霍介格癌痛治疗教学课件

1.癌症疼痛及控制现状1.癌症疼痛及控制现状1NCCN指南目录AcuteMyeloidLeukemiaBladderCancerBoneCancerBreastCancerCentralNervousSystemTumorsCervicalCancerChronicMyelogenousLeukemiaColon/RectalCancerEsophagealCancerGastricCancerHeadandNeckCancersHepatobiliaryCancersHodgkin’sDiseaseKidneyCancerMelanomaMyelodysplasticSyndromes

MultipleMyelomaNeuroendocrineTumorsNon-Hodgkin’sLymphomaNon-MelanomaSkinCancersNon-SmallCellLungCancerOccultPrimary

AdultCancerPainPediatricCancerPain

OvarianCancerPancreaticAdenocarcinomaProstateCancerSmallCellLungCancerSoftTissueSarcomaTesticularCancerThyroidCarcinomaUterineCancers…..AndmoreNCCN指南目录AcuteMyeloidLeukemi2疼痛定义疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。

最常见的肿瘤相关症状之一疼痛定义最常见3疼痛列入第五大生命指征2002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：疼痛被列入五大生命指征：呼吸、血压、脉搏、体温、无痛状态疼痛列入第五大生命指征2002年第十届国际疼痛大会上达成如下4疼痛的机理疼痛是由痛觉感受器，传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制痛觉感受器为游离的神经末梢A-神经纤维有髓，传导速度快(35M/sec)定位明确C纤维无髓，传导速度慢(0.5M/sec)，定位模糊机械损伤

温度变化

化学因素A-纤维释放降低痛阈物质PG、K+、5-HT缓激肽、组织胺等皮肤内脏肌肉骨关节C纤维脊髓

丘脑

大脑有害刺激局部组织损伤痛觉感受器疼痛中枢新发的、尖刺样局限性疼痛继发的、烧灼样酸痛疼痛的机理疼痛是由痛觉感受器，传导神经和疼痛中枢共同参与完成5疼痛的分类-1依疼痛持续时间分类急性疼痛短期存在，少于2个月多起源于新近的躯体损伤，是损伤的直接作用如手术、创伤后疼痛等是疾病的一个症状，对患者有保护作用，提醒患者寻求医疗帮助慢性疼痛持续3个月或以上多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还受许多其它的因素影响（心理、社会、经济等）目前被认为是一种疾病疼痛的分类-1依疼痛持续时间分类6疼痛的分类-2依疼痛发生部位分类内脏性疼痛钝性、绞榨样疼痛，定位不准确躯体性疼痛定位明确，刀割样、针刺样疼痛常见骨痛和软组织疼痛神经病理性疼痛自发的、烧灼样、触电样疼痛疼痛的分类-2依疼痛发生部位分类7癌痛是慢性疼痛癌症患者常伴有疼痛，严重干扰生活质量癌痛多为慢性疼痛晚期癌痛常表现为总疼痛，受多方面因素影响除躯体因素外，与心理、社会、经济等因素相关癌痛是慢性疼痛癌症患者常伴有疼痛，严重干扰生活质量8癌痛癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的影响有所不同。约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。癌痛9WHO三阶梯镇痛原则世界卫生组织(WHO)确立的三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药(NSAID)作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，再逐步升级为“弱阿片类药物”和“强阿片类药物”。它是优秀的教育工具，但癌痛的处理远比“三阶梯治疗”建议复杂。WHO三阶梯镇痛原则世界卫生组织(WHO)确立的三阶梯10

WHO三阶梯VS.NCCN指南WHO基本原则

按阶梯给药尽量口服按时给药个体化注意具体细节NCCN指南

按阶梯给药

二阶梯弱化

尽量口服按时给药

短效阿片滴定灵活

个体化注意具体细节是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系WHO三阶梯VS.NCCN指南WHO基本原则NCC11总疼痛（TotalPain)躯体来源非癌症疾病

癌症衰弱的症状

治疗副作用压抑失去社会地位

失去工作(威信、收入)

家庭中的地位

慢性疲劳、失眠

身体变形

愤怒官僚作风造成失误

朋友不探视

推迟诊断

庸医

治疗失效忧虑医院及家庭护理

担心家庭

担心死亡

精神不安、内疚担心疼痛

家庭经济

身体失控

不确定的未来总疼痛

总疼痛（TotalPain)躯体来源非癌症疾病

癌症衰弱的12癌痛的原因癌痛的原因躯体因素恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤幻肢痛化疗后：栓塞性静脉炎，中毒性周围神经病变放疗后：局部损害，周围神经损伤纤维化，放射性脊髓病骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移与癌症治疗有关8.2%由癌症本身引起78.2%与癌症有关6%与癌症无关7.2%衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等社会－心理因素癌症三阶梯止痛指导原则2002癌痛的原因癌痛的原因躯体因素恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独手术13“消除疼痛是患者的基本人权”2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出癌痛控制目标“消除疼痛是患者的基本人权”2001年2月第二届亚太地区疼痛14科学评估疼痛是规范化治疗的关键科学评估疼痛是规范化治疗的关键15疼痛评估的原则相信患者的主诉对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者所说那样，而不是医生认为应该是怎样询集全面、详细的疼痛病史要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陈述，医生启发、引导以及家属的帮助注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗仔细的体格检查评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度疼痛评估的原则相信患者的主诉16NSAIDs长期应用的安全性相关实验室和影像学检查NeuroendocrineTumors机械损伤

温度变化

化学因素3级(重度)：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位Non-SmallCellLungCancer癌症三阶梯止痛指导原则2002Non-Hodgkin’sLymphoma静脉给予2~5mg硫酸吗啡或等效药物癌症三阶梯止痛指导原则2002多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还受许多其它的因素影响（心理、社会、经济等）出现疼痛急症的临床征象消化道出血、血小板功能障碍、肾损害、全面癌痛评估的目的—判断疼痛的病因和病理生理机制（躯体性、内脏性或神经病理性）将横线定为10cm长，自无痛端至患者划线的交叉点间的距离(mm)作为疼痛指数如果2~3个剂量周期后疗效不佳j，WHO三阶梯原则基于这些研究，所以沿用了这些名称。花生四烯酸前列腺素+白三烯剂量增加50-100%最常见的肿瘤相关症状之一癌痛评估内容疼痛部位及范围疼痛性质疼痛程度疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响疼痛治疗史癌症三阶梯止痛指导原则2002

