阿司匹林使用应注意事项课件

阿司匹林应用注意事项山东大学齐鲁医院

张薇阿司匹林应用注意事项山东大学齐鲁医院ASA<100mg13337ASA100-325mg43489ASA>325mg1409双嘧达莫3304氯吡格雷18574IVGPIIb/IIIa22501口服GPIIb/IIIa20529出血事件发生率（%）VictorLetal.Am.J.Hematol.75:40–47,2004.患者数0123456荟萃分析：1988-2002年发表的51个临床试验，共338191例患者小剂量阿司匹林出血事件发生率最低ASAASAASA双嘧达莫氯吡格雷IVGP口服GP出血事阿司匹林导致出血荟萃分析TheAmericanJournalofMedicine(2006)119,624-638相对危险比（与安慰剂相比）阿司匹林导致大出血阿司匹林导致消化道出血阿司匹林导致颅内出血1.712.071.65与安慰剂相比，服用小剂量阿司匹林每1000人每年增加出血患者1.3例1.2例0.3例

每年因为服用心血管预防剂量的阿司匹林导致的上消化道事件为5例/1000，事件的风险随阿司匹林剂量的增加而增加阿司匹林导致出血荟萃分析TheAmericanJourn3阿司匹林-----风险低于开车！50岁男性每日服用阿司匹林的死亡风险为10.4/10万而开车的死亡风险为11/10万阿司匹林50岁男性每日服用阿司匹林的死亡风险为1疗效可能发生的不良反应获益>>风险是临床治疗的基本原则无不良反应的药物是没有的，获益远大于风险是临床用药的基本原则。疗效可能发生的获益>>风险是临床治疗的基本原则无不良反应的药ACCF/ACG/AHA2008专家共识美国心脏病学院基金会/美国胃肠病学会/美国心脏协会发布了降低抗血小板治疗及应用非甾体类抗炎药胃肠道风险的专家共识Circulation,2008,118:1894-1909ACCF/ACG/AHA2008专家共识美国心脏病学院基金阿司匹林相关的胃肠道损伤的治疗和预防

PPI为首选药物是否需要抗血小板治疗评估危险因素胃肠道出血双重抗血小板治疗同时抗凝治疗多于1个危险因素，年龄超过60岁服用皮质类固醇，有消化不良或胃食管反流检测Hp如有感染给予治疗PPIPPI既往溃疡并发症史既往溃疡病史（无出血）是降低消化道出血的步骤阿司匹林相关的胃肠道损伤的治疗和预防

PPI为首选药物是否需在胃肠道事件高危患者是否应用氯吡格雷替代阿司匹林加PPI以降低溃疡反复出血的风险问题1

？在胃肠道事件高危患者是否应用氯吡格雷替代阿司匹林加PPI以降但迄今为止并没有前瞻性研究评估氯吡格雷是否能作为阿司匹林加质子泵抑制剂的替代治疗该研究是一项为期12个月的前瞻性、随机、双盲、对照研究，比较在曾因阿司匹林导致溃疡出血的患者中，氯吡格雷与阿司匹林加埃索美拉唑的疗效假设在溃疡愈合后，氯吡格雷对高危患者复发性溃疡出血的预防作用不劣于阿司匹林加埃索美拉唑

评估氯吡格雷是否能作为阿司匹林加PPI的替代治疗研究

但迄今为止并没有前瞻性研究评估氯吡格雷是否能作为阿司匹林加质连续筛查服用阿司匹林（每日325mg或更少）预防血管疾病并因溃疡出血而就诊的病人。治疗8周后进行胃镜检查，将溃疡愈合且幽门螺杆菌阴性的病人随机分为75mg氯吡格雷qd组或80mg阿司匹林qd加20mg埃索美拉唑bid治疗。随访12个月研究的主要终点指标是复发性溃疡出血，次要指标为下消化道出血试验设计连续筛查服用阿司匹林（每日325mg或更少）预防血管疾病并因复发性出血：在氯吡格雷组（8.6%）vs阿司匹林PPI组为（0.7%）P=0.001，两组之间的差异达7.9%，下消化道出血2组无差异胃肠道外出血：氯吡格雷组3例出现胃肠道外出血，阿司匹林加PPI没有患者出现胃肠道外出血复发性缺血事件：氯吡格雷组9例，阿司匹林加PPI

