEP需降低呼吸频率调整呼吸频率以达预期的pH和PaCO2

避免呼吸频率快所产生的auto-PEEP呼吸频率呼吸频率×潮气量＝分钟通气量（理想状态）22吸呼（I∶E）比

吸气时间取决于流量、潮气量、容量通气中的流量方式呼气时间取决于吸气时间及呼吸频率呼气时间通常应比吸气时间长（如I∶E为1∶2）吸呼（I∶E）比吸气时间取决于流量、潮气量、容量通气中的流23吸气流速容量控制/辅助通气时如病人无自主呼吸，则吸气流速应低于40升/分如病人有自主呼吸，则理想的吸气流速应恰好满足病人吸气峰流的需要根据病人吸气力量的大小和分钟通气量，一般将吸气流速调至40－100升/分压力控制通气时由预设压力水平和病人吸气力量共同决定最大吸气流速受呼吸机性能的限制

吸气流速容量控制/辅助通气时24氧浓度（FIO2）

机械通气起始时FIO2为1.0用脉搏氧饱和度仪或血气分析调整FIO2

氧浓度（FIO2）机械通气起始时FIO2为1.025呼气末正压（PEEP）维持肺泡不萎陷增加功能残气量减少肺内分流提高肺顺应性

呼气末正压（PEEP）维持肺泡不萎陷26呼气末正压（PEEP）在以肺泡萎陷为特征的肺疾病中，应用PEEP可提高氧合在急性呼吸功能衰竭时肺容量明显减少，因此，大多数病人可在机械通气开始时，至少应用3－5cmH2O的PEEP在疾病过程中（如ARDS）维持肺泡不萎陷，可减少呼吸机相关肺损伤的可能性

呼气末正压（PEEP）在以肺泡萎陷为特征的肺疾病中，应用P27呼气末正压（PEEP）最佳PEEP调节PEEP可取得预期的氧合按压力-容量曲线下拐点以上2－3cmH2O水平设置PEEP患COPD的病人，使用PEEP能提高病人切换呼吸机的能力患左心功能衰竭的病人，PEEP可通过减少静脉回流和左室后负荷，改变心功能

呼气末正压（PEEP）最佳PEEP28呼气末正压（PEEP）不良作用

减少心排血量→调整PEEP过程中应监测血流动力学高PEEP可导致吸气过程中肺泡膨胀过度→减少潮气量单侧肺疾病时，PEEP能导致肺血流向非通气肺区再分布，故可加重氧合障碍呼气末正压（PEEP）不良作用29切换类型触发切换（吸气）控制切换（呼气）切换类型触发切换（吸气）30触发切换吸气

触发切换是指如何启动呼吸机送气当病人开始呼吸时，呼吸机对压力变化（压力切换）或流量变化（流量切换）进行探测切换敏感度的设定应能防止病人呼吸过度用力，又要避免自动切换，压力敏感度多设为0.5－2cmH2O（0.049－0.196kPa），流量触发设为2－3L/min

当敏感度适当且严密监测时，压力切换和流量切换同样有效

触发切换吸气触发切换是指如何启动呼吸机送气31控制切换

在整个吸气过程中总有一个参数应保持恒定容量控制压力控制控制切换在整个吸气过程中总有一个参数应保持恒定32容量控制通气（定容）

不管气道阻力或呼吸系统顺应性大小，容量控制通气保持潮气量恒定呼吸系统顺应性下降或气道阻力升高，在容量控制通气时可导致气道峰压升高不管病人呼吸能力如何，吸入流量在容量控制通气时保持恒定，这样可造成病人呼吸机不同步

容量控制通气（定容）不管气道阻力或呼吸系统顺应性大小，容量33容量控制通气（定容型）容量控制通气时，吸气流量波型包括恒定流量（方波），减速流量和正弦波型流量容量控制通气中，吸气时间取决于吸气流量、吸入气流波型和潮气量需要分钟通气量恒定时，最好选用容量控制通气（如患有颅内高压的病人）

容量控制通气（定容型）容量控制通气时，吸气流量波型包括恒定流34压力控制通气（定压）不管气道阻力或呼吸系统顺应性如何，压力控制通气时应用恒定气道内压力在压力控制通气中，吸气流量为减速波型，并取决于压力设定、气道阻力和呼吸系统顺应性。当呼吸系统顺应性降低，如急性呼吸窘迫综合征（ARDS），流量迅速降低；当气道阻力高，如COPD时，流量缓慢减速压力控制通气（定压）不管气道阻力或呼吸系统顺应性如何，压力控35压力控制通气（定压）在压力控制通气中，影响潮气量的因素包括呼吸系统顺应性、气道阻力和压力设定。在压力控制通气时，只有吸气末流量不为零时，延长吸气时间才能影响潮气量与容量控制通气不同，在压力控制通气中，吸气流量是可变化的。当病人呼吸动作（patienteffort）增强时，可增加呼吸机输送的流量及潮气量

压力控制通气（定压）在压力控制通气中，影响潮气量的因素包括呼36压力控制通气（定压）流量的变化可改善人-机同步性。吸气时间可在呼吸机上设定。

压力控制通气（定压）流量的变化可改善人-机同步性。37压力控制通气（定压）压力控制通气（定压）38呼吸机治疗常见的问题及处理

人机对抗的原因：一.机械通气治疗早期

神志清楚,呼吸急促的病人,在应用呼吸机的早期,由于不太明白呼吸机的治疗目的,不能很好合作,易发生人机对抗.此外气管插管过深,进入右侧支气管,也容易出现人机对抗。二.治疗过程中的病情变化治疗过程中如果患者需氧量增加或CO2产生过多，或胸肺顺应性降低、气道阻力呼吸机治疗常见的问题及处理人机对抗的原因：39

增加，致使呼吸功增大、或体位变化等，均可造成人机对抗，具体原因包括：1.机械通气时患者咳嗽，易发生气流冲突。2.发热、抽搐、肌肉痉挛耗氧量增加，CO2产量增多，原来设定的MV和FiO2已不能满足肌体需要。3.疼痛、烦躁、体位改变腹肌张力及胸肺顺应性改变吸气压力增高，自主呼吸频率增快。4.发生气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛等。5.心脏循环功能发生改变。增加，致使呼吸功增大、或体位变化等，均可造成人机对抗，具40

三.患者以外的原因1.呼吸机的同步触发灵敏度调节不当或失灵，致使触发时间延长以至不能触发。2.人工气道被分泌物阻塞、回路管道内积水过多、PEEP阀发生故障等。3.气道或通气管道漏气，不能触发同步供气；并且通气量不足，体内CO2潴留自主呼吸增快。

41人机对抗的处理一.争取患者积极合作对于神志清醒的病人，在应用呼吸机之前应详细说明治疗的目的、意义、方法及合作的要求，力争患者积极配合治疗。二.逐渐过渡对于呼吸急促、躁动不安、不能合作的病人，可采取以下两种方法之一，逐渐过渡到机械通气。