NSAIDs长期应用的安全性癌痛评估内容疼痛部位及范围癌症三17评估疼痛程度的分级法(1)简易疼痛强度分级法(VRS)0级：

无痛1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级(重度)：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位癌症三阶梯止痛指导原则2002

评估疼痛程度的分级法(1)简易疼痛强度分级法(VRS)0级：18评估疼痛程度的分级法(2)视觉模拟法(VAS、划线法)

划一条横线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线

无痛最痛常见的两种方式将横线定为10cm长，自无痛端至患者划线的交叉点间的距离(mm)作为疼痛指数将横线与数字分级法的0-10数字并列，用与患者划线交叉点相对应的数字代表疼痛程度癌症三阶梯止痛指导原则2002

评估疼痛程度的分级法(2)视觉模拟法(VAS、划线法)

划一19评估疼痛程度的分级法(3)数字分级法(NRS)

用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛无痛最痛012345678910癌症三阶梯止痛指导原则2002

评估疼痛程度的分级法(3)数字分级法(NRS)

用0-10的207岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估0246810Wong-Baker面部表情量表癌症疼痛的评估及护理对策，中华护理杂志2000无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈痛7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估021癌痛治疗疼痛筛查全面疼痛评估疼痛的治疗阿片药物的滴定、处方、维持阿片类药物副作用的处理神经病理性疼痛的协同镇痛药的使用介入/疼痛专科治疗社会心理支持患者与家属宣教非药物治疗癌痛治疗疼痛筛查22全面疼痛评估病因病理生理特殊癌痛综合征与肿瘤急症无关的疼痛与肿瘤急症相关的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆脑转移硬膜外转移软脑膜转移与感染相关的疼痛内脏穿孔(急腹症)未使用阿片类药物的患者使用阿片类药物的患者见未使用阿片类药物患者的疼痛治疗疼痛评分1~3或疼痛评分4~10根据上述步骤进行止痛，进行肿瘤急症的针对性治疗

(例如：手术、激素、放疗、抗生素)预期会出现疼痛的事件或操作见临床操作相关的疼痛与焦虑全面疼痛评估病因与肿瘤急症无关的疼痛与肿瘤急症相关的疼痛：23疼痛病史疼痛部位（牵涉痛位置/有无放射）、强度、性质、活动对疼痛强度的影响、时间、加重和缓解因素、伴随症状、目前的疼痛治疗计划、目前的疗效、既往的镇痛治疗、与疼痛相关的特殊问题社会心理因素医疗史体格检查相关实验室和影像学检查疼痛诊断：病因：癌症癌症治疗或临床操作伴发病或非癌症

病理生理学：伤害感受性神经病理性全面疼痛评估疼痛病史全面疼痛评估24未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗

快速进行短效阿片类药物剂量滴定开始针对肠道症状进行处理识别和治疗副作用对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加协同镇痛治疗提供社会心理支持对患者及家属进行宣教最佳的非药物治疗见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效在24小时内再次评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标

重度疼痛评分7~10未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗快速进行短效阿片类药物剂量25未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗

进行短效阿片类药物剂量滴定开始针对肠道症状进行处理识别和治疗副作用对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加协同镇痛治疗提供社会心理支持对患者及家属进行宣教最佳的非药物治疗见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效

中度疼痛评分4~6在24~48小时内再次评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗进行短效阿片类药物剂量滴定26AcuteMyeloidLeukemia对于持续性疼痛，最好按时给阿片药物，同时处方短效药物治疗爆发痛人群中1%-29%左右缺乏此酶,更导致止痛作用减弱癌症对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加SoftTissueSarcomaWHO三阶梯镇痛原则人群中1%-29%左右缺乏此酶,更导致止痛作用减弱最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病。再评估后调整治疗方案，以最大限度地降低副作用评估疼痛程度的分级法(3)长期服用NSAIDs，安全性令人担忧癌症三阶梯止痛指导原则2002NSAIDs长期应用的安全性在24~48小时内再次评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标一次性导尿：后嘱定时排尿出现疼痛急症的临床征象最常见，一般不能形成耐受传统的非选择性的NSAIDs：癌症三阶梯止痛指导原则2002未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗

如果患者未使用镇痛药，可考虑使用不含阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚或考虑进行短效阿片类药物剂量滴定开始针对肠道症状进行处理识别和治疗副作用对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加协同镇痛治疗提供社会心理支持对患者及家属进行宣教最佳的非药物治疗在每次就诊及需要时再次评估疼痛，以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标轻度疼痛评分1-3AcuteMyeloidLeukemia未使用阿片类药物27短效阿片类药物治疗中重度或持续

加重的疼痛的疗效疼痛评分≥4或出现疼痛急症的临床征象口服(60分钟达峰)剂量增加50-100%给药60分钟后再评估

按需给予当前

有效剂量给药2~3小时

后再评估以确

定有效剂量如果2~3个剂量周期后疗效不佳j，考虑静脉滴定或全面疼痛评估重复相同剂量

随访24小时计算24小时总量转换成长效药物计算24小时总量的10%~20%未使用

阿片类药物使用

阿片类药物初始剂量后续剂量计算前24小时所需口服总量给予总量的10-20%口服5~15mg即释硫酸吗啡或等效药物给药

60分钟

后再评估

疗效和

副作用疼痛评分未变或增加疼痛评分降至4~6疼痛评分降至0~3疼痛的后续治疗短效阿片类药物治疗中重度或持续

加重的疼痛的疗效疼痛评分≥428短效阿片类药物治疗中重度或持续

加重的疼痛的疗效疼痛评分≥4或出现疼痛急症的临床征象由医护人员进行静脉注射（15分钟达峰作用）或患者自控镇痛剂量增加50-100%给药15分钟后再评估

按需给予当前

有效剂量给药2~3小时

后再评估以确

定有效剂量如果2~3个剂量周期后疗效不佳j，考虑改变策略或全面疼痛评估重复相同剂量未使用

阿片类药物使用

阿片类药物初始剂量后续剂量计算前24小时所需总量，转换为等效的静脉用总剂量，给予总量的10-20%静脉给予2~5mg硫酸吗啡或等效药物给药

15分钟

后再评估

疗效和

副作用疼痛评分未变或增加疼痛评分降至4~6疼痛评分降至0~3疼痛的后续治疗短效阿片类药物治疗中重度或持续

加重的疼痛的疗效疼痛评分≥429疼痛的后续治疗考虑改用缓释剂，必要时进行解救治疗再评估后调整治疗方案，以最大限度地降低副作用如有指征，行协同镇痛治疗提供社会心理支持对患者及家属进行宣教提供书面镇痛治疗计划

