肾病综合征的诊断和治疗课件

肾病综合征的诊断和治疗

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肾病综合征的诊断和治疗

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1[概念]NS是最为常见的一组肾小球疾病。其诊断标准是①大量蛋白尿，超过3.5g/d②低蛋白血症,血浆白蛋白低于30g/L③水肿④高脂血症其中①②两项为诊断所必需。

[概念]2[病因]NS可分为原发性及继发性两大类，可由多种不同病理类型的肾小球病所引起。[分类]原发性肾病综合征：继发性肾病综合征：

1、感染：乙肝相关性肾炎HCVHIV2、药物、中毒、过敏

3、肿瘤：肺癌、结肠癌、胃癌、多发性骨髓瘤

4、系统系疾病：系统性红斑狼疮（SLE）、过敏性紫癜（HSP）、血管炎、淀粉样变

5、代谢性疾病：糖尿病

6、遗传性疾病：Alport’s综合症

[病因]3[病理生理]

一、大量蛋白尿在正常生理情况下，肾小球滤过膜具有分子屏障及电荷屏障作用，当这些屏障作用、特别是电荷屏障受损时，肾小球滤过膜对血浆蛋白(多以白蛋白为主)的通透性增加，致使原尿中蛋白含量增多，当远超过近曲小管回吸收量时，形成大量蛋白尿。在此基础上，凡增加肾小球内压力及导致高灌注、高滤过的因素(如高血压、高蛋白饮食或大量输注血浆蛋白)均可加重尿蛋白的排出。

肾病综合征的诊断和治疗课件4

二、血浆蛋白变化

NS时大量白蛋白从尿中丢失，促进白蛋白在肝的代偿性合成和在肾小管分解的增加。当肝白蛋白合成增加不足以克服丢失和分解时，则出现低白蛋白血症。此外，NS患者因胃肠道粘膜水肿导致饮食减退、蛋白质摄入不足、吸收不良或丢失，也是加重低白蛋白血症的原因。

除外血浆白蛋白减少外，血浆的某些免疫球蛋白(如IgG)和补体成分、抗凝及纤溶因子、金属结合蛋白及内分泌素结合蛋白也可减少，尤其是大量蛋白尿，肾小球病理损伤严重和非选择性蛋白尿时更为显著。患者易产生感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌紊乱和免疫功能低下等并发症。

二、血浆蛋白变化

NS时大量白蛋白从尿中5三、水肿

NS时低白蛋白血症、血浆胶体渗透压下降，便水分从血管腔内进入组织间隙，是造成NS水肿的基本原因。近年的研究表明，约50%患者的血容量正常或增加，血浆肾素水平正常或下降，提示某些原发于肾内的钠、水潴留因素在NS水肿发生机制中起一定作用。

三、水肿6四、高脂血症

高胆固醇和(或)高甘油三酯血症、血清中LDL、VLDL和脂蛋白(a)[lipoprotein(a),Lp(a)]浓度增加，常与低白蛋白血症并存。其发生机制与肝合成脂蛋白增加和脂蛋白分解减弱相关，目前认为后者可能是高脂血症更为重要的原因。

四、高脂血症

高胆固醇和(或)高甘油三酯血症、血清中LD7[原发性肾病综合征的病理类型及其临床特征]

引起原发性NS的肾小球病主要病理类型有微小病变型肾病、系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病及局灶性节段性肾小球硬化。它们的病理及临床特征如下:

[原发性肾病综合征的病理类型及其临床特征]

引起原发性8一、微小病变型肾病光镜下肾小球基本正常，近曲小管上皮细胞可见脂肪变性。免疫病理检查阴性。特征性改变和本病的主要诊断依据为电镜下有广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合。一、微小病变型肾病光镜下肾小球基本正常，近曲小管上皮细胞9微小病变型肾病约占儿童原发性NS的80%-90%，成人原发性NS约20%-25%。本病男性多于女性，好发于儿童，成人发病率较低，但老年人发病率又呈增高趋势。典型的临床表现为NS，仅15%左右患者伴有镜下血尿，一般无持续性高血压及肾功能减退。可因严重钠水潴留导致一过性高血压，通常于利尿后即可消失。

微小病变型肾病约占儿童原发性NS的80%-90%，成10本病约30%-40%病例可能在发病后数月内自发缓解。90%病例对糖皮质激素治疗敏感，治疗后两周左右开始利尿，尿蛋白可在数周内迅速减少至阴性，血浆白蛋白逐渐恢复正常水平，最终可达临床完全缓解。但本病复发率高达60%，若反复发作或长期大量蛋白尿未得到控制，本病可能转变为系膜增生性肾小球肾炎，进而为局灶性节段性肾小球硬化。一般认为，成人的治疗缓解率和缓解后复发率均较儿童低。本病约30%-40%病例可能在发病后数月内自发缓解。90%病11二、系膜增生性肾小球肾炎光镜下可见肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生，依其增生程度可分为轻、中、重度。免疫病理检查可将本组疾病分为IgA肾病及非IgA系膜增生性肾小球肾炎。前者以IgA沉积为主，后者以IgG(我国多见)或IgM沉积为主，均常伴有C3于肾小球系膜区、或系膜区及毛细血管壁呈颗粒样沉积。电镜下在系膜区可见到电子致密物。

二、系膜增生性肾小球肾炎光镜下可见肾小球系膜细胞和系膜基12肾病综合征的诊断和治疗课件13

本组疾病在我国的发病率很高，在原发性NS中约占30%，显著高于西方国家。本病男性多于女性，好发于青少年。约50%患者有前驱感染，可于上呼吸道感染后急性起病，甚至表现为急性肾炎综合征。部分患者为隐匿起病。本组疾病中，非IgA系膜增生性肾小球肾炎者约50%患者表现为NS,约70%患者伴有血尿;而IgA肾病者几乎均有血尿，约15%出现NS。随着肾病变程度由轻至重，肾功能不全及高血压的发生率逐渐增加。

本组疾病呈NS者，对糖皮质激素及细胞毒药物的治疗反应与其病理改变轻重相关，轻者疗效好，重者疗效差。

本组疾病在我国的发病率很高，在原发性NS中约占30%14三、系膜毛细血管性肾小球肾炎光镜下较常见的病理改变为系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，使毛细血管样呈现"双轨征"。免疫病理检查常见IgG和C3呈颗粒状于系膜区及毛细血管壁沉积。电镜下系膜区和内皮下可见电子致密物沉积。