人机对抗的处理一.争取患者积极合作421.利用简易呼吸器接于病人，按其自发呼吸的频率及幅度手工辅助呼吸，并逐渐增大挤压的气量。待缺氧和高PaCO2渐缓解，且PaCO2降到一定的程度，并通过肺的黑-白氏反射，使呼吸中枢受到抑制，自发呼吸减弱至消失。然后接用呼吸机，并调整到适当的参数。2.将呼吸机接于病人后，先采用慢频率（3-5次/分），低潮气量（5-6ml/kg）辅助呼吸，随着病人的适应，逐渐增加频率和潮气量，最后达到预定的参数。一般开始应用呼吸机时先不加用PEEP，可用１００％氧吸入５－１０分钟，以利于自主呼吸。1.利用简易呼吸器接于病人，按其自发呼吸的频率及幅度手工辅43三.排除病人以外的原因

应用呼吸机前要检查呼吸机的管道安装是否有误、接口是否紧闭、呼气活瓣是否开放灵活、PEEP是否放在零位等。在用呼吸机中发生人机对抗，不能够确定是否原因出在病人以外时，应先停用呼吸机，用简易呼吸器暂替代，查明呼吸机本身的原因。四.针对原因处理１．对于因机体耗氧增加及ＣＯ２产生增多引起的人机对抗，可通过适当增加呼吸机通气量和Fio2、调节吸气速度、I:E、PEEP值等来解决。三.排除病人以外的原因442.对于烦躁、疼痛、精神紧张引起的对抗，可给予镇静、止痛剂。如安定0.2-0.4mg/kg静注、吗啡5-10mg静注、哌替啶25-50mg静注。据病人情况选用。3.对于痰阻塞、管道不畅者，应给予吸痰等处理。4.对于气胸、肺不张引起的人机对抗，应对症处理。5.对于气管内刺激呛咳反射严重的病人，除了给予镇静剂外，可向气管内注入1%地卡因1-2ml或2-4%利多卡因1-2ml，行表面麻醉。2.对于烦躁、疼痛、精神紧张引起的对抗，可给予镇静、止456.对于自主呼吸频率过快、潮气量过小的病人，应用上述方法未见好转时，可给予呼吸抑制剂，如芬太尼0.1-0.2mg，必要时可给予非去极化肌肉松弛剂，打掉自主呼吸。常用的药物有：（1）管箭毒碱：10-20mg静注。2-3分钟起效，维持30分钟左右。该药可引起组织胺释放，导致低血压和支气管痉挛。（2）潘可罗宁（Pancuronium）:0.4-0.6mg静注。2-3分钟起效，维持30-40分钟。该药可引起血压轻度升高，心率增快。

6.对于自主呼吸频率过快、潮气量过小的病人，应用上述方法未见46

（3）万可松（Vecuronium）:0.4-0.8mg静注。1-2分钟起效，维持10-20分钟，它对循环的影响较小。（4）卡肌宁（Atracurium）:0.3mg/kg静注，1-2分钟起效，维持15-20分钟，它对循环的影响较小，且在体内自行缓解，肝肾功能不良时可以选用。7.选用适当的通气方式：SIMV、SIMV+PSV、CPAP不宜发生人机对抗，而IPPV容易发生。8.选用同步性能好的呼吸机，流速触发比压力触发灵敏度高，不宜发生人机对抗。（3）万可松（Vecuronium）:0.4-0.8m47气道的湿化和温化一、意义：如果不对吸入气体进行湿化和温化，必然造成下呼吸道失水、粘膜干燥、分泌物干结、纤毛活动减弱或消失、排痰不畅，发生气道阻塞、肺不张和继发感染等并发症。若吸入气体温度低于30摄氏度，纤毛活动也会受到抑制，并且从呼吸道和肺中丧失的热量也增多，使体温降低。所以，呼吸机治疗对吸入气体进行人工湿化和温化是非常必要的。气道的湿化和温化一、意义：如果不对吸入气体进行湿化和温化，必48二、方法：1.蒸气加湿3.超声雾化器2.雾化加湿4.气管内直接滴注

三、湿化量的调节：湿化液量取决于室温、体温、空气湿度、通气量大小、病人出入量多少、痰液的量和性质等因素。成人每天200ml为最低量，确切量应视临床情况而定。二、方法：1.蒸气加湿3.超声雾化器49呼吸兴奋剂的使用一.不宜使用呼吸兴奋剂的情况1.使用肌肉松弛剂维持机械通气者：如破伤风肌强直时、有意识打掉自主呼吸者。2．周围性呼吸肌麻痹者：多发性神经根神经炎、严重重症肌无力、高颈髓损伤所致呼吸肌无力、全脊髓麻痹等。呼吸兴奋剂的使用一.不宜使用呼吸兴奋剂的情况50一、不宜使用呼吸兴奋剂的情况：3.自主呼吸频率>２０次/分，而潮气量（ＴＶ量）不足者；呼吸频率能够增快，说明呼吸中枢对缺Ｏ２或ＣＯ２潴留的反应性较强，若使用呼吸兴奋剂不但效果不佳，而且加速呼吸肌疲劳。4.中枢性呼衰的早期：如安眠药中毒早期。5.病人精神兴奋、癫痫频发者。一、不宜使用呼吸兴奋剂的情况：51二、可以应用呼吸兴奋剂的情况1.中枢对ＣＯ２敏感性降低，但在趋于恢复的过程中。2.自主呼吸频率<１０次/分，而ＴＶ>300ml者。3.在撤离机械通气的过程中。三、应用呼吸兴奋剂注意事项1.用药单一性：一般用一种或二种复合，不可全上。2.用药连续性：连续滴入，适当单次强化。3.密切注意循环和神志的变化。二、可以应用呼吸兴奋剂的情况52气管插管、气管切开并发症一、插管初期的并发症1、损伤2、循环系统扰乱二、导管存留期间的并发症1、导管阻塞2、导管误入一侧总支气管3、导管脱出4、呛咳5、气管粘膜溃疡6、皮下、纵隔气肿气管插管、气管切开并发症一、插管初期的并发症53机械通气直接引起的并发症

1、通气不足2、通气过度或呼吸性碱中毒3、气压伤4、低血压、休克、心输出量减少5、心律不齐6、胃肠充气膨胀7、肺不张8、深部静脉血栓形成9、上消化道出血10、水潴留机械通气直接引起的并发症1、通气不足54肺部感染长时间呼吸机治疗，常发生呼吸道和肺部感染。痰培养有多种细菌，常见的有绿脓杆菌、克雷伯菌、变形杆菌、不动杆菌等，有时可见有霉菌。细菌侵入血中可引起菌血症和败血症。防治措施为：１、严格执行气管插管和气管切开的无菌技术，尽量避免气道损伤。2、呼吸机管道要消毒。长期应用呼吸机者，应准备两套呼吸管道，１－２天交替消毒使用。肺部感染长时间呼吸机治疗，常发生呼吸道和肺部55３、所有接触呼吸道的操作要严格无菌，吸痰管每用一次即换，集中消毒。吸痰时应先吸气管内，后吸口腔鼻腔。4、湿化器和雾化器中应使用无菌蒸留水或生理盐水。5、在呼吸机应用初期可预防性应用抗菌素。6、呼吸道局部可雾化或注入庆大霉素或多粘菌素Ｂ。7、气管切开处的纱布要经常无菌更换。３、所有接触呼吸道的操作要严格无菌，吸568、注意室内空气的消毒，防止交叉感染。用呼吸机治疗期间，每２－３天室内要用紫外线、来苏水消毒一次。用紫外线照射应将病人颜面部遮掩，以免造成眼结膜损伤。9、提高机体抵抗力，保证水分、营养供给，维持组织器官的血液及氧供应。10、若发生感染，应行痰细菌培养和药敏试验，选用有效的抗菌素。11、及时治疗气道闭陷、肺不张。