重度疼痛评分7~10

中度疼痛评分4~6轻度疼痛评分1-3在24-48小时内再次评估在24小时内再次评估见止痛治疗同时的监护疼痛的后续治疗考虑改用缓释剂，必要时进行解救治疗30阿片类药物的处方、滴定和维持

维持治疗原则对于持续性疼痛，最好按时给阿片药物，同时处方短效药物治疗爆发痛当24小时阿片类药物的止痛剂量比较稳定时，考虑将短效阿片类药物更换为缓释阿片类药物来控制慢性持续性疼痛。对于无法通过缓释阿片类药物缓解的疼痛，包括爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或体位相关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物进行治疗—尽量使用短效的缓释阿片类药物如果患者经常需要按需给予阿片类药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰效应或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量。阿片类药物的处方、滴定和维持维持治疗原则31阿片类药物的合理选择最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病。美国常用的阿片类药物为吗啡、羟考酮、氢吗啡酮和芬太尼。阿片类转换—镇痛和副作用之间更好的平衡

1）如果目前使用的阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物。

2）口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，以免造成过量或剂量不足不推荐用于癌症的药物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激动-拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。阿片类药物的合理选择最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇32阿片类药物的给药途径目的：确保达到有效镇痛，创伤性最低、最简便、最安全。首选：口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者尽量口服。经胃肠外输注、静脉给药或皮下给药推荐用于无法吞咽或有阿片类药物吸收障碍的患者。阿片类药物的给药途径目的：33NSAIDs非阿片类即非甾体抗炎药（NSAIDs）作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果花生四烯酸前列腺素+白三烯疼痛刺激向神经传递环氧化酶（－）癌症三阶梯止痛指导原则2002

NSAIDs（－）NSAIDs非阿片类即非甾体抗炎药（NSAIDs）环氧化酶（34非阿片类药物非阿片类药物：NSAIDs癌痛治疗基础用药解热、止痛及抗炎作用无耐药性和依赖性有剂量极限性（天花板效应）如到限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物癌症三阶梯止痛指导原则2002

非阿片类药物非阿片类药物：癌症三阶梯止痛指导原则200235辅助药物的使用辅助用药：辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯减少阿片类镇痛药用药量及不良反应改善终末期癌症患者其他症状显效多缓慢（除皮质醇类外）缺乏统一用药标准辅助药物的使用辅助用药：36人群中1%-29%左右缺乏此酶,更导致止痛作用减弱自发的、烧灼样、触电样疼痛辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯放疗后：局部损害，周围神经损伤总量的10%~20%Eisenbergetal.不含阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚总疼痛（TotalPain)大部分弱阿片类药物只联合使用(如与对乙酰氨基酚联用、且只用于急性疼痛)。释放降低痛阈物质PG、K+、5-HT缓激肽、组织胺等如果患者未使用镇痛药，可考虑使用区分疼痛性质—

癌痛病理生理学分类AcuteMyeloidLeukemia将横线与数字分级法的0-10数字并列，用与患者划线交叉点相对应的数字代表疼痛程度HeadandNeckCancers它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药(NSAID)作为止痛的起始治疗。不推荐用于癌症的药物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激动-拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。BoneCancer在24-48小时内再次评估定位明确，刀割样、针刺样疼痛辅助药物类型皮质类固醇，抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿抗惊厥药，神经病理性疼痛有效抗抑郁药，灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠NMDA受体拮抗剂，提高吗啡疗效抗心律失常药，神经病理性疼痛有效人群中1%-29%左右缺乏此酶,更导致止痛作用减弱辅助药物类37疼痛治疗中的认识NSAIDs长期应用的安全性对弱阿片药物的认识尽早使用强阿片药控制中、重度癌痛强调区分疼痛性质强调副反应预防、处理疼痛治疗中的认识NSAIDs长期应用的安全性38NSAIDs长期应用的安全性传统的非选择性的NSAIDs：长期应用可伴有威胁生命的器官并发症：消化道出血、血小板功能障碍、肾损害、过敏反应等对乙酰氨基酚：肝脏损害长期服用NSAIDs，安全性令人担忧NSAIDs长期应用的安全性传统的非选择性的NSAIDs：长39选择性COX-2抑制剂虽对血小板无作用，但可引起心肌缺血、水钠潴留、高血压等心血管事件一项罗非昔布（万络）对腺瘤样息肉的预防作用试验，发现罗非昔布可明显的增加患者心肌梗死或脑卒中的发生率FDA在2005年2月发布了有关公众健康的建议，敦促医生依据昔布类药物的心血管潜在危险性和个体化治疗原则，权衡药物风险-获益-NSAIDs长期应用的安全性长期服用NSAIDs，安全性令人担忧选择性COX-2抑制剂-NSAIDs长期应用的安全性长期服用40对弱阿片药物的认识20世纪70和80年代，临床药理学家广泛使用“弱阿片药物”和“强阿片药物”名称，作为临床药理学研究的药物分类。弱阿片药物：可待因、曲马多、丁丙诺菲等强阿片药物：吗啡、羟考酮、芬太尼等WHO三阶梯原则基于这些研究，所以沿用了这些名称。对弱阿片药物的认识20世纪70和80年代，临床药理学家广泛使41弱阿片药在癌痛治疗中的使用日渐减少弱阿片类药物:以可待因为代表,用于缓解轻到中度疼痛。可待因在体内10%-15%需转换成吗啡发挥作用人群中1%-29%左右缺乏此酶,更导致止痛作用减弱弱阿片药增加剂量不能变成强阿片药弱阿片药与强阿片药的剂量转换是相对的,一般来说需重新滴定剂量弱阿片药一般无控缓释剂型，不便长期给药，患者的依从性下降对弱阿片药物的认识弱阿片药在癌痛治疗中的使用日渐减少对弱阿片药物的认识42大部分弱阿片类药物只联合使用(如与对乙酰氨基酚联用、且只用于急性疼痛)。虽然复合剂型中的弱阿片类药物可能没有封顶效应,但药物的安全服用剂量被复合剂中的有封顶效应的成分所限制（如复方制剂的用量受其中NSAIDs类药物的限制）。对弱阿片药物的认识大部分弱阿片类药物只联合使用(如与对乙酰氨基酚联用、且只用43尽早使用强阿片药控制中、重度癌痛NCCN成人癌痛指南指出：中、重度疼痛需在24小时之内将疼痛控制到疼痛评分＜4；对于疼痛评分≥4分未使用阿片类药物患者，首选吗啡或等效药物滴定，然后转换成等量的口服控缓释强阿片药物；对于疼痛评分1-3分未使用镇痛药物的患者也可考虑使用短效阿片药物剂量滴定尽早使用强阿片药控制中、重度癌痛NCCN成人癌痛指南指出：44区分疼痛性质—

