胸腰椎损伤的诊断和治疗课件

胸腰椎损伤的诊断和治疗1胸腰椎损伤的诊断和治疗1胸腰椎骨折伴脊髓损伤：挑战类型众多治疗困难残疾率高2胸腰椎骨折伴脊髓损伤：挑战2胸腰椎骨折中相当比例患者发生SCI美国30~35人/百万人/年日本28~45人/百万人/年中国6~10人/百万人/年随着交通、建筑等行业的发展，胸腰椎损伤有增多趋势3胸腰椎骨折中相当比例患者发生SCI3

由于生物力学、影像医学、计算机技术、脊柱固定方法的发展，胸腰椎损伤的诊断、分类、治疗水平明显提高4由于生物力学、影像医学、计算机技术、脊柱固定方脊柱骨折治疗的目的

★

矫治畸形

★

消除疼痛

★

获得持久稳定

★

促进神经功能恢复5脊柱骨折治疗的目的5Kelly、whitesides“两柱概念”前柱：椎体形成实心柱后柱：椎管形成空心柱Dewald“两柱概念”前柱：椎体、间盘、前后纵韧带后柱：椎弓及相连的韧带6Kelly、whitesides“两柱概念”6Denis“三柱理论”：

强调骨和韧带结构的整体重要性，比较精确的分析了脊柱稳定性，一度成为脊柱骨折分类及稳定性评价的标准7Denis“三柱理论”：7胸腰段脊柱骨折

Denis三柱模型8胸腰段脊柱骨折8

胸腰椎骨折的分类：

体系众多，缺乏适用全部骨折的分类。分型越细，实用意义越差9胸腰椎骨折的分类：9一、根据外伤机制分类

1、单纯压缩骨折：前屈或压缩力（少数为侧向压缩）前柱受压力，后柱受张力，中柱为支点根据外力大小及受限程度分为I、Ⅱ、Ⅲ型10一、根据外伤机制分类10屈曲压缩型骨折Ⅲ型11屈曲压缩型骨折Ⅲ型112、爆裂型骨折

前、中、后三柱均受压应力，中柱受损为特征，骨折块或间盘常突入椎管，脊髓损伤多见122、爆裂型骨折12L4爆裂型骨折13L4爆裂型骨折13L4爆裂型骨折CT提示骨块侵入椎管14L4爆裂型骨折CT提示骨块侵入椎管14

爆裂型骨折的影像学表现椎体前、中、后高度均下降椎体后壁骨折并突入椎管椎弓根间距增宽椎板骨折15爆裂型骨折的影像学表现15

爆裂型骨折的分类

I型：上、下终板均骨折II型：上终板骨折(more)III型：下终板骨折IV型：旋转爆裂骨折

V型：侧屈爆裂骨折16爆裂型骨折的分类163、安全带型损伤前柱或更前方为支点,中后柱受张力，根据损伤程度不同，稳定性也有相当差别。173、安全带型损伤17安全带型损伤18安全带型损伤184、骨折脱位型损伤由严重复合暴力所致，常累及三柱，造成不同程度的神经损伤194、骨折脱位型损伤19L4骨折脱位20L4骨折脱位20骨折脱位型损伤CT扫描21骨折脱位型损伤CT扫描21剪力型脱位

又可称为平移性损伤，椎体可向前、后或侧方移位。前、中、后三柱均受累。常因过伸使前纵韧带断裂，椎间盘前方撕裂，发生脱位而无明显椎体骨折，移位超过25％则椎体所有韧带断裂，常有硬脊膜撕裂和截瘫。22剪力型脱位22牵拉屈曲型（Distractiveflexion）脊柱在屈曲位受伤，在安全带型的基础上，外加椎体间脱位或半脱位，可有单纯韧带损伤及合并撕脱骨折两类。X线片示经椎体、椎弓根、椎板及棘突拉长的影像23牵拉屈曲型（Distractiveflexion）23屈曲旋转型较常见，前纵韧带及骨膜可从椎体前缘剥离，前柱受到压缩力与旋转力，中柱与后柱受到牵张力与旋转力，常导致关节突骨折、椎体间脱位或半脱位24屈曲旋转型24牵拉伸展型(Distractiveextension)