三、系膜毛细血管性肾小球肾炎光镜下较常见的病理改变为系膜15该病理类型约占我国原发性NS的10%。本病男性多于女性，好发于青壮年。约1/4-1/3患者常在上呼吸道感染后发病，表现为急性肾炎综合征;约50%-60%患者表现为NS，几乎所有患者均伴有血尿，其中少数为发作性肉眼血尿;其余少数患者表现为无症状性血尿和蛋白尿。肾功能损害、高血压及贫血出现早，病情多持续进展。50%-70%病例的血清C3持续降低，对提示本病有重要意义。

该病理类型约占我国原发性NS的10%。本病男性多于女16

本病所致NS治疗困难，糖皮质激素及细胞毒药物治疗可能仅对部分儿童病例有效，成人疗效差。病变进展较快，发病10年后约有50%的病例将进展至慢性肾衰竭。本病所致NS治疗困难，糖皮质激素及细胞毒药物治疗可能仅对17四、膜性肾病光镜下可见肾小球弥漫性病变，早期仅于肾小球基底膜上皮侧见多数排列整齐的嗜复红小颗粒(Masson染色)；进而有钉突形成(嗜银染色)，基底膜逐渐增厚。免疫病理显示IgG和C3呈细颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积。电镜下早期可见基底膜上皮侧有排列整齐的电子致密物，常伴有广泛足突融合。

四、膜性肾病光镜下可见肾小球弥漫性病变，早期仅于肾小球基18

本病男性多于女性，好发于中老年。通常起病隐匿，约80%表现为NS，约30%可伴有镜下血尿，一般无肉眼血尿。常在发病5-10年后逐渐出现肾功能损害。本病极易发生血栓、栓塞并发症，肾静脉血栓发生率可高达40%-50%。

本病男性多于女性，好发于中老年。通常起病隐匿，约80%表现19膜性肾病约占我国原发性NS的25%-30%。本病变常呈缓慢进展。约有20%-35%患者的临床表现可自发缓解。约60%-70%的早期膜性肾病患者(尚未出现钉突)经糖皮质激素和细胞毒药物治疗后可达临床缓解。但随疾病逐渐进展，病理变化加重，治疗疗效较差，常难以减少尿蛋白。膜性肾病约占我国原发性NS的25%-30%。本病变常呈缓慢进20五、局灶性节段性肾小球硬化

光镜下可见病变呈局灶、节段分布，主要表现为受累节段的硬化(系膜基质增多、毛细血管闭塞、球囊粘连等)，相应的肾小管萎缩、肾间质纤维化。免疫病理检查显示IgM和C3在肾小球受累节段呈团块状沉积。电镜下可见肾小球上皮细胞足突广泛融合。

五、局灶性节段性肾小球硬化

光镜下可见病变呈局灶、节段分21

22该病理类型约占我国原发性NS的5%-10%。本病好发于青少年男性，多为隐匿起病，部分病例可由微小病变型肾病转变而来。临床上以NS为主要表现，其中约3/4患者伴有血尿，约20%可见肉眼血尿。本病确诊时患者约半数有高血压和约30%有肾功能减退，部分患者可伴有肾性糖尿、氨基酸尿及磷酸盐尿等近曲小管功能障碍。

该病理类型约占我国原发性NS的5%-10%。本病好发23本病对糖皮质激素和细胞毒药物治疗反应较慢，约半数以上患者疗效不佳，逐渐发展至肾衰竭。但约30%-50%患者经治疗有可能得到临床缓解，病情可比较稳定。本病对糖皮质激素和细胞毒药物治疗反应较慢，约半数以上患者疗效24[临床表现]

[临床表现]25[常见病因]

分类儿童青少年中老年原发性MCDMsPGNMPGNFSGSMNMCD继发性过敏性紫癜肾炎乙肝病毒相关肾炎先天性肾病综合征SLE肾炎过敏性紫癜肾炎乙肝病毒相关肾炎糖尿病肾病肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病淋巴瘤或实体肿瘤性肾病

[常见病因]分类儿童青少年中老年原发性MCDMsPGNMN26[并发症]

一、感染与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗有关。常见感染部位的顺序为呼吸道、泌尿道、皮肤。感染是NS的常见并发症，由于应用糖皮质激素，其感染的临床征象常不明显，尽管目前已有多种抗生素可供选择，但若治疗不及时或不彻底，感染仍是导致NS复发和疗效不佳的主要原因之一，甚至造成死亡，应予以高度重视。

[并发症]

一、感染与蛋白质营养不良、免疫功能紊27

二、血栓、栓塞并发症

（1）原因：高凝因素+高粘因素

（2）判断指标：ALB﹤20g/L

（3）常见病理类型：膜性肾病、膜增生性肾炎

（4）常见部位：肾静脉、下肢血管、肺血管、下腔静脉（下肢肿、腹水）二、血栓、栓塞并发症

（1）原因：高凝因素+高粘因素

（228

三、急性肾衰竭

（1）肾前性急性肾衰

特点：BUN/Scr（mg/dl)

a正常值1:10肾前性-比值升高

b尿比重及渗透压升高

c水肿严重

d扩容后利尿效果好

（2）病理类型重

如：新月体肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球炎

（3）双侧肾静脉主干大血栓形成

（4）合并急性肾小管坏死或急性间质性肾炎

（5）特发性急性肾功能衰竭

机制：a严重的低蛋白血症，引起肾间质广泛水肿。

b大量蛋白尿形成管型，堵塞肾小管。三、急性肾衰竭

（1）肾前性急性肾衰

特点：BU29四、蛋白质及脂肪代谢紊乱

长期低蛋白血症可导致营养不良、小儿生长发育迟缓;免疫球蛋白减少造成机体免疫力低下、易致感染;金属结合蛋白丢失可使微量元素(铁、铜、锌等)缺乏;内分泌素结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱(如低T3综合征等)；药物结合蛋白减少可能影响某些药物的药代动力学(使血浆游离药物浓度增加、排泄加速)，影响药物疗效。高脂血症增加血液粘稠度，促进血栓、栓塞并发症的发生，还将增加心血管系统并发症，并可促进肾小球硬化和肾小管-间质病变的发生，促进肾病变的慢性迸展。四、蛋白质及脂肪代谢紊乱

长期低蛋白血症可导致30

[诊断与鉴别诊断]

诊断包括三个方面：①确诊NS;②确认病因:必须首先除外继发性病因和遗传性疾病，才能诊断为原发性NS;最好能进行肾活检，作出病理诊断;③判定有无并发症。

[诊断与鉴别诊断]

诊断包括三个方面：①确诊NS;②确31需进行鉴别诊断的继发性NS病因主要包括以下疾病:

一、过敏性紫癜肾炎好发于青少年，有典型的皮肤紫癜，可伴关节痛、腹痛及黑粪，多在皮疹出现后1-4周左右出现血尿和(或)蛋白尿，典型皮疹有助于鉴别诊断。

二、系统性红斑狼疮好发于青少年和中年女性，依据多系统受损的临床表现和免疫学检查可检出多种自身抗体，一般不难明确诊断。

需进行鉴别诊断的继发性NS病因主要包括以下疾病:

一32三、乙型肝炎病毒(HBV)相关性肾炎多见于儿童及青少年，以蛋白尿或NS为主要临床表现，常见的病理类型为膜性肾病，其次为系膜毛细血管性肾小球肾炎等。国内依据以下三点进行诊断：①血清HBV抗原阳性;②患肾小球肾炎，并可除外狼疮肾炎等继发性肾小球肾炎;③肾活检切片中找到HBV抗原。我国为乙型病毒性肝炎高发区，对有乙型病毒性肝炎的患者，儿童及青少年蛋白尿或NS患者，尤其为膜性肾病者，应认真排除之。三、乙型肝炎病毒(HBV)相关性肾炎多33四、糖尿病肾病好发于中老年，NS常见于病程10年以上的糖尿病患者。早期可发现尿微量白蛋白排出增加，以后逐渐发展成大量蛋白尿、NS。糖尿病病史及特征性眼底改变有助于鉴别诊断。

五、肾淀粉样变性好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分。原发性淀粉样变性主要累及心、肾、消化道(包括舌)、皮肤和神经;继发性淀粉样变性常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肾、肝和脾等器官。肾受累时体积增大，常呈NS。肾淀粉样变性常需肾活检确诊。

四、糖尿病肾病好发于中老年，NS常见于病程10年34六、骨髓瘤性肾病好发于中老年，男性多见，患者可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株免疫球蛋白增高、蛋白电泳有M蛋白及尿本周蛋白阳性，骨髓象显示浆细胞异常增生(占有核细胞的15%以上)，并伴有质的改变。多发性骨髓瘤累及肾小球时可出现NS。上述骨髓瘤特征性表现有利于鉴别诊断。六、骨髓瘤性肾病好发于中老年，男性多见，患者可有多发性骨35

[治疗]

一、一般治疗凡有严重水肿、低白蛋白血症者需卧床休息。水肿消失、一般情况好转后，可起床活动。

给予正常量0.8-1.0g/(kg·d)的优质蛋白(富含必需氨基酸的动物蛋白)饮食。热量要保证充分，每日每公斤体重不应少于126-147kJ(30-35kcal)。尽管患者丢失大量尿蛋白，但由于高蛋白饮食增加肾小球高滤过，可加重蛋白尿并促进肾病变进展，故目前一般不再主张应用。

[治疗]

一、一般治36水肿时应低盐<(3g/d)饮食。为减轻高脂血症，应少进食含饱和脂肪酸(动物油脂)的饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸(如植物油、鱼油)及富含可溶性纤维(如燕麦、米糠及豆类)的饮食。

二、对症治疗

(一)利尿消肿

1.噻嗪类利尿药主要作用于髓袢升支厚壁段和远曲小管前段，通过抑制钠和氯的重吸收，增加钾的排泄而利尿。常用氢氯噻嗪25mg，每日3次口服。长期服用应防止低钾、低钠血症。水肿时应低盐<(3g/d)饮食。为减轻高脂血症，应少进食37

2.潴钾利尿药主要作用于远曲小管后段，排钠、排氮，但潴钾，适用于低钾血症的患者。单独使用时利尿作用不显著，可与噻嗪类利尿药合用。常用氨苯蝶啶50mg,每日3次，或醛固酮拮抗剂螺内酯20mg,每日3次。长期服用需防止高钾血症，对肾功能不全患者应慎用。

3.袢利尿药主要作用于髓袢升支，对钠、氯和钾的重吸收具有强力的抑制作用。常用呋塞米(速尿)20-120mg/d，或布美他尼(丁尿胺)1-5mg/d(同等剂量时作用较呋塞米强40倍)，分次口服或静脉注射。在渗透性利尿药应用后随即给药效果更好。应用袢利尿药时需谨防低钠血症及低钾、低氯血症性碱中毒的发生。

2.潴钾利尿药主要作用于远曲小管后段，排钠、排384.渗透性利尿药通过一过性提高血浆胶体渗透压，可使组织中水分回吸收入血。此外，它们又经过肾小球滤过，造成肾小管内液的高渗状态，减少水、钠的重吸收而利尿。常用不含钠的右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)或淀粉代血浆(706代血浆)(分子量均为2.5万-4.5万)，250-500ml静脉点滴，隔日1次。随后加用袢利尿药可增强利尿效果。但对少尿(尿量<400ml/d)的患者应慎用此类药物，因其易与肾小管分泌的Tamm-Horsfall蛋白和肾小球滤过的白蛋白一起形成管型，阻塞肾小管，并由于其高渗作用导致肾小管上皮细胞变性、坏死，诱发"渗透性肾病"，导致急性肾衰竭。

4.渗透性利尿药通过一过性提高血浆胶体渗透压，可使组织中395.提高血浆胶体渗透压血浆或血浆白蛋白筹静脉输注均可提高血浆胶体渗透压，促进组织中水分回吸收并利尿，如接着用呋塞米120mg加于葡萄糖溶液中缓慢静脉滴注，有时能获得良好的利尿效果。但由于输入的蛋白均将于24-48小时内由尿中排出，可引起肾小球高滤过及肾小管高代谢造成肾小球脏层上皮细胞及肾小管上皮细胞损伤、促进肾间质纤维化，轻者影响糖皮质激素疗效，延迟疾病缓解，重者可损害肾功能。故应严格掌握适应证，对严重低白蛋白血症、高度浮肿而又少尿(尿量<400ml/d)的NS患者，在必需利尿的情况下方可考虑使用，但也要避免过频过多。对伴有心脏病的患者应慎用此法利尿，以免因血容量急性扩张而诱发心力衰竭。

5.提高血浆胶体渗透压血浆或血浆白蛋白筹静脉输注均可提高40

对NS患者利尿治疗的原则是不宜过快、过猛，以免造成有效血容量不足、加重血液高粘倾向，诱发血栓、栓塞并发症。(二)减少尿蛋白持续性大量蛋白尿本身可导致肾小球高滤过、加重肾小管-间质损伤、促进肾小球硬化，是影响肾小球病预后的重要因素。已证实减少尿蛋白可以有效延缓肾功能的恶化.