癌痛病理生理学分类伤害感受性躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起；疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；躯体伤害感受性疼痛：能精确定位，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛内脏伤害感受性疼痛：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。神经病理性外周或中枢神经系统遭受伤害引起；可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。区分疼痛性质—

癌痛病理生理学分类伤45内脏痛的体表牵涉区域肝脏和胆囊小肠卵巢阑尾输尿管肺和隔膜心脏胃胰脏结肠膀胱肾脏肝脏和胆囊常见的牵涉痛有胰腺癌的背痛、肝肿瘤的肩痛等内脏痛的体表牵涉区域肝脏和胆囊小肠卵巢阑尾输尿管肺和隔膜心脏46纤维化，放射性脊髓病BoneCancerHepatobiliaryCancers它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药(NSAID)作为止痛的起始治疗。要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陈述，医生启发、引导以及家属的帮助内脏伤害感受性疼痛：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。AcuteMyeloidLeukemia2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出0246810癌症三阶梯止痛指导原则2002AcuteMyeloidLeukemiaHeadandNeckCancers骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等0246810对于无法通过缓释阿片类药物缓解的疼痛，包括爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或体位相关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物进行治疗—尽量使用短效的缓释阿片类药物MyelodysplasticSyndromesAdultCancerPain开始针对肠道症状进行处理美国常用的阿片类药物为吗啡、羟考酮、氢吗啡酮和芬太尼。NSAIDs癌痛治疗基础用药阿片类药物的不良反应见于用药初期见于过量用药时发生情况个体差异大积极防治癌症三阶梯止痛指导原则2002纤维化，放射性脊髓病阿片类药物的不良反应见于用药初期癌症三阶47阿片类药物的不良事件(NNH)NNHEisenbergetal.,JAMA2005脱落呕吐便秘恶心困倦眩晕阿片类药物的不良事件(NNH)NNHEisenberget便秘最常见，一般不能形成耐受预防多饮水、多食含纤维素的食物，适当活动预防性给予缓泻剂治疗评估便秘原因及程度根据便秘程度选择缓泻药必要时灌肠便秘最常见，一般不能形成耐受49恶心、呕吐原因服阿片类药物初期，兴奋呕吐中枢所致一般在用药后3-7天可以逐渐减轻和耐受预防及治疗可以同时予胃复安等口服3-5天以预防其发生轻度治疗：胃复安、氯丙嗪等重度治疗：恩丹西酮等恶心、呕吐原因50过度镇静表现：思睡、嗜睡原因：长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现若症状持续加重，警惕药物过量预防：初次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其他止痛药，或改变用药途径必要时给予兴奋剂：咖啡因100-200mg口服Q6h过度镇静表现：思睡、嗜睡51尿潴留发生率低于5%预防：避免同时使用镇静剂，定时排尿（如4小时排尿一次）处理方法：诱导自行排尿：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩一次性导尿：后嘱定时排尿尿潴留发生率低于5%52呼吸抑制一般口服阿片药很少发生口服給药，必要时可洗胃解救治疗建立通畅呼吸道，辅助或控制通气呼吸复苏使用阿片拮抗剂纳络酮0.4mg＋NS10mlIV慢(呼吸次数：≦8次/分）呼吸抑制一般口服阿片药很少发生53NCCN成人癌痛临床实践指南

关键点全面癌痛评估的目的—判断疼痛的病因和病理生理机制（躯体性、内脏性或神经病理性）阿片类药物初始剂量应视阿片类药物既往使用情况而定；尽快镇痛是短效阿片药物滴定的目的，疼痛稳定后改用缓释制剂；口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径重视不良反应的预防和处理注重癌痛的综合治疗NCCN成人癌痛临床实践指南

关键点54谢谢大家谢谢大家55NCCN指南目录AcuteMyeloidLeukemiaBladderCancerBoneCancerBreastCancerCentralNervousSystemTumorsCervicalCancerChronicMyelogenousLeukemiaColon/RectalCancerEsophagealCancerGastricCancerHeadandNeckCancersHepatobiliaryCancersHodgkin’sDiseaseKidneyCancerMelanomaMyelodysplasticSyndromes

MultipleMyelomaNeuroendocrineTumorsNon-Hodgkin’sLymphomaNon-MelanomaSkinCancersNon-SmallCellLungCancerOccultPrimary

AdultCancerPainPediatricCancerPain

OvarianCancerPancreaticAdenocarcinomaProstateCancerSmallCellLungCancerSoftTissueSarcomaTesticularCancerThyroidCarcinomaUterineCancers…..AndmoreNCCN指南目录AcuteMyeloidLeukemi56钝性、绞榨样疼痛，定位不准确TesticularCancer失去社会地位

失去工作(威信、收入)

家庭中的地位

慢性疲劳、失眠

身体变形对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加给药2~3小时

后再评估以确

定有效剂量NeuroendocrineTumorsSoftTissueSarcoma不含阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚科学评估疼痛是规范化治疗的关键如果患者经常需要按需给予阿片类药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰效应或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量。恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系0246810Colon/RectalCancer疼痛被列入五大生命指征：可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。HeadandNeckCancers按需给予当前

有效剂量痛觉感受器为游离的神经末梢它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药(NSAID)作为止痛的起始治疗。疼痛定义疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。

最常见的肿瘤相关症状之一钝性、绞榨样疼痛，定位不准确疼痛定义57评估疼痛程度的分级法(2)视觉模拟法(VAS、划线法)

