先天性肾病综合征课件

先天性肾病综合征CongenitalNephroticSyndrome

聂川先天性肾病综合征CongenitalNephroticS定义出生后1岁内（多在3－6个月）发生以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和水肿为主要表现的肾病综合征定义出生后1岁内（多在3－6个月）发生以大量蛋白尿、低蛋白血病因和分类CNS原发性继发性：伴其他先天异常者：如脑畸形，Drash综合征等芬兰型先天肾病综合征（CNF)肾小球弥漫系膜硬化症（DMS)微小病变型（MCGD）灶性硬化型肾病（FSH）与感染有关：如梅毒、CMV感染等毒素：汞其他：如红斑狼疮、肾静脉血栓等病因和分类CNS原发性继发性：伴其他先天异常者：如脑畸形，D我国CNS的地域分布我国CNS的地域分布我国CNS的分型我国CNS的分型我国CNS的预后我国CNS的预后芬兰型肾病综合征（CNF)常染色体隐形遗传疾病，最多见缺陷基因位于19号染色体长臂基因NPHS1突变nephrin缺陷基因NPHS2突变podocin缺陷肾小球足细胞裂隙膜及其附近成分缺陷大量蛋白尿芬兰型肾病综合征（CNF)常染色体隐形遗传疾病，最多见肾小球CNF病理特点光镜：肾小球上皮足突融合近曲小管囊性扩张“鹅颈病变”轻微系膜增生HE染色CNF病理特点肾小球上皮足突融合近曲小管囊性扩张“鹅颈病变”病史和临床表现出生史：早产、臀位、羊水污染和出生窒息史、大胎盘（>体重25％）起病早，生后即可有临床表现，3个月之内出现蛋白尿，水肿腹胀、腹水、矮小、耳低、眼距宽、鼻小、颅缝宽、骨龄和智力发育迟缓病史和临床表现出生史：早产、臀位、羊水污染和出生窒息史、大胎实验室检查尿蛋白增加：4－13g/dl血尿常见血浆蛋白：16－30g/L,血胆固醇：5.2－15.6mmol/LCr和BUN在病程后期增高T3和T4降低B超：肾脏增大、肾皮质高回声与髓质界限分明实验室检查尿蛋白增加：4－13g/dl诊断阳性家族史蛋白尿和低蛋白血症胎盘大（>出生体重25％）出生后6个月内GFR正常除外其他导致CNS的病因肾活检（3－6个月后呈典型改变）诊断阳性家族史鉴别诊断心源性和生理性水肿神经管畸形、Turner综合征等（羊水AFP）除外继发性CNS弥漫系膜硬化症：发病多迟于生后3个月，起病快，多死于尿毒症，肾活检明确其他原发性CNS：如微小病变和灶性硬化，活检可明确，可能对激素和免疫抑制剂敏感鉴别诊断心源性和生理性水肿治疗改善蛋白质营养不良治疗高凝状态、防止栓塞合并症防治感染卡托普利＋消炎痛；埃拉普利（enalapril)肾移植：根治手段

保守治疗体重达7公斤双侧肾切除终止蛋白尿血液透析维持数月择期换肾治疗改善蛋白质营养不良保守治疗体重达7公斤双侧肾切除终止蛋白预后预后差，一般1－19个月内死亡，平均7.6个月换肾后有报道蛋白尿复发（约20％），研究表明可能与患儿血液中有抗nephrin抗体有关，使用甲强龙和环磷酰胺能缓解预后预后差，一般1－19个月内死亡，平均7.6个月产前诊断孕15－20周测羊水和母血中的AFP（但需排外神经管缺陷、双胎和Turner综合征）染色体DNA分析产前诊断孕15－20周测羊水和母血中的AFP病例分析83556病例分析患儿，男，34天大便频数2天伴全身皮肤硬肿1天患儿，男，34天大便频数2天伴全身皮肤硬肿1天

患儿孕2产2，孕36+5周，于2004年11月03日在外院娩出。出生时羊水混浊，脐带胎盘和Apgar’s评分不详（后追问病史胎盘较大），否认窒息抢救史。出生体重2.45kg，生后母乳喂养。2天前出现解黄色糊状便，无粘液和脓血，每天10余次，伴少尿，无呕吐，无发热，伴腹胀，1天前出现反应差，伴全身皮肤硬肿，故于2004年12月8日外院转入我院求治。患儿父母体健，无遗传病史，有一姐姐，6岁，身体健康。入院查体：T37℃P162次/分R68次/分Wt2.385KgBP58/28mmHg呼吸急促，急性病容，烦躁不安，全身皮肤硬肿，无黄染，颜面部可见少许毛细血管扩张，臀部和会阴处可见皮肤水肿和破损。头围34cm,颅缝扩张，前囟饱满，双肺呼吸音稍粗，偶可闻及痰鸣音。心脏未闻及异常，腹胀明显，腹壁静脉显露，肠鸣音减弱，约3次/分，移动性浊音阴性，四肢肌张力偏高。患儿孕2产2，孕36+5周，于2004年11月0先天性肾病综合征课件诊疗经过

