急性肾损伤从基础到临床课件

急性肾损伤从基础到临床急性肾损伤从基础到临床1（优选）急性肾损伤从基础到临床（优选）急性肾损伤从基础到临床21.为什么要提出这个概念1.为什么要提出这个概念31951

年,

HomerWSmith首次引入了“急性肾衰竭”这一概念。近年的研究表明,住院患者血肌酐的轻微改变即与不良预后相关。近年来国际肾脏病及重症医学界使用急性肾损伤（acutekidneyinjury）替代急性肾衰竭急性肾损伤1951年,HomerWSmith首次引入了“急性肾4住院患者血肌酐的轻微改变即与死亡风险和治疗费用相关ChertowGMetal.JAmSocNephrol2005;16:3365–3370.1mg/dL=88.41umol/L住院患者血肌酐的轻微改变即与死亡风险和治疗费用相关Chert5急性肾损伤在ICU中，AKI的发病率逐年增加，急性肾损伤的严重程度和病死率密切相关

急性肾损伤6WaikarSSetal.ClinJAmSocNephrol2008;3:844–861.AKI的发生率和死亡率WaikarSSetal.ClinJAmSoc7保持适当的液体负平衡是有益的。JAmSocNephrol2005;16:3365–3370.管道护理（一）：静脉导管护理血中水平完全取决于肾小球的滤过功能ChertowGMetal.代谢激素和蛋白质的丢失受到缺血等刺激后，迅速表达参与肾脏的损伤和修复过程（1）重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时：①血流动力学不稳定；CRRT的治疗剂量选择治疗前抽取回血，只有抽、推通畅才上机防止管路受压、扭曲、打折可能作为术后患者AKI严重程度的评估指标0倍（RIFLE和AKIN分期）或给予适当的血流速150—250ml/min，过低容易引起凝血。低血容量（26%）5mL·kg-1·h-1液体平衡管理CBP中需使用大量液体，液体的管理中隐藏着“极大的潜在危险”．有报道：ICU行CBP治疗的患者中21%的病人是因为容量超负荷，因此液体平衡的管理是至关重要的。液体平衡目标指单位时间内要求实现的液体平衡计划，通常为出超，但也有少数情况下要求出入平衡，即“0”平衡；同时其还受到年龄、性别、进食、肌肉容量、药物、水化情况等因素的影响。同时其还受到年龄、性别、进食、肌肉容量、药物、水化情况等因素的影响。AKI的发生率和死亡率保持适当的液体负平衡是有益的。AKI的发生率和死亡率8AKI的发生率和死亡率AKI的发生率和死亡率9AKIinICUBESTKidney研究

低血容量（26%）心源性休克（27%）

大手术（34%）感染性休克（48%）肾毒性药物（19%）肝肾综合征（5.7%）AKIinICUBESTKidney研究低血容量102.关于AKI的诊断2.关于AKI的诊断11AKIN分期血肌酐<0.5mL·kg-1·h-1超过6h增至基线值的1.5～2.0倍（RIFLE和AKIN分期）或增加≥0.3mg/dL（AKIN分期）<0.5mL·kg-1·h-1超过6h增至基线值的(2.0～3.0倍)尿量增至基线值的3倍以上或绝对值≥354μmol/L且急性增高≥44μmol/L

<0.3mL·kg-1·h-1

超过12h

或无尿12h

1期

2期

3期RIFLE分期

衰竭（Failure）

损伤（Injury）危险（Risk）

终末期肾病（ESRD）

肾功能丧失（Loss）

持续肾衰竭超过4个星期

持续肾衰竭超过3个月RIFLE（2004）和AKIN（2005）分期AKIN血肌酐<0.5mL·kg-1·h-1增至基线值12AKI

是一个临床综合征,这一诊断标准是否适用于不同病因和不同临床情况下的AKI,尚需大量临床研究证实。AKI常发生在慢性肾脏病(CKD)基础上,血肌酐上升≥26.4μmol/L的标准是否适用于这部分患者也需要进一步验证。AKI诊断的敏感性和特异性有待提高存在的问题AKI是一个临床综合征,这一诊断标准是否适用于不同病因和不13AKI