PPI组为11例。死亡率：氯吡格雷组8例，阿司匹林PPI组4例结论：既往有阿司匹林所致溃疡出血史且已愈合者中，阿司匹林加PPI治疗对复发性出血的预防作用优于氯吡格雷，研究结果不支持对胃肠道严重不耐受阿司匹林者，给予氯吡格雷治疗结果和结论复发性出血：在氯吡格雷组（8.6%）vs阿司匹林PPI组为建议在高危患者不推荐氯吡格雷替代阿司匹林以降低溃疡反复出血的风险，而且不如阿司匹林联合质子泵抑制剂胃肠道保护性治疗ACCF/ACG/AHA2008专家共识建议在高危患者不推荐氯吡格雷替代阿司匹林以降低溃疡反复出血的氯吡格雷加PPI以降低出血的风险问题2

？氯吡格雷加PPI以降低出血的风险问题2？13636例服用氯吡格雷的AMI患者，年龄≥66岁，其中734例再发心肌梗死，2057例作为无事件对照，2组年龄、介入治疗和危险分层匹配近期（入组前30天内）同时服氯吡格雷和PPI患者90天内再梗死风险比单用氯吡格雷者高27％，且与联用时间相关，入组前31－90天和91－180天连用者无需担忧此风险，此外，泮托拉唑不抑制P4502C19，因此，与氯吡格雷和联用不增加再梗死风险鉴于当前临床心血管疾病患者中氯吡格雷和阿司匹林联用现象比较普遍，该结果实践意义重大，对需要抑酸干预的患者，可考虑H2受体拮抗剂（雷尼替汀或法莫替汀）或泮托拉唑加拿大临床评估科学院JuurlinkD.CMAJ,2009,1.28在线发表13636例服用氯吡格雷的AMI患者，年龄≥66岁，其中732008年AHA/ACC/ACG联合评论2008AHA年会期间，AHA/ACC/ACG就氯吡格雷与质子泵抑制剂（PPI）联合应用的最近的2项研究发表了联合评论结论：PPI与氯吡格雷联用可能会影响氯吡格雷的抗血小板作用，导致心血管不良事件发生率增加2008年AHA/ACC/ACG联合评论2008AHA年会期2009年11月17日美国FDA就氯吡格雷与质子泵抑制剂(PPI)奥美拉唑联用可能发生相互作用发布了新的公共卫生警告。警示陈述：“新的资料表明氯吡格雷与奥美拉唑同时服用降低氯吡格雷的效应，具有心脏病发作或脑卒中风险患者若同时服用奥美拉唑，氯吡格雷则不能完全获得其抗血小板效应本警示主要是依据新的对比研究，结果表明氯吡格雷与奥美拉唑联用患者的血氯吡格雷活性代谢产物水平较单服氯吡格雷患者降低约45%，氯吡格雷的抗血小板效应降低47%，这两种药物不管是同时服用还是间隔12小时分别服用均可观察到这种降低效应。FDA发布氯吡格雷与质子泵抑制剂

相互作用新警示

2009年11月17日美国FDA就氯吡格雷与质子泵抑制剂(P该警示也认为其他强力抑制CYP2C19酶的药物预期也有类似的效应，应避免与氯吡格雷联用，包括西咪替丁、氟康唑、酮康唑、伏立康唑、依曲韦林(etravirine)、非尔氨酯、氟西汀和氟伏沙明。埃索美拉唑是奥美拉唑的一种成分，能够抑制CYP2C19酶，应当避免与氯吡格雷联用根据目前的科学信息，氯吡格雷的标签上已经增添了奥美拉唑和其他抑制CYP2C19酶药物可在相同的代谢通路与氯吡格雷发生相互作用FDA发布氯吡格雷与质子泵抑制剂

相互作用新警示

该警示也认为其他强力抑制CYP2C19酶的药物预期也有类似的

一级预防二级预防稳定多种危险因素人群

阿司匹林

所有动脉粥样硬化疾病阿司匹林禁忌时氯吡格雷替代ACS/PCI阿司匹林+氯吡格雷PCI阿司匹林+GP，阿司匹林+氯吡格雷+GPPAD西洛他唑缓解症状卒中/TIA阿司匹林+缓释潘生丁、氯吡格雷阿司匹林—抗血小板治疗的基石急性期CAD唯一推荐的一级预防抗血小板药物AHA/ACC/ASA和ESC等各国指南

一级预防二级预防稳定多种危险因素人群阿司匹林阿司匹林使用应注意事项课件规范使用阿司匹林更安全有效最佳剂量最佳疗程最佳剂型75-150mg/d长期服用精确肠溶剂型规范使用阿司匹林更安全有效最佳剂量最佳疗程最佳剂型75-15选择合适的剂型市售阿司匹林的剂型繁多，各个剂型的疗效、安全性差别很大，因此剂型的选择也是重要问题之一精确的肠溶胃肠道缓慢释放最佳剂量选择合适的剂型市售阿司匹林的剂型繁多，各个剂型的疗效、安全性药片表面上具有高质量的紫胶漆，即抗酸性肠溶衣，保证了药物在肠道内缓慢释放包衣液介质采用水为介质，是保证ASA的吸收质量的关键药片表面上具有高质量的紫胶漆，即抗酸性肠溶衣，保证了药物在肠22拜阿司匹灵：精确肠溶的阿司匹林