入院后患儿尿常规提示蛋白尿和血尿以及颗粒管型，少尿，电解质紊乱（低钙，低钾）和肝肾功能、心肌损害、低蛋白血症、高脂血症以及血象和CRP升高后给予速尿利尿，白蛋白、血浆支持，果糖营养心肌、肝利欣护肝治疗以及纠正水电解质紊乱和青霉素、罗氏芬和灭滴灵等抗感染等处理后，患儿肝肾功能好转，CRP明显降低，但一直持续少尿，蛋白尿并有顽固低钙，低钾血症，腹胀明显，入院后第3天出现腹水和全身水肿，反应差，为明确诊断在第4天B超引导下行双侧肾穿刺活检术，病理结果提示微小病变型肾病，家属在入院后第5天放弃治疗。诊疗经过入院后患儿尿常规提示蛋白尿和血尿以及颗粒管先天性肾病综合征课件主要辅助检查尿常规9/12:蛋白》3g/L,潜血中量，白细胞4个/ul,红细胞26个/ul10/12:蛋白》3g/L,潜血大量，红细胞12个/ul，颗粒管型6个11/12:蛋白》3g/L,潜血大量，红细胞10个/ul，颗粒管型16个血常规8/12：血常规WBC33.9*10^9/L,HGB147G/L,PLT327*10^9/L9/12:血常规白细胞22.5*109/L,Hb126g/L,PLT230*10^9/L11/12:血常规白细胞18.4*109/L,Hb162g/L,PLT107*10^9/L血液生化8/12：BUN22.17mmol/L，Cr121.4mmol/L,ALT273U/L，TP25.9g/L,CK-MB1636IU/L，TBIL17.3umol/L,Na138.3mmol/L,Cl110.5mmol/L,Ca1.09mmol/L,K4.21mmol/L,,CRP21.38mg/dl,11/12:BUN5.31mmol/L，Cr28.40mmol/L,ALT113U/L，TBIL20.90umol/L,TP32g/L,Na148mmol/L,Cl108.9mmol/L,Ca1.33mmol/L,K2.41mmol/L,,CRP2.71mg/dl血气分析8/12：PH7.36,PCO22.08KPa,BE-13.5mmol/L12/12：PH7.49,PCO24.92KPa,BE4.2mmol/L电解质10/12：Na147.8mmol/L,K2.25mmol/L,Ca0.64mmol/L12/12:Na148.6mmol/L,K2.33mmol/L,Ca0.66mmol/L主要辅助检查尿常规9/12:蛋白》3g/L,潜血中量，白细胞主要辅助检查免疫五项10/12：IgA0.63g/L,IgG0.85g/L,C30.83g/L,余正常血脂三项：13/12：Glu:7.20mmol/L,TG2.87mmol/L;TCH7.06mmol/L24小时尿蛋白定量12/12：0.479g/24h血培养13/12：未见细菌生长大便培养10/12：未见细菌生长胸腹平片8/12：肺炎和胃肠功能紊乱,不排外NEC11/12:1、考虑早期NEC改变；2、肺血增多，考虑左心功能不全头颅CT11/12：脑实质稍饱满，颅缝增宽，颅内未见占位肾脏B超12/12：双肾形态正常肾活检结果左肾未见肾组织；右侧肾小管可见大量蛋白，系膜细胞稍增多，符合微小病变型肾病主要辅助检查免疫五项10/12：IgA0.63g/L,Ig最后诊断腹泻病败血症硬肿症多器官功能障碍电解质紊乱（低钙，低钾血症）代谢性酸中毒先天性肾病综合征（微小病变型）最后诊断腹泻病讨论本例起病时间早，有羊水污染和大胎盘病史，典型“三高一低”，C3补体降低，体检颅骨分离，颅缝宽，腹胀，有腹水，特殊面容，符合芬兰型先天肾病综合征的表现，但病理结果提示微小病变型肾病，不能排外起病时间短，近曲小管尚未形成典型“鹅颈样病变”的可能。此外由于活检标本取样少，且左侧取样失败，故尸检结果可能更为可靠。讨论本例起病时间早，有羊水污染和大胎盘病史，典型“三高一低”我国文献尚未检索到先天性肾病综合征（微小病变型）的报道，本例为第一例经病理证实的报道。有文献报道激素治疗可能有效。本病例24小时尿蛋白正常，可能与24小时尿量少有关。我国文献尚未检索到先天性肾病综合征（微小病变型）的报道，本例如何解释患儿顽固性低钾、低钙？（肾小管重吸收障碍、水肿稀释、蛋白结合钙离子经尿排出体外、使用速尿治疗、禁食导致摄入不足）？遗憾之处：1):未能完善甲功五项、致畸四项和梅毒血清学检查，尚未能完全排外继发性先天肾病综合征，2):家属由于经济原因放弃治疗，否则可以尝试使用激素冲击疗法观察尿蛋白的改变情况。如何解释患儿顽固性低钾、低钙？（肾小管重吸收障碍、水肿稀释、THANKYOUTHANKYOU先天性肾病综合征CongenitalNephroticSyndrome