是一个临床综合征,这一诊断标准是否适用于不同病因和不同临床情况下的AKI,尚需大量临床研究证实。AKI常发生在慢性肾脏病(CKD)基础上,血肌酐上升≥26.4μmol/L的标准是否适用于这部分患者也需要进一步验证。AKI诊断的敏感性和特异性有待提高存在的问题AKI是一个临床综合征,这一诊断标准是否适用于不同病因和不14肌酐？肌酐？15肌酐变化没有特异性，既不能反映肾损伤的性质（如缺血或中毒）、损伤的部位（如肾小球或肾小管），也不能判断损伤的程度（肾功能损伤早期）。血肌酐对肾小球滤过功能的轻微改变不敏感。血肌酐值在肾功能丧失50%以上才起变化，其变化落后于肾小球滤过率（glomerularfiltrationrate，GFR）。同时其还受到年龄、性别、进食、肌肉容量、药物、水化情况等因素的影响。血清肌酐肌酐变化没有特异性，既不能反映肾损伤的性质（如缺血或中毒）、16AMI心源性休克心电图改变肌钙蛋白急性心梗（AMI）vs

急性肾损伤（AKI）AKI缺血性损伤-ATN肌酐升高肾脏“肌钙蛋白”？AMI心源性休克心电图改变肌钙蛋白急性心梗（AMI）vs急17TystatinC生成速度稳定，不收影响完全肾小球滤过血中水平完全取决于肾小球的滤过功能NGAL肾小管上皮细胞受到刺激后产生可能作为术后患者AKI严重程度的评估指标研究证明早期诊断、判断预后优于肌酐IL-18受到缺血等刺激后，迅速表达参与肾脏的损伤和修复过程对早期诊断、严重程度和预后评估有重要作用KIM-1可能参与肾脏的损伤和修复过程在正常肾组织表达甚微对早期诊断、严重程度和预后评估有重要作用TystatinC生成速度稳定，不收影响NGAL肾小管上皮183.AKI的优化治疗3.AKI的优化治疗19AKI的治疗液体管理维持内环境稳定营养支持治疗药物治疗血液透析血液滤过血液灌流血浆置换免疫吸附非替代治疗替代治疗AKI的治疗液体管理血液透析非替代治疗替代治疗20钠水潴留会导致器官功能不全、伤口愈合缓慢和院内感染保持适当的液体负平衡是有益的。液体管理钠水潴留会导致器官功能不全、伤口愈合缓慢和院内感染液体管理21置换液的配置严格校对医嘱，严格无菌操作，现配现用住院患者血肌酐的轻微改变即与死亡风险和治疗费用相关给予保暖，提高室温，使用输液加温器，可把温度设置高于体温，使体温恢复正常。每天换药，防止感染。CRRT的治疗剂量选择肌酐变化没有特异性，既不能反映肾损伤的性质（如缺血或中毒）、损伤的部位（如肾小球或肾小管），也不能判断损伤的程度（肾功能损伤早期）。（3）严重的水、电解质、酸碱失衡：①严重水钠潴留伴明显的器官水肿：CRRT可平稳而有效地清除水、钠，而无渗透压的改变，减轻组织水肿，改善心、肺、肝、肾、胃肠等重要器官的功能。严格观察生命体征等病情变化生活全部不能自理，加之ICU病房无陪护，病人的一切护理由护士完成。以完成每小时的液体平衡，从而实现24小时的液体平衡。4μmol/L的标准是否适用于这部分患者也需要进一步验证。增至基线值的3倍以上或绝对一级水平：最基本的液体管理水平。冲洗时观察滤器的颜色，正常治疗时滤器颜色应是均匀淡红色，若出现滤器颜色变青或黑色条纹则提示滤器有凝血。由于疼痛、隔离、各种机器的噪音、体外的血液等应激源治疗结束后用肝素液封管，防止导管堵塞。BESTKidney研究AKI常发生在慢性肾脏病(CKD)基础上,血肌酐上升≥26.②重度血钠异常（<115或>160mmol/L）③高钾血症（>6.②重度血钠异常（<115或>160mmol/L）③高钾血症（>6.持续肾衰竭超过3个月内环境稳定置换液的配置严格校对医嘱，严格无菌操作，现配现用内环境稳22对于急性肾损伤的患者，需要提供糖和脂肪双能源非蛋白热量，脂肪的热量补充可达非蛋白补充量的40%-50%严格限制食物蛋白质的摄入<0.6g/（kg.d）注意电解质的监测及微量元素和维生素的补充营养支持治疗对于急性肾损伤的患者，需要提供糖和脂肪双能源非蛋白热量，脂肪23热量的丢失葡萄糖的丢失氨基酸代谢激素和蛋白质的丢失脂肪的丢失维生素和微量元素的丢失肾脏替代治疗对营养支持治疗的影响热量的丢失肾脏替代治疗对营养支持治疗的影响24AKI的药物治疗利尿剂血管活性药物对肾脏的影响ACEI和ARB利水药和利钠药AKI的药物治疗利尿剂25肾脏替代治疗的肾性适应症（1）重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时：①血流动力学不稳定；②液体负荷过重；③处于高分解代谢状态；④脑水肿；⑤需要大量输液。（2）慢性肾功能衰竭合并严重并发症时：①尿毒症脑病；②尿毒症心包炎；③尿毒症性神经病变血管活性药物对肾脏的影响（3）严重的水、电解质、酸碱失衡：①严重水钠潴留伴明显的器官水肿：CRRT可平稳而有效地清除水、钠，而无渗透压的改变，减轻组织水肿，改善心、肺、肝、肾、胃肠等重要器官的功能。②重度血钠异常（<115或>160mmol/L）③高钾血症（>6.5mmol/L）④重度酸中毒（PH<7.1）。肾脏替代治疗的肾性适应症（1）重症病人发生急性肾功能衰竭合并26CRRT治疗时机CRRT的治疗剂量选择CRRT治疗的终止AKI肾脏替代治疗CRRT治疗时机AKI肾脏替代治疗27CBP的护理CBP的护理28血肌酐对肾小球滤过功能的轻微改变不敏感。严格无菌操作下配合医生置管，5mL·kg-1·h-1液体平衡管理CBP中需使用大量液体，液体的管理中隐藏着“极大的潜在危险”．有报道：ICU行CBP治疗的患者中21%的病人是因为容量超负荷，因此液体平衡的管理是至关重要的。可能作为术后患者AKI严重程度的评估指标保持适当的液体负平衡是有益的。BESTKidney研究血管活性药物对肾脏的影响一级水平：最基本的液体管理水平。生成速度稳定，不收影响准确给予肝素的用量（预冲、首剂量、维持量），从前稀释入路。同时其还受到年龄、性别、进食、肌肉容量、药物、水化情况等因素的影响。生成速度稳定，不收影响观察病人全身皮肤、口腔有无出血点，大便的颜色二、液体平衡目标的制定③处于高分解代谢状态；为防皮肤受压，在治疗前放置气垫床，预防性使用褥疮贴。大手术（34%）（1）重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时：①血流动力学不稳定；管道护理（一）：静脉导管护理管道护理（一）：静脉导管护理