呼吸机教学课件57七、机械通气的副作用

1.对循环的影响由于正压通气时吸气及呼气(PEEP)期胸腔内产生正压妨碍腔静脉的回流→降低心脏的前负荷→降低心脏每搏输出(SV)及心输出(CO)；对容量不足的病人可造成血压下降而影响全身各器官组织的灌流。此时应尽快扩容，必要时短期给予提升血压的药物(Dopamine,正肾等)。对于出现急性心源性肺水肿的病人，机械通气降低前负荷的效应，可能对病人有利。七、机械通气的副作用1.对循环的影响58七、机械通气的副作用2.对肾功能的影响可能造成水、钠储留，尿量减少，原因：（1）.CO及血压下降影响肾脏的灌流（2）.内分泌改变：①、心钠素减少；②、肾素—血管紧张素—醛固酮系统激活，醛固酮增加；③、抗利尿激素(ADH)增加。3.颅内压(ICP)改变胸腔压力升高→妨碍颅内静脉回流→ICP升高。4.对肝脏影响由于CO，血压的下降，加上肝静脉回流受阻(回流到下腔)，肝及内脏器官灌流减少。七、机械通气的副作用2.对肾功能的影响59呼吸机的撤离一、撤离呼吸机的指征1、病人一般情况好转和稳定，神志清楚，感染控制，循环平稳，能自主摄入一定的热量，营养状态和肌力良好。2、呼吸功能明显改善：（1）自主呼吸增强，常与呼吸机对抗。（2）咳嗽有力，能自主排痰。（3）吸痰等暂时断开呼吸机时病人无明显的呼吸困难，无缺氧和CO2潴留表现，血压、心率稳定。（4）降低机械通气量，病人能自主代偿。呼吸机的撤离一、撤离呼吸机的指征603、血气分析在一段时间内稳定，血红蛋白维持10g/dl以上.4、酸碱失衡得到纠正，水电解质平衡。5、肾功能基本恢复正常。6、向病人讲明撤离呼吸机的目的和要求，病人能够予以配合。3、血气分析在一段时间内稳定，血红蛋白维持10g/dl以上.61二、撤离呼吸机的生理指标1、最大吸气压力超过-20cmH2O。2、自主潮气量>5ml/kg，深吸气量>10ml/kg。3、FiO2=1.0时，PaO2>300mmHg。4、FiO2<0.4时，PaO2>=60mmHg，PaCO2<50mmHg。5、胸肺顺应性>25ml/cmH2O。二、撤离呼吸机的生理指标62三、撤离呼吸机的方法1、直接撤机（1）方法：病人自主呼吸良好，且不耐受气管插管，直接撤离呼吸机，让自主呼吸。测量潮气量>5ml/kg，RR>10次/分，MV>0.1L/kg，咳嗽反射恢复，可拔除气管导管。必要时经面罩或鼻导管吸氧。（2）适应范围：1）全麻后病人。2）短时间术后呼吸机辅助呼吸病人。2、SIMV过渡撤机3、压力支持（PSV）过渡撤机三、撤离呼吸机的方法63气管导管的拔除一、气管拔管的指征1、撤离呼吸机成功，观察1-2天。在FiO2<0.4时，血气分析正常，估计不再行机械通气治疗。2、病人咳嗽反射、吞咽反射恢复。3、咳嗽力量较大，能自行排痰。4、自主潮气量>5ml/kg；呼吸频率：成人<20次/分，小儿<30次/分，婴幼儿<40次/分。5、检查无喉头水肿，上呼吸道通畅。6、下颌活动良好，以便拔管后出现呼吸障碍再度插管。7、胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐误吸。

具备以上所有指征时才考虑气管拔管。气管导管的拔除一、气管拔管的指征64二、拔管方法1、准备好吸引器、吸引管、面罩、简易呼吸器、开口器、喉镜等物品。2、拔管前先将存留在口、鼻、咽喉及气管内的分泌物吸引干净，放掉套囊中的气体，再次吸引气管。3、拔管前吸入50-100%氧气1-2分钟。拔出导管前让病人深呼吸几次。4、将吸引管插入导管并越出内端口，一边作气管内吸引，一边随同气管导管一起慢慢拔出（5分钟左右），以便将存留在气管与导管外壁缝隙中的分泌物一并吸出。二、拔管方法655、拔除导管后，继续吸引口、咽部的分泌物，并将头偏向一侧，以防呕吐误吸。6、密切观察呼吸道是否通畅，托起下颌，面罩给氧，必要时可放入口咽通气道或鼻咽通气管。7、气管切开病人导管拔除前1-2天应放出套囊的气体，间断堵塞导管外口，观察经上呼吸道自主呼吸情况良好。拔管后可丛造口处插入吸引管抽吸气管内分泌物。气道通畅者，可用纱布堵盖造口，间断换药，使其自行愈合。8、拔管后若发生喉痉挛或呼吸不好，应面罩紧闭加压吸氧，必要时再度插管。严重喉痉挛者可给予镇静剂或肌松药后，再次插管。5、拔除导管后，继续吸引口、咽部的分泌物，并将头偏向一侧，以66三、拔管后即刻或延迟性并发症及处理1、喉痉挛：表现：吸气性或呼气性呼吸困难伴有尖调气流通过声，有缺氧征象。处理：一般托起下颌或面罩吸氧后即可解除；持续不止者，静脉注射安定10-20mg或琥珀胆碱20-50mg后加压给氧，必要时再插管。2、胃内容物反流误吸：多见于饱胃、消化道梗阻或出血、虚弱的病人。处理：一旦发生，立即将头偏向一侧吸引，并面罩给氧，必要时采用头低位。严重误吸咳不出者应再行气管插管吸引。3、咽痛：因咽部粘膜上皮细胞剥脱引起，女性多见。处理：一般48-72小时内痊愈，无后遗症，严重时可局喷雾1%地卡因。三、拔管后即刻或延迟性并发症及处理674、喉痛：常伴声嘶及咽异感，多为声带、假声带充血、水肿和黏膜下出血所致，处理：一般可自愈，必要时行雾化治疗。5、喉或声门下水肿：小儿及婴幼儿易发生，常见原因：插管机械损伤、上呼吸道感染、过敏、输晶体液过多。处理：若发生应面罩辅助给氧，给予肾上腺皮质激素、抗感染；若水肿严重，应考虑气管切开；紧急时迅速行环甲膜穿刺，缓解呼吸困难和缺氧。4、喉痛：常伴声嘶及咽异感，多为声带、假声带充血、水肿和黏膜686、喉溃疡：多见于声带后部、勺状软骨声带突部位，女性多见，经口插管更易发生。处理：一般经严格控制声带活动即可自愈；伴有肉芽肿者行肉芽肿切除术，并保证声带绝对休息。7、气管炎：予对症消炎处理8、气管狭窄：较少见，若发生行气管扩张或狭窄段气管切除术。9、声带麻痹：不影响呼吸时，不需处理。10、勺状软骨脱臼：罕见并发症，早期予复位治疗，严重者行关节固定术。6、喉溃疡：多见于声带后部、勺状软骨声带突部位，女性多见，经69呼吸机治疗期间的护理1、气管插管的护理2、气管切开的护理3、呼吸道分泌物的清除呼吸机治疗期间的护理1、气管插管的护理70一、气管插管和气管切开管的监护