聂川先天性肾病综合征CongenitalNephroticS定义出生后1岁内（多在3－6个月）发生以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和水肿为主要表现的肾病综合征定义出生后1岁内（多在3－6个月）发生以大量蛋白尿、低蛋白血病因和分类CNS原发性继发性：伴其他先天异常者：如脑畸形，Drash综合征等芬兰型先天肾病综合征（CNF)肾小球弥漫系膜硬化症（DMS)微小病变型（MCGD）灶性硬化型肾病（FSH）与感染有关：如梅毒、CMV感染等毒素：汞其他：如红斑狼疮、肾静脉血栓等病因和分类CNS原发性继发性：伴其他先天异常者：如脑畸形，D我国CNS的地域分布我国CNS的地域分布我国CNS的分型我国CNS的分型我国CNS的预后我国CNS的预后芬兰型肾病综合征（CNF)常染色体隐形遗传疾病，最多见缺陷基因位于19号染色体长臂基因NPHS1突变nephrin缺陷基因NPHS2突变podocin缺陷肾小球足细胞裂隙膜及其附近成分缺陷大量蛋白尿芬兰型肾病综合征（CNF)常染色体隐形遗传疾病，最多见肾小球CNF病理特点光镜：肾小球上皮足突融合近曲小管囊性扩张“鹅颈病变”轻微系膜增生HE染色CNF病理特点肾小球上皮足突融合近曲小管囊性扩张“鹅颈病变”病史和临床表现出生史：早产、臀位、羊水污染和出生窒息史、大胎盘（>体重25％）起病早，生后即可有临床表现，3个月之内出现蛋白尿，水肿腹胀、腹水、矮小、耳低、眼距宽、鼻小、颅缝宽、骨龄和智力发育迟缓病史和临床表现出生史：早产、臀位、羊水污染和出生窒息史、大胎实验室检查尿蛋白增加：4－13g/dl血尿常见血浆蛋白：16－30g/L,血胆固醇：5.2－15.6mmol/LCr和BUN在病程后期增高T3和T4降低B超：肾脏增大、肾皮质高回声与髓质界限分明实验室检查尿蛋白增加：4－13g/dl诊断阳性家族史蛋白尿和低蛋白血症胎盘大（>出生体重25％）出生后6个月内GFR正常除外其他导致CNS的病因肾活检（3－6个月后呈典型改变）诊断阳性家族史鉴别诊断心源性和生理性水肿神经管畸形、Turner综合征等（羊水AFP）除外继发性CNS弥漫系膜硬化症：发病多迟于生后3个月，起病快，多死于尿毒症，肾活检明确其他原发性CNS：如微小病变和灶性硬化，活检可明确，可能对激素和免疫抑制剂敏感鉴别诊断心源性和生理性水肿治疗改善蛋白质营养不良治疗高凝状态、防止栓塞合并症防治感染卡托普利＋消炎痛；埃拉普利（enalapril)肾移植：根治手段