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ACEI及其它降血压药物，如ACEI(如贝那普利10-20mg每日1次;或卡托普利每次12.5-50mg，每日3次)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(如氯沙坦50-100mg,每日1次)、长效二氢吡啶类钙拮抗药(如氨氮地平5mg，每日1次)等，均可通过其有效的控制高血压作用而显示出能不同程度地减少尿蛋白。

此外，ACET通过降低肾小球内压和直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性，可有不依赖于降低全身血压的减少尿蛋白作用。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂也具有相似的作用。

ACEI及其它降血压药物，如ACEI(如贝那普利1042三、主要治疗--抑制免疫与炎症反应

(一)糖皮质激素(简称激素)可能是通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效。使用原则和方案一般是：①起始足量:常用药物为泼尼松1mg/(kg·d)，口服8周，必要时可延长至12周;②缓慢减药:足量治疗后每1-2周减原用量的10%，当减至20mg/d左右时症状易反复，应更加缓慢减量;③长期维持:最后以最小有效剂量(10mg/d)再维持半年左右。激素可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日一次顿服，以减轻激素的不良反应。水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，可更换为泼尼松龙(等剂量)口服或静脉滴注。

三、主要治疗--抑制免疫与炎症反应

(一)糖皮质激43根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可将其分为“激素敏感型”(用药8-12周内NS缓解)、“激素依赖型”(激素减药到一定程度即复发)和“激素抵抗型”(激素治疗无效)三类，其各自的迸一步治疗有所区别。

长期应用激素的患者可出现感染、药物性糖尿病、骨质疏松等不良反应，少数病例还可能发生股骨头无菌性缺血性坏死，需加强监测，及时处理。根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可将其分为“激素敏感型”44糖皮质激素剂型半效期抗炎能力水钠潴留等效剂量考的松8-12h0.81.025mg氢可的考8-12h1.01.020mg泼尼松12-36h3.50.85mg泼尼松龙12-36h40.85mg甲泼尼龙12-36h5±4mg阿塞松12-36h5－4mg地塞米松36-54h30±0.75mg糖皮质激素剂型半效期抗炎能力水钠潴留等效剂量考的松8-12h45难治性肾病：激素依赖型、激素抵抗型

难治性肾病的原因：病、症、药、人

甲强龙冲击疗法

适应症

1、RPGN，尤其是在细胞性新月体期

2、狼疮危象肾、血、脑、心四大危象

3、重症活动性小血管炎

4、难治性肾病综合症

计量及疗程

甲强500～1000mg/次，3次为一疗程，静点时间要大于60分钟，时间短容易出现心律紊乱，每疗程间隔7～10天左右，可根据病情使用共1～3个疗程。冲击治疗间期及结束后给予强的松50～60mg/天口服维持。

方法：将甲强龙溶于250～500ml葡萄糖中，静脉点滴时间为1～2个小时。难治性肾病：激素依赖型、激素抵抗型

难治性肾病的原因：病、症46(二)细胞毒药物这类药物可用于"激素依赖型"或"激素抵抗型"的患者，协同激素治疗。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。

1.环磷酰胺是国内外最常用的细胞毒药物，在体内被肝细胞微粒体羟化，产生有烷化作用的代谢产物而具有较强的免疫抑制作用。应用剂量为每日每公斤体重2mg，分1-2次口服;或200mg，隔日静脉注射。累积量达6-8g后停药。主要不良反应为骨髓抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑制(尤其男性)、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎。(二)细胞毒药物这类药物可用于"激素依赖型"或"激素抵抗47CTX冲击疗法

适应症

1、RPGN，尤其是在细胞性新月体期

2、狼疮危象肾、血、脑、心四大危象

3、重症活动性小血管炎

4、难治性肾病综合症

5、难治性间质性肾炎

方法：0.6～1.0g/次溶于5%葡萄糖200～500ml中静点，每月一次，连续用6次，以后每三个月一次，总疗程两年。

2.其他苯丁酸氮芥2mg，每日3次口服，共服用3个月，毒性较氮芥小，疗效亦较差。此外，硫唑嘌呤亦有使用报道，但疗效也较弱。CTX冲击疗法

适应症

1、RPGN，尤其是在细胞性新月体期48

(三)环孢素能选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞，已作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性NS。常用量为每日每公斤体重5mg，分两次口服，服药期间需监测并维持其血浓度谷值为100-200ng/ml。服药2-3个月后缓慢减量，共服半年左右。不良反应有肝、肾毒性，并可致高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等。该药价格较昂贵，有上述不良反应及停药后易复发，使其广泛应用受到限制。

(三)环孢素能选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞，49

(四)麦考酚吗乙酯(mycophenolatemofetil,MMF)在体内代谢为霉酚酸，后者为次黄嘌呤单核甘酸脱氢酶抑制剂，抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径，故而选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成达到治疗目的。常用量为1.5-2g/d，分1-2次口服，共用3-6月，减量维持半年。已广泛用于肾移植后排异反应，不良反应相对小。近年一些报道表明，该药对部分难治性NS有效，尽管尚缺乏大宗病例的前瞻对照研究结果，但已受到重视。(四)麦考酚吗乙酯(mycophenolatemofe50应用激素及细胞毒药物治疗NS可有多种方案，原则上应以增强疗效的同时最大限度地减少不良反应为宜。对于是否应用激素治疗、疗程长短以及应否使用细胞毒药物等应结合患者的肾小球病病理类型、年龄、肾功能和有否相对禁忌证等情况而有所区别。目前国际上重视根据循证医学(evidence-basedmedicine)的研究结果，即通过多中心的大宗病例的前瞻对照性研究明确某种治疗的有效性和合理性，但是这些临床观察证据绝大部分来自西方国家的研究，以此为原则治疗我国的患者还需进行科学地总结分析，不应生搬硬套，但可以从中借鉴并结合我们自已的经验进一步实践。应用激素及细胞毒药物治疗NS可有多种方案，原则上应以增强疗51针对不同的病理类型，循证医学目前提出的相应治疗方案为:

1.微小病变型肾病常对激素治疗敏感，初治者可单用激素治疗。因感染、劳累而短期复发者去除诱因后不缓解可再使用激素，疗效差或反复发作者应并用细胞毒药物，力争达到完全缓解。

2.膜性肾病对于本病的治疗目前有较大的争议，根据循证医学已有以下共识:①单用激素无效，必需激素联合烷化剂(常用环磷酰胺、苯丁酸氮芥)。效果不佳的患者可试用小剂量环孢素，一般用药应在半年以上;也可与激素联合应用。②早期膜性肾病疗效相对较好;若肾功能严重恶化，血肌酐>354umol/l,或肾活检示有严重间质纤维化者则不应给予上述治疗;③激素联合烷化剂治疗的对象主要为有病变进展高危因素的患者，如严重、持续性NS，肾功能恶化和肾小管间质较重的可逆性病变等，应给予治疗。反之，则提议可先密切观察6个月，控制血压和用ACEI降尿蛋白，病情无好转再接受激素联合烷化剂治疗。另外，膜性肾病易发生血栓、栓塞并发症，应予以积极防治。针对不同的病理类型，循证医学目前提出的相应治疗方案为:

52膜性肾病的个体化治疗北医方案

(1)、尿蛋白＜3.5g/天，严格控制血压125/75mmHg以下，定期复查。

(2)、尿蛋白3.5～6g/天，肾功能正常者，除上述处理外，观察6个月，如不好，接受免疫抑制剂治疗。

(3)、尿蛋白＞6g/天或尿蛋白3.5～6g/天，肾综症状突出或肾功能不全应立即接受免疫抑制剂治疗。

(4)、血肌酐＞4g/dl或肾活检4期，广泛间质纤维化者，不用接受上述治疗。

首选激素+CTX，效果不好可用环孢A。

早期膜性肾病效果不错。

膜性肾病的个体化治疗北医方案

(1)、尿蛋白＜3.5g/天，53治疗膜性肾病的“意大利方案”

环孢A联合低剂量强的松方案

足量激素+免疫抑制剂方案

以上方案均可试用治疗膜性肾病的“意大利方案”

环孢54

3.局灶性节段性肾小球硬化既往认为本病治疗效果不好，循证医学表明部分患者(30%-50%)激素治疗有效，但显效较慢，建议足量激素治疗(1mg/(kg·d))应延长至3-4个月;上述足量激素用至6个月后无效，才能称之为激素抵抗。激素效果不佳者可试用环孢素。

4.系膜毛细血管性肾小球肾炎本病疗效差，长期足量激素治疗可延缓部分儿童患者的肾功能恶化。对于成年患者，目前没有激素和细胞药物治疗有效的证据。临床研究仅发现口服6-12月的阿司匹林(325mg/d)和(或)双嘧达莫(50-100mg,每日3次)可以减少尿蛋白，但对延缓肾功能恶化无作用。3.局灶性节段性肾小球硬化既往认为本病治疗效果不555、MPGN和重度MsPGN

(1)肾功能不全—不用激素及细胞毒药物（促使肾功能恶化且效果不好），对症处理。

SLE及小血管炎除外。

（2）肾功能正常时，积极正规治疗，若无效及时减、撤药，给予维持量激素+慢性肾炎治疗（ACEI+中药）。5、MPGN和重度MsPGN

(1)肾功能不全—不用激素及细56四、雷公藤总苷每次20mg，每日3次口服，有降尿蛋白作用，可配合激素应用。国内研究显示该药具有抑制免疫、抑制肾小球系膜细胞增生的作用，并能改善肾小球滤过膜通透性。主要不良反应为性腺抑制、肝功能损害及外周血白细胞减少等，及时停药后可恢复。本药不良反应较大，甚至可引起急性肾衰竭，用时要小心监护。

四、雷公藤总苷每次20mg，每日3次口服，有降尿57五、防治并发症NS的并发症是影响患者长期预后的重要因素，应积极防治。

(一)感染通常在激素治疗时无需应用抗生素预防感染，不但达不到预防的目的，反而可能诱发真菌二重感染。免疫增强剂(如胸腺肽、转移因子及左旋咪唑等)能否预防感染尚不完全肯定。一旦发现感染，应及时选用对致病菌敏感、强效且无肾毒性的抗生素积极治疗，有明确感染灶者应尽快去除。严重感染难控制时应考虑减少或停用激素，但需视患者的具体情况决定。五、防治并发症NS的并发症是影响患者长期预后的重要因素，58(二)血栓及栓塞并发症一般认为，当血浆白蛋白浓度低于20g/L时，提示存在高凝状态，即应开始预防性抗凝治疗。可给予肝素钠1875-3750U皮下注射，每6小时1次(或可选用低分子肝素)，维持凝血时间于正常一倍;也可服用华法林或其它香豆素类药物，维持凝血酶原时间于正常水平的一倍。抗凝的同时可辅以抗血小板药，如双嘧达莫300-400mg/d,分3-4次服，或阿司匹林40-300mg/d口服。对已发生血栓、栓塞者应尽早(6小时内效果最佳，但3天内仍可望有效)给予尿激酶或链激酶全身或局部溶栓，同时配合抗凝治疗，抗凝药一般应持续应用半年以上。抗凝及溶栓治疗时均应避免药物过量导致出血。(二)血栓及栓塞并发症一般认为，当血浆白蛋白浓度低于2059(三)急性肾衰竭

NS并发急性肾衰竭如处理不当可危及生命，若及时给予正确处理，大多数患者可望恢复。可采取以下措施:①袢利尿药:对袢利尿药仍有效者应予以较大剂量，以冲刷阻塞的肾小管管型;②血液透析:利尿无效，并已达到透析指征者，应予血液透析以维持生命，并在补充血浆制品后适当脱水，以减轻肾间质水肿;③原发病治疗:因其病理类型多为微小病变型肾病，应予以积极治疗;④碱化尿液:可口服碳酸氢钠碱化尿液，以减少管型形成。

(三)急性肾衰竭

NS并发急性肾衰竭如处理不当可危及生命60

(四)蛋白质及脂肪代谢紊乱在NS缓解前常难以完全纠正代谢紊乱，但应调整饮食中蛋白和脂肪的量和结构(如前所述)，力争将代谢紊乱的影响减少到最低限度。目前，不少药物可用于治疗蛋白质及脂肪代谢紊乱。如ACEI及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂均可减少尿蛋白;有研究提示，中药黄芪(30-60g/d煎服)可促进肝白蛋白合成，并可能兼有减轻高脂血症的作用。降脂药物可选择降胆固醇为主的羟甲基戊二酸单酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂，如洛伐他汀(lovastatin)等;或降甘油三酯为主的氯贝丁酯类，如非诺贝特(fenofibrate)等。NS缓解后高脂血症可自然缓解，则无需再继续药物治疗。