注意气管插管插入的深度，插管的位置应妥善固定，为防止插管压迫咽后壁致局部损伤，头部位置应后仰，每1-2小时转动头部。气管切开后用支架固定导管，金属外套管1周更换1次，内套管1天2次。一、气管插管和气管切开管的监护71二、气管插管和气管切开管上气囊的管理和监护低压高容的气囊：多用，气囊压力维持在25cmH2O或18.5mmHg以下的水平，每隔4-8小时监测一次气囊压力；高压低容的气囊：少用，应每隔4-8小时定时释放气囊内的气体，每次放气时间约5分钟。呼吸道分泌物的清除二、气管插管和气管切开管上气囊的管理和监护72机械通气临床常见故障的

原因及处理方法机械通气临床常见故障的

原因及处理方法73故障1通气机不启动原因1.电源插头和插座接触不良,稳压器或主机保险丝烧断；2.通气机的电路故障,电源开关未启动。处理方法接通电源，更换保险丝，开启主机的电开关，必要时更换主机。故障1通气机不启动原因74故障2通气机运转中突然停止工作，电源指示灯不亮且有音响报警原因1.停电；2.电源插头脱落；3.稳压器或主机的保险丝烧断。处理方法重新接通电源,更换保险丝。故障2通气机运转中突然停止工作，电源指示灯不亮且有音响报75故障3气道压力高限报警

原因一：气管、支气管痉挛。常见于哮喘、过敏、缺氧、湿化不足或湿化温度过高，湿度太大，气道受物理刺激（如吸痰更换气管套等）。由于患者颈部屈曲、伸展、转动所致的气管插管的移动变化亦很常见。处理方法：解痉、应用支气管扩张剂等药物，针对病因，对症处理，及时排除诱因。故障3气道压力高限报警原因一：气管、支气管痉挛。常见于哮76故障3气道压力高限报警原因二：气道内粘液潴留，长时间未吸痰，气道内分泌物粘稠不易吸出或吸痰管插的深度不足，吸痰不充分。处理方法：充分湿化，及时正确吸引，加强翻身，叩背，行体位引流；应用祛痰剂，配合理疗等。故障3气道压力高限报警原因二：气道内粘液潴留，长时间未吸痰77故障3气道压力高限报警原因三：气管套管的位置不当。气管切开病人，气管套管受牵拉后从气管中滑出，重新插入时未恢复原位，而是顶在气管壁上或套管扭转致使气道压力明显升高，插入吸引导管困难，当用手控呼吸器时，阻力很大，听诊两肺呼吸音减低或消失。处理方法：校正套管位置，及时调整套管于正确位置。故障3气道压力高限报警原因三：气管套管的位置不当。气管切78故障3气道压力高限报警四、原因：病人肌张力增加，刺激性咳嗽或肺部出现新合并症，如肺炎、肺水肿、肺不张、张力性气胸等。处理方法：查明原因，对症处理，如考虑给予止痛、止咳、镇静的药物；合理调整通气机的有关参数，如吸氧浓度、PEEP等。并发气胸者，应行胸腔水封瓶闭式引流，及时引渡流出胸腔内的气体等。故障3气道压力高限报警四、原因：病人肌张力增加，刺激性咳嗽79故障3气道压力高限报警五、原因：气道压力高报警的报警限设置过低。处理方法：合理设置报警上限（吸气峰压PIP高1.0kPa(10cmH2O)）。故障3气道压力高限报警五、原因：气道压力高报警的报警限设置80故障4气道压力低限报警吸气压力的低压报警通常设定在0.5-1.0kPa（5-10cmH2O），低于患者的平均气道压力。如果气道压力下降，低于该值，呼吸机则报警。常见原因为：患者与呼吸机的连接管道脱落或漏气。故障4气道压力低限报警吸气压力的低压报警通常设定在0.5-81故障5通气机的气源报警一、原因：空气压缩机的压力不足，长期使用的部件老化和摩损。处理方法：更换空气压缩机。故障5通气机的气源报警一、原因：空气压缩机的压力不足，长期82故障5通气机的气源报警（共10页）二、原因：空气压缩机的电源未接通或插头与插座接触不良，形状未打开。处理方法：正确连接并接通电源。故障5通气机的气源报警（共10页）二、原因：空气压缩机的电83故障5通气机的气源报警三、原因：空气压缩机的过高或过热保护，保险丝融断，压缩机停止工作。处理方法：空气压缩机的瑾分别处理，使过高压或过热保护按钮复原，更换分保险丝或更换空气压缩机。故障5通气机的气源报警三、原因：空气压缩机的过高或过热保84故障5通气机的气源报警四、原因：空气压缩机的出气口与管道之间未连接好，气路管道漏气，连接不紧或脱开，管道打折或受压。处理方法：正确连接各个管道，保证不打折不受压。故障5通气机的气源报警四、原因：空气压缩机的出气口与管道之85故障5通气机的气源报警五、原因：气路管自进水，常发生在贮水瓶的水满后未及时倒掉，空气湿度大而空气压缩机的过滤功能不良等。处理方法：使气路管道保持正确的角度，及时倒掉贮水瓶的积水，选择功能较好的空气压缩机。故障5通气机的气源报警五、原因：气路管自进水，常发生在贮水86故障5通气机的气源报警六、原因：空气－氧气器的推敲或混合器与主机的气源入口处未接好。处理方法：更换空气－氧气混合器，使混合器与主机正确连接。故障5通气机的气源报警六、原因：空气－氧气器的推敲或混合器87故障5通气机的气源报警七、原因：空气－氧气压力不足或已用空，氧气瓶的总开关或双头氧气表的节流阀未开启。处理方法：打开总开关或节流阀形状，合氧气瓶的压力保证在30kg/cm2以上。故障5通气机的气源报警七、原因：空气－氧气压力不足或已用空88故障5通气机的气源报警八、原因：设置的氧气压力未达到通气机所需的要求。处理方法：保证双头氧气表的低压表压力在2.5kg/cm2以上方能带动通气机。故障5通气机的气源报警八、原因：设置的氧气压力未达到通气机89故障5通气机的气源报警九、原因：供气中心发生问题，或各分流开关开得太小，未达到所需压力。处理方法：通知中心供气站，开大分流开关，使之达所需压力。故障5通气机的气源报警九、原因：供气中心发生问题，或各分流90故障5通气机的气源报警十、原因：通气机内部的安装不正确或部件破损漏气。处理方法：正确安装机内部件，及时更换破损部件。故障5通气机的气源报警十、原因：通气机内部的安装不正确或部91故障5通气机的气源报警注意：当出现以下现象时，必须寻找上述原因，及时处理。1，工作压力表指针计数为零。2，工作压力表指针在吸气时摆动太大，摆动幅度超过20cmH2O;3,气源报警指示灯闪亮，且有音响报警；4，部分通气机在LED显示窗有文字提示。故障5通气机的气源报警注意：当出现以下现象时，必须寻找上述92故障6病人窒息的报警原因：在使用辅助方式机械通气时，通气机靠病人触发后才能送气。假如在机械通气的过程中，病人在15秒内没有触发通气机，机器则发出警报。可能原因为：病人无力触发，潮气量过低呼吸频率过慢，呼吸管道及连接处脱开或漏气，病人无自主呼吸等中。处理方法：首先查明原因，根据病人的情况，可考虑更换通气方式。故障6病人窒息的报警原因：在使用辅助方式机械通气时，通气机93故障7氧浓度报警原因：人为设置氧浓度的报警的上、下限度有误，空气－氧气混合器失灵，氧电池耗尽。处理方法：正确设置报警限度，更换混合器，更换电池。故障7氧浓度报警原因：人为设置氧浓度的报警的上、下限度有误94故障8每分钟呼气量低限报警一、原因：漏气－－从机器至病人的每一个环节均可发生漏气，较常见的是气管套管的气囊未注气或注气量不足，也可能是气囊破裂；湿化器密封不严或未拧紧，呼吸管道破裂或脱开。处理方法：将气管套管气囊内的气体抽出后重新注气，注气量以能保证机械通气所需的潮气量为准，若套囊破裂，应及时更换套管。若湿化器的问题，可重新拧紧哐更换新的，要及时更换破损的部件。呼吸管道接好，破裂及时更换。故障8每分钟呼气量低限报警一、原因：漏气－－从机器至病人的95故障8每分钟呼气量低限报警二、原因：应用压力支持通气（PSV）、同步间歇指令通气（SIMV）、或SIMV＋PSV模式通气时，病人呼吸频率过慢，每分钟呼出气量可有间断报警。处理方法：更换通气模式，将辅助或支持通气模式改为控制通气模式。故障8每分钟呼气量低限报警二、原因：应用压力支持通气（PS96故障8每分钟呼气量低限报警三、原因：每分钟呼出气量低限限度设置过高。处理方法：将报警限度设置至合适的位置。故障8每分钟呼气量低限报警三、原因：每分钟呼出气量低限限度97故障9每分钟呼气量高限报警一、原因：病人的呼吸频率（次数）增快，即病人的自主呼吸频率比预设的呼吸频率增设，常见的原因有缺氧、通气不足、气管内吸引后体温升高、疼痛刺激、烦躁不安，通气机的触发度过高。处理方法：首先应查明原因作相应处理。如增加吸氧浓度，加大通气量，应用退热药、止痛镇静药等，降低氧耗，合理调整灵敏度。故障9每分钟呼气量高限报警一、原因：病人的呼吸频率（次数）98故障9每分钟呼气量高限报警二、原因：呼气流量传感器进水或堵塞，每分钟呼出气量表的指针达到最高值，如Servo900C等。处理方法：及时清除传感器内的积水和堵塞物。注意－－平时要及时倒掉积水瓶内的积水，呼气量传感器的清洁，消毒要仔细、认真、彻底。故障9每分钟呼气量高限报警二、原因：呼气流量传感器进水或堵99故障9每分钟呼气量高限报警三、原因：吸气量设定过高或吸气次数设定过多。处理方法：调整吸气量或吸气次数，若病情需要可调整报警上限。故障9每分钟呼气量高限报警三、原因：吸气量设定过高或吸气次100故障9每分钟呼气量高限报警四、原因：每分钟呼出气量高限警报的位置设置过低。处理方法：合理设置报警限度。故障9每分钟呼气量高限报警四、原因：每分钟呼出气量高限警报101故障9每分钟呼气量高限报警五、原因：将通气机面板上的小儿或成人开关调节不当。如成人机械通气时将此放到小儿的位置（如Servo900C）.处理方法：根据机械通气的对象，合理调用此开关。故障9每分钟呼气量高限报警五、原因：将通气机面板上的小儿或102