保守治疗体重达7公斤双侧肾切除终止蛋白尿血液透析维持数月择期换肾治疗改善蛋白质营养不良保守治疗体重达7公斤双侧肾切除终止蛋白预后预后差，一般1－19个月内死亡，平均7.6个月换肾后有报道蛋白尿复发（约20％），研究表明可能与患儿血液中有抗nephrin抗体有关，使用甲强龙和环磷酰胺能缓解预后预后差，一般1－19个月内死亡，平均7.6个月产前诊断孕15－20周测羊水和母血中的AFP（但需排外神经管缺陷、双胎和Turner综合征）染色体DNA分析产前诊断孕15－20周测羊水和母血中的AFP病例分析83556病例分析患儿，男，34天大便频数2天伴全身皮肤硬肿1天患儿，男，34天大便频数2天伴全身皮肤硬肿1天

患儿孕2产2，孕36+5周，于2004年11月03日在外院娩出。出生时羊水混浊，脐带胎盘和Apgar’s评分不详（后追问病史胎盘较大），否认窒息抢救史。出生体重2.45kg，生后母乳喂养。2天前出现解黄色糊状便，无粘液和脓血，每天10余次，伴少尿，无呕吐，无发热，伴腹胀，1天前出现反应差，伴全身皮肤硬肿，故于2004年12月8日外院转入我院求治。患儿父母体健，无遗传病史，有一姐姐，6岁，身体健康。入院查体：T37℃P162次/分R68次/分Wt2.385KgBP58/28mmHg呼吸急促，急性病容，烦躁不安，全身皮肤硬肿，无黄染，颜面部可见少许毛细血管扩张，臀部和会阴处可见皮肤水肿和破损。头围34cm,颅缝扩张，前囟饱满，双肺呼吸音稍粗，偶可闻及痰鸣音。心脏未闻及异常，腹胀明显，腹壁静脉显露，肠鸣音减弱，约3次/分，移动性浊音阴性，四肢肌张力偏高。患儿孕2产2，孕36+5周，于2004年11月0先天性肾病综合征课件诊疗经过

入院后患儿尿常规提示蛋白尿和血尿以及颗粒管型，少尿，电解质紊乱（低钙，低钾）和肝肾功能、心肌损害、低蛋白血症、高脂血症以及血象和CRP升高后给予速尿利尿，白蛋白、血浆支持，果糖营养心肌、肝利欣护肝治疗以及纠正水电解质紊乱和青霉素、罗氏芬和灭滴灵等抗感染等处理后，患儿肝肾功能好转，CRP明显降低，但一直持续少尿，蛋白尿并有顽固低钙，低钾血症，腹胀明显，入院后第3天出现腹水和全身水肿，反应差，为明确诊断在第4天B超引导下行双侧肾穿刺活检术，病理结果提示微小病变型肾病，家属在入院后第5天放弃治疗。诊疗经过入院后患儿尿常规提示蛋白尿和血尿以及颗粒管先天性肾病综合征课件主要辅助检查尿常规9/12:蛋白》3g/L,潜血中量，白细胞4个/ul,红细胞26个/ul10/12:蛋白》3g/L,潜血大量，红细胞12个/ul，颗粒管型6个11/12:蛋白》3g/L,潜血大量，红细胞10个/ul，颗粒管型16个血常规8/12：血常规WBC33.9*10^9/L,HGB147G/L,PLT327*10^9/L9/12:血常规白细胞22.5*109/L,Hb126g/L,PLT230*10^9/L11/12:血常规白细胞18.4*109/L,Hb162g/L,PLT107*10^9/L血液生化8/12：BUN22.17mmol/L，Cr121.4mmol/L,ALT273U/L，TP25.9g/L,CK-MB1636IU/L，TBIL17.3umol/L,Na138.3mmol/L,Cl110.5mmol/L,Ca1.09mmol/L,K4.21mmol/L,,CRP21.38mg/dl,11/12:BUN5.31mmol/L，Cr28.40mmol/L,ALT113U/L，TBIL20.90umol/L,TP32g/L,Na148mmol/L,Cl108.9mmol/L,Ca1.33mmol/L,K2.41mmol/L,,CRP2.71mg/dl血气分析8/12：PH7.36,PCO22.08KPa,BE-13.5mmol/L12/12：PH7.49,PCO24.92KPa,BE4.2mmol/L电解质10/12：Na147.8mmol/L,K2.25mmol/L,Ca0.64mmol/L12/12:Na148.6mmol/L,K2.33mmol/L,Ca0.66mmol/L主要辅助检查尿常规9/12:蛋白》3g/L,潜血中量，白细胞主要辅助检查免疫五项10/12：IgA0.63g/L,IgG0.85g/L,C30.83g/L,余正常血脂三项：13/12：Glu:7.20mmol/L,TG2.87mmol/L;TCH7.06mmol/L24小时尿蛋白定量12/12：0.479g/2