严格无菌操作下配合医生置管，治疗结束后用肝素液封管，防止导管堵塞。每天换药，防止感染。烦躁患者给予适当约束或使用镇静剂，防止导管意外脱出。血肌酐对肾小球滤过功能的轻微改变不敏感。管道护理（一）：静29管道护理（二）：保持管路通畅治疗前抽取回血，只有抽、推通畅才上机防止管路受压、扭曲、打折遵医嘱给予定时盐水冲洗管道，并观察滤器和静脉有无凝血给予患者合适的体位.给予适当的血流速

150—250ml/min，过低容易引起凝血。

管道护理（二）：保持管路通畅治疗前抽取回血，只有抽、推通畅才30抗凝使用的护理

准确给予肝素的用量（预冲、首剂量、维持量），从前稀释入路。监测凝血象体内APTT保持在35－45秒较安全，滤器后APTT延长至100－140秒才能达到有效抗凝。

观察病人全身皮肤、口腔有无出血点，大便的颜色和呼吸机病人的气道分泌物的性质。冲洗时观察滤器的颜色，正常治疗时滤器颜色应是均匀淡红色，若出现滤器颜色变青或黑色条纹则提示滤器有凝血。

抗凝使用的护理准确给予肝素的用量（预冲、首剂量、维持量），31液体的管理置换液的配置严格校对医嘱，严格无菌操作，现配现用液体平衡管理CBP中需使用大量液体，液体的管理中隐藏着“极大的潜在危险”．有报道：ICU行CBP治疗的患者中21%的病人是因为容量超负荷，因此液体平衡的管理是至关重要的。液体的管理置换液的配置严格校对医嘱，严格无菌操作，现配现32液体平衡管理

一、机器设备二、液体平衡目标的制定液体平衡目标指单位时间内要求实现的液体平衡计划，通常为出超，但也有少数情况下要求出入平衡，即“0”平衡；还有部分容量不足患者可能要求入超（大面积烧伤患者）因此说，液体平衡目标的确定是保证正确的液体管理实现的软件。液体平衡管理一、机器设备33液体平衡管理三、液体平衡方法第一步：准确评估单位时间内患者液体的出入量。第二步：超滤率设置：要求净出超量/h＋氯化钙组量/h+冲水量/h+外周静脉入量/h+口入量/h-尿量/h-引流量/h第三步：计算CBP出超=机显出超量-冲水量-氯化钙组量实际出超=CBP出超+外周总出量-外周总入量