水为介质抗酸能力强肠内释放有机介质抗酸能力弱胃内部分溶解中华人民共和国药典2005年版指出：国产肠溶片在特定酸性环境中的溶出度只要小于标示量的10%即可拜阿司匹灵包衣其他阿司匹林包衣拜阿司匹灵：精确肠溶的阿司匹林

中华人民共和国药典2005年拜阿司匹灵

胃内不溶解，不损伤胃粘膜酸性环境中溶出率为0拜阿司匹灵仿制品阿司匹林1仿制品阿司匹林2仿制品阿司匹林3体外酸性环境中的溶出率%拜阿司匹灵

胃内不溶解，不损伤胃粘膜酸性环境中0拜阿司匹灵仿拜阿司匹灵

肠道内缓慢释放，不损伤肠粘膜拜阿司匹灵

肠道内缓慢释放，不损伤肠粘膜服用拜阿司匹灵®100mg

两年的依从性仍高达2739例心血管疾病患者平均65岁大多数患者因其他ASA不耐受转而接受拜阿司匹灵®100mg治疗拜阿司匹灵100mg上市后临床监测研究拜阿司匹灵上市后研究--依从性高服用拜阿司匹灵®100mg两年的依从性仍高达2739例心血阿司匹林剂量(mg/d)血管事件(%)

阿司匹林对照危险降低(%)500–150014.517.219±3160–32511.514.826±375–15010.915.232±6<7517.319.413±8所有剂量12.916.023±200.51.01.52.0有利于阿司匹林不利于阿司匹林治疗获益P<.0001AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ.2002;324:71-86.ATC荟萃分析显示100mg/d是长期服用最佳剂量阿司匹林剂量血管事件(%)危险降低(%)500–1500100mg-临床验证最佳剂量100mg拜阿司匹灵\天100mg200mg300mg400mg500mg血小板释放反应（%）100mg80604020血小板释放反应阿司匹灵（mg））抑制血小板功能的最佳剂量100mg-临床验证最佳剂量100mg拜阿司匹灵\天药物经济学最佳Marshall,etal.BMJ，2003,327;1264604020阿司匹林基本降压治疗强化降压治疗他汀氯吡格雷预防一例心血管事件费用（1000英镑）3.512.618.360.161.4每预防1例事件费用阿司匹林最低*药物经济学优于他汀、降压治疗*10年心血管事件风险为10％的人群药物经济学最佳Marshall,etal.BMJ，2问题3：何时服用：早晨？睡前？心脑血管事件高发时间段为早6－12点拜阿司匹林服用后3－4小时达血药高峰因此提出晚上服用更有利但此建议仍需相关随机临床对照研究验证Kriszbacher,et,al.Stroke,2004,35:2760问题3：何时服用：早晨？睡前？心脑血管事件高发时间段为早6－

问题4：阿司匹林服用多长时间？问题4：阿司匹林服用多长时间？小剂量阿司匹林仍能影响肾脏排泄尿酸，从而使血尿酸水平轻度升高，多发生在低蛋白血症和用利尿剂患者在用丙磺舒的基础上，每日加服小剂量阿司匹林，不影响丙磺舒的尿酸排泄效果痛风急性发作时应避免使用阿司匹林急性冠脉综合征患者，必须使用抗血小板药物时，可权衡利弊不停用阿司匹林或该用氯吡格雷老年高尿酸血症者用小剂量阿司匹林，应检测尿酸水平和肾功问题5：痛风患者如何服用阿司匹林？小剂量阿司匹林仍能影响肾脏排泄尿酸，从而使血尿酸水平轻度升高肾功能不全与阿司匹林对于肾功能不全的心血管疾病患者，阿司匹林的益处在总体水平上大于其风险2005年英国成人慢性肾脏疾病指南推荐，10年冠心病风险大于20％的慢性肾脏疾病患者应服用阿司匹林以预防心血管事件2003年欧洲高血压指南推荐，对于肌酐中度增高、50岁以上心脏病风险中度增高、或基线血压较高的患者推荐使用小剂量阿司匹林肾功能不全与阿司匹林对于肾功能不全的心血管疾病患者，阿司匹林慢性血液透析与阿司匹林对于慢性血液透析患者每日接受小剂量阿司匹林（160mg/d）治疗，每例患者每月的血栓风险从0.46降低至0.16，说明慢性透析患者每日服小剂量阿司匹林是一种有效的无害的抗拴方法一项回顾性研究872例血透患者4722份血培养标本分析与透析导管相关的金黄色葡萄球菌血症，用阿司匹林患者较未用者显著减低（0.17vs0.34），而其他细菌无差异显著性，提示阿司匹林有直接抑制金黄色葡萄球菌的作用伦敦皇家内科医师协会推荐，所用存在心梗、脑梗、外周血管疾病、急性冠脉综合征或冠脉血运重建术的透析患者，都应服用阿司匹林慢性血液透析与阿司匹林对于慢性血液透析患者每日接受小剂量阿司AHA/ASA脑梗死急性期治疗指南