呼吸机常见报警原因及处理

报警项目常见原因处理方法气道压下限①通气回路脱接;②气道导管套囊破裂或充气不足迅速接好脱接管道;套囊适量充气或更换导管气道压上限①呼吸道分泌物增加;②通气回路、气管导管曲折;③胸肺顺应性降低;④人机对抗;⑤叹息通气时无菌吸痰;调整导管位置;调整报警上限;药物对症处理气源报警压缩空气和氧气压力不对称(压缩泵不工作或氧气压力下降)对因处理电源报警外接电源故障或蓄电池电力不足对因处理TV或MV低限①气道漏气;②机械辅助通气不足③自主呼吸减弱对因处理;增加机械通气量;增加机械通气量或兴奋呼吸TV或MV高限①自主呼吸增强;②报警限调节不适当适当降低机械通气量;调整报警限气道温度过高①湿化器内液体过少;②体温过高适当加蒸馏水;对症对因治疗吸入氧浓度过高或过低气源故障(压缩泵或氧气);调整Fio2不当

对因处理呼吸暂停自主呼吸停止或触发敏感度调节不当对因处理呼吸机常见报警原因及处理 报警项目103呼吸机使用相关问题一、气道压力的监测和限制1、高压限制:通常将高压限制设定在比吸气峰压(PIP)高1.0kPa(10cmH2O)的水平上.如果气道压力高于该水平则呼吸机报警.:具体原因如下:1）、气流阻力增加：常见原因有管道扭曲或管道积水，气道分泌物增加，气管插管或切开管进入右主支气管，气囊脱落到管口，支气管痉挛等；2）、肺部顺应性降低：常见原因有：肺不张、肺炎、ARDS、肺水肿、肺间质纤维化和气胸等；3）、患者咳嗽或企图讲话，或欲“吐出”插管；4）、患者与呼吸机对抗。2、吸气压力降低吸气压力的低压报警通常设定在0.5-1.0kPa（5-10cmH2O），低于患者的平均气道压力。如果气道压力下降，低于该值，呼吸机则报警。常见原因为：患者与呼吸机的连接管道脱落或漏气。呼吸机使用相关问题一、气道压力的监测和限制104谢谢！谢谢！105机械通气（呼吸机）

的临床应用机械通气（呼吸机）

的临床应用106概述掌握呼吸机的适应证（什么时候用）、如何使用呼吸机（呼吸机的通气方式）、呼吸机参数的调节、呼吸机故障的处理及撤机时机和方法。概述掌握呼吸机的适应证（什么时候用）、如何使用呼吸机（呼107呼吸机教学课件108美国泰科医疗公司

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PB760呼吸机逻辑化面板设计—便于操作详细的病人资料—便于观察全面的自检系统—便于维修美国泰科医疗公司

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PB109呼吸机系统简图呼吸机系统简图110机械通气的目的呼吸机治疗的目的主要为:1.维持适当的通气量,使肺泡通气量满足机体需要。改善气体交换功能,维持有效的气体交换。2.减少呼吸肌的作功。3.肺内雾化吸入治疗。4.预防性机械通气,用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。机械通气的目的呼吸机治疗的目的主要为:111呼吸机治疗的指征