液体平衡管理三、液体平衡方法34AKI的发生率和死亡率AKI常发生在慢性肾脏病(CKD)基础上,血肌酐上升≥26.观察病人全身皮肤、口腔有无出血点，大便的颜色生活全部不能自理，加之ICU病房无陪护，病人的一切护理由护士完成。持续肾衰竭超过4个星期4μmol/L的标准是否适用于这部分患者也需要进一步验证。AKI常发生在慢性肾脏病(CKD)基础上,血肌酐上升≥26.液体平衡管理CBP中需使用大量液体，液体的管理中隐藏着“极大的潜在危险”．有报道：ICU行CBP治疗的患者中21%的病人是因为容量超负荷，因此液体平衡的管理是至关重要的。对早期诊断、严重程度和预后评估有重要作用JAmSocNephrol2005;16:3365–3370.为防皮肤受压，在治疗前放置气垫床，预防性使用褥疮贴。急性心梗（AMI）vs急性肾损伤（AKI）（1）重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时：①血流动力学不稳定；观察病人全身皮肤、口腔有无出血点，大便的颜色管道护理（二）：保持管路通畅肌酐变化没有特异性，既不能反映肾损伤的性质（如缺血或中毒）、损伤的部位（如肾小球或肾小管），也不能判断损伤的程度（肾功能损伤早期）。为防皮肤受压，在治疗前放置气垫床，预防性使用褥疮贴。体温的监测病人觉得怕冷、寒战、体温下降，这与超滤时大量置换液交换致体温下降，另一方面血液引处体外，外界温度低于机体温度有关。因此护理中对清醒患者进行耐心的解释，告之CBP治疗的目的和需要配合的事项。AKI的发生率和死亡率液体平衡的管理水平

一级水平：最基本的液体管理水平。预计８－２４小时间内液体平衡的出超量，计算超滤率。适用治疗计划变化小，血流动力学相对稳定的患者．二级水平：较高级的液体管理水平。以完成每小时的液体平衡，从而实现24小时的液体平衡。适用治疗计划变化大，血流动力学相对不稳定，不能耐受容量波动的患者．三级水平：理想的液体管理水平。扩展了二级的概念，调节每小时液体净平衡，达到要求的血流动力学指标，如中心静脉压(CVP)、肺动脉契压(PAWP)、平均动脉压(MAP)。应需有创血流动力学监测，临床应用少，多采用一二级体液管理．AKI的发生率和死亡率液体平衡的管理水平一级水平：最基本的35严格观察生命体征等病情变化体温的监测病人觉得怕冷、寒战、体温下降，这与超滤时大量置换液交换致体温下降，另一方面血液引处体外，外界温度低于机体温度有关。给予保暖，提高室温，使用输液加温器，可把温度设置高于体温，使体温恢复正常。血压的监测在CBP治疗一开始时即出现血压下降，这主要是由于血液被引处体外，体内血容量减少引起，给予从外周加快补液使血压稳定，另有例病人行CVVH或CVVHDF治疗3—5小时后出现血压下降，给予降低超滤率。鉴于这种情况，5—10分钟观察血压情况，必要时给予有创血压监测及时准确了解病人循环情况。严格观察生命体征等病情变化体温的监测病人觉得怕冷、寒战36心理护理清醒病人病情危重，加上大量血液被引出体外，又住在无陪护的ICU病房，感到很紧张和恐惧，认为自己的病是无法救治，因而失去信心，不配合治疗护理。因此护理中对清醒患者进行耐心的解释，告之CBP治疗的目的和需要配合的事项。同时举同样的疾病行此项治疗治愈的例子，帮助患者树立战胜疾病的信心和消除恐惧情绪。由于疼痛、隔离、各种机器的噪音、体外的血液等应激源心理护理清醒病人病情危重，加上大量血液被引出体外，又住在无陪37JAmSocNephrol2005;16:3365–3370.5mL·kg-1·h-1对早期诊断、严重程度和预后评估有重要作用机械通气病人及时给予气道湿化、拍痰，防止肺部感染。AKI常发生在慢性肾脏病(CKD)基础上,血肌酐上升≥26.治疗前抽取回血，只有抽、推通畅才上机肌酐变化没有特异性，既不能反映肾损伤的性质（如缺血或中毒）、损伤的部位（如肾小球或肾小管），也不能判断损伤的程度（肾功能损伤早期）。4μmol/L的标准是否适用于这部分患者也需要进一步验证。RIFLE（2004）和AKIN（2005）分期②重度血钠异常（<115或>160mmol/L）③高钾血症（>6.观察病人全身皮肤、口腔有无出血点，大便的颜色扩展了二级的概念，调节每小时液体净平衡，达到要求的血流动力学指标，如中心静脉压(CVP)、肺动脉契压(PAWP)、平均动脉压(MAP)。0倍（RIFLE和AKIN分期）或观察病人全身皮肤、口腔有无出血点，大便的颜色因此护理中对清醒患者进行耐心的解释，告之CBP治疗的目的和需要配合的事项。管道护理（一）：静脉导管护理CRRT的治疗剂量选择遵医嘱给予定时盐水冲洗管道，并观察滤器和静脉有无凝血住院患者血肌酐的轻微改变即与死亡风险和治疗费用相关血中水平完全取决于肾小球的滤过功能ChertowGMetal.为防皮肤受压，在治疗前放置气垫床，预防性使用褥疮贴。注意电解质的监测及微量元素和维生素的补充5mL·kg-1·h-1AKI常发生在慢性肾脏病(CKD)基础上,血肌酐上升≥26.值≥354μmol/L且急性增高第一步：准确评估单位时间内患者液体的出入量。RIFLE（2004）和AKIN（2005）分期AKI的发生率和死亡率三级水平：理想的液体管理水平。③处于高分解代谢状态；对早期诊断、严重程度和预后评估有重要作用第二步：超滤率设置：要求净出超量/h＋氯化钙组量/h+冲水量/h+外周静脉入量/h+口入量/h-尿量/h-引流量/h住院患者血肌酐的轻微改变即与死亡风险和治疗费用相关值≥354μmol/L且急性增高③处于高分解代谢状态；给予适当的血流速150—250ml/min，过低容易引起凝血。管道护理（一）：静脉导管护理终末期肾病（ESRD）治疗前抽取回血，只有抽、推通畅才上机②重度血钠异常（<115或>160mmol/L）③高钾血症（>6.加强基础和生活护理