划一条横线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线

无痛最痛常见的两种方式将横线定为10cm长，自无痛端至患者划线的交叉点间的距离(mm)作为疼痛指数将横线与数字分级法的0-10数字并列，用与患者划线交叉点相对应的数字代表疼痛程度癌症三阶梯止痛指导原则2002

评估疼痛程度的分级法(2)视觉模拟法(VAS、划线法)

划一58评估疼痛程度的分级法(3)数字分级法(NRS)

用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛无痛最痛012345678910癌症三阶梯止痛指导原则2002

评估疼痛程度的分级法(3)数字分级法(NRS)

用0-10的59短效阿片类药物治疗中重度或持续

加重的疼痛的疗效疼痛评分≥4或出现疼痛急症的临床征象口服(60分钟达峰)剂量增加50-100%给药60分钟后再评估

按需给予当前

有效剂量给药2~3小时

后再评估以确

定有效剂量如果2~3个剂量周期后疗效不佳j，考虑静脉滴定或全面疼痛评估重复相同剂量

随访24小时计算24小时总量转换成长效药物计算24小时总量的10%~20%未使用

阿片类药物使用

阿片类药物初始剂量后续剂量计算前24小时所需口服总量给予总量的10-20%口服5~15mg即释硫酸吗啡或等效药物给药

60分钟

后再评估

疗效和

副作用疼痛评分未变或增加疼痛评分降至4~6疼痛评分降至0~3疼痛的后续治疗短效阿片类药物治疗中重度或持续

加重的疼痛的疗效疼痛评分≥460阿片类药物的处方、滴定和维持

维持治疗原则对于持续性疼痛，最好按时给阿片药物，同时处方短效药物治疗爆发痛当24小时阿片类药物的止痛剂量比较稳定时，考虑将短效阿片类药物更换为缓释阿片类药物来控制慢性持续性疼痛。对于无法通过缓释阿片类药物缓解的疼痛，包括爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或体位相关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物进行治疗—尽量使用短效的缓释阿片类药物如果患者经常需要按需给予阿片类药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰效应或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量。阿片类药物的处方、滴定和维持维持治疗原则61区分疼痛性质—

癌痛病理生理学分类伤害感受性躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起；疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；躯体伤害感受性疼痛：能精确定位，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛内脏伤害感受性疼痛：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。神经病理性外周或中枢神经系统遭受伤害引起；可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。区分疼痛性质—

癌痛病理生理学分类伤62BladderCancer内脏伤害感受性疼痛：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。抗心律失常药，神经病理性疼痛有效BoneCancerEisenbergetal.Hodgkin’sDiseaseNCCN成人癌痛临床实践指南

关键点重视不良反应的预防和处理它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药(NSAID)作为止痛的起始治疗。OvarianCancer选择性COX-2抑制剂弱阿片药与强阿片药的剂量转换是相对的,一般来说需重新滴定剂量进行短效阿片类药物剂量滴定区分疼痛性质—

癌痛病理生理学分类抗心律失常药，神经病理性疼痛有效如果2~3个剂量周期后疗效不佳j，总疼痛（TotalPain)阿片类转换—镇痛和副作用之间更好的平衡口服(60分钟达峰)尽快镇痛是短效阿片药物滴定的目的，疼痛稳定后改用缓释制剂；内脏痛的体表牵涉区域肝脏和胆囊小肠卵巢阑尾输尿管肺和隔膜心脏胃胰脏结肠膀胱肾脏肝脏和胆囊常见的牵涉痛有胰腺癌的背痛、肝肿瘤的肩痛等BladderCancer内脏痛的体表牵涉区域肝脏和胆囊小631.癌症疼痛及控制现状1.癌症疼痛及控制现状64NCCN指南目录AcuteMyeloidLeukemiaBladderCancerBoneCancerBreastCancerCentralNervousSystemTumorsCervicalCancerChronicMyelogenousLeukemiaColon/RectalCancerEsophagealCancerGastricCancerHeadandNeckCancersHepatobiliaryCancersHodgkin’sDiseaseKidneyCancerMelanomaMyelodysplasticSyndromes

MultipleMyelomaNeuroendocrineTumorsNon-Hodgkin’sLymphomaNon-MelanomaSkinCancersNon-SmallCellLungCancerOccultPrimary

AdultCancerPainPediatricCancerPain

OvarianCancerPancreaticAdenocarcinomaProstateCancerSmallCellLungCancerSoftTissueSarcomaTesticularCancerThyroidCarcinomaUterineCancers…..AndmoreNCCN指南目录AcuteMyeloidLeukemi65疼痛定义疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。

最常见的肿瘤相关症状之一疼痛定义最常见66疼痛列入第五大生命指征2002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：疼痛被列入五大生命指征：呼吸、血压、脉搏、体温、无痛状态疼痛列入第五大生命指征2002年第十届国际疼痛大会上达成如下67疼痛的机理疼痛是由痛觉感受器，传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制痛觉感受器为游离的神经末梢A-神经纤维有髓，传导速度快(35M/sec)定位明确C纤维无髓，传导速度慢(0.5M/sec)，定位模糊机械损伤

温度变化

化学因素A-纤维释放降低痛阈物质PG、K+、5-HT缓激肽、组织胺等皮肤内脏肌肉骨关节C纤维脊髓

丘脑

大脑有害刺激局部组织损伤痛觉感受器疼痛中枢新发的、尖刺样局限性疼痛继发的、烧灼样酸痛疼痛的机理疼痛是由痛觉感受器，传导神经和疼痛中枢共同参与完成68疼痛的分类-1依疼痛持续时间分类急性疼痛短期存在，少于2个月多起源于新近的躯体损伤，是损伤的直接作用如手术、创伤后疼痛等是疾病的一个症状，对患者有保护作用，提醒患者寻求医疗帮助慢性疼痛持续3个月或以上多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还受许多其它的因素影响（心理、社会、经济等）目前被认为是一种疾病疼痛的分类-1依疼痛持续时间分类69疼痛的分类-2依疼痛发生部位分类内脏性疼痛钝性、绞榨样疼痛，定位不准确躯体性疼痛定位明确，刀割样、针刺样疼痛常见骨痛和软组织疼痛神经病理性疼痛自发的、烧灼样、触电样疼痛疼痛的分类-2依疼痛发生部位分类70癌痛是慢性疼痛癌症患者常伴有疼痛，严重干扰生活质量癌痛多为慢性疼痛晚期癌痛常表现为总疼痛，受多方面因素影响除躯体因素外，与心理、社会、经济等因素相关癌痛是慢性疼痛癌症患者常伴有疼痛，严重干扰生活质量71癌痛癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的影响有所不同。约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。癌痛72WHO三阶梯镇痛原则世界卫生组织(WHO)确立的三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药(NSAID)作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，再逐步升级为“弱阿片类药物”和“强阿片类药物”。它是优秀的教育工具，但癌痛的处理远比“三阶梯治疗”建议复杂。WHO三阶梯镇痛原则世界卫生组织(WHO)确立的三阶梯73