脊柱受到伸展拉力，前柱张力性断裂，后柱压缩25牵拉伸展型(Distractiveextension)2二、根据损伤累积范围分类

前柱中柱后柱26二、根据损伤累积范围分类26三、根据椎管狭窄程度分类

O度：椎管无狭窄

1度：椎管受压占1/3横断面

2度：椎管受压占2/3横断面

3度：椎管完全受压27三、根据椎管狭窄程度分类27上述分类各有重点，亦存在不足，无法全面反应胸腰椎骨折的全貌，因此在评定损伤，选择治疗方法，判断愈后时仍应综合考虑。28上述分类各有重点，亦存在不足，无法全面反应胸腰椎骨折的全貌，神经功能评定

Frankel分级以及在此基础上修订的美国脊髓损伤学会（ASIA）脊髓损害分级是最常用的标准。其他还包括：功能独立性测定（FunctionalIndependenceMeasure,FIM）运动指数（MoterIndexScore,MIS）

29神经功能评定29Frankel五级评定方法（1969年）

A：损伤平面以下感觉及运动消失；

B：损伤平面以下感觉存在（仅存某些骶区感觉）,运动丧失；

C：损伤平面以下感觉存在,无效运动（即无有用功能存在）,肌力小于3级；

D：损伤平面以下感觉存在,有效运动,肌力大于3级，可扶拐行走；

E：感觉及运动正常，大小便功能良好，病理反射存在。

30Frankel五级评定方法（1969年）30A级（完全损伤）：脊髓损伤平面以下，包括S4-S5

（鞍区）无任何运动及感觉功能保留；

B级（不完全损伤）：脊髓损伤平面以下，包括S4-S5（鞍区）有感觉功能保留，但无任何运动功能保留；

C级（不完全损伤）：脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，但脊髓损伤神经平面以下有一半以上的关键肌肌力小于3级；

D级（不完全损伤）：脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，且脊髓损伤神经平面以下至少有一半的关键肌肌力大于、等于3级；

E级（正常）：感觉和运动功能正常。

不完全损伤定义：感觉不完全损伤，且保留有肛门括约肌自主收缩或脊髓损伤运动平面以下三个节段以上残存有运动功能31A级（完全损伤）：脊髓损伤平面以下，包括S4-S531急性期或脊髓休克期，正确判断脊髓功能有困难；球海棉体反射和提肛反射的恢复说明脊髓休克期已结束；而阴茎异常勃起提示神经功能恢复差。

32急性期或脊髓休克期，正确判断脊髓功能有困难；球海棉体反射和提胸腰椎骨折可能导致单独的圆锥损伤，仅表现排便、膀胱和性功能障碍，应予警惕。33胸腰椎骨折可能导致单独的圆锥损伤，仅表现排便、膀胱和性功能障残余尿量、膀胱内压测定和尿流动力学检查是评定圆锥和马尾基本功能的重要手段。其他诊断脊髓损伤的方法：肌电图、体感诱发电位等。34残余尿量、膀胱内压测定和尿流动力学检查是评定圆锥和马尾基本功放射学评定X线摄片：观察骨折概貌，排除跳跃性损伤。

1、正位片椎体高度、宽度椎弓根间距棘突间距附件（横突）骨折35放射学评定352、侧位片椎体前中后高度骨块（椎体后上缘）后移椎体楔形变和后突畸形362、侧位片36正确计算后凸畸形矢状位指数=脊柱后凸—

正常外形37正确计算后凸畸形37胸10矢状位指数：30°-5°=25°38胸10矢状位指数：30°-5°=25°38腰2矢状位指数：15°-(-10°)=25°39腰2矢状位指数：15°-(-10°)=25°39二、CT扫描

前中后柱骨性损伤骨块移位情况椎管受压程度可能漏诊安全带型损伤

40二、CT扫描40三、MR成像

韧带损伤椎体及间盘损伤间盘或骨片突入椎管椎管内血肿脊髓损伤41三、MR成像41注意：常规影像学检查反映伤后脊柱静止状态，并不代表受伤当时情况，也无法反映动态脊柱稳定性。42注意：常规影像学检查反映伤后脊柱静止状态，并不代表受伤当时情胸腰椎骨折选择治疗的依据根据骨折分类判断脊柱稳定性根据影像表现明确脊髓受压部位及程度43胸腰椎骨折选择治疗的依据43脊柱不稳的概念

脊柱处于非最佳平衡状态（PopeandPanjabi）生理载荷下节段运动超出正常限度（美国矫形外科医师协会）生理应力下产生进行性畸形或加重神经损伤（Whitesides）三柱结构中二柱受损视为不稳（Denis）44脊柱不稳的概念44脊柱不稳分度