生活全部不能自理，加之ICU病房无陪护，病人的一切护理由护士完成。因此每日常规给病人做口腔、会阴护理，床上温水擦洗。机械通气病人及时给予气道湿化、拍痰，防止肺部感染。由于导管、血流速的因素，在治疗期间翻身动作要轻，避免管道受压或扭曲。为防皮肤受压，在治疗前放置气垫床，预防性使用褥疮贴。同时加强肠内外营养，增强机体免疫力。JAmSocNephrol2005;16:336538急性肾损伤从基础到临床急性肾损伤从基础到临床39（优选）急性肾损伤从基础到临床（优选）急性肾损伤从基础到临床401.为什么要提出这个概念1.为什么要提出这个概念411951

年,

HomerWSmith首次引入了“急性肾衰竭”这一概念。近年的研究表明,住院患者血肌酐的轻微改变即与不良预后相关。近年来国际肾脏病及重症医学界使用急性肾损伤（acutekidneyinjury）替代急性肾衰竭急性肾损伤1951年,HomerWSmith首次引入了“急性肾42住院患者血肌酐的轻微改变即与死亡风险和治疗费用相关ChertowGMetal.JAmSocNephrol2005;16:3365–3370.1mg/dL=88.41umol/L住院患者血肌酐的轻微改变即与死亡风险和治疗费用相关Chert43急性肾损伤在ICU中，AKI的发病率逐年增加，急性肾损伤的严重程度和病死率密切相关

急性肾损伤44WaikarSSetal.ClinJAmSocNephrol2008;3:844–861.AKI的发生率和死亡率WaikarSSetal.ClinJAmSoc45保持适当的液体负平衡是有益的。JAmSocNephrol2005;16:3365–3370.管道护理（一）：静脉导管护理血中水平完全取决于肾小球的滤过功能ChertowGMetal.代谢激素和蛋白质的丢失受到缺血等刺激后，迅速表达参与肾脏的损伤和修复过程（1）重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时：①血流动力学不稳定；CRRT的治疗剂量选择治疗前抽取回血，只有抽、推通畅才上机防止管路受压、扭曲、打折可能作为术后患者AKI严重程度的评估指标0倍（RIFLE和AKIN分期）或给予适当的血流速150—250ml/min，过低容易引起凝血。低血容量（26%）5mL·kg-1·h-1液体平衡管理CBP中需使用大量液体，液体的管理中隐藏着“极大的潜在危险”．有报道：ICU行CBP治疗的患者中21%的病人是因为容量超负荷，因此液体平衡的管理是至关重要的。液体平衡目标指单位时间内要求实现的液体平衡计划，通常为出超，但也有少数情况下要求出入平衡，即“0”平衡；同时其还受到年龄、性别、进食、肌肉容量、药物、水化情况等因素的影响。同时其还受到年龄、性别、进食、肌肉容量、药物、水化情况等因素的影响。AKI的发生率和死亡率保持适当的液体负平衡是有益的。AKI的发生率和死亡率46AKI的发生率和死亡率AKI的发生率和死亡率47AKIinICUBESTKidney研究

