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文档简介

案例案例1案例1:2000年2月16日13点,高知红十字医院的一名护士为一位69岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静脉滴注通路,输液按计划进行。可是在17日1点10分,护士发现患者呼吸、心跳停止,究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱节,大量血液从静脉留置管流出,医护人员立即将患者移往ICU,但患者终因失血过多死亡。案例1:2案例22000年3月2日20点,一位患脑神经系统疾患的17岁女性患者在京都大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下2月28日18点,一位20多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水(用于人工呼吸机加湿器)已用完,便予以更换。可她错将酒精当作蒸馏水放于患者床下,各班护士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器,就这样直到患者出现发热等感染症状且病情急剧恶化时,一位护士于3月4日23点才解明原因。此时,时间已过了53h,错误操作也经过了数名护士之手,加入的酒精约600~700ml,由于未能及时采取酒精中毒治疗措施,患者不幸死亡案例23案例32000年3月21日,一位死于札幌市中村纪念医院的患者的死因已被查明。2019年1月13日早晨,护士在为这位72岁晚期癌症患者经鼻饲管注入口服抗癌药时,未经鼻饲管注入,而误注入该患者静脉滴注通路,致使患者发生急性呼吸衰竭,于注药后1死亡。案例34案例42000年4月9日8点45分神奈川县东海大学医学部附属医院的一名护士在给一位一岁半的女患儿推注口服药液时(共7种药物,溶解后约5ml的量),同样未经鼻饲管注入,而误注入患儿的静脉滴注通路,致使患儿于次日19点29分死亡。案例45护理文书书写存在问题课件6护理文书书写存在问题课件7护理文书书写存在问题课件8护理文书书写存在问题课件9护理文书书写存在问题课件10护理文书书写存在问题课件11护理文书书写存在问题课件12护理文书书写存在问题课件13护理文书书写存在问题课件14护理文书书写存在问题课件15护理文书书写存在问题课件16护理文书书写存在问题课件17护理文书书写存在问题课件18护理文书书写存在问题课件19护理文书书写存在问题课件20护理文书书写存在问题课件21护理文书书写存在问题课件22护理文书书写存在问题课件23护理文书书写存在问题课件24护理文书书写存在问题课件25护理文书书写存在问题课件26护理文书书写存在问题课件27护理文书书写存在问题课件28护理文书书写存在问题课件29护理文书书写存在问题课件30护理文书书写存在问题课件31护理文书书写存在问题课件32护理文书书写存在问题课件33护理文书书写存在问题课件34护理文书书写存在问题课件35护理文书书写存在问题课件36护理文书书写存在问题课件37护理文书书写存在问题课件38护理文书书写存在问题课件39案例案例40案例1:2000年2月16日13点,高知红十字医院的一名护士为一位69岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静脉滴注通路,输液按计划进行。可是在17日1点10分,护士发现患者呼吸、心跳停止,究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱节,大量血液从静脉留置管流出,医护人员立即将患者移往ICU,但患者终因失血过多死亡。案例1:41案例22000年3月2日20点,一位患脑神经系统疾患的17岁女性患者在京都大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下2月28日18点,一位20多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水(用于人工呼吸机加湿器)已用完,便予以更换。可她错将酒精当作蒸馏水放于患者床下,各班护士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器,就这样直到患者出现发热等感染症状且病情急剧恶化时,一位护士于3月4日23点才解明原因。此时,时间已过了53h,错误操作也经过了数名护士之手,加入的酒精约600~700ml,由于未能及时采取酒精中毒治疗措施,患者不幸死亡案例242案例32000年3月21日,一位死于札幌市中村纪念医院的患者的死因已被查明。2019年1月13日早晨,护士在为这位72岁晚期癌症患者经鼻饲管注入口服抗癌药时,未经鼻饲管注入,而误注入该患者静脉滴注通路,致使患者发生急性呼吸衰竭,于注药后1死亡。案例343案例42000年4月9日8点45分神奈川县东海大学医学部附属医院的一名护士在给一位一岁半的女患儿推注口服药液时(共7种药物,溶解后约5ml的量),同样未经鼻饲管注入,而误注入患儿的静脉滴注通路,致使患儿于次日19点29分死亡。案例444护理文书书写存在问题课件45护理文书书写存在问题课件46护理文书书写存在问题课件47护理文书书写存在问题课件48护理文书书写存在问题课件49护理文书书写存在问题课件50护理文书书写存在问题课件51护理文书书写存在问题课件52护理文书书写存在问题课件53护理文书书写存在问题课件54护理文书书写存在问题课件55护理文书书写存在问题课件56护理文书书写存在问题课件57护理文书书写存在问题课件58护理文书书写存在问题课件59护理文书书写存在问题课件60护理文书书写存在问题课件61护理文书书写存在问题课件62护理文书书写存在问题课件63护理文书书写存在问题课件64护理文书书写存在问题课件65护理文书书写存在问题课件66护理文书书写存在问题课件67护理文书书写存在问题课件68护理文书书写存在问题课件69护理文书书写存在问题课件70护理

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