I

度不稳：机械性不稳

II度不稳：神经性不稳

III度不稳：机械性和神经性不稳45脊柱不稳分度45Farcy和Weidenbaum修订Denis分类，更详细的分析受损脊柱的稳定性。46Farcy和Weidenbaum修订Denis分类，4747创伤性椎管狭窄与神经损伤的关系Fontijne的Logistic回归性研究表明,神经损伤的可能性与椎管受压、骨折部位呈联合相关性，即椎管受压越严重，骨折部位越高，神经损伤可能性越大。48创伤性椎管狭窄与神经损伤的关系Fontijne的LogistHashimoto提出椎管狭窄与神经损伤的关系：椎管受压面积T11T12>35%,L1>45%,L2>55%,有显著神经损伤的危险。椎管占位率=A:上位椎管面积

B:骨折椎管面积

C:下位椎管面积(A+C)/2-B(A+C)/2×10049Hashimoto提出椎管狭窄与神经损伤的关系：椎管受压面积虽然临床影像资料均为静止状态下椎管改变，不能完全反映脊髓神经损伤的程度，但存在椎管受压，是神经损伤和阻碍神经功能恢复的危险因素,可作为手术减压的指征。50虽然临床影像资料均为静止状态下椎管改变，不能完全反映脊髓神经治疗：分歧大缺乏统一的手术指征美国、欧洲大陆主张手术治疗英国、澳大利亚强调保守治疗51治疗：分歧大51总体手术指征以恢复脊髓正常序列，防止畸形、不稳与疼痛，为神经恢复提供理想环境，缩短住院日为目的。52总体手术指征以恢复脊髓正常序列，防止畸形、不稳与疼痛，为神经综合考虑骨折情况：椎体高度后壁骨折后凸畸形椎管狭窄神经功能53综合考虑骨折情况：椎体高度53保守治疗：无神经损伤的稳定性骨折或相对稳定性骨折卧硬板床，腰背肌锻炼，辅助外因等。54保守治疗：无神经损伤的稳定性骨折或相对稳定性骨折54手术治疗：近年来，越来越多的学者对不稳定脊柱骨折或伴有神经损伤者，主张及时手术。55手术治疗：近年来，越来越多的学者对不稳定脊柱骨折或伴有神经损手术时机：主张急诊手术：减少脊髓神经受压时间，可能增加恢复率；主张择期手术：伤后1~2天难以判断脊髓损伤程度，匆忙手术会增加医源性危险。56手术时机：主张急诊手术：减少脊髓神经受压时间，可能增加恢复率矫形与固定：矫正节段后凸畸形提供神经组织恢复的理想环境预防爆裂骨折侧凸畸形57矫形与固定：矫正节段后凸畸形57后路复位内固定器械：长节段器械：Harrington.Luque短节段器械：Roy-cammille.SteffeeAPF、RF、SF短节段椎弓根复位固定系统是首选58后路复位内固定器械：长节段器械：Harrington.L59596060器械复位方法：撑开力是椎管内骨块主要复位力量操作顺序仍存争议先撑开再恢复生理弧度（Harrington、cainetal）先“原位”恢复生理弧度再撑开(Edwads、Wam-Hyunkimetal)61器械复位方法：撑开力是椎管内骨块主要复位力量61椎管内骨折块间接复位作用：后纵韧带的完整和张力椎体后壁与椎间盘的连接爆裂骨折P型、PLL常有断裂，骨折块旋转，复位效果不佳。62椎管内骨折块间接复位作用：后纵韧带的完整和张力62椎管内骨块的韧带复位作用63椎管内骨块的韧带复位作用63后路减压：椎板切除术：减压作用有限，破坏后柱，加剧不稳，可加重畸形、疼痛和神经功能障碍。64后路减压：椎板切除术：减压作用有限，破坏后柱，加剧不稳，可加稳定：早期稳定：内固定长期稳定：植骨融合65稳定：早期稳定：内固定65前路手术的适应证：骨片游离至椎管前方的严重爆裂骨折陈旧性爆裂骨折合并不全瘫后路手术后前方致压未解除者前方致压的迟发性不全瘫66前路手术的适应证：骨片游离至椎管前方的严重爆裂骨折66前路手术：优点：直视下减压，更彻底神经组织干扰少一期减压固定不足：创伤大，出血多应严格掌握适应证，谨慎操作。67前路手术：优点：直视下减压，更彻底67前路内固定器械要求体积较小操作简便固定坚强兼容MR68前路内固定器械要求68前路减压Kaneda内固定69前路减压Kaneda内固定69前路减压Z-Plate固定70前路减压Z-Plate固定70