成人的呼吸生理指标达到下列标准的任何一项时，即应开始机械通气治疗：1.自主呼吸频率大于正常（16－18次/分）的3倍或小于1/3者。2.自主潮气量小于正常1/3者。3.生理无效腔/潮气量>60%者4.肺活量<10-15ml/kg者5.PaCO2>50mmHg(慢性阻塞性肺疾患除外)且有继续升高趋势，或出现精神症状者。（正常：35-45mmHg）。6.PaO2<正常值1/3。（12.6-13.3kpa).呼吸机治疗的指征成人的呼吸生理指标达到下列标准的任112呼吸治疗的相对禁忌证1.大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭。2.伴有肺大泡的呼吸衰竭。3.张力性气胸病人。4.心肌梗塞继发的呼吸衰竭。呼吸治疗的相对禁忌证1.大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭113呼吸机与病人的联系方式1.紧闭面罩。2.经口气管插管。3.经鼻腔气管插管。4.气管切开插管。呼吸机与病人的联系方式1.紧闭面罩。114使用呼吸机的基本步骤1.确定是否有机械通气的指征。2.判断是否有机械通气的相对禁忌症，进行必要的处理。3.确定控制呼吸或辅助呼吸。4.确定机械通气方式（C、A、A/C、CPAP、PSV、PEEP、ASV）。使用呼吸机的基本步骤1.确定是否有机械通气的指征。1155.确定机械通气的分钟通气量(MV）,一般为10-12ml/kg。6.确定补充机械通气MV所需的频率（f）、潮气量（TV）和吸气时间(IT)。7.确定FiO2：一般从0.3开始，根据PaO2的变化渐增加。长时间通气时不超过0.5。5.确定机械通气的分钟通气量(MV）,一般为10-12ml/1168.确定PEEP：当FiO2>0.6而PaO2仍小于60mmHg，应加用PEEP,并将FiO2降至0.5以下。PEEP的调节原则为从小渐增，达到最好的气体交换和最小的循环影响。9.确定报警限和气道安全阀。不同呼吸机的报警参数不同，参照说明书调节。气道压安全阀或压力限制一般调在维持正压通气峰压之上5-10cmH2O。10.调节温化、湿化器。一般湿化器的温度应调至34-36摄氏度。11.调节同步触发灵敏度。根据病人自主吸气力量的大小调整。一般为-2~-4cmH2O或0.1L/S。8.确定PEEP：当FiO2>0.6而PaO2仍小于60mm117通气模式

控制机械通气（CMV）辅助-控制通气（A/C）同步间歇指令通气（SIMV）压力支持通气（PSV）持续气道内正压（CPAP）通气模式控制机械通气（CMV）118控制通气

控制机械通气（CMV）所有呼吸均由呼吸机提供，病人不可能自行切换。因病人无法切换，故不必设定切换敏感度。控制机械通气通常需要镇静，有时还需神经肌阻滞。用于自主呼吸消失或呼吸微弱者如心肺复苏时。控制通气控制机械通气（CMV）119辅助呼吸辅助呼吸（A）：呼吸机的启动由患者的自主呼吸触发，呼吸频率决定于自主呼吸，潮气量取决于预先设置的容积或压力，适用于自主呼吸平稳者。辅助呼吸辅助呼吸（A）：呼吸机的启动由患者的自主呼吸触发，呼120辅助-控制通气

辅助－控制通气（A/C）：是控制呼吸和辅助呼吸模式的结合，当自主呼吸频率缓慢，每分钟通气量小于预定值时，呼吸机自动以控制呼吸来补充，防止通气量的不足。辅助-控制通气辅助－控制通气（A/C）：121同步间歇指令通气

SIMV病人能按呼吸机设定次数接受指令设定的潮气量（和流量）或设定的压力控制（和吸气时间）指令呼吸与病人呼吸动作同步在指令呼吸间歇期，病人可自主呼吸自主呼吸可以压力支持辅助同步间歇指令通气SIMV122同步间歇指令通气

同步间歇指令通气123压力支持通气

PSV以呼吸机设定的压力辅助病人吸气动作呼吸机只有对病人呼吸动作产生反应时，才能进行呼吸辅助，因此呼吸机必须设定恰当的呼吸暂停报警当流量降至呼吸机设定值时（如5L/min或25%吸气峰流量），呼吸周期切换为呼气相

压力支持通气PSV124呼吸机有关参数的设置

潮气量呼吸频率吸呼（I∶E）比氧浓度（FIO2）呼气末正压（PEEP）呼吸机有关参数的设置潮气量125潮气量

6－10ml/kg（理想体重）

ARDS的病人潮气量为6ml/kg（宜小潮气量高频率）。阻塞性肺疾病病人的潮气量为6－8ml/kg（潮气量宜大，呼吸频率宜慢）。神经肌肉疾病或术后通气支持的病人潮气量为8－10ml/kg潮气量6－10ml/kg（理想体重）126呼吸频率

呼吸频率×潮气量＝分钟通气量（理想状态）设定次数为12－15/min，分钟通气量达7－10L/min

当潮气量及pH降低时，须提高呼吸次数为避免auto-PEEP需降低呼吸频率调整呼吸频率以达预期的pH和PaCO2

避免呼吸频率快所产生的auto-PEEP呼吸频率呼吸频率×潮气量＝分钟通气量（理想状态）127吸呼（I∶E）比

吸气时间取决于流量、潮气量、容量通气中的流量方式呼气时间取决于吸气时间及呼吸频率呼气时间通常应比吸气时间长（如I∶E为1∶2）吸呼（I∶E）比吸气时间取决于流量、潮气量、容量通气中的流128吸气流速容量控制/辅助通气时如病人无自主呼吸，则吸气流速应低于40升/分如病人有自主呼吸，则理想的吸气流速应恰好满足病人吸气峰流的需要根据病人吸气力量的大小和分钟通气量，一般将吸气流速调至40－100升/分压力控制通气时由预设压力水平和病人吸气力量共同决定最大吸气流速受呼吸机性能的限制

吸气流速容量控制/辅助通气时129氧浓度（FIO2）

机械通气起始时FIO2为1.0用脉搏氧饱和度仪或血气分析调整FIO2

氧浓度（FIO2）机械通气起始时FIO2为1.0130呼气末正压（PEEP）维持肺泡不萎陷增加功能残气量减少肺内分流提高肺顺应性

呼气末正压（PEEP）维持肺泡不萎陷131呼气末正压（PEEP）在以肺泡萎陷为特征的肺疾病中，应用PEEP可提高氧合在急性呼吸功能衰竭时肺容量明显减少，因此，大多数病人可在机械通气开始时，至少应用3－5cmH2O的PEEP在疾病过程中（如ARDS）维持肺泡不萎陷，可减少呼吸机相关肺损伤的可能性

呼气末正压（PEEP）在以肺泡萎陷为特征的肺疾病中，应用P132呼气末正压（PEEP）最佳PEEP调节PEEP可取得预期的氧合按压力-容量曲线下拐点以上2－3cmH2O水平设置PEEP患COPD的病人，使用PEEP能提高病人切换呼吸机的能力患左心功能衰竭的病人，PEEP可通过减少静脉回流和左室后负荷，改变心功能

呼气末正压（PEEP）最佳PEEP133呼气末正压（PEEP）不良作用

减少心排血量→调整PEEP过程中应监测血流动力学高PEEP可导致吸气过程中肺泡膨胀过度→减少潮气量单侧肺疾病时，PEEP能导致肺血流向非通气肺区再分布，故可加重氧合障碍呼气末正压（PEEP）不良作用134切换类型触发切换（吸气）控制切换（呼气）切换类型触发切换（吸气）135触发切换吸气

触发切换是指如何启动呼吸机送气当病人开始呼吸时，呼吸机对压力变化（压力切换）或流量变化（流量切换）进行探测切换敏感度的设定应能防止病人呼吸过度用力，又要避免自动切换，压力敏感度多设为0.5－2cmH2O（0.049－0.196kPa），流量触发设为2－3L/min