绝大部分脑梗死患者应在卒中发作24－48小时内给予阿司匹林（I级推荐，A级证据）不推荐脑梗死急性期应用其他抗血小板药物AHA/ASA脑梗死急性期治疗指南绝大部分脑梗死患者应在卒

Thankyouforyourattention!

Thankyouforyourattenti阿司匹林用于

心血管疾病一级预防的临床证据在无动脉硬化性心脏病史的患者中，阿司匹林治疗能使血管事件的总发生率下降15％，心肌梗死和冠心病死亡的危险总体下降23％，其中有糖尿病史的降低27％，有高血压病史的降低24％，总胆固醇大于5.0mmol/L的降低45％Patronoc,etal.Chest,2004,126(3suppl):234s-264s阿司匹林用于

心血管疾病一级预防的临床证据在无动脉硬化性心脏一级预防指南推荐AHA推荐10年心血管风险≥10%的患者口服小剂量阿司匹林美国预防卫生服务工作组建议5年风险≥3%的患者口服小剂量阿司匹林AHA/美国卒中协会2006年5月指南推荐10年心脑血管事件风险≥6%-10%，推荐长期使用阿司匹林75-160mg/d预防心脑血管事件（包括，但不仅限于卒中）

（I级推荐，A级证据）一级预防指南推荐AHA推荐10年心血管风险≥10%的患者口1、机遇对于有准备的头脑有特别的亲和力。2、不求与人相比，但求超越自己，要哭就哭出激动的泪水，要笑就笑出成长的性格！3、在你内心深处，还有无穷的潜力，有一天当你回首看时，你就会知道这绝对是真的。4、无论你觉得自己多么的了不起，也永远有人比你更强；无论你觉得自己多么的不幸，永远有人比你更加不幸。5、不要浪费你的生命，在你一定会后悔的地方上。6、放弃该放弃的是无奈，放弃不该放弃的是无能；不放弃该放弃的是无知，不放弃不该放弃的是执着。7、不要轻易用过去来衡量生活的幸与不幸！每个人的生命都是可以绽放美丽的，只要你珍惜。8、千万别迷恋网络游戏，要玩就玩好人生这场大游戏。9、过错是暂时的遗憾，而错过则是永远的遗憾！10、人生是个圆，有的人走了一辈子也没有走出命运画出的圆圈，其实，圆上的每一个点都有一条腾飞的切线。11、没有压力的生活就会空虚；没有压力的青春就会枯萎；没有压力的生命就会黯淡。12、我以为挫折、磨难是锻炼意志、增强能力的好机会。——邹韬奋13、你不能左右天气，但可以改变心情。你不能改变容貌，但可以掌握自己。你不能预见明天，但可以珍惜今天。14、我们总是对陌生人太客气，而对亲密的人太苛刻。15、人之所以痛苦，在于追求错误的东西。16、知道自己要干什么，夜深人静，问问自己，将来的打算，并朝着那个方向去实现。而不是无所事事和做一些无谓的事。17、逆境是成长必经的过程，能勇于接受逆境的人，生命就会日渐的茁壮。18、哪里有天才，我是把别人喝咖啡的功夫，都用在工作上的。——鲁迅19、所谓天才，那就是假话，勤奋的工作才是实在的。——爱迪生20、做一个决定，并不难，难的是付诸行动，并且坚持到底。21、不要因为自己还年轻，用健康去换去金钱，等到老了，才明白金钱却换不来健康。22、如果你不给自己烦恼，别人也永远不可能给你烦恼，烦恼都是自己内心制造的。23、命运负责洗牌，但是玩牌的是我们自己！24、再长的路，一步步也能走完，再短的路，不迈开双脚也无法到达。25、成功，往往住在失败的隔壁！26、大多数人想要改造这个世界，但却罕有人想改造自己。27、人生是一场旅行，在乎的不是目的地，是沿途的风景以及看风景的心情。28、伟大的事业不是靠力气、速度和身体的敏捷完成的，而是靠性格、意志和知识的力量完成的。29、人生最大的喜悦是每个人都说你做不到，你却完成它了！30、在实现理想的路途中，必须排除一切干扰，特别是要看清那些美丽的诱惑。31、激情，这是鼓满船帆的风。风有时会把船帆吹断；但没有风，帆船就不能航行。32、滴水穿石不是靠力，而是因为不舍昼夜。33、忍别人所不能忍的痛，吃别人所别人所不能吃的苦，是为了收获得不到的收获。34、时间是个常数，但也是个变数。勤奋的人无穷多，懒惰的人无穷少。——字严35、不同的信念，决定不同的命运！36、只有你学会把自己已有的成绩都归零，才能腾出空间去接纳更多的新东西，如此才能使自己不断的超越自己。37、突破心理障碍，才能超越自己。38、人不怕走在黑夜里，就怕心中没有阳光。9、过错是暂时的遗憾，而错过则是永远的遗憾！10、人生是个圆，有的人走了一辈子也没有走出命运画出的圆圈，其实，圆上的每一个点都有一条腾飞的切线。11、没有压力的生活就会空虚；没有压力的青春就会枯萎；没有压力的生命就会黯淡。12、我以为挫折、磨难是锻炼意志、增强能力的好机会。——邹韬奋13、你不能左右天气，但可以改变心情。你不能改变容貌，但可以掌握自己。你不能预见明天，但可以珍惜今天。14、我们总是对陌生人太客气，而对亲密的人太苛刻。39、生命里最重要的事情是要有个远大的目标，并借助才能与坚毅来完成它。——歌德40、工作中，你要把每一件小事都和远大的固定的目标结合起来。41、大部分人往往对已经失去的机遇捶胸顿足，却对眼前的机遇熟视无睹20、对所学知识内容的兴趣可能成为学习动机。——赞科夫

