儿科病历书写规范培训课件

儿科病历书写规范培训儿科病历书写规范培训儿科病历书写规范培训病历书写基本规范儿科病历书写详解病历书写基本规儿科病历书写规范培训儿科病历书写规范培训儿科病历书写规范培训1病历书写基本规范儿科病历书写详解病历书写基本规范2病历书写基本规病历书写基本规3病历的定义病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。高质量的病历为医疗机构和医务人员的医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料,在涉及医疗争议时,又成为帮助卫生行政部门或司法部门判定法律责任,维护医崽双方合法权益的重要依据。病历质量管理已成为医院管理的重要内容之一。病历的定义4病历书写的概念CMDA病历书写是临床医务人员通过问诊、查体、辅助检査、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写是临床医疗工作过程的全面记录,它反映了疾病发生、发展、病情演变、转归和诊疗情况。病历书写的概念5最基本的书写要求CMDA客观、真实、准确、及时、全面、规范病历书写使用正确的墨水原则上使用中文,外文缩写要规范必须用标准规范的医学术语,杜绝自创术语最基本的书写要求6病案书写的基本要求CMDA病历书写应规范使用医学术语,文字工整、字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确书写过程出现错字时,应使用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病案书写的基本要求7关于病历上的签名CMDA所有签名必须手写,不能打印(纸质)绝对不允许代签名签名者必须有执业资格实习医务人员、试用期医务人员书写的病历应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签字进修医务人员由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历关于病历上的签名8住院病历内容住院病历包括内容:住院病历首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检査(治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等住院病历内容9入院记录CMDA应由住院医师在患者入院24小时内完成入院记录:是由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录包括入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录入院记录10儿科病历书写规范培训课件11儿科病历书写规范培训课件12儿科病历书写规范培训课件13儿科病历书写规范培训课件14儿科病历书写规范培训课件15儿科病历书写规范培训课件16儿科病历书写规范培训课件17儿科病历书写规范培训课件18儿科病历书写规范培训课件19儿科病历书写规范培训课件20儿科病历书写规范培训课件21儿科病历书写规范培训课件22儿科病历书写规范培训课件23儿科病历书写规范培训课件24儿科病历书写规范培训课件25儿科病历书写规范培训课件26儿科病历书写规范培训课件27儿科病历书写规范培训课件28儿科病历书写规范培训课件29儿科病历书写规范培训课件30儿科病历书写规范培训课件31儿科病历书写规范培训课件32儿科病历书写规范培训课件33儿科病历书写规范培训课件34儿科病历书写规范培训课件35儿科病历书写规范培训课件36儿科病历书写规范培训课件37儿科病历书写规范培训课件38儿科病历书写规范培训课件39儿科病历书写规范培训课件40儿科病历书写规范培训课件41儿科病历书写规范培训课件42儿科病历书写规范培训课件43儿科病历书写规范培训课件44儿科病历书写规范培训课件45儿科病历书写规范培训课件46儿科病历书写规范培训课件47儿科病历书写规范培训课件48儿科病历书写规范培训课件49儿科病历书写规范培训课件50儿科病历书写规范培训课件51儿科病历书写规范培训课件52儿科病历书写规范培训课件53儿科病历书写规范培训课件54儿科病历书写规范培训课件55儿科病历书写规范培训课件56儿科病历书写规范培训课件57儿科病历书写规范培训课件58儿科病历书写规范培训课件59儿科病历书写规范培训课件60儿科病历书写规范培训课件61儿科病历书写规范培训课件62儿科病历书写规范培训课件63儿科病历书写规范培训课件64儿科病历书写规范培训课件65儿科病历书写规范培训课件66儿科病历书写规范培训课件67儿科病历书写规范培训课件68儿科病历书写规范培训课件69儿科病历书写规范培训课件70儿科病历书写规范培训课件71儿科病历书写规范培训课件72儿科病历书写规范培训儿科病历书写规范培训儿科病历书写规范培训病历书写基本规范儿科病历书写详解病历书写基本规儿科病历书写规范培训儿科病历书写规范培训儿科病历书写规范培训73病历书写基本规范儿科病历书写详解病历书写基本规范74病历书写基本规病历书写基本规75病历的定义病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。高质量的病历为医疗机构和医务人员的医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料,在涉及医疗争议时,又成为帮助卫生行政部门或司法部门判定法律责任,维护医崽双方合法权益的重要依据。病历质量管理已成为医院管理的重要内容之一。病历的定义76病历书写的概念CMDA病历书写是临床医务人员通过问诊、查体、辅助检査、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写是临床医疗工作过程的全面记录,它反映了疾病发生、发展、病情演变、转归和诊疗情况。病历书写的概念77最基本的书写要求CMDA客观、真实、准确、及时、全面、规范病历书写使用正确的墨水原则上使用中文,外文缩写要规范必须用标准规范的医学术语,杜绝自创术语最基本的书写要求78病案书写的基本要求CMDA病历书写应规范使用医学术语,文字工整、字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确书写过程出现错字时,应使用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病案书写的基本要求79关于病历上的签名CMDA所有签名必须手写,不能打印(纸质)绝对不允许代签名签名者必须有执业资格实习医务人员、试用期医务人员书写的病历应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签字进修医务人员由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历关于病历上的签名80住院病历内容住院病历包括内容:住院病历首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检査(治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等住院病历内容81入院记录CMDA应由住院医师在患者入院24小时内完成入院记录:是由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录包括入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录入院记录82儿科病历书写规范培训课件83儿科病历书写规范培训课件84儿科病历书写规范培训课件85儿科病历书写规范培训课件86儿科病历书写规范培训课件87儿科病历书写规范培训课件88儿科病历书写规范培训课件89儿科病历书写规范培训课件90儿科病历书写规范培训课件91儿科病历书写规范培训课件92儿科病历书写规范培训课件93儿科病历书写规范培训课件94儿科病历书写规范培训课件95儿科病历书写规范培训课件96儿科病历书写规范培训课件97儿科病历书写规范培训课件98儿科病历书写规范培训课件99儿科病历书写规范培训课件100儿科病历书写规范培训课件101儿科病历书写规范培训课件102儿科病历书写规范培训课件103儿科病历书写规范培训课件104儿科病历书写规范培训课件105儿科病历书写规范培训课件106儿科病历书写规范培训课件107儿科病历书写规范培训课件108儿科病历书写规范培训课件109儿科病历书写规范培训课件110儿科病历书写规范培训课件111儿科病历书写规范培训课件112儿科病历书写规范培训课件113儿科病历书写规范培训课件114儿科病历书写规范培训课件115儿科病历书写规范培训课件116儿科病历书写规范培训课件117儿科病历书写规范培训课件118儿科病历书写规范培训课件119儿科病历书写规范培训课件120儿科病历书写规范培训课件121儿科病历书写规范培训课件122儿科病历书写规范培训课件123儿科病历书写规范培训课件124儿科病历书写规范培训课件125儿科病历书写规范培训课件126儿科病历书写规范培训课件127儿科病历书写规范培训课件128儿科病历书写规范培训课件129儿科病历书写规范培训课件130儿科病历书写规范培训课件131儿科病历书写规范培训课件