胸腰椎骨折手术并发症后路短节段经椎弓根复位固定EssesSI,1993,617例术中：螺钉位置不当5.2%

椎弓根骨折2.3%

脑脊液漏1.9%

血管损伤0.16%术后：深部感染4.2%

断钉2.9%

永久神经损伤2.3%

内固定松动1.6%(钉-骨、钉-棒)71胸腰椎骨折手术并发症711996，504例随访5年术中：螺钉位置不当2.8%

脊椎定位错误0.6%

术后：断钉7.1%

内固定松动6.9%

神经损伤加重0.4%721996，504例随访5年72图1汤XX，男，50岁，T12骨折图3顾XX，男，48岁，L1骨折

PSSF固定术后半年，螺钉折弯PSSF固定术后8年，螺帽脱出73图1汤XX，男，50岁，T12骨折

术前 术后 术后1年图2甘X，男，45岁，L2骨折APF固定术后1年,下方二螺钉折断。74术前 图4吴XX，男，48岁，L2骨折APF固定术后6年未取出内固定，有腰部酸痛，X线示左下方螺钉折断，固定区上方相邻间隙退变狭窄。75图4吴XX，男，48岁，L2骨折APF固定术后6年未取出内后路经椎弓根复位固定骨折后，椎体高度可恢复，内部骨小梁结构未恢复，形成“蛋壳”椎体，以后间隙充填纤维组织，无法恢复脊椎力学完整性，可致内固定失败，矫正度丢失。76后路经椎弓根复位固定骨折后，椎体高度可恢复，内部骨小梁结构未图9徐XX，男，36岁，T12骨折APF固定术后5个月,CT示椎体中部凹陷“杯状”畸形。77图9徐XX，男，36岁，T12骨折APF固定术后5个月,C图7荣XX，男，31岁，L1骨折PSSF固定取出术后5年，无腰痛及后凸畸形，CT示椎体内空隙与上方椎间隙相延续。78图7荣XX，男，31岁，L1骨折PSSF固定取出术后5年，图5陈XX，女，51岁，L2骨折APF固定取出术后，无腰痛和后凸畸形，X线示伤椎上方呈“鱼椎”样畸形，上方椎体前后缘均坠入伤椎。图6李XX，男，47岁，L2骨折PSSF固定术后半年,因螺钉松动取出内固定,患者有腰部酸痛，X线示上方椎体前缘坠入伤椎内导致30°的后凸畸形79图5陈XX，女，51岁，L2骨折APF固定取出术后，无腰痛为避免传统后路复位固定的并发症，相应出现：

三点固定钉钩结合椎体成形80为避免传统后路复位固定的并发症，相应出现：80三点固定81三点固定81钉钩结合82钉钩结合82

图1骨折撑开复位后椎体内存在空隙椎体成形术（1）83图1骨折撑开复位后椎体内存在空隙83

图2椎体成形术后的正侧位X线片椎体成形术（2）84图2椎体成形术后的正侧位X线片84

图3椎体成形术后CT示灌注剂充填良好，椎体内空隙显著减少椎体成形术（3）85图3椎体成形术后CT示灌注剂充填良好，椎体内空隙显著后凸成形术

治疗骨质疏松性胸腰椎骨折后凸畸形86后凸成形术86后凸成形术模拟图87后凸成形术878888胸腰椎损伤的诊断和治疗89胸腰椎损伤的诊断和治疗1胸腰椎骨折伴脊髓损伤：挑战类型众多治疗困难残疾率高90胸腰椎骨折伴脊髓损伤：挑战2胸腰椎骨折中相当比例患者发生SCI美国30~35人/百万人/年日本28~45人/百万人/年中国6~10人/百万人/年随着交通、建筑等行业的发展，胸腰椎损伤有增多趋势91胸腰椎骨折中相当比例患者发生SCI3

由于生物力学、影像医学、计算机技术、脊柱固定方法的发展，胸腰椎损伤的诊断、分类、治疗水平明显提高92由于生物力学、影像医学、计算机技术、脊柱固定方脊柱骨折治疗的目的