21、游手好闲地学习，并不比学习游手好闲好。——约翰·贝勒斯

22、读史使人明智，读诗使人灵秀，数学使人周密，自然哲学使人精邃，伦理学使人庄重，逻辑学使人善辩。——培根

23、我们在我们的劳动过程中学习思考，劳动的结果，我们认识了世界的奥妙，于是我们就真正来改变生活了。——高尔基

24、我们要振作精神，下苦功学习。下苦功，三个字，一个叫下，一个叫苦，一个叫功，一定要振作精神，下苦功。——毛泽东

25、我学习了一生，现在我还在学习，而将来，只要我还有精力，我还要学习下去。——别林斯基1、机遇对于有准备的头脑有特别的亲和力。39阿司匹林应用注意事项山东大学齐鲁医院

张薇阿司匹林应用注意事项山东大学齐鲁医院ASA<100mg13337ASA100-325mg43489ASA>325mg1409双嘧达莫3304氯吡格雷18574IVGPIIb/IIIa22501口服GPIIb/IIIa20529出血事件发生率（%）VictorLetal.Am.J.Hematol.75:40–47,2004.患者数0123456荟萃分析：1988-2002年发表的51个临床试验，共338191例患者小剂量阿司匹林出血事件发生率最低ASAASAASA双嘧达莫氯吡格雷IVGP口服GP出血事阿司匹林导致出血荟萃分析TheAmericanJournalofMedicine(2006)119,624-638相对危险比（与安慰剂相比）阿司匹林导致大出血阿司匹林导致消化道出血阿司匹林导致颅内出血1.712.071.65与安慰剂相比，服用小剂量阿司匹林每1000人每年增加出血患者1.3例1.2例0.3例

每年因为服用心血管预防剂量的阿司匹林导致的上消化道事件为5例/1000，事件的风险随阿司匹林剂量的增加而增加阿司匹林导致出血荟萃分析TheAmericanJourn42阿司匹林-----风险低于开车！50岁男性每日服用阿司匹林的死亡风险为10.4/10万而开车的死亡风险为11/10万阿司匹林50岁男性每日服用阿司匹林的死亡风险为1疗效可能发生的不良反应获益>>风险是临床治疗的基本原则无不良反应的药物是没有的，获益远大于风险是临床用药的基本原则。疗效可能发生的获益>>风险是临床治疗的基本原则无不良反应的药ACCF/ACG/AHA2008专家共识美国心脏病学院基金会/美国胃肠病学会/美国心脏协会发布了降低抗血小板治疗及应用非甾体类抗炎药胃肠道风险的专家共识Circulation,2008,118:1894-1909ACCF/ACG/AHA2008专家共识美国心脏病学院基金阿司匹林相关的胃肠道损伤的治疗和预防