61

[预后]NS预后的个体差异很大。决定预后的主要因素包括:①病理类型。一般说来，微小病变型肾病和轻度系膜增生性肾小球肾炎的预后好。微小病变型肾病部份患者可自发缓解，治疗缓解率高，但缓解后易复发。早期膜性肾病仍有较高的治疗缓解率，晚期虽难以达到治疗缓解，但病情多数进展缓慢，发生肾衰竭较晚。系膜毛细血管性肾小球肾炎及重度系膜增生性肾小球肾炎疗效不佳，预后差，较快进入慢性肾衰竭。影响局灶性节段性肾小球硬化预后的最主要因素是尿蛋白程度和对治疗的反应，自然病程中非NS患者10年肾存活率为30%。NS患者为50%;而NS对激素治疗缓解者10年肾存活率达90%以上，无效者仅为40%。[预后]NS预后的个体差异很大。决定预后的主要因素包括62②临床因素。大量蛋白尿、高血压和高血脂均可促进肾小球硬化，上述因素如长期得不到控制，则成为预后不良的重要因素。③存在反复感染、血栓栓塞并发症者常影响预后。②临床因素。大量蛋白尿、高血压和高血脂均可促进肾小球硬化，上63谢谢谢谢64PPT制作思路及技巧65PPT制作思路及技巧6565调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑结构问题制作技巧问题辅助呈现问题66调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑66学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现67学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明67PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理PPT内容逻辑化基本格式68PPT的逻辑性PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理68PPT的逻68PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案69PPT的逻辑性PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案69PPT的逻69讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？小要求：1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。70PPT的逻辑性讨论：小要求：70PPT的逻辑性70PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？71PPT的逻辑性PPT：71PPT的逻辑性71目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解最后，从各角度去思考72PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解72PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题‘5、初学者，什么都需要；……根据大多数学员的问题，３小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序122373PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员73工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况客户维护情况内部管理情况3如何达到的方法汇总相关业务数据汇总14年的相关客户信息并分类汇总14年的内部人员配置及管理情况74PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况374金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴75PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C75金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三角工具76PPT的逻辑性金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三76时间工具举例14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词试试看！77PPT的逻辑性时间工具举例14年业务节节高升主题+时间工具关键词试试看77地点工具14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词试试看！78举例PPT的逻辑性地点工具14年业务节节高升主题+地点工具关键词试试看！78举78三角工具14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词试试看！79举例PPT的逻辑性三角工具14年业务节节高升主题+三角工具关键词试试看！79举79PPT内容完整的基本格式总分总80PPT的逻辑性PPT内容完整的基本格式总分总80PPT的逻辑性80小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲81PPT的逻辑性小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲881PPT内容版面如何更美观？关键页的设计如何排版82PPT的美观性PPT内容版面如何更美观？关键页的设计82PPT的美观性82关键页设计封面目录页过渡页正文页封底83PPT的美观性关键页设计封面目录页过渡页正文页封底83PPT的美观性83关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫84PPT的美观性关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作84封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。85关键页设计封面PPT的美观性封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；85关键85①简单图文型②多图型设计③设计感风范④PNG图片型123486关键页设计封面PPT的美观性①简单图文型123486关键页设计封面PPT的美观性8687关键页设计封面PPT的美观性87关键页设计封面PPT的美观性87人力资源部1致谢2作者信息88关键页设计封底PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息88关键88封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。89关键页设计封底PPT的美观性封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；89关键页设894①左右图文型②简单设计型③win8风格型④艺术设计型12390关键页设计封底PPT的美观性4①左右图文型12390关键页设计封底PPT的美观性903页码2页面标识1目录91关键页设计目录页PPT的美观性3页码2页面标识1目录91关键页设计目录页PPT的美观91传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录92关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录92关键页设计92传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。93关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。93关键页设计93图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。94关键页设计目录页PPT的美观性图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。94关键页设计94图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。95关键页设计目录页PPT的美观性图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。95关键页设计95创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。96关键页设计目录页PPT的美观性创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。96关键页设计96目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。97关键页设计目录页PPT的美观性目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标97方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。98关键页设计目录页PPT的美观性方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。98关键页设计目98方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。99关键页设计目录页PPT的美观性方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。99关键页设计99PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“<#>”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。100关键页设计目录页PPT的美观性PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码1001012章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计

过渡页PPT的美观性1012章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计过101102一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。关键页设计

过渡页PPT的美观性102一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过102103123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；②图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；③普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。关键页设计

过渡页PPT的美观性103123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；关键页设计1031041一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计

标题栏PPT的美观性1041一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计标104105标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，仿佛给PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，PPT的受众就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如下：各章节共同部分在母版中“Office主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计两级标题；标题栏一定要简约、大气，最好能够具有设计感或商务风格；标题栏上相同级别标题的字体和位置要保持一致，不要把逻辑搞混。关键页设计

标题栏PPT的美观性105标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都1051061传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页导航式的标题栏。2一级标题独立背景式设计的标题栏；关键页设计

标题栏PPT的美观性1061传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页106107关键页设计

标题栏PPT的美观性107关键页设计标题栏PPT的美观性107108请各组在大白纸上设计出关键页封面＼封底＼目录页＼过渡页＼标题栏108请各组在大白纸上设计出关键页封面＼封底＼目录页＼过渡页108109如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素PPT的美观性109如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素109110如何排版PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；则会出现母版设计的页面。母版设计什么？字体、间距、LOGO和每页相同的图案。PPT的美观性110如何排版PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；110111边距1行距2段距3如何排版

排版要素距离PPT的美观性111边距1行距2段距3如何排版PPT的美观性111112模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版排版要素对齐PPT的美观性112模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版排版要素112113左右对称上下对称如何排版排版要素对称PPT的美观性113左右对称上下对称如何排版排版要素对称PP113114PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计单个对象的组合设计多个对象的组合设计114PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计1141.1基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底部缩小基本缩放轻微缩小基本缩放轻微放大基本缩放从屏幕中心放大以上动画一般运用在封面的主标题请点击观看效果PPT的动画设计1.1基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底1151.2飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结束自顶部飞入平滑结束自右上部飞入平滑结束自左侧飞入平滑结束自右侧飞入以上动画一般运用在封面的副标题请点击观看效果PPT的动画设计1.2飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结1161.3飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结束自顶部飞入弹性结束自右上部飞入弹性结束自左侧飞入弹性结束自右侧飞入以上动画一般运用在内容页的标题请点击观看效果PPT的动画设计1.3飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结1171.4动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用在教学演示上PPT的动画设计1.4动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用118另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”中的相应设置。打字机（非颜色打字机）“出现”动画设置按字母顺序播放，就有了类似于打字机的效果。优雅的漂移“动作路径”动画设置按字母顺序播放，再设置平滑开始和弹性结束。潇洒的螺旋飞入“螺旋飞入”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为0.3秒。雀跃式升起“升起”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为1秒。曲线向上的逐字展现“曲线向上”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为1秒。请思考以上各种动画可以在哪种场合中使用呢？PPT的动画设计另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”1192.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图片或大段文字PPT的动画设计2.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图1202.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩小”要点消失点在“对象中心”、期间“0.5S”尺寸“80%”，“自动翻转”，期间1.1s，重复直至幻灯片结尾。PPT的动画设计2.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩121弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为核心的图片动画效果，点击栏目条观看：PPT的动画设计弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为122不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。同一个对象不同动作的时间关系（执行前后、延迟时间、动作长短、循环次数）是我们学习的重点和关键。经过上述多个案例，我们可以发现：简单的公式是：复杂动作=单纯动作+时间处理PPT的动画设计不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。经过123124请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。124请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。124要点总结内容不在多，贵在精准；色彩不在多，贵在和谐；动画不在多，贵在需要。文字要少公式要少字体要大125要点总结内容不在多，贵在精准；文字要少公式要少125肾病综合征的诊断和治疗