低血容量（26%）心源性休克（27%）

大手术（34%）感染性休克（48%）肾毒性药物（19%）肝肾综合征（5.7%）AKIinICUBESTKidney研究低血容量482.关于AKI的诊断2.关于AKI的诊断49AKIN分期血肌酐<0.5mL·kg-1·h-1超过6h增至基线值的1.5～2.0倍（RIFLE和AKIN分期）或增加≥0.3mg/dL（AKIN分期）<0.5mL·kg-1·h-1超过6h增至基线值的(2.0～3.0倍)尿量增至基线值的3倍以上或绝对值≥354μmol/L且急性增高≥44μmol/L

<0.3mL·kg-1·h-1

超过12h

或无尿12h

1期

2期

3期RIFLE分期

衰竭（Failure）

损伤（Injury）危险（Risk）

终末期肾病（ESRD）

肾功能丧失（Loss）

持续肾衰竭超过4个星期

持续肾衰竭超过3个月RIFLE（2004）和AKIN（2005）分期AKIN血肌酐<0.5mL·kg-1·h-1增至基线值50AKI

是一个临床综合征,这一诊断标准是否适用于不同病因和不同临床情况下的AKI,尚需大量临床研究证实。AKI常发生在慢性肾脏病(CKD)基础上,血肌酐上升≥26.4μmol/L的标准是否适用于这部分患者也需要进一步验证。AKI诊断的敏感性和特异性有待提高存在的问题AKI是一个临床综合征,这一诊断标准是否适用于不同病因和不51AKI

是一个临床综合征,这一诊断标准是否适用于不同病因和不同临床情况下的AKI,尚需大量临床研究证实。AKI常发生在慢性肾脏病(CKD)基础上,血肌酐上升≥26.4μmol/L的标准是否适用于这部分患者也需要进一步验证。AKI诊断的敏感性和特异性有待提高存在的问题AKI是一个临床综合征,这一诊断标准是否适用于不同病因和不52肌酐？肌酐？53肌酐变化没有特异性，既不能反映肾损伤的性质（如缺血或中毒）、损伤的部位（如肾小球或肾小管），也不能判断损伤的程度（肾功能损伤早期）。血肌酐对肾小球滤过功能的轻微改变不敏感。血肌酐值在肾功能丧失50%以上才起变化，其变化落后于肾小球滤过率（glomerularfiltrationrate，GFR）。同时其还受到年龄、性别、进食、肌肉容量、药物、水化情况等因素的影响。血清肌酐肌酐变化没有特异性，既不能反映肾损伤的性质（如缺血或中毒）、54AMI心源性休克心电图改变肌钙蛋白急性心梗（AMI）vs