PPI为首选药物是否需要抗血小板治疗评估危险因素胃肠道出血双重抗血小板治疗同时抗凝治疗多于1个危险因素，年龄超过60岁服用皮质类固醇，有消化不良或胃食管反流检测Hp如有感染给予治疗PPIPPI既往溃疡并发症史既往溃疡病史（无出血）是降低消化道出血的步骤阿司匹林相关的胃肠道损伤的治疗和预防

PPI为首选药物是否需在胃肠道事件高危患者是否应用氯吡格雷替代阿司匹林加PPI以降低溃疡反复出血的风险问题1

？在胃肠道事件高危患者是否应用氯吡格雷替代阿司匹林加PPI以降但迄今为止并没有前瞻性研究评估氯吡格雷是否能作为阿司匹林加质子泵抑制剂的替代治疗该研究是一项为期12个月的前瞻性、随机、双盲、对照研究，比较在曾因阿司匹林导致溃疡出血的患者中，氯吡格雷与阿司匹林加埃索美拉唑的疗效假设在溃疡愈合后，氯吡格雷对高危患者复发性溃疡出血的预防作用不劣于阿司匹林加埃索美拉唑

评估氯吡格雷是否能作为阿司匹林加PPI的替代治疗研究

但迄今为止并没有前瞻性研究评估氯吡格雷是否能作为阿司匹林加质连续筛查服用阿司匹林（每日325mg或更少）预防血管疾病并因溃疡出血而就诊的病人。治疗8周后进行胃镜检查，将溃疡愈合且幽门螺杆菌阴性的病人随机分为75mg氯吡格雷qd组或80mg阿司匹林qd加20mg埃索美拉唑bid治疗。随访12个月研究的主要终点指标是复发性溃疡出血，次要指标为下消化道出血试验设计连续筛查服用阿司匹林（每日325mg或更少）预防血管疾病并因复发性出血：在氯吡格雷组（8.6%）vs阿司匹林PPI组为（0.7%）P=0.001，两组之间的差异达7.9%，下消化道出血2组无差异胃肠道外出血：氯吡格雷组3例出现胃肠道外出血，阿司匹林加PPI没有患者出现胃肠道外出血复发性缺血事件：氯吡格雷组9例，阿司匹林加PPI

PPI组为11例。死亡率：氯吡格雷组8例，阿司匹林PPI组4例结论：既往有阿司匹林所致溃疡出血史且已愈合者中，阿司匹林加PPI治疗对复发性出血的预防作用优于氯吡格雷，研究结果不支持对胃肠道严重不耐受阿司匹林者，给予氯吡格雷治疗结果和结论复发性出血：在氯吡格雷组（8.6%）vs阿司匹林PPI组为建议在高危患者不推荐氯吡格雷替代阿司匹林以降低溃疡反复出血的风险，而且不如阿司匹林联合质子泵抑制剂胃肠道保护性治疗ACCF/ACG/AHA2008专家共识建议在高危患者不推荐氯吡格雷替代阿司匹林以降低溃疡反复出血的氯吡格雷加PPI以降低出血的风险问题2

？氯吡格雷加PPI以降低出血的风险问题2？13636例服用氯吡格雷的AMI患者，年龄≥66岁，其中734例再发心肌梗死，2057例作为无事件对照，2组年龄、介入治疗和危险分层匹配近期（入组前30天内）同时服氯吡格雷和PPI患者90天内再梗死风险比单用氯吡格雷者高27％，且与联用时间相关，入组前31－90天和91－180天连用者无需担忧此风险，此外，泮托拉唑不抑制P4502C19，因此，与氯吡格雷和联用不增加再梗死风险鉴于当前临床心血管疾病患者中氯吡格雷和阿司匹林联用现象比较普遍，该结果实践意义重大，对需要抑酸干预的患者，可考虑H2受体拮抗剂（雷尼替汀或法莫替汀）或泮托拉唑加拿大临床评估科学院JuurlinkD.CMAJ,2009,1.28在线发表13636例服用氯吡格雷的AMI患者，年龄≥66岁，其中732008年AHA/ACC/ACG联合评论2008AHA年会期间，AHA/ACC/ACG就氯吡格雷与质子泵抑制剂（PPI）联合应用的最近的2项研究发表了联合评论结论：PPI与氯吡格雷联用可能会影响氯吡格雷的抗血小板作用，导致心血管不良事件发生率增加2008年AHA/ACC/ACG联合评论2008AHA年会期2009年11月17日美国FDA就氯吡格雷与质子泵抑制剂(PPI)奥美拉唑联用可能发生相互作用发布了新的公共卫生警告。警示陈述：“新的资料表明氯吡格雷与奥美拉唑同时服用降低氯吡格雷的效应，具有心脏病发作或脑卒中风险患者若同时服用奥美拉唑，氯吡格雷则不能完全获得其抗血小板效应本警示主要是依据新的对比研究，结果表明氯吡格雷与奥美拉唑联用患者的血氯吡格雷活性代谢产物水平较单服氯吡格雷患者降低约45%，氯吡格雷的抗血小板效应降低47%，这两种药物不管是同时服用还是间隔12小时分别服用均可观察到这种降低效应。FDA发布氯吡格雷与质子泵抑制剂