名字已经被抹去不好意思

肾病综合征的诊断和治疗

名字已经被抹去不好意思

126[概念]NS是最为常见的一组肾小球疾病。其诊断标准是①大量蛋白尿，超过3.5g/d②低蛋白血症,血浆白蛋白低于30g/L③水肿④高脂血症其中①②两项为诊断所必需。

[概念]127[病因]NS可分为原发性及继发性两大类，可由多种不同病理类型的肾小球病所引起。[分类]原发性肾病综合征：继发性肾病综合征：

1、感染：乙肝相关性肾炎HCVHIV2、药物、中毒、过敏

3、肿瘤：肺癌、结肠癌、胃癌、多发性骨髓瘤

4、系统系疾病：系统性红斑狼疮（SLE）、过敏性紫癜（HSP）、血管炎、淀粉样变

5、代谢性疾病：糖尿病

6、遗传性疾病：Alport’s综合症

[病因]128[病理生理]

一、大量蛋白尿在正常生理情况下，肾小球滤过膜具有分子屏障及电荷屏障作用，当这些屏障作用、特别是电荷屏障受损时，肾小球滤过膜对血浆蛋白(多以白蛋白为主)的通透性增加，致使原尿中蛋白含量增多，当远超过近曲小管回吸收量时，形成大量蛋白尿。在此基础上，凡增加肾小球内压力及导致高灌注、高滤过的因素(如高血压、高蛋白饮食或大量输注血浆蛋白)均可加重尿蛋白的排出。

肾病综合征的诊断和治疗课件129

二、血浆蛋白变化

NS时大量白蛋白从尿中丢失，促进白蛋白在肝的代偿性合成和在肾小管分解的增加。当肝白蛋白合成增加不足以克服丢失和分解时，则出现低白蛋白血症。此外，NS患者因胃肠道粘膜水肿导致饮食减退、蛋白质摄入不足、吸收不良或丢失，也是加重低白蛋白血症的原因。

除外血浆白蛋白减少外，血浆的某些免疫球蛋白(如IgG)和补体成分、抗凝及纤溶因子、金属结合蛋白及内分泌素结合蛋白也可减少，尤其是大量蛋白尿，肾小球病理损伤严重和非选择性蛋白尿时更为显著。患者易产生感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌紊乱和免疫功能低下等并发症。

二、血浆蛋白变化

NS时大量白蛋白从尿中130三、水肿

NS时低白蛋白血症、血浆胶体渗透压下降，便水分从血管腔内进入组织间隙，是造成NS水肿的基本原因。近年的研究表明，约50%患者的血容量正常或增加，血浆肾素水平正常或下降，提示某些原发于肾内的钠、水潴留因素在NS水肿发生机制中起一定作用。

三、水肿131四、高脂血症

高胆固醇和(或)高甘油三酯血症、血清中LDL、VLDL和脂蛋白(a)[lipoprotein(a),Lp(a)]浓度增加，常与低白蛋白血症并存。其发生机制与肝合成脂蛋白增加和脂蛋白分解减弱相关，目前认为后者可能是高脂血症更为重要的原因。

四、高脂血症

高胆固醇和(或)高甘油三酯血症、血清中LD132[原发性肾病综合征的病理类型及其临床特征]

引起原发性NS的肾小球病主要病理类型有微小病变型肾病、系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病及局灶性节段性肾小球硬化。它们的病理及临床特征如下:

[原发性肾病综合征的病理类型及其临床特征]

引起原发性133一、微小病变型肾病光镜下肾小球基本正常，近曲小管上皮细胞可见脂肪变性。免疫病理检查阴性。特征性改变和本病的主要诊断依据为电镜下有广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合。一、微小病变型肾病光镜下肾小球基本正常，近曲小管上皮细胞134微小病变型肾病约占儿童原发性NS的80%-90%，成人原发性NS约20%-25%。本病男性多于女性，好发于儿童，成人发病率较低，但老年人发病率又呈增高趋势。典型的临床表现为NS，仅15%左右患者伴有镜下血尿，一般无持续性高血压及肾功能减退。可因严重钠水潴留导致一过性高血压，通常于利尿后即可消失。

微小病变型肾病约占儿童原发性NS的80%-90%，成135本病约30%-40%病例可能在发病后数月内自发缓解。90%病例对糖皮质激素治疗敏感，治疗后两周左右开始利尿，尿蛋白可在数周内迅速减少至阴性，血浆白蛋白逐渐恢复正常水平，最终可达临床完全缓解。但本病复发率高达60%，若反复发作或长期大量蛋白尿未得到控制，本病可能转变为系膜增生性肾小球肾炎，进而为局灶性节段性肾小球硬化。一般认为，成人的治疗缓解率和缓解后复发率均较儿童低。本病约30%-40%病例可能在发病后数月内自发缓解。90%病136二、系膜增生性肾小球肾炎光镜下可见肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生，依其增生程度可分为轻、中、重度。免疫病理检查可将本组疾病分为IgA肾病及非IgA系膜增生性肾小球肾炎。前者以IgA沉积为主，后者以IgG(我国多见)或IgM沉积为主，均常伴有C3于肾小球系膜区、或系膜区及毛细血管壁呈颗粒样沉积。电镜下在系膜区可见到电子致密物。

二、系膜增生性肾小球肾炎光镜下可见肾小球系膜细胞和系膜基137肾病综合征的诊断和治疗课件138

本组疾病在我国的发病率很高，在原发性NS中约占30%，显著高于西方国家。本病男性多于女性，好发于青少年。约50%患者有前驱感染，可于上呼吸道感染后急性起病，甚至表现为急性肾炎综合征。部分患者为隐匿起病。本组疾病中，非IgA系膜增生性肾小球肾炎者约50%患者表现为NS,约70%患者伴有血尿;而IgA肾病者几乎均有血尿，约15%出现NS。随着肾病变程度由轻至重，肾功能不全及高血压的发生率逐渐增加。

本组疾病呈NS者，对糖皮质激素及细胞毒药物的治疗反应与其病理改变轻重相关，轻者疗效好，重者疗效差。

本组疾病在我国的发病率很高，在原发性NS中约占30%139三、系膜毛细血管性肾小球肾炎光镜下较常见的病理改变为系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，使毛细血管样呈现"双轨征"。免疫病理检查常见IgG和C3呈颗粒状于系膜区及毛细血管壁沉积。电镜下系膜区和内皮下可见电子致密物沉积。