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矫治畸形

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消除疼痛

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获得持久稳定

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促进神经功能恢复93脊柱骨折治疗的目的5Kelly、whitesides“两柱概念”前柱：椎体形成实心柱后柱：椎管形成空心柱Dewald“两柱概念”前柱：椎体、间盘、前后纵韧带后柱：椎弓及相连的韧带94Kelly、whitesides“两柱概念”6Denis“三柱理论”：

强调骨和韧带结构的整体重要性，比较精确的分析了脊柱稳定性，一度成为脊柱骨折分类及稳定性评价的标准95Denis“三柱理论”：7胸腰段脊柱骨折

Denis三柱模型96胸腰段脊柱骨折8

胸腰椎骨折的分类：

体系众多，缺乏适用全部骨折的分类。分型越细，实用意义越差97胸腰椎骨折的分类：9一、根据外伤机制分类

1、单纯压缩骨折：前屈或压缩力（少数为侧向压缩）前柱受压力，后柱受张力，中柱为支点根据外力大小及受限程度分为I、Ⅱ、Ⅲ型98一、根据外伤机制分类10屈曲压缩型骨折Ⅲ型99屈曲压缩型骨折Ⅲ型112、爆裂型骨折

前、中、后三柱均受压应力，中柱受损为特征，骨折块或间盘常突入椎管，脊髓损伤多见1002、爆裂型骨折12L4爆裂型骨折101L4爆裂型骨折13L4爆裂型骨折CT提示骨块侵入椎管102L4爆裂型骨折CT提示骨块侵入椎管14

爆裂型骨折的影像学表现椎体前、中、后高度均下降椎体后壁骨折并突入椎管椎弓根间距增宽椎板骨折103爆裂型骨折的影像学表现15

爆裂型骨折的分类

I型：上、下终板均骨折II型：上终板骨折(more)III型：下终板骨折IV型：旋转爆裂骨折

V型：侧屈爆裂骨折104爆裂型骨折的分类163、安全带型损伤前柱或更前方为支点,中后柱受张力，根据损伤程度不同，稳定性也有相当差别。1053、安全带型损伤17安全带型损伤106安全带型损伤184、骨折脱位型损伤由严重复合暴力所致，常累及三柱，造成不同程度的神经损伤1074、骨折脱位型损伤19L4骨折脱位108L4骨折脱位20骨折脱位型损伤CT扫描109骨折脱位型损伤CT扫描21剪力型脱位

又可称为平移性损伤，椎体可向前、后或侧方移位。前、中、后三柱均受累。常因过伸使前纵韧带断裂，椎间盘前方撕裂，发生脱位而无明显椎体骨折，移位超过25％则椎体所有韧带断裂，常有硬脊膜撕裂和截瘫。110剪力型脱位22牵拉屈曲型（Distractiveflexion）脊柱在屈曲位受伤，在安全带型的基础上，外加椎体间脱位或半脱位，可有单纯韧带损伤及合并撕脱骨折两类。X线片示经椎体、椎弓根、椎板及棘突拉长的影像111牵拉屈曲型（Distractiveflexion）23屈曲旋转型较常见，前纵韧带及骨膜可从椎体前缘剥离，前柱受到压缩力与旋转力，中柱与后柱受到牵张力与旋转力，常导致关节突骨折、椎体间脱位或半脱位112屈曲旋转型24牵拉伸展型(Distractiveextension)

脊柱受到伸展拉力，前柱张力性断裂，后柱压缩113牵拉伸展型(Distractiveextension)2二、根据损伤累积范围分类

前柱中柱后柱114二、根据损伤累积范围分类26三、根据椎管狭窄程度分类

O度：椎管无狭窄

1度：椎管受压占1/3横断面

2度：椎管受压占2/3横断面

3度：椎管完全受压115三、根据椎管狭窄程度分类27上述分类各有重点，亦存在不足，无法全面反应胸腰椎骨折的全貌，因此在评定损伤，选择治疗方法，判断愈后时仍应综合考虑。116上述分类各有重点，亦存在不足，无法全面反应胸腰椎骨折的全貌，神经功能评定

Frankel分级以及在此基础上修订的美国脊髓损伤学会（ASIA）脊髓损害分级是最常用的标准。其他还包括：功能独立性测定（FunctionalIndependenceMeasure,FIM）运动指数（MoterIndexScore,MIS）