当敏感度适当且严密监测时，压力切换和流量切换同样有效

触发切换吸气触发切换是指如何启动呼吸机送气136控制切换

在整个吸气过程中总有一个参数应保持恒定容量控制压力控制控制切换在整个吸气过程中总有一个参数应保持恒定137容量控制通气（定容）

不管气道阻力或呼吸系统顺应性大小，容量控制通气保持潮气量恒定呼吸系统顺应性下降或气道阻力升高，在容量控制通气时可导致气道峰压升高不管病人呼吸能力如何，吸入流量在容量控制通气时保持恒定，这样可造成病人呼吸机不同步

容量控制通气（定容）不管气道阻力或呼吸系统顺应性大小，容量138容量控制通气（定容型）容量控制通气时，吸气流量波型包括恒定流量（方波），减速流量和正弦波型流量容量控制通气中，吸气时间取决于吸气流量、吸入气流波型和潮气量需要分钟通气量恒定时，最好选用容量控制通气（如患有颅内高压的病人）

容量控制通气（定容型）容量控制通气时，吸气流量波型包括恒定流139压力控制通气（定压）不管气道阻力或呼吸系统顺应性如何，压力控制通气时应用恒定气道内压力在压力控制通气中，吸气流量为减速波型，并取决于压力设定、气道阻力和呼吸系统顺应性。当呼吸系统顺应性降低，如急性呼吸窘迫综合征（ARDS），流量迅速降低；当气道阻力高，如COPD时，流量缓慢减速压力控制通气（定压）不管气道阻力或呼吸系统顺应性如何，压力控140压力控制通气（定压）在压力控制通气中，影响潮气量的因素包括呼吸系统顺应性、气道阻力和压力设定。在压力控制通气时，只有吸气末流量不为零时，延长吸气时间才能影响潮气量与容量控制通气不同，在压力控制通气中，吸气流量是可变化的。当病人呼吸动作（patienteffort）增强时，可增加呼吸机输送的流量及潮气量

压力控制通气（定压）在压力控制通气中，影响潮气量的因素包括呼141压力控制通气（定压）流量的变化可改善人-机同步性。吸气时间可在呼吸机上设定。

压力控制通气（定压）流量的变化可改善人-机同步性。142压力控制通气（定压）压力控制通气（定压）143呼吸机治疗常见的问题及处理

人机对抗的原因：一.机械通气治疗早期

神志清楚,呼吸急促的病人,在应用呼吸机的早期,由于不太明白呼吸机的治疗目的,不能很好合作,易发生人机对抗.此外气管插管过深,进入右侧支气管,也容易出现人机对抗。二.治疗过程中的病情变化治疗过程中如果患者需氧量增加或CO2产生过多，或胸肺顺应性降低、气道阻力呼吸机治疗常见的问题及处理人机对抗的原因：144

增加，致使呼吸功增大、或体位变化等，均可造成人机对抗，具体原因包括：1.机械通气时患者咳嗽，易发生气流冲突。2.发热、抽搐、肌肉痉挛耗氧量增加，CO2产量增多，原来设定的MV和FiO2已不能满足肌体需要。3.疼痛、烦躁、体位改变腹肌张力及胸肺顺应性改变吸气压力增高，自主呼吸频率增快。4.发生气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛等。5.心脏循环功能发生改变。增加，致使呼吸功增大、或体位变化等，均可造成人机对抗，具145

三.患者以外的原因1.呼吸机的同步触发灵敏度调节不当或失灵，致使触发时间延长以至不能触发。2.人工气道被分泌物阻塞、回路管道内积水过多、PEEP阀发生故障等。3.气道或通气管道漏气，不能触发同步供气；并且通气量不足，体内CO2潴留自主呼吸增快。

146人机对抗的处理一.争取患者积极合作对于神志清醒的病人，在应用呼吸机之前应详细说明治疗的目的、意义、方法及合作的要求，力争患者积极配合治疗。二.逐渐过渡对于呼吸急促、躁动不安、不能合作的病人，可采取以下两种方法之一，逐渐过渡到机械通气。

人机对抗的处理一.争取患者积极合作1471.利用简易呼吸器接于病人，按其自发呼吸的频率及幅度手工辅助呼吸，并逐渐增大挤压的气量。待缺氧和高PaCO2渐缓解，且PaCO2降到一定的程度，并通过肺的黑-白氏反射，使呼吸中枢受到抑制，自发呼吸减弱至消失。然后接用呼吸机，并调整到适当的参数。2.将呼吸机接于病人后，先采用慢频率（3-5次/分），低潮气量（5-6ml/kg）辅助呼吸，随着病人的适应，逐渐增加频率和潮气量，最后达到预定的参数。一般开始应用呼吸机时先不加用PEEP，可用１００％氧吸入５－１０分钟，以利于自主呼吸。1.利用简易呼吸器接于病人，按其自发呼吸的频率及幅度手工辅148三.排除病人以外的原因

应用呼吸机前要检查呼吸机的管道安装是否有误、接口是否紧闭、呼气活瓣是否开放灵活、PEEP是否放在零位等。在用呼吸机中发生人机对抗，不能够确定是否原因出在病人以外时，应先停用呼吸机，用简易呼吸器暂替代，查明呼吸机本身的原因。四.针对原因处理１．对于因机体耗氧增加及ＣＯ２产生增多引起的人机对抗，可通过适当增加呼吸机通气量和Fio2、调节吸气速度、I:E、PEEP值等来解决。三.排除病人以外的原因1492.对于烦躁、疼痛、精神紧张引起的对抗，可给予镇静、止痛剂。如安定0.2-0.4mg/kg静注、吗啡5-10mg静注、哌替啶25-50mg静注。据病人情况选用。3.对于痰阻塞、管道不畅者，应给予吸痰等处理。4.对于气胸、肺不张引起的人机对抗，应对症处理。5.对于气管内刺激呛咳反射严重的病人，除了给予镇静剂外，可向气管内注入1%地卡因1-2ml或2-4%利多卡因1-2ml，行表面麻醉。2.对于烦躁、疼痛、精神紧张引起的对抗，可给予镇静、止1506.对于自主呼吸频率过快、潮气量过小的病人，应用上述方法未见好转时，可给予呼吸抑制剂，如芬太尼0.1-0.2mg，必要时可给予非去极化肌肉松弛剂，打掉自主呼吸。常用的药物有：（1）管箭毒碱：10-20mg静注。2-3分钟起效，维持30分钟左右。该药可引起组织胺释放，导致低血压和支气管痉挛。（2）潘可罗宁（Pancuronium）:0.4-0.6mg静注。2-3分钟起效，维持30-40分钟。该药可引起血压轻度升高，心率增快。

6.对于自主呼吸频率过快、潮气量过小的病人，应用上述方法未见151

（3）万可松（Vecuronium）:0.4-0.8mg静注。1-2分钟起效，维持10-20分钟，它对循环的影响较小。（4）卡肌宁（Atracurium）:0.3mg/kg静注，1-2分钟起效，维持15-20分钟，它对循环的影响较小，且在体内自行缓解，肝肾功能不良时可以选用。7.选用适当的通气方式：SIMV、SIMV+PSV、CPAP不宜发生人机对抗，而IPPV容易发生。8.选用同步性能好的呼吸机，流速触发比压力触发灵敏度高，不宜发生人机对抗。（3）万可松（Vecuronium）:0.4-0.8m152气道的湿化和温化一、意义：如果不对吸入气体进行湿化和温化，必然造成下呼吸道失水、粘膜干燥、分泌物干结、纤毛活动减弱或消失、排痰不畅，发生气道阻塞、肺不张和继发感染等并发症。若吸入气体温度低于30摄氏度，纤毛活动也会受到抑制，并且从呼吸道和肺中丧失的热量也增多，使体温降低。所以，呼吸机治疗对吸入气体进行人工湿化和温化是非常必要的。气道的湿化和温化一、意义：如果不对吸入气体进行湿化和温化，必153二、方法：1.蒸气加湿3.超声雾化器2.雾化加湿4.气管内直接滴注