WHO三阶梯VS.NCCN指南WHO基本原则

按阶梯给药尽量口服按时给药个体化注意具体细节NCCN指南

按阶梯给药

二阶梯弱化

尽量口服按时给药

短效阿片滴定灵活

个体化注意具体细节是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系WHO三阶梯VS.NCCN指南WHO基本原则NCC74总疼痛（TotalPain)躯体来源非癌症疾病

癌症衰弱的症状

治疗副作用压抑失去社会地位

失去工作(威信、收入)

家庭中的地位

慢性疲劳、失眠

身体变形

愤怒官僚作风造成失误

朋友不探视

推迟诊断

庸医

治疗失效忧虑医院及家庭护理

担心家庭

担心死亡

精神不安、内疚担心疼痛

家庭经济

身体失控

不确定的未来总疼痛

总疼痛（TotalPain)躯体来源非癌症疾病

癌症衰弱的75癌痛的原因癌痛的原因躯体因素恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤幻肢痛化疗后：栓塞性静脉炎，中毒性周围神经病变放疗后：局部损害，周围神经损伤纤维化，放射性脊髓病骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移与癌症治疗有关8.2%由癌症本身引起78.2%与癌症有关6%与癌症无关7.2%衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等社会－心理因素癌症三阶梯止痛指导原则2002癌痛的原因癌痛的原因躯体因素恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独手术76“消除疼痛是患者的基本人权”2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出癌痛控制目标“消除疼痛是患者的基本人权”2001年2月第二届亚太地区疼痛77科学评估疼痛是规范化治疗的关键科学评估疼痛是规范化治疗的关键78疼痛评估的原则相信患者的主诉对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者所说那样，而不是医生认为应该是怎样询集全面、详细的疼痛病史要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陈述，医生启发、引导以及家属的帮助注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗仔细的体格检查评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度疼痛评估的原则相信患者的主诉79NSAIDs长期应用的安全性相关实验室和影像学检查NeuroendocrineTumors机械损伤

温度变化

化学因素3级(重度)：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位Non-SmallCellLungCancer癌症三阶梯止痛指导原则2002Non-Hodgkin’sLymphoma静脉给予2~5mg硫酸吗啡或等效药物癌症三阶梯止痛指导原则2002多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还受许多其它的因素影响（心理、社会、经济等）出现疼痛急症的临床征象消化道出血、血小板功能障碍、肾损害、全面癌痛评估的目的—判断疼痛的病因和病理生理机制（躯体性、内脏性或神经病理性）将横线定为10cm长，自无痛端至患者划线的交叉点间的距离(mm)作为疼痛指数如果2~3个剂量周期后疗效不佳j，WHO三阶梯原则基于这些研究，所以沿用了这些名称。花生四烯酸前列腺素+白三烯剂量增加50-100%最常见的肿瘤相关症状之一癌痛评估内容疼痛部位及范围疼痛性质疼痛程度疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响疼痛治疗史癌症三阶梯止痛指导原则2002

NSAIDs长期应用的安全性癌痛评估内容疼痛部位及范围癌症三80评估疼痛程度的分级法(1)简易疼痛强度分级法(VRS)0级：

无痛1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级(重度)：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位癌症三阶梯止痛指导原则2002

评估疼痛程度的分级法(1)简易疼痛强度分级法(VRS)0级：81评估疼痛程度的分级法(2)视觉模拟法(VAS、划线法)

划一条横线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线

无痛最痛常见的两种方式将横线定为10cm长，自无痛端至患者划线的交叉点间的距离(mm)作为疼痛指数将横线与数字分级法的0-10数字并列，用与患者划线交叉点相对应的数字代表疼痛程度癌症三阶梯止痛指导原则2002

评估疼痛程度的分级法(2)视觉模拟法(VAS、划线法)

划一82评估疼痛程度的分级法(3)数字分级法(NRS)

用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛无痛最痛012345678910癌症三阶梯止痛指导原则2002

评估疼痛程度的分级法(3)数字分级法(NRS)

用0-10的837岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估0246810Wong-Baker面部表情量表癌症疼痛的评估及护理对策，中华护理杂志2000无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈痛7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估084癌痛治疗疼痛筛查全面疼痛评估疼痛的治疗阿片药物的滴定、处方、维持阿片类药物副作用的处理神经病理性疼痛的协同镇痛药的使用介入/疼痛专科治疗社会心理支持患者与家属宣教非药物治疗癌痛治疗疼痛筛查85全面疼痛评估病因病理生理特殊癌痛综合征与肿瘤急症无关的疼痛与肿瘤急症相关的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆脑转移硬膜外转移软脑膜转移与感染相关的疼痛内脏穿孔(急腹症)未使用阿片类药物的患者使用阿片类药物的患者见未使用阿片类药物患者的疼痛治疗疼痛评分1~3或疼痛评分4~10根据上述步骤进行止痛，进行肿瘤急症的针对性治疗

(例如：手术、激素、放疗、抗生素)预期会出现疼痛的事件或操作见临床操作相关的疼痛与焦虑全面疼痛评估病因与肿瘤急症无关的疼痛与肿瘤急症相关的疼痛：86疼痛病史疼痛部位（牵涉痛位置/有无放射）、强度、性质、活动对疼痛强度的影响、时间、加重和缓解因素、伴随症状、目前的疼痛治疗计划、目前的疗效、既往的镇痛治疗、与疼痛相关的特殊问题社会心理因素医疗史体格检查相关实验室和影像学检查疼痛诊断：病因：癌症癌症治疗或临床操作伴发病或非癌症