三、系膜毛细血管性肾小球肾炎光镜下较常见的病理改变为系膜140该病理类型约占我国原发性NS的10%。本病男性多于女性，好发于青壮年。约1/4-1/3患者常在上呼吸道感染后发病，表现为急性肾炎综合征;约50%-60%患者表现为NS，几乎所有患者均伴有血尿，其中少数为发作性肉眼血尿;其余少数患者表现为无症状性血尿和蛋白尿。肾功能损害、高血压及贫血出现早，病情多持续进展。50%-70%病例的血清C3持续降低，对提示本病有重要意义。

该病理类型约占我国原发性NS的10%。本病男性多于女141

本病所致NS治疗困难，糖皮质激素及细胞毒药物治疗可能仅对部分儿童病例有效，成人疗效差。病变进展较快，发病10年后约有50%的病例将进展至慢性肾衰竭。本病所致NS治疗困难，糖皮质激素及细胞毒药物治疗可能仅对142四、膜性肾病光镜下可见肾小球弥漫性病变，早期仅于肾小球基底膜上皮侧见多数排列整齐的嗜复红小颗粒(Masson染色)；进而有钉突形成(嗜银染色)，基底膜逐渐增厚。免疫病理显示IgG和C3呈细颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积。电镜下早期可见基底膜上皮侧有排列整齐的电子致密物，常伴有广泛足突融合。

四、膜性肾病光镜下可见肾小球弥漫性病变，早期仅于肾小球基143

本病男性多于女性，好发于中老年。通常起病隐匿，约80%表现为NS，约30%可伴有镜下血尿，一般无肉眼血尿。常在发病5-10年后逐渐出现肾功能损害。本病极易发生血栓、栓塞并发症，肾静脉血栓发生率可高达40%-50%。

本病男性多于女性，好发于中老年。通常起病隐匿，约80%表现144膜性肾病约占我国原发性NS的25%-30%。本病变常呈缓慢进展。约有20%-35%患者的临床表现可自发缓解。约60%-70%的早期膜性肾病患者(尚未出现钉突)经糖皮质激素和细胞毒药物治疗后可达临床缓解。但随疾病逐渐进展，病理变化加重，治疗疗效较差，常难以减少尿蛋白。膜性肾病约占我国原发性NS的25%-30%。本病变常呈缓慢进145五、局灶性节段性肾小球硬化

光镜下可见病变呈局灶、节段分布，主要表现为受累节段的硬化(系膜基质增多、毛细血管闭塞、球囊粘连等)，相应的肾小管萎缩、肾间质纤维化。免疫病理检查显示IgM和C3在肾小球受累节段呈团块状沉积。电镜下可见肾小球上皮细胞足突广泛融合。

五、局灶性节段性肾小球硬化

光镜下可见病变呈局灶、节段分146

147该病理类型约占我国原发性NS的5%-10%。本病好发于青少年男性，多为隐匿起病，部分病例可由微小病变型肾病转变而来。临床上以NS为主要表现，其中约3/4患者伴有血尿，约20%可见肉眼血尿。本病确诊时患者约半数有高血压和约30%有肾功能减退，部分患者可伴有肾性糖尿、氨基酸尿及磷酸盐尿等近曲小管功能障碍。

该病理类型约占我国原发性NS的5%-10%。本病好发148本病对糖皮质激素和细胞毒药物治疗反应较慢，约半数以上患者疗效不佳，逐渐发展至肾衰竭。但约30%-50%患者经治疗有可能得到临床缓解，病情可比较稳定。本病对糖皮质激素和细胞毒药物治疗反应较慢，约半数以上患者疗效149[临床表现]

[临床表现]150[常见病因]

分类儿童青少年中老年原发性MCDMsPGNMPGNFSGSMNMCD继发性过敏性紫癜肾炎乙肝病毒相关肾炎先天性肾病综合征SLE肾炎过敏性紫癜肾炎乙肝病毒相关肾炎糖尿病肾病肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病淋巴瘤或实体肿瘤性肾病

[常见病因]分类儿童青少年中老年原发性MCDMsPGNMN151[并发症]

一、感染与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗有关。常见感染部位的顺序为呼吸道、泌尿道、皮肤。感染是NS的常见并发症，由于应用糖皮质激素，其感染的临床征象常不明显，尽管目前已有多种抗生素可供选择，但若治疗不及时或不彻底，感染仍是导致NS复发和疗效不佳的主要原因之一，甚至造成死亡，应予以高度重视。

[并发症]

一、感染与蛋白质营养不良、免疫功能紊152

二、血栓、栓塞并发症

（1）原因：高凝因素+高粘因素

（2）判断指标：ALB﹤20g/L

（3）常见病理类型：膜性肾病、膜增生性肾炎

（4）常见部位：肾静脉、下肢血管、肺血管、下腔静脉（下肢肿、腹水）二、血栓、栓塞并发症

（1）原因：高凝因素+高粘因素

（2153

三、急性肾衰竭

（1）肾前性急性肾衰

特点：BUN/Scr（mg/dl)

a正常值1:10肾前性-比值升高

b尿比重及渗透压升高

c水肿严重

d扩容后利尿效果好

（2）病理类型重

如：新月体肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球炎

（3）双侧肾静脉主干大血栓形成

（4）合并急性肾小管坏死或急性间质性肾炎

（5）特发性急性肾功能衰竭

机制：a严重的低蛋白血症，引起肾间质广泛水肿。

b大量蛋白尿形成管型，堵塞肾小管。三、急性肾衰竭

（1）肾前性急性肾衰

特点：BU154四、蛋白质及脂肪代谢紊乱

长期低蛋白血症可导致营养不良、小儿生长发育迟缓;免疫球蛋白减少造成机体免疫力低下、易致感染;金属结合蛋白丢失可使微量元素(铁、铜、锌等)缺乏;内分泌素结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱(如低T3综合征等)；药物结合蛋白减少可能影响某些药物的药代动力学(使血浆游离药物浓度增加、排泄加速)，影响药物疗效。高脂血症增加血液粘稠度，促进血栓、栓塞并发症的发生，还将增加心血管系统并发症，并可促进肾小球硬化和肾小管-间质病变的发生，促进肾病变的慢性迸展。四、蛋白质及脂肪代谢紊乱

长期低蛋白血症可导致155

[诊断与鉴别诊断]

诊断包括三个方面：①确诊NS;②确认病因:必须首先除外继发性病因和遗传性疾病，才能诊断为原发