三、湿化量的调节：湿化液量取决于室温、体温、空气湿度、通气量大小、病人出入量多少、痰液的量和性质等因素。成人每天200ml为最低量，确切量应视临床情况而定。二、方法：1.蒸气加湿3.超声雾化器154呼吸兴奋剂的使用一.不宜使用呼吸兴奋剂的情况1.使用肌肉松弛剂维持机械通气者：如破伤风肌强直时、有意识打掉自主呼吸者。2．周围性呼吸肌麻痹者：多发性神经根神经炎、严重重症肌无力、高颈髓损伤所致呼吸肌无力、全脊髓麻痹等。呼吸兴奋剂的使用一.不宜使用呼吸兴奋剂的情况155一、不宜使用呼吸兴奋剂的情况：3.自主呼吸频率>２０次/分，而潮气量（ＴＶ量）不足者；呼吸频率能够增快，说明呼吸中枢对缺Ｏ２或ＣＯ２潴留的反应性较强，若使用呼吸兴奋剂不但效果不佳，而且加速呼吸肌疲劳。4.中枢性呼衰的早期：如安眠药中毒早期。5.病人精神兴奋、癫痫频发者。一、不宜使用呼吸兴奋剂的情况：156二、可以应用呼吸兴奋剂的情况1.中枢对ＣＯ２敏感性降低，但在趋于恢复的过程中。2.自主呼吸频率<１０次/分，而ＴＶ>300ml者。3.在撤离机械通气的过程中。三、应用呼吸兴奋剂注意事项1.用药单一性：一般用一种或二种复合，不可全上。2.用药连续性：连续滴入，适当单次强化。3.密切注意循环和神志的变化。二、可以应用呼吸兴奋剂的情况157气管插管、气管切开并发症一、插管初期的并发症1、损伤2、循环系统扰乱二、导管存留期间的并发症1、导管阻塞2、导管误入一侧总支气管3、导管脱出4、呛咳5、气管粘膜溃疡6、皮下、纵隔气肿气管插管、气管切开并发症一、插管初期的并发症158机械通气直接引起的并发症

1、通气不足2、通气过度或呼吸性碱中毒3、气压伤4、低血压、休克、心输出量减少5、心律不齐6、胃肠充气膨胀7、肺不张8、深部静脉血栓形成9、上消化道出血10、水潴留机械通气直接引起的并发症1、通气不足159肺部感染长时间呼吸机治疗，常发生呼吸道和肺部感染。痰培养有多种细菌，常见的有绿脓杆菌、克雷伯菌、变形杆菌、不动杆菌等，有时可见有霉菌。细菌侵入血中可引起菌血症和败血症。防治措施为：１、严格执行气管插管和气管切开的无菌技术，尽量避免气道损伤。2、呼吸机管道要消毒。长期应用呼吸机者，应准备两套呼吸管道，１－２天交替消毒使用。肺部感染长时间呼吸机治疗，常发生呼吸道和肺部160３、所有接触呼吸道的操作要严格无菌，吸痰管每用一次即换，集中消毒。吸痰时应先吸气管内，后吸口腔鼻腔。4、湿化器和雾化器中应使用无菌蒸留水或生理盐水。5、在呼吸机应用初期可预防性应用抗菌素。6、呼吸道局部可雾化或注入庆大霉素或多粘菌素Ｂ。7、气管切开处的纱布要经常无菌更换。３、所有接触呼吸道的操作要严格无菌，吸1618、注意室内空气的消毒，防止交叉感染。用呼吸机治疗期间，每２－３天室内要用紫外线、来苏水消毒一次。用紫外线照射应将病人颜面部遮掩，以免造成眼结膜损伤。9、提高机体抵抗力，保证水分、营养供给，维持组织器官的血液及氧供应。10、若发生感染，应行痰细菌培养和药敏试验，选用有效的抗菌素。11、及时治疗气道闭陷、肺不张。

呼吸机教学课件162七、机械通气的副作用

1.对循环的影响由于正压通气时吸气及呼气(PEEP)期胸腔内产生正压妨碍腔静脉的回流→降低心脏的前负荷→降低心脏每搏输出(SV)及心输出(CO)；对容量不足的病人可造成血压下降而影响全身各器官组织的灌流。此时应尽快扩容，必要时短期给予提升血压的药物(Dopamine,正肾等)。对于出现急性心源性肺水肿的病人，机械通气降低前负荷的效应，可能对病人有利。七、机械通气的副作用1.对循环的影响163七、机械通气的副作用2.对肾功能的影响可能造成水、钠储留，尿量减少，原因：（1）.CO及血压下降影响肾脏的灌流（2）.内分泌改变：①、心钠素减少；②、肾素—血管紧张素—醛固酮系统激活，醛固酮增加；③、抗利尿激素(ADH)增加。3.颅内压(ICP)改变胸腔压力升高→妨碍颅内静脉回流→ICP升高。4.对肝脏影响由于CO，血压的下降，加上肝静脉回流受阻(回流到下腔)，肝及内脏器官灌流减少。七、机械通气的副作用2.对肾功能的影响164呼吸机的撤离一、撤离呼吸机的指征1、病人一般情况好转和稳定，神志清楚，感染控制，循环平稳，能自主摄入一定的热量，营养状态和肌力良好。2、呼吸功能明显改善：（1）自主呼吸增强，常与呼吸机对抗。（2）咳嗽有力，能自主排痰。（3）吸痰等暂时断开呼吸机时病人无明显的呼吸困难，无缺氧和CO2潴留表现，血压、心率稳定。（4）降低机械通气量，病人能自主代偿。呼吸机的撤离一、撤离呼吸机的指征1653、血气分析在一段时间内稳定，血红蛋白维持10g/dl以上.4、酸碱失衡得到纠正，水电解质平衡。5、肾功能基本恢复正常。6、向病人讲明撤离呼吸机的目的和要求，病人能够予以配合。3、血气分析在一段时间内稳定，血红蛋白维持10g/dl以上.166二、撤离呼吸机的生理指标1、最大吸气压力超过-20cmH2O。2、自主潮气量>5ml/kg，深吸气量>10ml/kg。3、FiO2=1.0时，PaO2>300mmHg。4、FiO2<0.4时，PaO2>=60mmHg，PaCO2<50mmHg。5、胸肺顺应性>25ml/cmH2O。二、撤离呼吸机的生理指标167三、撤离呼吸机的方法1、直接撤机（1）方法：病人自主呼吸良好，且不耐受气管插管，直接撤离呼吸机，让自主呼吸。测量潮气量>5ml/kg，RR>10次/分，MV>0.1L/kg，咳嗽反射恢复，可拔除气管导管。必要时经面罩或鼻导管吸氧。（2）适应范围：1）全麻后病人。2）短时间术后呼吸机辅助呼吸病人。2、SIMV过渡撤机3、压力支持（PSV）过渡撤机三、撤离呼吸机的方法168