相互作用新警示

2009年11月17日美国FDA就氯吡格雷与质子泵抑制剂(P该警示也认为其他强力抑制CYP2C19酶的药物预期也有类似的效应，应避免与氯吡格雷联用，包括西咪替丁、氟康唑、酮康唑、伏立康唑、依曲韦林(etravirine)、非尔氨酯、氟西汀和氟伏沙明。埃索美拉唑是奥美拉唑的一种成分，能够抑制CYP2C19酶，应当避免与氯吡格雷联用根据目前的科学信息，氯吡格雷的标签上已经增添了奥美拉唑和其他抑制CYP2C19酶药物可在相同的代谢通路与氯吡格雷发生相互作用FDA发布氯吡格雷与质子泵抑制剂

相互作用新警示

该警示也认为其他强力抑制CYP2C19酶的药物预期也有类似的

一级预防二级预防稳定多种危险因素人群

阿司匹林

所有动脉粥样硬化疾病阿司匹林禁忌时氯吡格雷替代ACS/PCI阿司匹林+氯吡格雷PCI阿司匹林+GP，阿司匹林+氯吡格雷+GPPAD西洛他唑缓解症状卒中/TIA阿司匹林+缓释潘生丁、氯吡格雷阿司匹林—抗血小板治疗的基石急性期CAD唯一推荐的一级预防抗血小板药物AHA/ACC/ASA和ESC等各国指南

一级预防二级预防稳定多种危险因素人群阿司匹林阿司匹林使用应注意事项课件规范使用阿司匹林更安全有效最佳剂量最佳疗程最佳剂型75-150mg/d长期服用精确肠溶剂型规范使用阿司匹林更安全有效最佳剂量最佳疗程最佳剂型75-15选择合适的剂型市售阿司匹林的剂型繁多，各个剂型的疗效、安全性差别很大，因此剂型的选择也是重要问题之一精确的肠溶胃肠道缓慢释放最佳剂量选择合适的剂型市售阿司匹林的剂型繁多，各个剂型的疗效、安全性药片表面上具有高质量的紫胶漆，即抗酸性肠溶衣，保证了药物在肠道内缓慢释放包衣液介质采用水为介质，是保证ASA的吸收质量的关键药片表面上具有高质量的紫胶漆，即抗酸性肠溶衣，保证了药物在肠61拜阿司匹灵：精确肠溶的阿司匹林

水为介质抗酸能力强肠内释放有机介质抗酸能力弱胃内部分溶解中华人民共和国药典2005年版指出：国产肠溶片在特定酸性环境中的溶出度只要小于标示量的10%即可拜阿司匹灵包衣其他阿司匹林包衣拜阿司匹灵：精确肠溶的阿司匹林

中华人民共和国药典2005年拜阿司匹灵

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两年的依从性仍高达2739例心血管疾病患者平均65岁大多数患者因其他ASA不耐受转而接受拜阿司匹灵®100mg治疗拜阿司匹灵100mg上市后临床监测研究拜阿司匹灵上市后研究--依从性高服用拜阿司匹灵®100mg两年的依从性仍高达2739例心血阿司匹林剂量(mg/d)血管事件(%)

阿司匹林对照危险降低(%)500–150014.517.219±3160–32511.514.826±375–15010.915.232±6<7517.319.413±8所有剂量12.916.023±200.51.01.52.0有利于阿司匹林不利于阿司匹林治疗获益P<.0001AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ.2002;324:71-86.ATC荟萃分析显示100mg/d是长期服用最佳剂量阿司匹林剂量血管事件(%)危险降低(%)500–1500100mg-临床验证最佳剂量100mg拜阿司匹灵\天100mg200mg300mg400mg500mg血小板释放反应（%）100mg80604020血小板释放反应阿司匹灵（mg））抑制血小板功能的最佳剂量100mg-临床验证最佳剂量100mg拜阿司匹灵\天药物经济学最佳Marshall,etal.BMJ，2003,327;1264604020阿司匹林基本降压治疗强化降压治疗他汀氯吡格雷预防一例心血管事件费用（1000英镑）3.512.618.360.161.4每预防1例事件费用阿司匹林最低*药物经济学优于他汀、降压治疗*10年心血管事件风险为10％的人群药物经济学最佳Marshall,etal.BMJ，2问题3：何时服用：早晨？睡前？心脑血管事件高发时间段为早6－12点拜阿司匹林服用后3－4小时达血药高峰因此提出晚上服用更有利但此建议仍需相关随机临床对照研究验证Kriszbacher,et,al.Stroke,2004,35:2760问题3：何时服用：早晨？睡前？心脑血管事件高发时间段为早6－