病理生理学：伤害感受性神经病理性全面疼痛评估疼痛病史全面疼痛评估87未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗

快速进行短效阿片类药物剂量滴定开始针对肠道症状进行处理识别和治疗副作用对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加协同镇痛治疗提供社会心理支持对患者及家属进行宣教最佳的非药物治疗见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效在24小时内再次评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标

重度疼痛评分7~10未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗快速进行短效阿片类药物剂量88未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗

进行短效阿片类药物剂量滴定开始针对肠道症状进行处理识别和治疗副作用对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加协同镇痛治疗提供社会心理支持对患者及家属进行宣教最佳的非药物治疗见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效

中度疼痛评分4~6在24~48小时内再次评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗进行短效阿片类药物剂量滴定89AcuteMyeloidLeukemia对于持续性疼痛，最好按时给阿片药物，同时处方短效药物治疗爆发痛人群中1%-29%左右缺乏此酶,更导致止痛作用减弱癌症对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加SoftTissueSarcomaWHO三阶梯镇痛原则人群中1%-29%左右缺乏此酶,更导致止痛作用减弱最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病。再评估后调整治疗方案，以最大限度地降低副作用评估疼痛程度的分级法(3)长期服用NSAIDs，安全性令人担忧癌症三阶梯止痛指导原则2002NSAIDs长期应用的安全性在24~48小时内再次评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标一次性导尿：后嘱定时排尿出现疼痛急症的临床征象最常见，一般不能形成耐受传统的非选择性的NSAIDs：癌症三阶梯止痛指导原则2002未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗

如果患者未使用镇痛药，可考虑使用不含阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚或考虑进行短效阿片类药物剂量滴定开始针对肠道症状进行处理识别和治疗副作用对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加协同镇痛治疗提供社会心理支持对患者及家属进行宣教最佳的非药物治疗在每次就诊及需要时再次评估疼痛，以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标轻度疼痛评分1-3AcuteMyeloidLeukemia未使用阿片类药物90短效阿片类药物治疗中重度或持续

加重的疼痛的疗效疼痛评分≥4或出现疼痛急症的临床征象口服(60分钟达峰)剂量增加50-100%给药60分钟后再评估

按需给予当前

有效剂量给药2~3小时

后再评估以确

定有效剂量如果2~3个剂量周期后疗效不佳j，考虑静脉滴定或全面疼痛评估重复相同剂量

随访24小时计算24小时总量转换成长效药物计算24小时总量的10%~20%未使用

阿片类药物使用

阿片类药物初始剂量后续剂量计算前24小时所需口服总量给予总量的10-20%口服5~15mg即释硫酸吗啡或等效药物给药

60分钟

后再评估

疗效和

副作用疼痛评分未变或增加疼痛评分降至4~6疼痛评分降至0~3疼痛的后续治疗短效阿片类药物治疗中重度或持续

加重的疼痛的疗效疼痛评分≥491短效阿片类药物治疗中重度或持续

加重的疼痛的疗效疼痛评分≥4或出现疼痛急症的临床征象由医护人员进行静脉注射（15分钟达峰作用）或患者自控镇痛剂量增加50-100%给药15分钟后再评估

按需给予当前

有效剂量给药2~3小时

后再评估以确

定有效剂量如果2~3个剂量周期后疗效不佳j，考虑改变策略或全面疼痛评估重复相同剂量未使用

阿片类药物使用

阿片类药物初始剂量后续剂量计算前24小时所需总量，转换为等效的静脉用总剂量，给予总量的10-20%静脉给予2~5mg硫酸吗啡或等效药物给药

15分钟

后再评估

疗效和

副作用疼痛评分未变或增加疼痛评分降至4~6疼痛评分降至0~3疼痛的后续治疗短效阿片类药物治疗中重度或持续

加重的疼痛的疗效疼痛评分≥492疼痛的后续治疗考虑改用缓释剂，必要时进行解救治疗再评估后调整治疗方案，以最大限度地降低副作用如有指征，行协同镇痛治疗提供社会心理支持对患者及家属进行宣教提供书面镇痛治疗计划

重度疼痛评分7~10

中度疼痛评分4~6轻度疼痛评分1-3在24-48小时内再次评估在24小时内再次评估见止痛治疗同时的监护疼痛的后续治疗考虑改用缓释剂，必要时进行解救治疗93阿片类药物的处方、滴定和维持

维持治疗原则对于持续性疼痛，最好按时给阿片药物，同时处方短效药物治疗爆发痛当24小时阿片类药物的止痛剂量比较稳定时，考虑将短效阿片类药物更换为缓释阿片类药物来控制慢性持续性疼痛。对于无法通过缓释阿片类药物缓解的疼痛，包括爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或体位相关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物进行治疗—尽量使用短效的缓释阿片类药物如果患者经常需要按需给予阿片类药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰效应或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量。阿片类药物的处方、滴定和维持维持治疗原则94阿片类药物的合理选择最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病。美国常用的阿片类药物为吗啡、羟考酮、氢吗啡酮和芬太尼。阿片类转换—镇痛和副作用之间更好的平衡

1）如果目前使用的阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物。

2）口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，以免造成过量或剂量不足不推荐用于癌症的药物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激动-拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。阿片类药物的合理选择最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇95阿片类药物的给药途径目的：确保达到有效镇痛，创伤性最低、最简便、最安全。首选：口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者尽量口服。经胃肠外输注、静脉给药或皮下给药推荐用于无法吞咽或有阿片类药物吸收障碍的患者。阿片类药物的给药途径目的：96NSAIDs非阿片类即非甾体抗炎药（NSAIDs）作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果花生四烯酸前列腺素+白三烯疼痛刺激向神经传递环氧化酶（－）癌症三阶梯止痛指导原则2002

NSAIDs（－）NSAIDs非阿片类即非甾体抗炎药（NSAIDs）环氧化酶（97非阿片类药物非阿片类药物：NSAIDs癌痛治疗基础用药解热、止痛及抗炎作用无耐药性和依赖性有剂量极限性（天花板效应）如到限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物癌症三阶梯止痛指导原则2002