急性肾损伤（AKI）AKI缺血性损伤-ATN肌酐升高肾脏“肌钙蛋白”？AMI心源性休克心电图改变肌钙蛋白急性心梗（AMI）vs急55TystatinC生成速度稳定，不收影响完全肾小球滤过血中水平完全取决于肾小球的滤过功能NGAL肾小管上皮细胞受到刺激后产生可能作为术后患者AKI严重程度的评估指标研究证明早期诊断、判断预后优于肌酐IL-18受到缺血等刺激后，迅速表达参与肾脏的损伤和修复过程对早期诊断、严重程度和预后评估有重要作用KIM-1可能参与肾脏的损伤和修复过程在正常肾组织表达甚微对早期诊断、严重程度和预后评估有重要作用TystatinC生成速度稳定，不收影响NGAL肾小管上皮563.AKI的优化治疗3.AKI的优化治疗57AKI的治疗液体管理维持内环境稳定营养支持治疗药物治疗血液透析血液滤过血液灌流血浆置换免疫吸附非替代治疗替代治疗AKI的治疗液体管理血液透析非替代治疗替代治疗58钠水潴留会导致器官功能不全、伤口愈合缓慢和院内感染保持适当的液体负平衡是有益的。液体管理钠水潴留会导致器官功能不全、伤口愈合缓慢和院内感染液体管理59置换液的配置严格校对医嘱，严格无菌操作，现配现用住院患者血肌酐的轻微改变即与死亡风险和治疗费用相关给予保暖，提高室温，使用输液加温器，可把温度设置高于体温，使体温恢复正常。每天换药，防止感染。CRRT的治疗剂量选择肌酐变化没有特异性，既不能反映肾损伤的性质（如缺血或中毒）、损伤的部位（如肾小球或肾小管），也不能判断损伤的程度（肾功能损伤早期）。（3）严重的水、电解质、酸碱失衡：①严重水钠潴留伴明显的器官水肿：CRRT可平稳而有效地清除水、钠，而无渗透压的改变，减轻组织水肿，改善心、肺、肝、肾、胃肠等重要器官的功能。严格观察生命体征等病情变化生活全部不能自理，加之ICU病房无陪护，病人的一切护理由护士完成。以完成每小时的液体平衡，从而实现24小时的液体平衡。4μmol/L的标准是否适用于这部分患者也需要进一步验证。增至基线值的3倍以上或绝对一级水平：最基本的液体管理水平。冲洗时观察滤器的颜色，正常治疗时滤器颜色应是均匀淡红色，若出现滤器颜色变青或黑色条纹则提示滤器有凝血。由于疼痛、隔离、各种机器的噪音、体外的血液等应激源治疗结束后用肝素液封管，防止导管堵塞。BESTKidney研究AKI常发生在慢性肾脏病(CKD)基础上,血肌酐上升≥26.②重度血钠异常（<115或>160mmol/L）③高钾血症（>6.②重度血钠异常（<115或>160mmol/L）③高钾血症（>6.持续肾衰竭超过3个月内环境稳定置换液的配置严格校对医嘱，严格无菌操作，现配现用内环境稳60对于急性肾损伤的患者，需要提供糖和脂肪双能源非蛋白热量，脂肪的热量补充可达非蛋白补充量的40%-50%严格限制食物蛋白质的摄入<0.6g/（kg.d）注意电解质的监测及微量元素和维生素的补充营养支持治疗对于急性肾损伤的患者，需要提供糖和脂肪双能源非蛋白热量，脂肪61热量的丢失葡萄糖的丢失氨基酸代谢激素和蛋白质的丢失脂肪的丢失维生素和微量元素的丢失肾脏替代治疗对营养支持治疗的影响热量的丢失肾脏替代治疗对营养支持治疗的影响62AKI的药物治疗利尿剂血管活性药物对肾脏的影响ACEI和ARB利水药和利钠药AKI的药物治疗利尿剂63肾脏替代治疗的肾性适应症（1）重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时：①血流动力学不稳定；②液体负荷过重；③处于高分解代谢状态；④脑水肿；⑤需要大量输液。（2）慢性肾功能衰竭合并严重并发症时：①尿毒症脑病；②尿毒症心包炎；③尿毒症性神经病变血管活性药物对肾脏的影响（3）严重的水、电解质、酸碱失衡：①严重水钠潴留伴明显的器官水肿：CRRT可平稳而有效地清除水、钠，而无渗透压的改变，减轻组织水肿，改善心、肺、肝、肾、胃肠等重要器官的功能。②重度血钠异常（<115或>160mmol/L）③高钾血症（>6.5mmol/L）④重度酸中毒（PH<7.1）。肾脏替代治疗的肾性适应症（1）重症病人发生急性肾功能衰竭合并64CRRT治疗时机CRRT的治疗剂量选择CRRT治疗的终止AKI肾脏替代治疗CRRT治疗时机AKI肾脏替代治疗65CBP的护理CBP的护理66血肌酐对肾小球滤过功能的轻微改变不敏感。严格无菌操作下配合医生置管，5mL·kg-1·h-1液体平衡管理CBP中需使用大量液体，液体的管理中隐藏着“极大的潜在危险”．有报道：ICU行CBP治疗的患者中21%的病人是因为容量超负荷，因此液体平衡的管理是至关重要的。可能作为术后患者AKI严重程度的评估指标保持适当的液体负平衡是有益的。BESTKidney研究血管活性药物对肾脏的影响一级水平：最基本的液体管理水平。生成速度稳定，不收影响准确给予肝素的用量（预冲、首剂量、维持量），从前稀释入路。同时其还受到年龄、性别、进食、肌肉容量、药物、水化情况等因素的影响。生成速度稳定，不收影响观察病人全身皮肤、口腔有无出血点，大便的颜色二、液体平衡目标的制定③处于高分解代谢状态；为防皮肤受压，在治疗前放置气垫床，预防性使用褥疮贴。大手术（34%）（1）重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时：①血流动力学不稳定；管道护理（一）：静脉导管护理管道护理（一）：静脉导管护理

严格无菌操作下配合医生置管，治疗结束后用肝素液封管，防止导管堵塞。每天换药，防止感染。烦躁患者给予适当约束或使用镇静剂，防止导管意外脱出。血肌酐对肾小球滤过功能的轻微改变不敏感。管道护理（一）：静67管道护理（二）：保持管路通畅治疗前抽取回血，只有抽、推通畅才上机防止管路受压、扭曲、打折遵医嘱给予定时盐水冲洗管道，并观察滤器和静脉有无凝血给予患者合适的体位.给予适当的血流速