问题4：阿司匹林服用多长时间？问题4：阿司匹林服用多长时间？小剂量阿司匹林仍能影响肾脏排泄尿酸，从而使血尿酸水平轻度升高，多发生在低蛋白血症和用利尿剂患者在用丙磺舒的基础上，每日加服小剂量阿司匹林，不影响丙磺舒的尿酸排泄效果痛风急性发作时应避免使用阿司匹林急性冠脉综合征患者，必须使用抗血小板药物时，可权衡利弊不停用阿司匹林或该用氯吡格雷老年高尿酸血症者用小剂量阿司匹林，应检测尿酸水平和肾功问题5：痛风患者如何服用阿司匹林？小剂量阿司匹林仍能影响肾脏排泄尿酸，从而使血尿酸水平轻度升高肾功能不全与阿司匹林对于肾功能不全的心血管疾病患者，阿司匹林的益处在总体水平上大于其风险2005年英国成人慢性肾脏疾病指南推荐，10年冠心病风险大于20％的慢性肾脏疾病患者应服用阿司匹林以预防心血管事件2003年欧洲高血压指南推荐，对于肌酐中度增高、50岁以上心脏病风险中度增高、或基线血压较高的患者推荐使用小剂量阿司匹林肾功能不全与阿司匹林对于肾功能不全的心血管疾病患者，阿司匹林慢性血液透析与阿司匹林对于慢性血液透析患者每日接受小剂量阿司匹林（160mg/d）治疗，每例患者每月的血栓风险从0.46降低至0.16，说明慢性透析患者每日服小剂量阿司匹林是一种有效的无害的抗拴方法一项回顾性研究872例血透患者4722份血培养标本分析与透析导管相关的金黄色葡萄球菌血症，用阿司匹林患者较未用者显著减低（0.17vs0.34），而其他细菌无差异显著性，提示阿司匹林有直接抑制金黄色葡萄球菌的作用伦敦皇家内科医师协会推荐，所用存在心梗、脑梗、外周血管疾病、急性冠脉综合征或冠脉血运重建术的透析患者，都应服用阿司匹林慢性血液透析与阿司匹林对于慢性血液透析患者每日接受小剂量阿司AHA/ASA脑梗死急性期治疗指南

绝大部分脑梗死患者应在卒中发作24－48小时内给予阿司匹林（I级推荐，A级证据）不推荐脑梗死急性期应用其他抗血小板药物AHA/ASA脑梗死急性期治疗指南绝大部分脑梗死患者应在卒

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Thankyouforyourattenti阿司匹林用于

心血管疾病一级预防的临床证据在无动脉硬化性心脏病史的患者中，阿司匹林治疗能使血管事件的总发生率下降15％，心肌梗死和冠心病死亡的危险总体下降23％，其中有糖尿病史的降低27％，有高血压病史的降低24％，总胆固醇大于5.0mmol/L的降低45％Patronoc,etal.Chest,2004,126(3suppl):234s-264s阿司匹林用于

心血管疾病一级预防的临床证据在无动脉硬化性心脏一级预防指南推荐AHA推荐10年心血管风险≥10%的患者口服小剂量阿司匹林美国预防卫生服务工作组建议5年风险≥3%的患者口服小剂量阿司匹林AHA/美国卒中协会2006年5月指南推荐10年心脑血管事件风险≥6%-10%，推荐长期使用阿司匹林75-160mg/d预防心脑血管事件（包括，但不仅限于卒中）

（I级推荐，A级证据）一级预防指南推荐AHA推荐10年心血管风险≥10%的患者口1、机遇对于有准备的头脑有特别的亲和力。2、不求与人相比，但求超越自己，要哭就哭出激动的泪水，要笑就笑出成长的性格！3、在你内心深处，还有无穷的潜力，有一天当你回首看时，你就会知道这绝对是真的。4、无论你觉得自己多么的了不起，也永远有人比你更强；无论你觉得自己多么的不幸，永远有人比你更加不幸。5、不要浪费你的生命，在你一定会后悔的地方上。6、放弃该放弃的是无奈，放弃不该放弃的是无能；不放弃该放弃的是无知，不放弃不该放弃的是执着。7、不要轻易用过去来衡量生活的幸与不幸！每个人的生命