非阿片类药物非阿片类药物：癌症三阶梯止痛指导原则200298辅助药物的使用辅助用药：辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯减少阿片类镇痛药用药量及不良反应改善终末期癌症患者其他症状显效多缓慢（除皮质醇类外）缺乏统一用药标准辅助药物的使用辅助用药：99人群中1%-29%左右缺乏此酶,更导致止痛作用减弱自发的、烧灼样、触电样疼痛辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯放疗后：局部损害，周围神经损伤总量的10%~20%Eisenbergetal.不含阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚总疼痛（TotalPain)大部分弱阿片类药物只联合使用(如与对乙酰氨基酚联用、且只用于急性疼痛)。释放降低痛阈物质PG、K+、5-HT缓激肽、组织胺等如果患者未使用镇痛药，可考虑使用区分疼痛性质—

癌痛病理生理学分类AcuteMyeloidLeukemia将横线与数字分级法的0-10数字并列，用与患者划线交叉点相对应的数字代表疼痛程度HeadandNeckCancers它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药(NSAID)作为止痛的起始治疗。不推荐用于癌症的药物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激动-拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。BoneCancer在24-48小时内再次评估定位明确，刀割样、针刺样疼痛辅助药物类型皮质类固醇，抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿抗惊厥药，神经病理性疼痛有效抗抑郁药，灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠NMDA受体拮抗剂，提高吗啡疗效抗心律失常药，神经病理性疼痛有效人群中1%-29%左右缺乏此酶,更导致止痛作用减弱辅助药物类100疼痛治疗中的认识NSAIDs长期应用的安全性对弱阿片药物的认识尽早使用强阿片药控制中、重度癌痛强调区分疼痛性质强调副反应预防、处理疼痛治疗中的认识NSAIDs长期应用的安全性101NSAIDs长期应用的安全性传统的非选择性的NSAIDs：长期应用可伴有威胁生命的器官并发症：消化道出血、血小板功能障碍、肾损害、过敏反应等对乙酰氨基酚：肝脏损害长期服用NSAIDs，安全性令人担忧NSAIDs长期应用的安全性传统的非选择性的NSAIDs：长102选择性COX-2抑制剂虽对血小板无作用，但可引起心肌缺血、水钠潴留、高血压等心血管事件一项罗非昔布（万络）对腺瘤样息肉的预防作用试验，发现罗非昔布可明显的增加患者心肌梗死或脑卒中的发生率FDA在2005年2月发布了有关公众健康的建议，敦促医生依据昔布类药物的心血管潜在危险性和个体化治疗原则，权衡药物风险-获益-NSAIDs长期应用的安全性长期服用NSAIDs，安全性令人担忧选择性COX-2抑制剂-NSAIDs长期应用的安全性长期服用103对弱阿片药物的认识20世纪70和80年代，临床药理学家广泛使用“弱阿片药物”和“强阿片药物”名称，作为临床药理学研究的药物分类。弱阿片药物：可待因、曲马多、丁丙诺菲等强阿片药物：吗啡、羟考酮、芬太尼等WHO三阶梯原则基于这些研究，所以沿用了这些名称。对弱阿片药物的认识20世纪70和80年代，临床药理学家广泛使104弱阿片药在癌痛治疗中的使用日渐减少弱阿片类药物:以可待因为代表,用于缓解轻到中度疼痛。可待因在体内10%-15%需转换成吗啡发挥作用人群中1%-29%左右缺乏此酶,更导致止痛作用减弱弱阿片药增加剂量不能变成强阿片药弱阿片药与强阿片药的剂量转换是相对的,一般来说需重新滴定剂量弱阿片药一般无控缓释剂型，不便长期给药，患者的依从性下降对弱阿片药物的认识弱阿片药在癌痛治疗中的使用日渐减少对弱阿片药物的认识105大部分弱阿片类药物只联合使用(如与对乙酰氨基酚联用、且只用于急性疼痛)。虽然复合剂型中的弱阿片类药物可能没有封顶效应,但药物的安全服用剂量被复合剂中的有封顶效应的成分所限制（如复方制剂的用量受其中NSAIDs类药物的限制）。对弱阿片药物的认识大部分弱阿片类药物只联合使用(如与对乙酰氨基酚联用、且只用106尽早使用强阿片药控制中、重度癌痛NCCN成人癌痛指南指出：中、重度疼痛需在24小时之内将疼痛控制到疼痛评分＜4；对于疼痛评分≥4分未使用阿片类药物患者，首选吗啡或等效药物滴定，然后转换成等量的口服控缓释强阿片药物；对于疼痛评分1-3分未使用镇痛药物的患者也可考虑使用短效阿片药物剂量滴定尽早使用强阿片药控制中、重度癌痛NCCN成人癌痛指南指出：107区分疼痛性质—

癌痛病理生理学分类伤害感受性躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起；疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；躯体伤害感受性疼痛：能精确定位，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛内脏伤害感受性疼痛：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。神经病理性外周或中枢神经系统遭受伤害引起；可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。区分疼痛性质—

癌痛病理生理学分类伤108内脏痛的体表牵涉区域肝脏和胆囊小肠卵巢阑尾输尿管肺和隔膜心脏胃胰脏结肠膀胱肾脏肝脏和胆囊常见的牵涉痛有胰腺癌的背痛、肝肿瘤的肩痛等内脏痛的体表牵涉区域肝脏和胆囊小肠卵巢阑尾输尿管肺和隔膜心脏109纤维化，放射性脊髓病BoneCancerHepatobiliaryCancers它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药(NSAID)作为止痛的起始治疗。要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陈述，医生启发、引导以及家属的帮助内脏伤害感受性疼痛：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。AcuteMyeloidLeukemia2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出0246810癌症三阶梯止痛指导原则2002AcuteMyeloidLeukemiaHeadandNeckCancers骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等0246810对于无法通过缓释阿片类药物缓解的疼痛，包括爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或体位相关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物进行治疗—尽量使用短效的缓释阿片类药物MyelodysplasticSyndromesAdultCancerPain开始针对肠道症状进行处理美国常用的阿片类药物为吗啡、羟考酮、氢吗啡酮和芬太尼。NSAIDs癌痛治疗基础用药阿片类药物的不良反应见于用药初期见于过量用药时发生情况个体差异大积极防治癌症三阶梯止痛指导原则2002纤维化，放射性脊髓病阿片类药物的不良反应见于用药初期癌症三阶110阿片类药物的不良事件(NNH)NNHEisenbergetal.,JAM