117神经功能评定29Frankel五级评定方法（1969年）

A：损伤平面以下感觉及运动消失；

B：损伤平面以下感觉存在（仅存某些骶区感觉）,运动丧失；

C：损伤平面以下感觉存在,无效运动（即无有用功能存在）,肌力小于3级；

D：损伤平面以下感觉存在,有效运动,肌力大于3级，可扶拐行走；

E：感觉及运动正常，大小便功能良好，病理反射存在。

118Frankel五级评定方法（1969年）30A级（完全损伤）：脊髓损伤平面以下，包括S4-S5

（鞍区）无任何运动及感觉功能保留；

B级（不完全损伤）：脊髓损伤平面以下，包括S4-S5（鞍区）有感觉功能保留，但无任何运动功能保留；

C级（不完全损伤）：脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，但脊髓损伤神经平面以下有一半以上的关键肌肌力小于3级；

D级（不完全损伤）：脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，且脊髓损伤神经平面以下至少有一半的关键肌肌力大于、等于3级；

E级（正常）：感觉和运动功能正常。

不完全损伤定义：感觉不完全损伤，且保留有肛门括约肌自主收缩或脊髓损伤运动平面以下三个节段以上残存有运动功能119A级（完全损伤）：脊髓损伤平面以下，包括S4-S531急性期或脊髓休克期，正确判断脊髓功能有困难；球海棉体反射和提肛反射的恢复说明脊髓休克期已结束；而阴茎异常勃起提示神经功能恢复差。

120急性期或脊髓休克期，正确判断脊髓功能有困难；球海棉体反射和提胸腰椎骨折可能导致单独的圆锥损伤，仅表现排便、膀胱和性功能障碍，应予警惕。121胸腰椎骨折可能导致单独的圆锥损伤，仅表现排便、膀胱和性功能障残余尿量、膀胱内压测定和尿流动力学检查是评定圆锥和马尾基本功能的重要手段。其他诊断脊髓损伤的方法：肌电图、体感诱发电位等。122残余尿量、膀胱内压测定和尿流动力学检查是评定圆锥和马尾基本功放射学评定X线摄片：观察骨折概貌，排除跳跃性损伤。

1、正位片椎体高度、宽度椎弓根间距棘突间距附件（横突）骨折123放射学评定352、侧位片椎体前中后高度骨块（椎体后上缘）后移椎体楔形变和后突畸形1242、侧位片36正确计算后凸畸形矢状位指数=脊柱后凸—

正常外形125正确计算后凸畸形37胸10矢状位指数：30°-5°=25°126胸10矢状位指数：30°-5°=25°38腰2矢状位指数：15°-(-10°)=25°127腰2矢状位指数：15°-(-10°)=25°39二、CT扫描

前中后柱骨性损伤骨块移位情况椎管受压程度可能漏诊安全带型损伤

128二、CT扫描40三、MR成像

韧带损伤椎体及间盘损伤间盘或骨片突入椎管椎管内血肿脊髓损伤129三、MR成像41注意：常规影像学检查反映伤后脊柱静止状态，并不代表受伤当时情况，也无法反映动态脊柱稳定性。130注意：常规影像学检查反映伤后脊柱静止状态，并不代表受伤当时情胸腰椎骨折选择治疗的依据根据骨折分类判断脊柱稳定性根据影像表现明确脊髓受压部位及程度131胸腰椎骨折选择治疗的依据43脊柱不稳的概念

脊柱处于非最佳平衡状态（PopeandPanjabi）生理载荷下节段运动超出正常限度（美国矫形外科医师协会）生理应力下产生进行性畸形或加重神经损伤（Whitesides）三柱结构中二柱受损视为不稳（Denis）132脊柱不稳的概念44脊柱不稳分度

I

度不稳：机械性不稳

II度不稳：神经性不稳

III度不稳：机械性和神经性不稳133脊柱不稳分度45Farcy和Weidenbaum修订Denis分类，更详细的分析受损脊柱的稳定性。134Farcy和Weidenbaum修订Denis分类，13547创伤性椎管狭窄与神经损伤的关系Fontijne的Logistic回归性研究表明,神经损伤的可能性与椎管受压、骨折部位呈联合相关性，即椎管受压越严重，骨折部位越高，神经损伤可能性越大。136创伤性椎管狭窄与神经损伤的关系Fontijne的LogistHashimoto提出椎管狭窄与神经损伤的关系：椎管受压面积T11T12>35%,L1>45%,L2>55%,有显著神经损伤的危险。椎管占位率=A:上位椎管面积