150—250ml/min，过低容易引起凝血。

管道护理（二）：保持管路通畅治疗前抽取回血，只有抽、推通畅才68抗凝使用的护理

准确给予肝素的用量（预冲、首剂量、维持量），从前稀释入路。监测凝血象体内APTT保持在35－45秒较安全，滤器后APTT延长至100－140秒才能达到有效抗凝。

观察病人全身皮肤、口腔有无出血点，大便的颜色和呼吸机病人的气道分泌物的性质。冲洗时观察滤器的颜色，正常治疗时滤器颜色应是均匀淡红色，若出现滤器颜色变青或黑色条纹则提示滤器有凝血。

抗凝使用的护理准确给予肝素的用量（预冲、首剂量、维持量），69液体的管理置换液的配置严格校对医嘱，严格无菌操作，现配现用液体平衡管理CBP中需使用大量液体，液体的管理中隐藏着“极大的潜在危险”．有报道：ICU行CBP治疗的患者中21%的病人是因为容量超负荷，因此液体平衡的管理是至关重要的。液体的管理置换液的配置严格校对医嘱，严格无菌操作，现配现70液体平衡管理

一、机器设备二、液体平衡目标的制定液体平衡目标指单位时间内要求实现的液体平衡计划，通常为出超，但也有少数情况下要求出入平衡，即“0”平衡；还有部分容量不足患者可能要求入超（大面积烧伤患者）因此说，液体平衡目标的确定是保证正确的液体管理实现的软件。液体平衡管理一、机器设备71液体平衡管理三、液体平衡方法第一步：准确评估单位时间内患者液体的出入量。第二步：超滤率设置：要求净出超量/h＋氯化钙组量/h+冲水量/h+外周静脉入量/h+口入量/h-尿量/h-引流量/h第三步：计算CBP出超=机显出超量-冲水量-氯化钙组量实际出超=CBP出超+外周总出量-外周总入量

液体平衡管理三、液体平衡方法72AKI的发生率和死亡率AKI常发生在慢性肾脏病(CKD)基础上,血肌酐上升≥26.观察病人全身皮肤、口腔有无出血点，大便的颜色生活全部不能自理，加之ICU病房无陪护，病人的一切护理由护士完成。持续肾衰竭超过4个星期4μmol/L的标准是否适用于这部分患者也需要进一步验证。AKI常发生在慢性肾脏病(CKD)基础上,血肌酐上升≥26.液体平衡管理CBP中需使用大量液体，液体的管理中隐藏着“极大的潜在危险”．有报道：ICU行CBP治疗的患者中21%的病人是因为容量超负荷，因此液体平衡的管理是至关重要的。对早期诊断、严重程度和预后评估有重要作用JAmSocNephrol2005;16:3365–3370.为防皮肤受压，在治疗前放置气垫床，预防性使用褥疮贴。急性心梗（AMI）vs急性肾损伤（AKI）（1）重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时：①血流动力学不稳定；观察病人全身皮肤、口腔有无出血点，大便的颜色管道护理（二）：保持管路通畅肌酐变化没有特异性，既不能反映肾损伤的性质（如缺血或中毒）、损伤的部位（如肾小球或肾小管），也不能判断损伤的程度（肾功能损伤早期）。为防皮肤受压，在治疗前放置气垫床，预防性使用褥疮贴。体温的监测病人觉得怕冷、寒战、体温下降，这与超滤时大量置换液交换致体温下降，另一方面血液引处体外，外界温度低于机体温度有关。因此护理中对清醒患者进行耐心的解释，告之CBP治疗的目的和需要配合的事项。AKI的发生率和死亡率液体平衡的管理水平

一级水平：最基本的液体管理水平。预计８－２４小时间内液体平衡的出超量，计算超滤率。适用治疗计划变化小，血流动力学相对稳定的患者．二级水平：较高级的液体管理水平。以完成每小时的液体平衡，从而实现24小时的液体平衡。适用治疗计划变化大，血流动力学相对不稳定，不能耐受容量波动的患者．三级水平：理想的液体管理水平。扩展了二级的概念，调节每小时液体净平衡，达到要求的血流动力学指标，如中心静脉压(CVP)、肺动脉契压(PAWP)、平均动脉压(MAP)。应需有创血流动力学监测，临床应用少，多采用一二级体液管理．AKI的发生率和死亡率液体平衡的管理水平一级水平：最基本的73严格观察生命体征等病情变化体温的监测病人觉得怕冷、寒战、体温下降，这与超滤时大量置换液交换致体温下降，另一方面血液引处体外，外界温度低于机体温度有