B:骨折椎管面积

C:下位椎管面积(A+C)/2-B(A+C)/2×100137Hashimoto提出椎管狭窄与神经损伤的关系：椎管受压面积虽然临床影像资料均为静止状态下椎管改变，不能完全反映脊髓神经损伤的程度，但存在椎管受压，是神经损伤和阻碍神经功能恢复的危险因素,可作为手术减压的指征。138虽然临床影像资料均为静止状态下椎管改变，不能完全反映脊髓神经治疗：分歧大缺乏统一的手术指征美国、欧洲大陆主张手术治疗英国、澳大利亚强调保守治疗139治疗：分歧大51总体手术指征以恢复脊髓正常序列，防止畸形、不稳与疼痛，为神经恢复提供理想环境，缩短住院日为目的。140总体手术指征以恢复脊髓正常序列，防止畸形、不稳与疼痛，为神经综合考虑骨折情况：椎体高度后壁骨折后凸畸形椎管狭窄神经功能141综合考虑骨折情况：椎体高度53保守治疗：无神经损伤的稳定性骨折或相对稳定性骨折卧硬板床，腰背肌锻炼，辅助外因等。142保守治疗：无神经损伤的稳定性骨折或相对稳定性骨折54手术治疗：近年来，越来越多的学者对不稳定脊柱骨折或伴有神经损伤者，主张及时手术。143手术治疗：近年来，越来越多的学者对不稳定脊柱骨折或伴有神经损手术时机：主张急诊手术：减少脊髓神经受压时间，可能增加恢复率；主张择期手术：伤后1~2天难以判断脊髓损伤程度，匆忙手术会增加医源性危险。144手术时机：主张急诊手术：减少脊髓神经受压时间，可能增加恢复率矫形与固定：矫正节段后凸畸形提供神经组织恢复的理想环境预防爆裂骨折侧凸畸形145矫形与固定：矫正节段后凸畸形57后路复位内固定器械：长节段器械：Harrington.Luque短节段器械：Roy-cammille.SteffeeAPF、RF、SF短节段椎弓根复位固定系统是首选146后路复位内固定器械：长节段器械：Harrington.L1475914860器械复位方法：撑开力是椎管内骨块主要复位力量操作顺序仍存争议先撑开再恢复生理弧度（Harrington、cainetal）先“原位”恢复生理弧度再撑开(Edwads、Wam-Hyunkimetal)149器械复位方法：撑开力是椎管内骨块主要复位力量61椎管内骨折块间接复位作用：后纵韧带的完整和张力椎体后壁与椎间盘的连接爆裂骨折P型、PLL常有断裂，骨折块旋转，复位效果不佳。150椎管内骨折块间接复位作用：后纵韧带的完整和张力62椎管内骨块的韧带复位作用151椎管内骨块的韧带复位作用63后路减压：椎板切除术：减压作用有限，破坏后柱，加剧不稳，可加重畸形、疼痛和神经功能障碍。152后路减压：椎板切除术：减压作用有限，破坏后柱，加剧不稳，可加稳定：早期稳定：内固定长期稳定：植骨融合153稳定：早期稳定：内固定65前路手术的适应证：骨片游离至椎管前方的严重爆裂骨折陈旧性爆裂骨折合并不全瘫后路手术后前方致压未解除者前方致压的迟发性不全瘫154前路手术的适应证：骨片游离至椎管前方的严重爆裂骨折66前路手术：优点：直视下减压，更彻底神经组织干扰少一期减压固定不足：创伤大，出血多应严格掌握适应证，谨慎操作。155前路手术：优点：直视下减压，更彻底67前路内固定器械要求体积较小操作简便固定坚强兼容MR156前路内固定器械要求68前路减压Kaneda内固定157前路减压Kaneda内固定69前路减压Z-Plate固定158前路减压Z-Plate固定70

胸腰椎骨折手术并发症后路短节段经椎弓根复位固定EssesSI,1993,617例术中：螺钉位置不当5.2%

椎弓根骨折2.3%

脑脊液漏1.9%

血管损伤0.16%术后：深部感染4.2%

断钉2.9%

永久神经损伤2.3%

内固定松动1.6%(钉-骨、钉-棒)